詮釋臨床單病種輸血管理

1、詮釋臨床單病種輸血管理詮釋臨床單病種輸血管理為什么要提出單病種輸血為什么要提出單病種輸血 不合理用血不但增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不合理用血不但增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有許多負(fù)作用。李曉娟還有許多負(fù)作用。李曉娟(全國輸血領(lǐng)軍人全國輸血領(lǐng)軍人才）提出單病種輸血概念是基于盲目輸血才）提出單病種輸血概念是基于盲目輸血現(xiàn)象普遍存在。目前在國內(nèi)不合理用血的現(xiàn)象普遍存在。目前在國內(nèi)不合理用血的比例高達(dá)比例高達(dá)70%，主要是對(duì)血漿的不合理利，主要是對(duì)血漿的不合理利用。如果做到精細(xì)化輸血，有些單病種患用。如果做到精細(xì)化輸血，有些單病種患者完全沒有必要走備血的程序，即使用血者完全沒有必要走備血的程序，即使用血也知道在什

2、么時(shí)候用、用多少，輸血的可也知道在什么時(shí)候用、用多少，輸血的可控性會(huì)大大增強(qiáng)。除了能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、控性會(huì)大大增強(qiáng)。除了能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少負(fù)作用外，還可以保護(hù)本已緊張的血減少負(fù)作用外，還可以保護(hù)本已緊張的血源。源。典型病種介紹典型病種介紹內(nèi)科主要疾病輸血（肝硬化）內(nèi)科主要疾病輸血（肝硬化） 肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致的食管、胃底靜肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致的食管、胃底靜脈曲張破裂是肝硬化合并上消化道出血的脈曲張破裂是肝硬化合并上消化道出血的主要原因，常引起出血性休克或肝功能衰主要原因，常引起出血性休克或肝功能衰竭，甚至死亡。門靜脈高壓引起脾大，甚竭，甚至死亡。門靜脈高壓引起脾大，甚至發(fā)生脾功能亢進(jìn)，外周血

3、常規(guī)三系減少，至發(fā)生脾功能亢進(jìn)，外周血常規(guī)三系減少，以血小板減少最為顯著。以血小板減少最為顯著。一、輸血前評(píng)估一、輸血前評(píng)估一、評(píng)估急性或慢性出血、貧血嚴(yán)重程度。一、評(píng)估急性或慢性出血、貧血嚴(yán)重程度。二、輸血相關(guān)檢查，三大常規(guī)、肝腎功能、二、輸血相關(guān)檢查，三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血等情況，有條件進(jìn)行血栓電解質(zhì)、出凝血等情況，有條件進(jìn)行血栓彈力圖監(jiān)測。彈力圖監(jiān)測。三、輸血指征。三、輸血指征。1、紅細(xì)胞輸注、紅細(xì)胞輸注:（1）Hb60g/L,HCT0.2，伴有明顯缺氧癥，伴有明顯缺氧癥狀。狀。 （2）Hb1.5，維生素，維生素K治療效果不好時(shí)。治療效果不好時(shí)。（2）進(jìn)行肝活檢或其他潛在出血

4、的侵入性檢）進(jìn)行肝活檢或其他潛在出血的侵入性檢查或治療。查或治療。（3）食管曲張靜脈破裂急性出血時(shí)。）食管曲張靜脈破裂急性出血時(shí)。3、血小板輸注：血小板輸注：（1）脾功能亢進(jìn)所致血小板減少，臨床無出血癥）脾功能亢進(jìn)所致血小板減少，臨床無出血癥狀時(shí)無需預(yù)防性血小板輸注。狀時(shí)無需預(yù)防性血小板輸注。（2）血小板）血小板50 x109/L 伴有急性上消化道出血或需伴有急性上消化道出血或需緊急手術(shù)時(shí)等需要輸注。緊急手術(shù)時(shí)等需要輸注。4、冷沉淀輸注：、冷沉淀輸注：（1）纖維蛋白原）纖維蛋白原1.5，而且維生素而且維生素K治療效果欠佳時(shí)。治療效果欠佳時(shí)。1 、紅細(xì)胞：、紅細(xì)胞：（1）宜選擇懸浮紅細(xì)胞）宜選擇

