多發(fā)傷課件ppt完整版

1、 患者男，患者男，4545歲，半小時前行走時被汽車撞到，歲，半小時前行走時被汽車撞到，于于20162016年年1 1月月7 7日下午日下午2 2時時1010分救護(hù)車護(hù)送入我院急診分救護(hù)車護(hù)送入我院急診科?？?。 查體查體: :血壓血壓125/80mmhg125/80mmhg，脈搏，脈搏9292次次/min/min，呼吸，呼吸2626次次/min/min，氧飽和度，氧飽和度97%97%?；颊咂脚P位，神志清，頭患者平臥位，神志清，頭皮顏面部及四肢多處皮膚挫傷。頸軟，氣管居中，皮顏面部及四肢多處皮膚挫傷。頸軟，氣管居中，右側(cè)胸廓稍塌陷，肋間隙變窄，右側(cè)下胸壁皮膚挫右側(cè)胸廓稍塌陷，肋間隙變窄，右側(cè)下胸壁

2、皮膚挫傷，右肺呼吸音較左側(cè)減低，右側(cè)叩診濁音，左側(cè)傷，右肺呼吸音較左側(cè)減低，右側(cè)叩診濁音，左側(cè)清音心率清音心率9898次次/ /分，心律齊。腹平坦，左上腹肌緊張，分，心律齊。腹平坦，左上腹肌緊張，壓痛，無明顯反跳痛，腸鳴音壓痛，無明顯反跳痛，腸鳴音1-21-2次次/ /分，恥骨聯(lián)合分，恥骨聯(lián)合處可見皮膚淤青，骨盆擠壓通可疑陽性。四肢感覺處可見皮膚淤青，骨盆擠壓通可疑陽性。四肢感覺/ /運(yùn)動功能正常，巴彬斯基氏征未引出。運(yùn)動功能正常，巴彬斯基氏征未引出。 怎么接診這名患者？怎么接診這名患者？ 急診處理：急診處理： 安置病人，吸氧，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測，建立靜脈通安置病人，吸氧，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測，建立靜脈通路

3、。路。 病情變化：病情變化： 患者查體后，突發(fā)惡心，嘔吐大量胃內(nèi)容物，患者查體后，突發(fā)惡心，嘔吐大量胃內(nèi)容物，心電監(jiān)護(hù)顯示血壓心電監(jiān)護(hù)顯示血壓105/80mmhg105/80mmhg，心率，心率110110次次/ /分，分，氧飽和度氧飽和度84%84%。 請問患者目前診斷？請問患者目前診斷？目前診斷：目前診斷： 右側(cè)肋骨骨折，右側(cè)肋骨骨折， 右側(cè)液氣胸待排，右側(cè)液氣胸待排， 骨盆骨折待排，骨盆骨折待排， 四肢軟組織傷四肢軟組織傷（不排除創(chuàng)傷后內(nèi)臟出血，（不排除創(chuàng)傷后內(nèi)臟出血，惡心惡心/ /嘔吐患者須警惕顱嘔吐患者須警惕顱腦損傷，指氧飽和度突然明顯降低，需警惕誤吸。腦損傷，指氧飽和度突然明顯降低

4、，需警惕誤吸。） 應(yīng)該如何處置？應(yīng)該如何處置？ 急診處置：急診處置： 即刻開放氣道，氣管插管，密切心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測，即刻開放氣道，氣管插管，密切心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測，建立兩路靜脈通路，深靜脈留置，立即建立兩路靜脈通路，深靜脈留置，立即完善相關(guān)檢完善相關(guān)檢查，如查，如CT,XCT,X線，床邊線，床邊B B超，血常規(guī)，血型，凝血功能，超，血常規(guī)，血型，凝血功能，術(shù)前免疫四項(xiàng)，肝腎功能，電解質(zhì)等。請腦外術(shù)前免疫四項(xiàng)，肝腎功能，電解質(zhì)等。請腦外, ,心胸，心胸，普外，泌尿外科及骨科會診。普外，泌尿外科及骨科會診。 病情變化病情變化: : 患者開放氣道后，監(jiān)護(hù)顯示氧飽和度升至患者開放氣道后，監(jiān)護(hù)顯示氧飽和度升至98

5、%98%，血壓血壓110/75110/75，心率，心率115115次次/ /分。告知家屬病情嚴(yán)重分。告知家屬病情嚴(yán)重程度，患者生命體征稍平穩(wěn)后護(hù)送行程度，患者生命體征稍平穩(wěn)后護(hù)送行CTCT檢查。檢查。 行行CTCT后返回約后返回約15min15min，患者血壓，患者血壓85/60mmhg85/60mmhg，心率心率125125次次/ /分，氧飽和度分，氧飽和度93%93%。 輔助檢查： 血?dú)夥治觯篜H7.19，二氧化碳分壓：41mmhg，氧分壓：54mmhg，堿剩余：-7.2mmol/L，碳酸氫根：20.7mmol/L,乳酸6mmol/L。 血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)：20.6*109,血紅蛋白60g

