淺談公立醫(yī)院綜合改革的有效模式

1、以藥品零差率為切入點(diǎn)探索縣級公立醫(yī)院綜合改革的有效模式2011年是國家確定的醫(yī)改近期三年五項(xiàng)重點(diǎn)工作的完成之年。三年即將期滿之際，全民醫(yī)保、基層醫(yī)療服務(wù)體系等改革都取得了明顯的進(jìn)展，但社會關(guān)注度極高的公立醫(yī)院改革尚沒有取得實(shí)質(zhì)性突破。今年以來，國家提出要以縣級公立醫(yī)院作為突破口，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。浙江省積極響應(yīng)，深入調(diào)查研究，抓緊啟動以藥品零差率為標(biāo)志的改革試點(diǎn)，努力探索縣級公立醫(yī)院綜合改革的有效模式。一、實(shí)行藥品零差率的必要性公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，以縣級公立醫(yī)院為突破口推進(jìn)公立醫(yī)院改革，是國家在統(tǒng)籌考慮各方面因素后作出的重大決策，對此，各方意見高度一致。從哪里著手推進(jìn)改

2、革，改革的抓手在哪里？這是我們在研究縣級公立醫(yī)院改革時碰到的第一個問題，也是至關(guān)重要的問題。帶著這個問題，我和有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志先后十多次到市、縣（市、區(qū)）調(diào)研，召開縣級公立醫(yī)院改革研討會，還赴貴州、陜西等地考察學(xué)習(xí)。經(jīng)過反復(fù)的調(diào)研和商討，我們認(rèn)為，推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革，就是要以藥品零差率為抓手。公立醫(yī)院改革的主要目標(biāo)，是要改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，建立維護(hù)公益性的運(yùn)行機(jī)制。而“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制賴以生存的溫床，就是長期以來實(shí)行的藥品加成政策。在政府財(cái)力尚不是十分充足的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，藥品加成政策不失為一個辦法，也取得了積極成效，但在市場經(jīng)濟(jì)體制下，這一政策直接扭曲了醫(yī)療行為，加重了群眾負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，

3、公立醫(yī)院的收入主要由三部分組成：一是財(cái)政補(bǔ)助。2010年浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入854.47億元，其中財(cái)政補(bǔ)助87.48億元，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的10.24%，多數(shù)醫(yī)院的財(cái)政投入不夠支付離退休人員費(fèi)用。二是服務(wù)收費(fèi)。目前，醫(yī)療勞務(wù)價格普遍偏低，浙江省大部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價格只占醫(yī)療成本的40%左右，醫(yī)療服務(wù)收不抵支的情況十分突出。2010年全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入332.98億元，占總收入的38.97%；醫(yī)療支出409.82億元，收支虧損達(dá)到76.84億元，醫(yī)療收費(fèi)價格嚴(yán)重扭曲。三是藥品加成收入。2010年全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入414.78億元，占總收入的48.54%；藥品成本支出363.66億元，收支結(jié)

4、余為51.12億元。由此可見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要靠藥品差價即“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制維持生存和發(fā)展。這一機(jī)制直接扭曲了醫(yī)院的用藥行為，在一定程度上造成“大處方”、濫用抗生素等突出問題，加重了群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也無益于民族的健康素質(zhì)。尤為嚴(yán)重的是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”已經(jīng)演化成了“以藥腐醫(yī)”。藥品回扣問題腐蝕了醫(yī)療隊(duì)伍，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)形象。今年，浙江省開展了醫(yī)藥回扣專項(xiàng)治理，前期查辦了幾起醫(yī)藥回扣案件，雖然只涉及少數(shù)藥品，醫(yī)藥回扣問題只露出了冰山一角，但觸目驚心。專項(xiàng)治理行動可以剎一剎醫(yī)藥回扣這股歪風(fēng)，但要從根本上解決醫(yī)藥回扣問題，必須從體制機(jī)制上加以解決。有人認(rèn)為，藥品零差率以后雖然“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制不存在了，

5、在醫(yī)院的層面沒有了多開藥的沖動，但是醫(yī)生照樣可以拿回扣，照樣有多開藥的沖動，因此零差率無法阻止藥品回扣。這種擔(dān)心確實(shí)有一定道理，但必須看到，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制下，醫(yī)院和醫(yī)生的利益是一致的，醫(yī)院會容忍、默許、甚至鼓勵醫(yī)生多開藥；破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制后，特別是醫(yī)保支付方式的改革，迫使醫(yī)院主動加強(qiáng)管理和監(jiān)督，限制醫(yī)生亂開藥行為。因此可以相信，實(shí)行藥品零差率政策，加上對商業(yè)賄賂行為的打擊力度不斷加大，藥品回扣問題應(yīng)該會逐步得到解決。調(diào)研中也有人提出，在當(dāng)前公立醫(yī)院主要依賴藥品利潤生存和發(fā)展的情況下，立即取消藥品加成，各方面的阻力太大，能不能逐步降低藥品差率，不要一下子全砍掉。我們認(rèn)為，降低藥品差價和取

