慢乙肝抗病毒治療指南解讀.81819煙臺全國肝病學習班課件

1、1王貴強北京大學第一醫(yī)院感染疾病科暨肝病中心慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎抗病毒治療指南解讀抗病毒治療指南解讀2modified from weinbaum cm, et al. mmwr recomm rep. 2008;57(rr-8):1-20.hbsag prevalence in the worldhbsag prevalence 8% (high)2% to 7% (intermediate)107 cp/ml104 cp/ml103 cp/ml非活動肝硬化非活動肝硬化慢性慢性hbv感染自然史感染自然史慢性慢性hbv攜帶者攜帶者11 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

2、 60隨訪隨訪 （月）（月）平均平均hbvdna 載量載量 (log 10 拷貝拷貝/ml)108642084.2% 感染者仍保持免疫耐受感染者仍保持免疫耐受48例保持免疫耐受期感染的肝組織纖維化分期例保持免疫耐受期感染的肝組織纖維化分期f0f1f2初始初始153305年隨訪年隨訪16311香港香港57例免疫耐受期患者的例免疫耐受期患者的5年隨訪年隨訪hui ck, et al. hepatology, 2007,46:395-40112非活動性hbsag攜帶狀態(tài)長期隨訪隨訪初始年齡隨訪初始年齡 (歲歲) 例數(shù)例數(shù)隨訪人年隨訪人年hbag 陰轉(zhuǎn)人數(shù)陰轉(zhuǎn)人數(shù)hbsag 陰轉(zhuǎn)率陰轉(zhuǎn)率 (年年)20

3、00 iu/ml2. 血清 alt 水平高于uln3. 肝活檢 (一旦確證，或用非創(chuàng)傷性指標一旦確證，或用非創(chuàng)傷性指標) 評價肝病嚴重度為中度或重度壞死炎癥和/或用標準計分系統(tǒng)顯示為中度纖維化 符合1、3，甚至alt正常，也可開始治療 (a1) 可考慮年齡、健康狀況、hcc家庭史或肝硬化和肝外表現(xiàn)20easl指南：有明顯活動性慢性乙肝患者指南：有明顯活動性慢性乙肝患者 hbeag陽性和陰性患者，陽性和陰性患者，alt2xuln，血清，血清hbvdna 20,000 iu/ml，甚至無肝活檢，也可開始治療，甚至無肝活檢，也可開始治療(b1) 肝活檢可提供更有用信息，但不會改變治療決定 非創(chuàng)傷性方

4、法評價肝纖維化程度，最重要是可排除肝硬化，這對無肝活檢而開始治療的患者十分有用21n慢性乙肝患者慢性乙肝患者alt2uln，如，如hbv dna 2.0104 iu/ml（hbeag陽性），陽性），hbv dna 2.0103 iu/ml（ hbeag陰性），應考慮進行抗病毒治療；陰性），應考慮進行抗病毒治療；l若有進展期的肝纖維化或肝硬化，無論若有進展期的肝纖維化或肝硬化，無論alt水平高低，均水平高低，均應考慮治療應考慮治療(ia)。nalt 5x uln，有肝功能失代償?shù)膬A向或明顯的肝功能有肝功能失代償?shù)膬A向或明顯的肝功能失代償?shù)幕颊?，應盡早開始抗病毒治療失代償?shù)幕颊?，應盡早開始抗病毒治

5、療(ia) 。n建議觀察建議觀察36個月個月以以觀察是否發(fā)生自發(fā)血清學轉(zhuǎn)換觀察是否發(fā)生自發(fā)血清學轉(zhuǎn)換(iia) 。apasl指南適應證選擇指南適應證選擇22(1)hbv dna105 拷貝拷貝/ml (hbeag陰性者為陰性者為104 拷貝拷貝/ml)；(2)alt 2uln；如用干擾素治療，；如用干擾素治療，alt應應10uln， 血總膽紅素水平應血總膽紅素水平應2uln；(3)如如alt uln - -年齡年齡 40 40 - 疾病進展證據(jù)疾病進展證據(jù) 有有 抗病毒抗病毒 肝活檢肝活檢 肝活檢肝活檢抗病毒治療的一般適應證抗病毒治療的一般適應證對達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，對達不

