內(nèi)科研究生課程HCAP的危險因素和診治

1、醫(yī)療保健相關(guān)肺炎的醫(yī)療保健相關(guān)肺炎的危險因素和診治危險因素和診治中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科江山平江山平 醫(yī)療保健相關(guān)肺炎醫(yī)療保健相關(guān)肺炎（healthcareassociated pneumonia，hcap)u 定義u 危險因素u 診斷u 治療u 預(yù)防hcap的定義的定義u醫(yī)療保健相關(guān)肺炎是醫(yī)療保健相關(guān)肺炎是2005年美國胸科學(xué)會年美國胸科學(xué)會/美美 國感染病學(xué)會國感染病學(xué)會(ats/idsa)指南中定義的一種醫(yī)指南中定義的一種醫(yī) 院獲得性肺炎院獲得性肺炎u包括以下幾類患者包括以下幾類患者 ： 在過去的在過去的90天內(nèi)在急診護理病房住院天內(nèi)在急診護理病房住院2天

2、或天或2天以上天以上 居住在療養(yǎng)院或長期護理機構(gòu)者居住在療養(yǎng)院或長期護理機構(gòu)者 在過去的在過去的30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或創(chuàng)天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或創(chuàng) 面護理面護理 在醫(yī)院或診所接受血液透析治療者在醫(yī)院或診所接受血液透析治療者 american thoracic society,infectious diseases society of america. am j respir crit care med 2005; 171:388 micek st et al. antimicrob agents chemother 2005;49:1306american thorac

3、ic society,infectious diseases society of america. am j respir crit care med 2005; 171:388u ats/idsa指出：指出： 這類患者感染抗生素耐藥菌的危險增加這類患者感染抗生素耐藥菌的危險增加 初始抗生素治療覆蓋不夠廣可導(dǎo)致病死率初始抗生素治療覆蓋不夠廣可導(dǎo)致病死率 增加增加 hcap的危險因素的危險因素u公共衛(wèi)生官員關(guān)注的是公共衛(wèi)生官員關(guān)注的是能夠降低感染能夠降低感染的發(fā)生率、降低發(fā)生耐藥菌感染風(fēng)險的可的發(fā)生率、降低發(fā)生耐藥菌感染風(fēng)險的可控性危險因素控性危險因素u醫(yī)生關(guān)注的是醫(yī)生關(guān)注的是能夠幫助鑒別可能

4、致病能夠幫助鑒別可能致病菌種類的危險因素，以指導(dǎo)合理選擇抗生菌種類的危險因素，以指導(dǎo)合理選擇抗生素素 poch ds et al. semin respir crit care med 2009;30:26 micek st et al. antimicrob agents chemother 2007;51:3568病原菌病原菌 hcap cap p值值革蘭陰性桿菌 10.0% 1.9% 0.001mrsa 30.6% 12% 0.001銅綠假單胞菌 25.5% 4.8% 0.001嗜血桿菌 4.2% 17.3% 0.001肺炎鏈球菌 10.4% 40.9% 0.001軍團菌 0.2% 3.

5、4% 0.017 克雷伯菌 6.5% 3.4% 0.103mssa 13.9% 13.5% 0.874 hcap與與cap微生物學(xué)特點對比微生物學(xué)特點對比 micek 研究分析了美國華盛頓一個醫(yī)療中心的研究分析了美國華盛頓一個醫(yī)療中心的639例例細(xì)菌培養(yǎng)陽性的細(xì)菌培養(yǎng)陽性的hcap和和cap的微生物學(xué)特點的微生物學(xué)特點。 hcap微生物學(xué)特點微生物學(xué)特點 hcap、hap、cap的微生物學(xué)特點的微生物學(xué)特點病原菌病原菌hcaphapcap金黃色葡萄球菌（其中mrsa） 銅綠假單胞菌克雷伯菌46.7%26.5%25.3%7.6%47.1%22.9%18.4% 7.1%25.5% 8.9% 17.

6、1% 9.5%嗜血桿菌5.8%5.6%16.6% 肺炎鏈球菌5.5%3.1%16.6% 不動桿菌2.6%2.0%1.6% p 0.01 與hcap對比時. p 0.05 與hcap對比時. kollef mh et al. chest 2005;128:3854 一項針對美國一項針對美國59家醫(yī)院關(guān)于細(xì)菌培養(yǎng)陽性的家醫(yī)院關(guān)于細(xì)菌培養(yǎng)陽性的cap、hcap和和hap的的微生物學(xué)特點和預(yù)后的大數(shù)據(jù)庫的回顧性分析也發(fā)現(xiàn)，微生物學(xué)特點和預(yù)后的大數(shù)據(jù)庫的回顧性分析也發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌是菌是hcap最常見的病原菌，最常見的病原菌，hcap與與hap中中mrsa感染發(fā)生率相近感染發(fā)生率相近。