6、消藥品差價有本質(zhì)的區(qū)別，會有完全不同的政策效果。如果保留藥品差價，只降低加成率，其結(jié)果可能適得其反，醫(yī)院對開藥的沖動可能會更強(qiáng)烈，希望通過開更多的藥來彌補(bǔ)差價降低帶來的“損失”，從而加劇濫開藥、開大處方問題。只有徹底取消藥品加成，才能真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行模式，真正體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。在調(diào)研中有位醫(yī)院院長反映，過去藥品加成超過60%的時候，醫(yī)院一年的藥品差價是一千萬左右；后來加成降到30%多，藥品差價還是一千萬左右；最后加成降到15%，醫(yī)院每年從藥品上賺取的錢還是一千萬左右。這個例子也告訴我們，只有零差率改革，才能真正促動公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制。二、實(shí)行藥品零差率的可行性這幾年，

7、浙江公立醫(yī)院改革一直在探索中前行。針對藥品加成政策暴露出來的問題，浙江一些地區(qū)已經(jīng)在自發(fā)地探索取消藥品加成。海島縣嵊泗從今年1月開始在縣人民醫(yī)院全面實(shí)行藥品零差率銷售，取得了積極成效，與去年同期相比，今年1月6月該院門診均次費(fèi)用下降11.6%，其中均次藥費(fèi)下降20.9%；住院均次費(fèi)用下降3.6%，其中均次藥費(fèi)下降17.6%；門診人次增加15.8%；出院人次增加20.%。磐安縣、遂昌縣也各自選擇了縣級公立醫(yī)院進(jìn)行藥品零差率實(shí)踐。這些地區(qū)的先行先試，為推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革積累了經(jīng)驗(yàn)，增添了信心。所有藥品實(shí)行零差率銷售，醫(yī)院失去了主要的收入來源。對此各方難免疑慮重重，財(cái)政擔(dān)心投入大幅增長，醫(yī)院擔(dān)心生

8、存與發(fā)展。為了改革的順利推進(jìn)，也為了試點(diǎn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后，必須找到一條新的收支平衡途徑。我們提出的方案是，醫(yī)院藥品差價損失主要通過提高醫(yī)療服務(wù)價格加以補(bǔ)償。也就是說，試點(diǎn)縣（市、區(qū)）的醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售后，在改革醫(yī)保支付方式、加大財(cái)政保障、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)管理等綜合措施下，調(diào)整手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)（或增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)）、床位費(fèi)等服務(wù)性收費(fèi)求得收支大體平衡。為評估實(shí)行藥品零差率后如何調(diào)整縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)，以及實(shí)施后對醫(yī)保支付和個人就醫(yī)負(fù)擔(dān)的影響，需要選擇有代表性的樣本醫(yī)院及試點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行測算。測算結(jié)果表明，主要通過提高醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償醫(yī)院藥品差價損失是可行

9、的。以海寧市和遂昌縣為例，具體測算情況如下：1.海寧市。海寧市現(xiàn)有縣級公立醫(yī)院6家，2010年醫(yī)藥總收入57454萬元，其中醫(yī)療收入28442萬元，藥品收入29012萬元。藥品差價為5708萬元，其中西藥差價4776萬元，中藥差價932萬元。剔除中藥因素后（中藥未實(shí)行順加作價政策），藥品綜合差價率為17.63%。實(shí)行藥品零差率后，按照增減基本平衡原則，需要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)彌補(bǔ)藥品差價4776萬元（假定中藥實(shí)行原政策）。海寧市根據(jù)實(shí)際情況提出以下調(diào)價方案：項(xiàng) 目2010年收入（萬元）提高幅度增加收入（萬元）手術(shù)費(fèi)344410%344治療費(fèi)603015%905護(hù)理費(fèi)538從平均9.81元/床

10、日調(diào)到30元/床日1108門診診查費(fèi)196從平均1.1元/人次調(diào)到4元/人次517住院診查費(fèi)154從平均2.8元/床日調(diào)到10元/床日395床位費(fèi)1580從平均28.79元/床日調(diào)到40元/床日615藥事服務(wù)費(fèi)5元/人次（新增）891合計(jì)11942以上7項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)整體提價率為41.7%4775按照上述方案，增加的醫(yī)療收入4775萬元與減少的藥品收入基本持平，醫(yī)院整體收入保持不變。但由于增加的醫(yī)療費(fèi)用按甲類藥標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，而減少的藥品費(fèi)用包含甲類藥（100%）、乙類藥（90%）、丙類藥（0%）三個不同層次的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)保支付必然有所增加。根據(jù)海寧市的測算，以2010年數(shù)據(jù)為依據(jù)，新農(nóng)合支出增加1