6、到上述治療標準、但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療亦應考慮給予抗病毒治療24hbeag持續(xù)陽性持續(xù)陽性40歲者預后差歲者預后差chen y. hepatology 2010; 51:43525n在開始治療前應排除由藥物、酒精或其他因素所在開始治療前應排除由藥物、酒精或其他因素所致的致的alt升高，也應排除應用降酶藥物后升高，也應排除應用降酶藥物后alt暫暫時性正常。時性正常。n在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其類藥物者，其ast水平可高于水平可高于alt，此時可將，此時可將ast水平作為主要指標。水平作為主要指標。26治療乙

7、型肝炎藥物聚乙二醇干擾聚乙二醇干擾素素-a a 2b 1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2替比夫定替比夫定 恩替卡韋恩替卡韋聚乙二醇干擾聚乙二醇干擾素素-a a 2a阿德福韋酯阿德福韋酯拉米夫定拉米夫定ifn-a a usfdasfda替諾福韋替諾福韋27核苷（酸）類似物核苷（酸）類似物 口服給藥口服給藥 抑制病毒作用強抑制病毒作用強 不良反應少而輕微不良反應少而輕微 可用于肝功能失代償者可用于肝功能失代償者 療程相對不固定療程相對不固定 h

8、beag血清學轉(zhuǎn)換率低血清學轉(zhuǎn)換率低 療效不夠持久療效不夠持久 長期應用可產(chǎn)生耐藥變異長期應用可產(chǎn)生耐藥變異 停藥后可出現(xiàn)病情惡化停藥后可出現(xiàn)病情惡化a a 干擾素干擾素 療程相對固定療程相對固定 hbeag血清學轉(zhuǎn)換率較高血清學轉(zhuǎn)換率較高 療效相對持久療效相對持久 無耐藥變異問題無耐藥變異問題需要注射給藥需要注射給藥不良反應較明顯不良反應較明顯不適于肝功能失代償者。不適于肝功能失代償者。28干擾素干擾素a a的作用機制的作用機制ganem, d et al. nejm 2004; 350:1118-1129增強抗原提呈細增強抗原提呈細胞識別功能胞識別功能(apc)tnfa a, ifn 抑制

9、抑制病毒病毒復制復制增強增強mhc i 類分子表達類分子表達增強增強mhc ii類分子表類分子表達達hbv感染的肝細胞感染的肝細胞促進淋巴細胞增生促進淋巴細胞增生增強增強cd8+t細胞活性細胞活性29hbsag 衣殼衣殼部分雙鏈部分雙鏈 dna拉米夫定拉米夫定阿德福韋阿德福韋恩替卡韋恩替卡韋替比夫定替比夫定a(n)有感染性的乙有感染性的乙肝病毒顆粒肝病毒顆粒(-)-dna有感染性的乙有感染性的乙肝病毒顆粒肝病毒顆粒mrnacccdnadna多聚酶多聚酶rt被包裹的被包裹的前基因組前基因組 mrna30抗病毒治療藥物、劑量抗病毒治療藥物、劑量和療程和療程31藥物選擇藥物選擇n初治患者可以用初治患

10、者可以用ifn (ib)或或peg ifn (ia)，也可也可用用etv (ia)，tdf (ia) ，adv (ib)，ldt (ib)或或lam (ib)。n也可使用胸腺肽也可使用胸腺肽- (ib)。n推薦推薦etv和和tdf為首選核苷（酸）類藥物為首選核苷（酸）類藥物。etv or tdf is the preferred nucapasl指南推薦意見指南推薦意見32a 48-week course of peg-ifn is mainly recommended for hbeag-positive patients with the best chance of anti-hbe s

11、eroconversionit can also be used for hbeag-negative patients, as it is practically the only option that may offer a chance for sustained off-treatment response after a finite duration of therapyeasl指南實現(xiàn)持久免疫控制的首選治療指南實現(xiàn)持久免疫控制的首選治療2012年版年版easl指出：指出：hbeag陽性患者實現(xiàn)陽性患者實現(xiàn)hbeag血清學轉(zhuǎn)換的血清學轉(zhuǎn)換的最佳機會最佳機會是接受是接受48周周pe

12、g-ifn治療治療hbeag陰性患者實現(xiàn)停藥后持久應答的陰性患者實現(xiàn)停藥后持久應答的唯一選擇唯一選擇是是48周周peg-ifn有限療程治療有限療程治療33有限療程治療有限療程治療n對于普通干擾素，目前推薦是對于普通干擾素，目前推薦是hbeag陽性的患者陽性的患者治療期限為治療期限為46月月(ia)，hbeag陰性的患者至少陰性的患者至少一年一年(ia) 。n對于聚乙二醇干擾素，推薦治療期為對于聚乙二醇干擾素，推薦治療期為12個月個月(ia) 。n胸腺肽胸腺肽1 hbeag陽性陽性(ia)和陰性和陰性(iib)均為均為6個個月。月。apasl指南推薦意見指南推薦意見-834何時停止口服抗病毒藥何