7、hcap的微生物學(xué)特點與的微生物學(xué)特點與hap和傳統(tǒng)的和傳統(tǒng)的cap相比，更近似于相比，更近似于hap hcap微生物學(xué)特點微生物學(xué)特點危險因素危險因素 p值值copd 0.01吸煙吸煙 0.05自身免疫疾病自身免疫疾病 0.05adl高度依賴狀態(tài)高度依賴狀態(tài) 0.01* copd：慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease ） adl：日常生活能力（activities of daily living）u 多變量分析：多變量分析： copd、adl狀況差和男性與肺炎發(fā)生率顯著相關(guān)狀況差和男性與肺炎發(fā)生率顯著相關(guān) 血液透析者發(fā)生肺炎的危險較低血

8、液透析者發(fā)生肺炎的危險較低 u 單變量分析：單變量分析： sund-levander m et al. scand j infect dis 2003;35:306 sund-levander等人對瑞典等人對瑞典234例療養(yǎng)院患者進行了一項例療養(yǎng)院患者進行了一項為期為期1年的年的前瞻性研究前瞻性研究，目的是研究，目的是研究影響肺炎發(fā)生率的危險因影響肺炎發(fā)生率的危險因素素。研究期間，研究期間，32例療養(yǎng)院居住者發(fā)生了肺炎。例療養(yǎng)院居住者發(fā)生了肺炎。 療養(yǎng)院患者發(fā)生肺炎的危險因素療養(yǎng)院患者發(fā)生肺炎的危險因素哪些療養(yǎng)院患者易患肺炎哪些療養(yǎng)院患者易患肺炎病原菌病原菌adl adl p值值金黃色葡萄球菌

9、19%56%0.0034革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌17%39%0.16 耐藥菌感染在耐藥菌感染在adl評分不同的患者中的發(fā)病率評分不同的患者中的發(fā)病率 *adl評分：評分：adl 6 - 8, adl 9 - 13, adl 14 -18. 兩組人群在癥狀和影像學(xué)特點方面沒有明顯差異。兩組人群在癥狀和影像學(xué)特點方面沒有明顯差異。 療養(yǎng)院患者的療養(yǎng)院患者的adl評分明顯差于社區(qū)患者（評分明顯差于社區(qū)患者（p0.001） u adl評分影響細(xì)菌學(xué)結(jié)果評分影響細(xì)菌學(xué)結(jié)果u 在該研究中，療養(yǎng)院的老年患者與社區(qū)老年患者相比，金黃色葡萄球菌包括在該研究中，療養(yǎng)院的老年患者與社區(qū)老年患者相比，金黃色葡萄球菌

10、包括 mrsa肺炎發(fā)生率較高，但肺炎發(fā)生率較高，但mdr-gnb肺炎的發(fā)生率相近肺炎的發(fā)生率相近 el-solh aa et al. am j respir crit care med 2001;163:645 el solh等用前瞻性隊列研究方法研究老年人肺炎，研究著重于感染耐藥菌的等用前瞻性隊列研究方法研究老年人肺炎，研究著重于感染耐藥菌的危險因素。研究的危險因素。研究的104位患者中，位患者中，55%來自社區(qū)，來自社區(qū)，45%來自療養(yǎng)院。來自療養(yǎng)院。療養(yǎng)院患者肺炎和社區(qū)獲得性肺炎有何異同？療養(yǎng)院患者肺炎和社區(qū)獲得性肺炎有何異同？u adl功能惡化時發(fā)生耐藥菌感染的危險增加功能惡化時發(fā)生耐

11、藥菌感染的危險增加 以以mrsa最多見最多見 (33%) 其次為腸道革蘭陰性桿菌其次為腸道革蘭陰性桿菌(24%) 再次為銅綠假單胞菌再次為銅綠假單胞菌(14%) u 上述病原菌感染的危險因素：上述病原菌感染的危險因素： 較差的較差的adl評分評分(p0.010) 曾經(jīng)住院曾經(jīng)住院(p0.02) 曾使用抗生素曾使用抗生素(p0.02) u 多變量分析顯示：多變量分析顯示： 先期抗生素暴露是發(fā)生耐藥菌感染的最重要的單一危險因素先期抗生素暴露是發(fā)生耐藥菌感染的最重要的單一危險因素 （or 24.5, ci 95% 3.3 - 118, p65歲 or 2.8 (95% ci 1.17.4) 2 hc

12、ap患者感染患者感染mdr-gnb的危險因素的危險因素 1.arancibia f et al. arch intern med2002;162:18491858 2.pop-vicas ae et al. clin infect dis 2005;40:17921798 3.el-solh aa et al. am j respir crit care med 2002;166:10381043 。 nhap耐藥菌感染的危險因素耐藥菌感染的危險因素病原菌病原菌危險因素危險因素ormrsa每百名居住者擁有的注冊護士or 0.79（ci 95% 0.72-0.87） 使用抗菌性藥皂 or 0.4