11、90萬元，醫(yī)保支出增加72.51萬元；以今年實(shí)行門診統(tǒng)籌后的數(shù)據(jù)為依據(jù)，上半年醫(yī)保支付增加387.61萬元，提高5%左右。與此相對，按靜態(tài)測算，實(shí)行零差率后群眾整體就醫(yī)負(fù)擔(dān)略有下降。2.遂昌縣。遂昌縣現(xiàn)有縣級公立醫(yī)院兩家，2010年醫(yī)藥總收入為16453萬元，其中醫(yī)療收入8163萬元，藥品收入8656萬元。藥品差價為1400萬元（不含中藥飲片），藥品加成率在16%左右。遂昌縣按照門診、住院分區(qū)彌補(bǔ)的原則，設(shè)計(jì)了醫(yī)療收費(fèi)調(diào)整方案。以2010年門診量為口徑，將門診診查費(fèi)從1.5元提高至4元，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)10元，可增加收入577萬元，與原門診藥品利潤572萬元基本持平。以2010年住院量為口徑，提

12、高手術(shù)費(fèi)30%、治療費(fèi)10%、護(hù)理費(fèi)50%、床位費(fèi)30%、診查費(fèi)從每住院人日3元提高至8元、增設(shè)住院藥事服務(wù)費(fèi)每住院人日10元，可增加收入836萬元，與原住院藥品利潤828萬元基本持平。根據(jù)上述方案，按現(xiàn)行醫(yī)保政策測算，醫(yī)保負(fù)擔(dān)每年增加16.6萬元；按門診統(tǒng)籌測算，由于門診醫(yī)療費(fèi)用全部由醫(yī)保承擔(dān)，醫(yī)保支出每年增加588.6萬元，提高比例也是5%左右。同樣，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)整體上將略有下降。上述兩個測算，都是在假定完全通過提高服務(wù)價格補(bǔ)償醫(yī)院損失的前提下得出的。實(shí)際上，實(shí)行綜合改革后，藥品的濫用和浪費(fèi)現(xiàn)象會得到明顯抑制。（2009年，浙江省藥品支出總量286億元，占全國的1/10，2010年更是增長

13、到了332億元，而浙江省總?cè)丝谥徽既珖?/22，通過合理用藥來減少全省的藥品支出存在較大的空間）。加上每年藥品招標(biāo)價格總量都壓縮10%左右，醫(yī)院的藥品支出會進(jìn)一步下降，群眾的藥品負(fù)擔(dān)逐年減輕。此外，通過改革醫(yī)保支付方式、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理、降低醫(yī)院運(yùn)行成本、加大財(cái)政投入力度等配套措施，醫(yī)療服務(wù)提價幅度也可以明顯下降。因此有理由相信，在縣級公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率不但是必要的，而且是可行的。三、浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革的主要措施浙江省于8月30日召開縣級公立醫(yī)院綜合改革工作會議，出臺試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見，正式啟動以藥品零差率為標(biāo)志的改革試點(diǎn)工作。全省29個試點(diǎn)縣（市、區(qū)）將根據(jù)省里的指導(dǎo)意見，于年內(nèi)

14、完成試點(diǎn)方案的制訂并開始實(shí)施。浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革的目標(biāo)是，破除 “以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，建立維護(hù)公益性的運(yùn)行機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)院活力，提高服務(wù)能力，有效緩解“看病難、看病貴”問題。圍繞這個目標(biāo)，省里的試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見提出了一系列的政策措施。（一）破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，除中藥飲片外的所有藥品實(shí)行零差率銷售。試點(diǎn)縣級公立醫(yī)院所有藥品按實(shí)際進(jìn)價銷售，取消藥品加成，這是整個綜合改革的基礎(chǔ)和核心，必須不折不扣地執(zhí)行。為規(guī)范用藥，要求試點(diǎn)縣（市、區(qū)）建立完善基本藥物制度，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂縣域總控藥品目錄，并合理確定各類藥品目錄的比例，嚴(yán)格控制藥品收入在業(yè)務(wù)總收入中的占比。為了扶持中醫(yī)藥發(fā)展，允許重要飲片暫