13、時停止口服抗病毒藥nhbeag陽性的患者，當證實持續(xù)陽性的患者，當證實持續(xù)12個月出現(xiàn)個月出現(xiàn)hbeag血清轉(zhuǎn)換且血清轉(zhuǎn)換且hbv dna不可測時，可以考不可測時，可以考慮停藥慮停藥(iia)。 hbeag陰性的患者，如果在至少陰性的患者，如果在至少間隔間隔6個月的個月的3次不同時間點檢測不出次不同時間點檢測不出hbv dna，可以考慮停藥可以考慮停藥(iia)。n對初始應用對初始應用lam，ldt或或adv的患者，若在的患者，若在3個月個月時發(fā)生原發(fā)性治療失敗，或在時發(fā)生原發(fā)性治療失敗，或在6個月時應答不佳，個月時應答不佳，應停藥并換用一種更強效藥物或聯(lián)合另一種無交應停藥并換用一種更強效藥物

14、或聯(lián)合另一種無交叉耐藥藥物叉耐藥藥物 。apasl指南推薦意見指南推薦意見-935hbeag陽性慢性乙型肝炎患者陽性慢性乙型肝炎患者n普通普通ifn-a a 35 mu，每周，每周3次或隔日次或隔日1次，皮下注射次，皮下注射，一般療程為，一般療程為6個月個月 (i)。如有應答，為提高療效亦可延如有應答，為提高療效亦可延長療程至長療程至1年或更長年或更長 (ii)。n可根據(jù)患者的應答和耐受情況適當調(diào)整劑量及療程；如可根據(jù)患者的應答和耐受情況適當調(diào)整劑量及療程；如治療治療6個月仍無應答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。個月仍無應答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。n聚乙二醇聚乙二醇ifn-a a 2a 1

15、80 gn聚乙二醇聚乙二醇ifn-a a 2b 1.01.5g/kgn具體劑量和療程可根據(jù)患者的應答及耐受性等因素進行具體劑量和療程可根據(jù)患者的應答及耐受性等因素進行調(diào)整。調(diào)整。36hbeag陽性慢性乙型肝炎患者陽性慢性乙型肝炎患者n拉米夫定拉米夫定 100 mg，每日，每日1次口服。次口服。n阿德福韋酯阿德福韋酯 10 mg，每日，每日1次口服。次口服。n恩替卡韋恩替卡韋 0.5 mg，每日，每日1次口服。次口服。n替比夫定替比夫定 600 mg，每日，每日1次口服。次口服。n在達到在達到hbv dna低于檢測下限、低于檢測下限、alt復常、復常、hbeag 血清學轉(zhuǎn)換后，再鞏固血清學轉(zhuǎn)換后

16、，再鞏固至少至少1年（經(jīng)過至年（經(jīng)過至少兩次復查，每次間隔少兩次復查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總個月）仍保持不變、且總療程至少已達療程至少已達2年者，可考慮停藥，但延長療程可年者，可考慮停藥，但延長療程可減少復發(fā)。減少復發(fā)。37hbeag陰性慢性乙型肝炎患者陰性慢性乙型肝炎患者n此類患者復發(fā)率高，療程宜長此類患者復發(fā)率高，療程宜長 (i)。最好選用干擾素類或最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸酸) 類似物治療。類似物治療。n普通普通ifn-a a和和聚乙二醇聚乙二醇ifn-a a2a，療程至少療程至少1年年 (i)。具體具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進行調(diào)整

17、。劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進行調(diào)整。n拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定。拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定。n但療程應更長：在達到但療程應更長：在達到hbv dna低于檢測下限、低于檢測下限、alt正正常后，至少在鞏固常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少年半（經(jīng)過至少3次復查，每次間隔次復查，每次間隔6個月個月)仍保持不變、且總療程至少已達到仍保持不變、且總療程至少已達到2年半者，可考慮年半者，可考慮停藥（停藥（ii）。）。n由于停藥后復發(fā)率較高，可以延長療程。由于停藥后復發(fā)率較高，可以延長療程。383912151821242730 （月）（月）6基本療程基本療程1 1年年評