13、（ci 95% 0.18-0.90） tmp/smx耐藥耐藥腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌每百名居住者擁有的洗手池or 0.94（ci 95% 0.90-0.98）* tmp/smx：甲氧芐啶/磺胺甲噁唑 環(huán)境因素（背景變量）環(huán)境因素（背景變量）loeb mb et al. am j epidemiol 2003;157:40 loeb等人做了一項前瞻性研究，從來自加拿大和美等人做了一項前瞻性研究，從來自加拿大和美國的國的50家療養(yǎng)院的家療養(yǎng)院的9156位居住者收集分離菌株，這些位居住者收集分離菌株，這些居居住者每天接受至少住者每天接受至少90分鐘的護理分鐘的護理。研究發(fā)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)有些因素包括有些

14、因素包括療養(yǎng)院工作人員數(shù)量和洗手情況與耐藥相關(guān)。療養(yǎng)院工作人員數(shù)量和洗手情況與耐藥相關(guān)。 nhap耐藥菌感染的危險因素耐藥菌感染的危險因素 個體危險因素個體危險因素病原菌病原菌危險因素危險因素ortmp/smx耐藥腸耐藥腸桿菌科細(xì)菌桿菌科細(xì)菌曾經(jīng)使用tmp/smxor1.14（ci 95%1.06-1.22）氟喹諾酮耐藥腸氟喹諾酮耐藥腸桿菌科細(xì)菌桿菌科細(xì)菌 曾經(jīng)使用氟喹諾酮類藥物 or 1.08（ci 95%1.04-1.11） mrsa 曾經(jīng)使用氟喹諾酮類藥物 or 1.0（ci 95%0.97-1.03）曾經(jīng)使用青霉素or 0.97（ci 95%0.85-1.10）loeb mb et a

15、l. am j epidemiol 2003;157:40 u 使用氟喹諾酮和青霉素不是感染使用氟喹諾酮和青霉素不是感染mrsa的危險因素的危險因素hcap患者感染患者感染mrsa的危險因素的危險因素 危險因素危險因素 比值比（比值比（or）注冊護士數(shù)/百位居住者 or 0.79 ( 95 ci % 0.720.87) 1療養(yǎng)院抗菌性藥皂使用 or 0.4 (95%ci 0.180.90) 1先前抗生素暴露 or 24.5 (95%ci 3.3 - 118) 21.loeb mb et al. am j epidemiol 2003;157:4047 2.el-solh aa et al. a

16、m j respir crit care med 2002;166:10381043 3.lam ap et al. semin respir crit care med 2009;30:5260 hcap患者感染患者感染mrsa的其他危險因素的其他危險因素3 金黃色葡萄球菌鼻道定植金黃色葡萄球菌鼻道定植 未嚴(yán)格實行感控措施未嚴(yán)格實行感控措施 前期病毒感染前期病毒感染(流感病毒流感病毒)血液透析相關(guān)危險因素血液透析相關(guān)危險因素u 透析患者因肺炎而住院相對多見，任意透析患者因肺炎而住院相對多見，任意5年內(nèi)都會有接近年內(nèi)都會有接近1/3的透析患者因肺炎而住的透析患者因肺炎而住院，且與病死率顯著相關(guān)

17、院，且與病死率顯著相關(guān)1，2u 很大程度上是由于與終末期腎病相關(guān)的免很大程度上是由于與終末期腎病相關(guān)的免 疫功能抑制所致疫功能抑制所致3，41.slinin y et al. kidney int 2006;70:11351141 2.sarnak mj et al. chest 2001;120:18831887 3.vanholder r et al. j am soc nephrol 1993;3:154115544. cendoroglo m et al. j am soc nephrol 1999;10:93100 血液透析患者肺炎住院相關(guān)危險因素血液透析患者肺炎住院相關(guān)危險因素危險

18、因素危險因素ahrp值值1.年齡年齡 45-64歲歲 vs 45歲1.26 0.01 65歲歲 vs 45歲1.48 0.012.腎臟替代治療時間腎臟替代治療時間10年年vs 5年0.750.013.bmi 25.0-29.9kg/m2 vs18.5kg/m20.660.01 30kg/m2 vs18.5kg/m20.580.014.血清蛋白血清蛋白4.06g/dlvs 3.42g/dl0.740.015.慢性肺疾病慢性肺疾病1.620.016.隨訪期間進行腎移植手術(shù)隨訪期間進行腎移植手術(shù)0.681.5倍常規(guī)每日劑量的患者中更為顯著：倍常規(guī)每日劑量的患者中更為顯著： or 0.54（95%ci 0.440.67）van de garde em et al. j hypertens 2007;25:235* ddd：常規(guī)每日劑量（daily defined doses）日常生活能力量表日常生活