5、懸浮紅細(xì)胞2U/U次次（2）一般情況下輸血量建議為出血量的）一般情況下輸血量建議為出血量的1/21/3，由于過量輸血會(huì)增加靜脈壓力，由于過量輸血會(huì)增加靜脈壓力，加重繼續(xù)出血，故不建議補(bǔ)足失血量。加重繼續(xù)出血，故不建議補(bǔ)足失血量。2、新鮮冰凍血漿：、新鮮冰凍血漿：（1）一般情況為）一般情況為200400ml/次。次。（2）之后根據(jù)臨床出血是否停止或出凝血情）之后根據(jù)臨床出血是否停止或出凝血情況況 確定再次輸注劑量。確定再次輸注劑量。二、推薦輸血量二、推薦輸血量3、血小板：、血小板：（1）首選單采血小板。）首選單采血小板。（2）成人）成人1U/次（次（1個(gè)治療劑量），嚴(yán)重出血個(gè)治療劑量），嚴(yán)重出血

6、或已產(chǎn)生同種免疫者。可輸注或已產(chǎn)生同種免疫者。可輸注2U/次（次（2個(gè)治個(gè)治療劑量）療劑量）（3）小兒每次輸注手工血小板）小兒每次輸注手工血小板0.20.3U/kg,在條件允許的情況在條件允許的情況 下，也可輸注單采血小下，也可輸注單采血小板，分裝成幾袋輸注，通常板，分裝成幾袋輸注，通常1U（治療劑量）（治療劑量）單采血小板相當(dāng)手工分離濃縮血小板單采血小板相當(dāng)手工分離濃縮血小板10U. 4如病情需要，輸注后如病情需要，輸注后2448小時(shí)后可重復(fù)小時(shí)后可重復(fù)輸注。輸注。4冷沉淀：冷沉淀：（1）一般情況為）一般情況為15IU/kg。（2）之后根據(jù)臨床）之后根據(jù)臨床 出血是否停止或出凝血出血是否停止

7、或出凝血情況情況 確定再次輸注劑量，最大劑量可達(dá)確定再次輸注劑量，最大劑量可達(dá)5060IU/kg三、血液保護(hù)措施三、血液保護(hù)措施1、預(yù)防出血藥物的應(yīng)用，中重度靜脈曲張者、預(yù)防出血藥物的應(yīng)用，中重度靜脈曲張者可應(yīng)用可應(yīng)用 B-受體阻斷劑降低門脈高壓以預(yù)防受體阻斷劑降低門脈高壓以預(yù)防出血傾向。出血傾向。2抗生素的應(yīng)用，晚期肝硬化伴上消化道出血抗生素的應(yīng)用，晚期肝硬化伴上消化道出血的病人細(xì)菌感染發(fā)病率較高，細(xì)菌感染與的病人細(xì)菌感染發(fā)病率較高，細(xì)菌感染與止血效果，再出血可能性和死亡率增加密止血效果，再出血可能性和死亡率增加密切相關(guān)，因此可預(yù)防使用抗生素。切相關(guān)，因此可預(yù)防使用抗生素。3、 止血措施止血

8、措施（1）生長抑素可顯著減少內(nèi)臟血流，降低門）生長抑素可顯著減少內(nèi)臟血流，降低門脈壓力，止血效果顯著。脈壓力，止血效果顯著。（2） 纖維內(nèi)鏡實(shí)施硬化劑治療，食管、胃纖維內(nèi)鏡實(shí)施硬化劑治療，食管、胃底曲張靜脈套扎術(shù)可達(dá)到有效止血目的。底曲張靜脈套扎術(shù)可達(dá)到有效止血目的。（3）肝硬化大多合并消化性潰瘍和胃黏膜糜）肝硬化大多合并消化性潰瘍和胃黏膜糜爛，應(yīng)用爛，應(yīng)用 質(zhì)子泵抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑進(jìn)受體拮抗劑進(jìn)行抑酸治療，保護(hù)胃黏膜。行抑酸治療，保護(hù)胃黏膜。（4）凝血酶原復(fù)合物（）凝血酶原復(fù)合物（PCC）比新鮮冰凍血）比新鮮冰凍血漿富含深度更高的維生素漿富含深度更高的維生素K依賴凝血因子，

