上海市第十人民醫(yī)院—感染管理科

1、上海市第十人民醫(yī)院一感染管理科文件名稱：醫(yī)院感染病例監(jiān)測文件編號：SY-IC-SOP-ygbljc持有部門：感染管理科、護理部、所有臨床科室制訂者：楊惠英審核者：余紅核準(zhǔn)者：鄭軍華修訂日期：2009年 9月10日審核日期：200弈9月15日核準(zhǔn)日期：2009年9月20日執(zhí)行日期：2009年 9月25日版次：Ver 01文件頁數(shù)：共5頁文件性質(zhì)： 普通 匕 限制（僅限本院范圍，未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制）目的： 隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，侵入性醫(yī)療技術(shù)的開展、抗生素的廣泛使用，耐藥菌株不斷產(chǎn)生，醫(yī)院感染危險因素在醫(yī)院中也隨之增大，為控制醫(yī)院感染的發(fā)生，必須做好臨床感染病例的監(jiān)測， 以及早發(fā)現(xiàn)感染病例，防止

2、感染在醫(yī)院暴發(fā)，故特制定本操作規(guī)程。【醫(yī)院感染病例全面綜合性監(jiān)測】一、監(jiān)測部門：全院住院病人（包括醫(yī)務(wù)人員）二、監(jiān)測方法：借助科室院感管理小組進(jìn)行監(jiān)測三、負(fù)責(zé)人：科室院感小組成員、院感科專職人員。四、監(jiān)測步驟：1、科室護士院感監(jiān)測：1）通過病情觀察、護理檢查、詢問等方式進(jìn)行對住院病人院感監(jiān)測。2）發(fā)生病員感染跡象應(yīng)立即報告床位醫(yī)生，并協(xié)助送檢標(biāo)本做病原學(xué)檢查。2、主管醫(yī)生院感監(jiān)測：1）通過每天查房及各種檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2）接到護士報告后應(yīng)及時進(jìn)行血常規(guī)、病原體等相關(guān)檢查，以明確感染診斷。3）確診為醫(yī)院感染后必須在 24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染報告卡交給科室院感小組兼職醫(yī)生（一般為住院總醫(yī)師）。

3、3、院感兼職醫(yī)生的院感監(jiān)測：1）接到報告卡后應(yīng)對感染病例進(jìn)行復(fù)核，證實為院內(nèi)感染時立即在科內(nèi)院感登記簿上登記。2）及時將醫(yī)院感染報告卡上交至醫(yī)院感染管理科。3）對科內(nèi)的醫(yī)院感染情況應(yīng)注意分析，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)情況應(yīng)立即報告院感管理科及醫(yī)療事業(yè)處；確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和控制。4、院感科專職人員院感監(jiān)測：1）每周數(shù)次下病房詢問醫(yī)生護士、查閱病史，必要時查看病人，了解感染情況。2）每月到病史室抽查病史，復(fù)核各臨床科室有無院內(nèi)感染病例漏報、錯報，做好各項監(jiān)測的匯總 統(tǒng)計，每月質(zhì)量講評會反饋或通過簡訊形式反饋。3）每年4、10月進(jìn)行醫(yī)院感染患病率調(diào)查，報表匯總上報市院內(nèi)

4、感染質(zhì)控中心，并將總結(jié)分析報 告醫(yī)院感染委員和臨床科室。4）每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，同時通過簡訊形式向全院醫(yī)務(wù)人員反饋， 并提出感染控制措施， 將我院的醫(yī)院感染發(fā)病率控制在10%以下；一類切口手術(shù)部位感染率控制在 0.5%以下。5）接到院感暴發(fā)報告應(yīng)根據(jù)上海市第十人民醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，證實為院感暴發(fā)，應(yīng)按報告程序上報區(qū)疾病預(yù)防控制中心、區(qū)衛(wèi)生局和市院感質(zhì)控中心?！踞t(yī)院感染病例目標(biāo)性監(jiān)測】一、重癥監(jiān)護病房（ICU、CCU醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測方法：前瞻性調(diào)查（二）負(fù)責(zé)人：ICU/CCU院感小組成員（目前為護士長、住院總醫(yī)師）、院