6、/L,紅細(xì)胞壓積：0.232 血型：“O”RH- CT示：兩側(cè)液氣胸，創(chuàng)傷性濕肺，兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折，橫突骨折（左側(cè)L1-4），恥骨骨折可疑，脾被膜下破裂，顱骨骨折 修正診斷？修正診斷？ 診斷：診斷：1 1 多發(fā)傷多發(fā)傷 2 2 創(chuàng)傷失血性休克創(chuàng)傷失血性休克 兩側(cè)液氣胸兩側(cè)液氣胸 創(chuàng)傷性濕肺創(chuàng)傷性濕肺 兩側(cè)肋骨骨折兩側(cè)肋骨骨折 橫突骨折橫突骨折 脾被膜下血腫脾被膜下血腫 顱骨骨折顱骨骨折 骨盆骨折？骨盆骨折？ 多處皮膚挫裂傷多處皮膚挫裂傷Multiple Trauma根據(jù)病情如何處置病人? 處理處理1 1 血?dú)庑氐奶幚硌獨(dú)庑氐奶幚?多數(shù)情況下，須先行胸腔閉式引流術(shù)，置后多數(shù)情況下，須先行胸腔閉式

7、引流術(shù)，置后一次引流血量一次引流血量1000-1500ml,1000-1500ml,或或3 3小時內(nèi)引流血量小時內(nèi)引流血量200ml/h,200ml/h,應(yīng)開胸探查。應(yīng)開胸探查。2 2 可疑骨盆骨折可疑骨盆骨折/ /脊柱骨折脊柱骨折/ /肋骨骨折的處理肋骨骨折的處理 先臥床制動，骨先臥床制動，骨盆固定，后期手術(shù)治療盆固定，后期手術(shù)治療3 3 脾臟被膜下破裂的處理脾臟被膜下破裂的處理 臥床制動臥床制動 密切觀察生命體征變化，密切觀察生命體征變化，必要時手術(shù)治療必要時手術(shù)治療Multiple Trauma 處理處理4 4 休克的液體復(fù)蘇休克的液體復(fù)蘇 建立有效的靜脈通路，快速補(bǔ)液，先鹽后糖，先晶后

8、膠，建立有效的靜脈通路，快速補(bǔ)液，先鹽后糖，先晶后膠，見尿補(bǔ)鉀。見尿補(bǔ)鉀。 小劑量高滲鹽水小劑量高滲鹽水(7.5%NS200ml)(7.5%NS200ml)在休克早期有較好的復(fù)蘇在休克早期有較好的復(fù)蘇效果效果 膠體液：全血膠體液：全血 血漿血漿 白蛋白白蛋白留置導(dǎo)尿，記出入量留置導(dǎo)尿，記出入量 5 5 定時評估患者生命體征定時評估患者生命體征 意識及必要輔助檢查意識及必要輔助檢查 Multiple Trauma危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程和注意事項(xiàng)？轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)箱、準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)箱、氧氣及心電氧氣及心電監(jiān)護(hù)儀、呼監(jiān)護(hù)儀、呼吸氣囊吸氣囊 告知簽字告知簽字醫(yī)護(hù)陪同醫(yī)護(hù)陪同通知相關(guān)科通知相關(guān)科室，通知

9、電室，通知電梯工作人員。梯工作人員。 靜脈通路、靜脈通路、尿管，胸尿管，胸腔閉式引腔閉式引流管在位流管在位通暢通暢 安全轉(zhuǎn)運(yùn)安全轉(zhuǎn)運(yùn)密切觀察生命體征，看面色，看監(jiān)護(hù)，手摸脈搏，看胸廓起伏。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意保持氣道通暢、各管道通暢，注意保暖.給病人足夠的心理關(guān)懷、穩(wěn)定病人情緒；對于意識障礙、躁動的病人，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)募s束。患者安全送達(dá)后與病區(qū)護(hù)士做好詳細(xì)交接及記錄。 轉(zhuǎn)運(yùn)注意事轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)項(xiàng)什么叫多發(fā)傷？一、概述。 什么叫多發(fā)傷？在單一致傷因子的作用下機(jī)體同在單一致傷因子的作用下機(jī)體同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上解時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上解剖部位或器官的較嚴(yán)重的損傷，剖部位或器官的較嚴(yán)重的損傷，至少