9、依賴凝血因子，對(duì)于缺乏相應(yīng)的凝血因子的出血具有理好對(duì)于缺乏相應(yīng)的凝血因子的出血具有理好的止血效果，應(yīng)用的止血效果，應(yīng)用 凝血酶原復(fù)合物時(shí)須同凝血酶原復(fù)合物時(shí)須同時(shí)使用維生素時(shí)使用維生素K進(jìn)行止血治療。進(jìn)行止血治療。（5）對(duì)于血小板功能）對(duì)于血小板功能 異常的出血，可先用異常的出血，可先用1-去氨基去氨基-8-D-精氨酸血管加壓素精氨酸血管加壓素（DDAVP），或同時(shí)應(yīng)用），或同時(shí)應(yīng)用 雌激素，對(duì)于血雌激素，對(duì)于血小板量減少者，可使用血小板受體激動(dòng)劑，小板量減少者，可使用血小板受體激動(dòng)劑，如羅密司亭和艾曲波帕等。如羅密司亭和艾曲波帕等。（6） 伴有原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，可應(yīng)用抗纖伴有原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)

10、，可應(yīng)用抗纖溶藥物，如溶藥物，如6-氨基已酸或氨甲環(huán)酸等。氨基已酸或氨甲環(huán)酸等。（7） 應(yīng)用三腔二囊管進(jìn)行食管、胃底曲張應(yīng)用三腔二囊管進(jìn)行食管、胃底曲張靜脈壓迫止血是治療急性下消化道出血的靜脈壓迫止血是治療急性下消化道出血的有效手段。有效手段。四、輸血注意事項(xiàng)四、輸血注意事項(xiàng)（1）輸血量過大會(huì)增加門靜脈高壓，食管靜）輸血量過大會(huì)增加門靜脈高壓，食管靜脈內(nèi)壓，導(dǎo)致再出血概率增加，因此肝硬脈內(nèi)壓，導(dǎo)致再出血概率增加，因此肝硬化病人應(yīng)采取限制性輸血方式，建議小量化病人應(yīng)采取限制性輸血方式，建議小量多次。多次。（2）輸注大量庫存血液，可導(dǎo)致血清膽紅素）輸注大量庫存血液，可導(dǎo)致血清膽紅素升高，誘發(fā)或加重

11、黃膽，也可導(dǎo)致血氨升升高，誘發(fā)或加重黃膽，也可導(dǎo)致血氨升高，誘發(fā)或加重肝性腦病，建議肝功能不高，誘發(fā)或加重肝性腦病，建議肝功能不全盡量輸注近期血液及血液成分。全盡量輸注近期血液及血液成分。（3）肝硬化伴急性消化道大出血者，在大量）肝硬化伴急性消化道大出血者，在大量輸注庫存血液后可發(fā)生枸櫞酸鹽中毒和低輸注庫存血液后可發(fā)生枸櫞酸鹽中毒和低鈣血癥，一但出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，應(yīng)立即減慢鈣血癥，一但出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，應(yīng)立即減慢輸血速度，并在另一側(cè)靜脈緩慢注射或口輸血速度，并在另一側(cè)靜脈緩慢注射或口服葡萄糖酸鈣服葡萄糖酸鈣1020ml，并觀察血鈣水平，并觀察血鈣水平和心電圖變化，一般輸注血液成分和心電圖變化，一般輸注

12、血液成分1000ml，應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣1.0g外科主要疾病輸血（顱腦外傷）外科主要疾病輸血（顱腦外傷） 顱腦外傷是一種常見損傷，可由直接顱腦外傷是一種常見損傷，可由直接暴力和間接暴力所致。顱腦外傷死亡率占暴力和間接暴力所致。顱腦外傷死亡率占其它部位的死亡率之首，占身體各部損傷其它部位的死亡率之首，占身體各部損傷死亡率死亡率4%5%，對(duì)于急性顱腦外傷，常需，對(duì)于急性顱腦外傷，常需立即開顱清除血腫及減壓術(shù)。立即開顱清除血腫及減壓術(shù)。一、術(shù)前與輸血前評(píng)估一、術(shù)前與輸血前評(píng)估1、初期評(píng)估：、初期評(píng)估：（1）根據(jù)病人生命體征評(píng)估（血壓、脈搏、）根據(jù)病人生命體征評(píng)估（血壓、脈搏、呼吸、神志