18、價療效評價療效（至完全應答）（至完全應答）鞏固階段鞏固階段hbeag陽性陽性chbhbeag陰性陰性chbhbeag陽性者至少陽性者至少12月月hbeag陰性者至少陰性者至少18月月 監(jiān)測（化學、血清學標志、監(jiān)測（化學、血清學標志、hbv dna）：前）：前3月每月查，此后每月每月查，此后每3月查月查 療程：完成療程：完成1年基本療程后進行評價，如達到完全應答進入鞏固階段年基本療程后進行評價，如達到完全應答進入鞏固階段 完全應答最低療程：完全應答最低療程：hbeag陽性陽性chb者者24月月,hbeag陰性陰性chb者者30月月39代償期乙型肝炎肝硬化患者代償期乙型肝炎肝硬化患者nhbeag陽

19、性者的治療指征為陽性者的治療指征為hbv dna 104拷貝拷貝/ml，hbeag陰性者為陰性者為hbv dna 103拷貝拷貝/ml，alt正?；蛘；蛏?。升高。n治療目標是延緩或降少肝功能失代償和治療目標是延緩或降少肝功能失代償和hcc的發(fā)生。的發(fā)生。n因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸酸) 類似物治療，其停藥標準尚不明確。類似物治療，其停藥標準尚不明確。n干擾素因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分干擾素因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受慎重。如認為有必要，宜從

20、小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量情況逐漸增加到預定的治療劑量 (iii)。40失代償性肝病失代償性肝病n對伴有明顯的肝功能失代償或即將發(fā)生肝功能失對伴有明顯的肝功能失代償或即將發(fā)生肝功能失代償?shù)幕颊邞x擇代償?shù)幕颊邞x擇etv或或tdf(ia) 。初治患者也初治患者也可使用可使用ldt, , lam 或或adv治療治療(ib )。n治療時需監(jiān)測腎功能及乳酸酸中毒，尤其是終末治療時需監(jiān)測腎功能及乳酸酸中毒，尤其是終末期肝病模型期肝病模型(meld)評分評分20分的患者分的患者(iiia )。 盡早開始治療盡早開始治療 ifn禁忌使用禁忌使用apasl指南推薦意見指南推薦意見

21、-1341失代償期乙型肝炎肝硬化患者失代償期乙型肝炎肝硬化患者n對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出hbv dna，不論，不論alt或或ast是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。減少肝移植的需求。n因需要長期治療，應好選用耐藥發(fā)生率低的核苷因需要長期治療，應好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸酸) 類類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他已

22、批準的能治療耐藥變異的核苷用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷 (酸酸) 類似物類似物 。n干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證屬禁忌證 ()。42核苷核苷( (酸酸) )類似物治療的相關問題：類似物治療的相關問題：預測療效和優(yōu)化治療預測療效和優(yōu)化治療 核苷（酸）類似物治療的路線圖概念（核苷（酸）類似物治療的路線圖概念（roadmaproadmap）: : 強調(diào)治療早期病毒學應答的重要性，并根據(jù)強調(diào)治療早期病毒學應答的重要性，并根據(jù)hbv dnahbv dna監(jiān)測監(jiān)測 結(jié)果給予優(yōu)化治療。從而提高長期療效和減少耐藥發(fā)生結(jié)果給予

23、優(yōu)化治療。從而提高長期療效和減少耐藥發(fā)生。 各個藥物的最佳監(jiān)測時間點和判斷界值可能有所不同。各個藥物的最佳監(jiān)測時間點和判斷界值可能有所不同。 對于應答不充分者，采用用何種治療策略和方法更有效，對于應答不充分者，采用用何種治療策略和方法更有效， 尚需前瞻性臨床研究來驗證。尚需前瞻性臨床研究來驗證。43耐藥預防和治療策略耐藥預防和治療策略4344一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療4嚴格掌握治療適應證 1謹慎選擇核苷（酸）類藥物2治療中密切監(jiān)測、及時聯(lián)合治療3盡量避免單藥序貫治療545耐藥處理耐藥處理nlam或ldt耐藥患者，加用adv(ia)或換用tdf(iia)。lam耐藥患者也可改用etv 1mg