5、感科專職人員。（三）監(jiān)測步驟：1、護士：對在住病員進(jìn)行院感監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染跡象立即報告主管醫(yī)生。2、專職醫(yī)生：1）對病員醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測，每天填寫ICU/CC U院感病例前瞻性監(jiān)測調(diào)查表，著重做好導(dǎo)尿管、深靜脈、氣管導(dǎo)管相關(guān)性感染的監(jiān)測。2）每月5日前應(yīng)將ICU/CCU院感病例前瞻性監(jiān)測調(diào)查表上報院內(nèi)感染管理科。3、院感科：1）每周三次到ICU/CCU調(diào)查，了解感染情況；每月將 ICU/CCU的院感調(diào)查表進(jìn)行匯總，報表在 10日前上報市院感質(zhì)控中心；每季度一一半年對ICU/CCU感染情況進(jìn)行匯總分析，結(jié)果向科室反饋，。2）ICU/CCU發(fā)生院感暴發(fā)報告處理同全面性監(jiān)測。二、手術(shù)部位感染監(jiān)測（

6、一）監(jiān)測方法：主動監(jiān)測，出院與住院監(jiān)測相結(jié)合。（二）負(fù)責(zé)人：醫(yī)院感染專職人員、臨床醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測對象：所有擇期和急診手術(shù)病例。監(jiān)測步驟：1、管床醫(yī)師填寫手術(shù)病人信息表（包含基本資料、手術(shù)資料、手術(shù)部位感染資料），并交住院總。2、醫(yī)院感染專職監(jiān)控人員到科室或與出院病歷進(jìn)行核對。并進(jìn)行總結(jié)分析（手術(shù)部位感染發(fā)病率、外科醫(yī)師感染發(fā)病專率、平均危險指數(shù)等）報醫(yī)院感染委員會或分管領(lǐng)導(dǎo)和手術(shù)科室。（根據(jù)質(zhì)控要求執(zhí)行）三、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測監(jiān)測方法：主動監(jiān)測，臨床科室報告。負(fù)責(zé)人：新生兒科護士、醫(yī)生監(jiān)測對象：所有新生兒病房（或重癥室）的感染。監(jiān)測內(nèi)容：新生兒基本資料、醫(yī)院感染情況、新生兒病房日志和月報表。

7、要求：定期匯總分析并報告醫(yī)院感染委員會或分管領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室，并提出建議?！粳F(xiàn)患率調(diào)查】一、調(diào)查部門：根據(jù)市院感質(zhì)控要求而定。二、調(diào)查對象：病區(qū)調(diào)查日前一天24小時（自0點24點）所有在住病員（含當(dāng)日出院病人）。三、調(diào)查方法：現(xiàn)場調(diào)查 +病歷查閱四、調(diào)查頻率：每年12次，指定一個月的任一天為調(diào)查日。五、負(fù)責(zé)人：院感小組成員（目前為護士長、住院總）、院感科專職人員。六、調(diào)查步驟：1. 成立調(diào)查組，成員由科室院感小組成員、院感科人員組成。2. 實施調(diào)查：1）調(diào)查前一天由床位醫(yī)生填寫每位病人的醫(yī)院感染現(xiàn)患率 （抽樣）調(diào)查個案登記的基本項目。2）調(diào)查當(dāng)日由一位負(fù)責(zé)醫(yī)生和護士現(xiàn)場檢查病員情況，了解感染相關(guān)

8、的癥狀、體征，并記錄，另一位負(fù)責(zé)查閱病史、各種檢查記錄、用藥情況等。3）填寫調(diào)查結(jié)果4）資料分析匯總，并按要求上報院感質(zhì)控部門。5）向醫(yī)院感染委員會或分管領(lǐng)導(dǎo)及臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果，提出感染控制措施?！炯?xì)菌耐藥性監(jiān)測】1、 微生物檢驗室：1）應(yīng)做好院內(nèi)感染病原體的流行情況及耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌（MRSA耐萬古霉素腸球菌VRE泛耐藥鮑曼不動桿菌、泛耐藥銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭氏陰性桿菌等）應(yīng)立即電話報告院感科。2）每季度對細(xì)菌耐藥監(jiān)測資料進(jìn)行匯總并報告院感科。2、院感科專職人員：1）應(yīng)定期到微生物室查閱細(xì)菌檢驗結(jié)果，了解感染情況，及時通知臨床科室做好消毒隔離措施。2） 定期對微生物室上報的病原體及細(xì)菌耐藥資料應(yīng)通過院感簡訊或質(zhì)量講評向全院公布?！九R床抗菌藥物使用調(diào)查】一、監(jiān)測對象：所有住院（出院）病歷和門診處方二、監(jiān)測方法：普查和抽樣調(diào)查方法，感控專職人