13、、瞳孔、顱內(nèi)壓等）呼吸、神志、瞳孔、顱內(nèi)壓等）（2）評(píng)估失血量（休克指數(shù)法、血紅蛋白法）評(píng)估失血量（休克指數(shù)法、血紅蛋白法）以及顱內(nèi)血腫量。以及顱內(nèi)血腫量。2、液體復(fù)蘇后再評(píng)估：、液體復(fù)蘇后再評(píng)估：（1）監(jiān)測、評(píng)估指標(biāo)（血壓、心率、呼吸、）監(jiān)測、評(píng)估指標(biāo)（血壓、心率、呼吸、尿量、中心靜脈壓、血乳酸、顱內(nèi)壓等）尿量、中心靜脈壓、血乳酸、顱內(nèi)壓等）（2）應(yīng)連續(xù)監(jiān)測，根據(jù)液體復(fù)蘇情況實(shí)時(shí)進(jìn)）應(yīng)連續(xù)監(jiān)測，根據(jù)液體復(fù)蘇情況實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估。行評(píng)估。3.有無先天性或獲得性出凝血性疾病史以及有無先天性或獲得性出凝血性疾病史以及有無應(yīng)用抗血小板藥物和抗凝藥物史。有無應(yīng)用抗血小板藥物和抗凝藥物史。4、估算術(shù)中失血量

14、。、估算術(shù)中失血量。5、失血耐受性評(píng)估。、失血耐受性評(píng)估。6、估算術(shù)中可允許失血量。、估算術(shù)中可允許失血量。7、手術(shù)麻醉方式與手術(shù)體位確認(rèn)。、手術(shù)麻醉方式與手術(shù)體位確認(rèn)。8、輸血相關(guān)檢查，血常規(guī)、凝血功能人、血、輸血相關(guān)檢查，血常規(guī)、凝血功能人、血栓彈力圖等。栓彈力圖等。9、輸血指征：、輸血指征：（1）紅細(xì)胞輸注；）紅細(xì)胞輸注； 1）Hb6U4）TEG顯示顯示R值延長。值延長。5）口服華法林的病人。）口服華法林的病人。6）實(shí)施回收式自身輸血技術(shù)，回輸自體紅細(xì)）實(shí)施回收式自身輸血技術(shù)，回輸自體紅細(xì)胞胞1000ml等。等。（3）血小板輸注：）血小板輸注：1）血小板）血小板 100 x109/L，血

15、小板功能障礙，血小板功能障礙，TEG提示提示MA值降低。值降低。4）實(shí)施回收式自身輸血技術(shù)，回輸自體紅細(xì)）實(shí)施回收式自身輸血技術(shù)，回輸自體紅細(xì)胞胞2000ml等。等。（4）冷沉淀輸注：）冷沉淀輸注：1）血漿纖維蛋白原）血漿纖維蛋白原50%。（3）血小板：單采血小板，成人）血小板：單采血小板，成人1U（治療（治療劑量），將血小板提升并維持在劑量），將血小板提升并維持在100 x109/L（4）冷沉淀：一般）冷沉淀：一般1520U/kg，血漿纖維蛋，血漿纖維蛋白原白原1.0g/L2、術(shù)前備血：根據(jù)病人顱腦外傷的嚴(yán)重程度、術(shù)前備血：根據(jù)病人顱腦外傷的嚴(yán)重程度以及是否停用抗凝藥物和抗以及是否停用抗凝藥物和抗PLT藥物來決定藥物來決定備血量。一般懸浮紅細(xì)胞備血量。一般懸浮紅細(xì)胞24U，術(shù)中根據(jù)，術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況再定。實(shí)際情況再定。三、血液保護(hù)措三、血液保護(hù)措施1、抗休克要快速控制休克又要降低顱內(nèi)壓，、抗休克要快速控制休克又要降低顱內(nèi)壓，采用限制性液體復(fù)蘇，晶膠比，采用限制性液體復(fù)蘇，晶膠比，1.5：12、降低顱內(nèi)壓、降低顱內(nèi)壓3、控制出血、控制出血4、采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，可有、采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，可有效控制血壓和顱內(nèi)壓。效控