24、/天(ib)。nadv耐藥患者，如患者為lam、ldt、etv初治，可加用或換用lam、ldt、etv或者換用tdf (iiia)。netv耐藥患者，可加用tdf或者adv(iiia)。n對多藥耐藥。如lam和adv或ldt均耐藥患者，建議改用etv加tdf(iia)。n耐藥患者也可改用干擾素為基礎的治療(iiia)。 apasl指南推薦意見指南推薦意見-1446特殊人群的抗病毒治療1.干擾素治療無應答的處理2.na治療無應答的處理3.化療和免疫抑制劑治療的處理4.hbv/hcv合并感染患者的處理5.hbv和hiv合并感染患者的處理6.乙型肝炎肝衰竭的處理7.乙型肝炎導致的肝癌的處理8.肝移植

25、患者的處理9.妊娠相關情況的處理10.兒童慢性乙型肝炎患者的處理47干擾素治療無應答的處理n經(jīng)規(guī)范普通ifn或peg ifn治療無應答者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類似物再治療（）。48na治療無應答的處理n對于na規(guī)范治療后原發(fā)性無應答者，即治療至少6個月時血清hbv dna下降幅度2 log10，應改變治療方案繼續(xù)治療（）。 49接受化療和免疫抑制劑治療者的處理n對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療者，應常規(guī)篩查hbsag；若hbsag陽性，即使hbv dna陰性和alt正常，也應在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。 核苷 (酸) 類似物停用后可能出現(xiàn)復發(fā)，甚至病情

26、惡化，應予以高度重視。 干擾素有骨髓抑制作用，應當避免選用。50化療和免疫抑制劑治療的處理對hbsag陰性、抗hbc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細胞毒藥物（特別是針對b或t淋巴細胞單克隆抗體）治療時，應密切監(jiān)測hbv dna和hbsag，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應及時加用抗病毒治療。51n療程n基線hbv dna2 000 iu/ml，完成化療或免疫抑制劑治療后，鞏固治療6個月；n基線hbv dna2 000 iu/ml，停藥標準同免疫功能正常的慢性乙型肝炎患者。n藥物選擇n預期療程12個月者可選用拉米夫定或替比夫定。n預期療程更長者，應優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯。預防乙肝再活動抗病毒治療建

27、議52接受免疫抑制劑或化療接受免疫抑制劑或化療n接受免疫抑制治療或化療之前，應對患者進行hbsag篩查(iva)。若hbsag陽性，有臨床適應證(ia)則可開始口服核苷（酸）類藥物治療?；蛘咴诿庖咭种浦委熁蚧熼_始前即以lam進行預防性治療，并持續(xù)至免疫抑制治療或化療結(jié)束后至少6個月(ia)。n恩替卡韋和替諾福韋也可用于預防性治療(iiia)。n接受生物制劑（抗cd20或tnf )或長期皮質(zhì)激素治療者，需要篩選抗-hbc，若為陽性則需要密切監(jiān)測hbv dna水平(iiia)，一旦呈陽性則應用核苷（酸）類藥物進行抗病毒治療。apasl指南推薦意見指南推薦意見-1553hbv/hcv共感染者共感染

28、者hbv dnahcv rnaalt推薦方案低于檢測下限可檢出正常參照hcv治療標準方案可檢出可檢出2uln根據(jù)病情，hcv標準方案，可聯(lián)合核苷（酸）類似物可檢出低于檢測下限2uln參照hbv指南低于檢測下限低于檢測下限正常暫不治療，定期監(jiān)測54合并丙肝或丁肝感染合并丙肝或丁肝感染n在同時存在在同時存在hcv或或hdv感染的患者，應注意鑒別感染的患者，應注意鑒別哪一種病毒引起的肝損害為主，并按照相應的單哪一種病毒引起的肝損害為主，并按照相應的單獨感染的治療方案給予治療獨感染的治療方案給予治療(iii)。apasl指南推薦意見指南推薦意見-1255hcc治療前后治療前后n對于對于hbv dna高

29、于高于2000iu/ml的肝癌患者在肝的肝癌患者在肝癌治療前后應該使用核苷（酸）類藥物進行抗病癌治療前后應該使用核苷（酸）類藥物進行抗病毒治療，如同未發(fā)展成肝癌的慢性乙肝患者一樣毒治療，如同未發(fā)展成肝癌的慢性乙肝患者一樣進行處理進行處理(iiib)。n肝癌患者在接受動脈化療栓塞治療前應開始核苷肝癌患者在接受動脈化療栓塞治療前應開始核苷（酸）類藥物抗病毒治療（酸）類藥物抗病毒治療(iia)。apasl指南推薦意見指南推薦意見-1756合并合并hiv感染病人感染病人nhiv合并感染合并感染hbv患者主要應用患者主要應用tdf+ftc/lam治療。治療。n如果如果cd4 500 cells/ml，而