15、不實(shí)行零差率。（二）調(diào)整價格政策，完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)結(jié)構(gòu)。醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售后，按照醫(yī)藥費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，可以參考上一年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品差價以及藥品實(shí)際招標(biāo)價格下降幅度，調(diào)整手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)（或增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)）、床位費(fèi)等。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策性強(qiáng)，對患者負(fù)擔(dān)影響也比較敏感，省級物價部門要對試點(diǎn)縣（市、區(qū)）的調(diào)價工作加強(qiáng)指導(dǎo)。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整要與醫(yī)保、衛(wèi)生、財(cái)政政策同步調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整總量不得增加患者實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（三）發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)。實(shí)行藥品零差率、調(diào)整的服務(wù)價格后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合政策應(yīng)同步作出調(diào)整，提高保障水平。要適當(dāng)擴(kuò)

16、大參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級醫(yī)院、本縣（市、區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與外地醫(yī)院之間的就診報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)病人合理就診，力爭絕大部分住院病人在縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解決。及時推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度改革，實(shí)行總額控制下的多種結(jié)算方式，包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)或按人頭付費(fèi)等方式，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)院對于控制成本、降低費(fèi)用尤其是抑制過度用藥的積極性，嚴(yán)格控制費(fèi)用增長。（四）強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。完善醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制既是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，也是確保藥品零差率政策順利實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。要探索創(chuàng)新醫(yī)院管理機(jī)制，完善醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評價體系，規(guī)范管理制度和流程。試點(diǎn)縣（市、區(qū)）要突出醫(yī)療費(fèi)

17、用的控制管理，嚴(yán)格控制縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用總量、業(yè)務(wù)總收入增長幅度，以及患者門診和住院均次費(fèi)用等項(xiàng)指標(biāo)，建立相關(guān)費(fèi)用控制指標(biāo)考核體系和公示制度。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療行為管理，通過實(shí)施單病種質(zhì)量控制、臨床路徑和處方點(diǎn)評等管理措施，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥。降低過多的用藥和檢查治療，堅(jiān)決查處開大處方、濫用藥物、過度檢查、商業(yè)賄賂等行為。（五）加大財(cái)政保障力度，體現(xiàn)政府職責(zé)和公立醫(yī)院的公益性。合理安排政府對公立醫(yī)院的投入，有條件的地區(qū)進(jìn)一步加大投入力度。財(cái)政對公立醫(yī)院的投入主要用于醫(yī)院符合條件的基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)單位繳費(fèi)補(bǔ)助、政策性虧損補(bǔ)貼和承擔(dān)的公

18、共衛(wèi)生任務(wù)補(bǔ)助等方面。此外，為了切實(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用，省里將在藥品招標(biāo)環(huán)節(jié)進(jìn)一步強(qiáng)化價格控制，努力降低藥品采購價格。當(dāng)前藥品價格虛高，尤其是流通環(huán)節(jié)的不合理加價，是群眾“看病貴”的重要原因，也是藥品回扣問題的重要催化劑。壓縮藥品流通環(huán)節(jié)的虛高價格，省級層面在招標(biāo)環(huán)節(jié)使不上勁，但我們要努力將招標(biāo)環(huán)節(jié)壓縮價格的壓力傳遞到流通環(huán)節(jié)，切實(shí)降低藥品價格。著眼于改革目標(biāo)，試點(diǎn)縣級公立醫(yī)院還要在提升服務(wù)能力、改善醫(yī)療服務(wù)、發(fā)揮基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)龍頭作用、深化運(yùn)行機(jī)制改革等方面積極探索，力求有較大改善。四、積極應(yīng)對改革過程中可能出現(xiàn)的新情況新問題縣級公立醫(yī)院綜合改革尤其是藥品零差率政策涉及面廣，事關(guān)各方利益格局的調(diào)整，

19、實(shí)施過程中難免出現(xiàn)這樣那樣的問題，需要密切關(guān)注，及時研究解決。根據(jù)各方面的反映，試點(diǎn)過程中需要重點(diǎn)關(guān)注的問題主要有以下幾個方面：一是對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響?？h級公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有的基本藥物零差率優(yōu)勢不復(fù)存在，加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平、藥品品種都不如縣級醫(yī)院，對患者的吸引力勢必減弱，一直倡導(dǎo)的“小病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的就醫(yī)秩序和模式也會受到影響。浙江是全國最早開展縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源統(tǒng)籌配置改革的省份，要在如何更好地發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，加快推進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源統(tǒng)籌配置改革，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平方面下更大的功夫。二是對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的沖擊。藥品差價是各級各類醫(yī)院主要的收入來源，縣級公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后，公立醫(yī)院的吸引力會更大，勢必影響民營醫(yī)院的日常運(yùn)行和生存發(fā)展，同時也不利于引導(dǎo)新的社會資本投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。因此，要結(jié)合貫徹落實(shí)國家關(guān)于鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)文件，認(rèn)真研究解決縣級公立醫(yī)院藥品零差率對民營醫(yī)院的影響問題，保障民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。三是控制醫(yī)藥費(fèi)用問題。實(shí)行藥品零差