30、目前不需要進行，而目前不需要進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的情況下，可以選擇抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的情況下，可以選擇adv或者或者pegifn 治療治療(iia)。apasl指南推薦意見指南推薦意見-1157hbvhiv藥物選擇備注需要治療暫不治療peg ifn或adv無抗hiv活性藥物需要治療需要haart治療lam加替諾福韋，或恩曲他濱加替諾福韋應用對hbv和hiv同時有效藥物需要治療haart治療中，但無抗hbv藥物加用peg ifn或advlam耐藥，需要治療加用替諾福韋或adv正在治療需要改變haart方案不能中斷hbv治療hbv/hiv合并感染患者的處理58乙型肝炎導致的肝衰竭 大部分急性乙型肝炎

31、呈自限性經(jīng)過，不需要常規(guī)抗病毒治療。但對部分重度或遷延、有重癥傾向者，應該給予抗病毒治療（iii）。 hbv感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭的患者，只要檢出hbv dna，均應使用核苷（酸）類似物抗病毒治療（iii）。59乙型肝炎導致的原發(fā)性肝細胞癌hcc肝切除術時hbv dna水平是預測術后復發(fā)的獨立危險因素之一抗病毒治療可顯著延長肝癌患者的生存期因此，對hbv dna陽性的非終末期hcc患者建議應用核苷（酸）類似物抗病毒治療。60apasl指南推薦意見指南推薦意見n所有等待肝移植且能檢測到hbv dna的患者均應給予核苷（酸）類藥物治療 (iia) 。lam聯(lián)合低劑

32、量hibg（第1周，400800u，肌肉注射，每日1次；以后需長期給予，400800u ，每月1次）可安全有效地預防hbv再感染(iia) 。亦可考慮lam聯(lián)合adv或者etv進行預防(iia)n肝移植術至少1年后，以adv替代hbig進行預防，可獲得安全而經(jīng)濟的預防效果(iia)。對于被認為是“低風險”的患者，也可考慮在肝移植術后的后期改為lam單獨治療(ia) n未感染過hbv的患者，若接受抗-hbc陽性供體的肝臟，則應長期使用lam或hbig進行預防(iiia)。61肝移植患者對擬肝移植的hbv相關疾病患者如可檢出hbv dna，應于肝移植術前13個月起服用拉米夫定，每日 100 mg；

33、術中無肝期給予hbig；術后長期使用拉米夫定和小劑量hbig 。對于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準的藥物治療。對復發(fā)低危者（移植前hbv dna陰性，移植后2年未復發(fā)），可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預防（ii）62妊娠相關情況處理 育齡期婦女有指征者治療中妊娠者妊娠中乙肝發(fā)作者ifn或nuc lam/ldt/tdf 充分告知簽署知情同意 有效避孕繼續(xù) lam/ldt/tdf治療 充分告知簽署知情同意 63育齡期婦女n尚未懷孕者若需治療優(yōu)先考慮選用基于ifn的治療(ia)，在ifn治療期間不宜妊娠 (ia)。妊娠期需要治療的可以ldt或tdf (iia)。n為阻止母嬰傳播，對于hbv

34、 dna2x106 iu/ml的妊娠婦女在妊娠晚期可以用替比夫定(iia)治療，替諾福韋也可作為選擇之一(iiia)。妊娠b類藥物：動物實驗中未發(fā)現(xiàn)風險，對人的研究尚不清楚。apasl指南推薦意見指南推薦意見-1064兒童chb患者的治療2012 apasl指南 lam：3歲以上 adv：12歲以上 etv：16歲以上 ifn- a：12月以上。劑量為36 mu/m2，最大劑量不超過10 mu/m2 ()。65肝外表現(xiàn)肝外表現(xiàn)n多發(fā)結(jié)節(jié)性動脈炎，多發(fā)結(jié)節(jié)性動脈炎，hbv相關腎小球腎炎。相關腎小球腎炎。nhbv dna陽性者對抗病毒治療有應答。陽性者對抗病毒治療有應答。 n(peg)-ifn可能加重免疫介導的肝外表現(xiàn)?？赡芗又孛庖呓閷У母瓮獗憩F(xiàn)。n缺乏對照