10、一個危及生命。至少一個危及生命。一、概述嚴(yán)重創(chuàng)傷是眾所關(guān)注的社會問題，是危害人們生命健康嚴(yán)重創(chuàng)傷是眾所關(guān)注的社會問題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾?。５娜髿⑹种唬▌?chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾病）。易混淆的概念易混淆的概念：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷、顱頸聯(lián)合傷等。從廣義上講，聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷聯(lián)合傷復(fù)合傷合并傷兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時沖擊傷合并輻射、燒傷，機(jī)械傷合并化學(xué)、生物武器傷等兩處以上的損傷，除主要較重的損傷外尚有其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦損傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并

11、傷。多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷，例如腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多發(fā)傷中各部位損傷嚴(yán)重程度的判定標(biāo)準(zhǔn) 1 1 顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦疝腦疝腦干功能衰竭腦干功能衰竭呼吸呼吸心跳停止。）心跳停止。） 2 2 頜面創(chuàng)傷頜面創(chuàng)傷 頜面部開放性骨折并大出血。（易頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞窒息。）窒息。） 3 3 頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷 頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫腫、

12、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）4、胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷 多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙低氧血癥。心臟損傷低氧血癥。心臟損傷心心肌供血供氧受限肌供血供氧受限缺乏氧代謝缺乏氧代謝PHPH心肌收縮力心肌收縮力傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯阻滯心律失常心律失常心功能心功能心力衰竭心力衰竭心源性休克或心跳心源性休克或心跳停止。）停止。） 5、腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷 腹腔

13、內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂、膽、腸破裂腹膜炎腹膜炎感染性休克感染性休克微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙MODSMODS。肝、脾、腎破裂肝、脾、腎破裂失血性休克失血性休克微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙心博停止。）心博停止。）6、骨盆部創(chuàng)傷骨盆部創(chuàng)傷 骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。7 、泌尿系創(chuàng)傷泌尿系創(chuàng)傷 腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）8、脊柱創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷 脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷

14、。（易出現(xiàn)截癱。脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。9、 肢體創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷 四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）1010、軟組織創(chuàng)傷軟組織創(chuàng)傷 廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭。）嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭。）凡在兩處或兩處以上創(chuàng)傷部位中具備上述凡在兩處或兩處以上創(chuàng)傷部位中具備上述1 1條或條或1 1條以上者條以上者即為多發(fā)傷。即為多發(fā)傷。至今尚

15、無一個對創(chuàng)傷嚴(yán)重程度做出非?？陀^準(zhǔn)確評價的公至今尚無一個對創(chuàng)傷嚴(yán)重程度做出非?？陀^準(zhǔn)確評價的公認(rèn)的分級標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槿魏我粋€分級標(biāo)準(zhǔn)都不能全面準(zhǔn)確地反認(rèn)的分級標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槿魏我粋€分級標(biāo)準(zhǔn)都不能全面準(zhǔn)確地反映創(chuàng)傷刺激的復(fù)雜性。目前在國際上被大家認(rèn)可和接受的是映創(chuàng)傷刺激的復(fù)雜性。目前在國際上被大家認(rèn)可和接受的是AIS-ISSAIS-ISS計分法計分法，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的計分值必須，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的計分值必須AIS-ISSAIS-ISS計分計分1616分。分。 目前較常用的評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（ abbreviated injury score ，AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（ injury severity

16、 score ，ISS），AIS-ISS自1974使用后，經(jīng)多次修訂，最新版本為AIS-2005版。 ISS將每一部位的傷情依嚴(yán)重度分為六級： 輕度創(chuàng)傷；中度創(chuàng)傷；重度創(chuàng)傷；嚴(yán)重創(chuàng)傷；危重創(chuàng)傷；極重創(chuàng)傷。 計算ISS分值時，從6個部位中選出3個損傷最嚴(yán)重的部位，將其3個AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS16為輕傷，ISS16為重傷，ISS25為嚴(yán)重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。 多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷的特點(diǎn)?傷情重傷情重變化快變化快休克多休克多傷因復(fù)雜傷因復(fù)雜范圍廣范圍廣應(yīng)激反應(yīng)重應(yīng)激反應(yīng)重感染率高感染率高二二 多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷的特點(diǎn)MODS發(fā)生率高

17、發(fā)生率高 休克多，變化快 休克約占休克約占5071.2%5071.2%。疼痛刺激、大出。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔臟器三腔臟器”（顱腔、胸腔和腹腔）（顱腔、胸腔和腹腔）時，傷情可明顯加重，且時，傷情可明顯加重，且5090%5090%有低有低氧血癥，氧血癥， MODS發(fā)生率高 衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。 據(jù)統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為25%，兩個為50%，三個為75%，四個以上無一生存。 難處理，易漏診 由于多發(fā)傷創(chuàng)傷部位多，閉合傷與開放傷、明顯外傷與隱蔽外傷、多部位與多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時存在，大多數(shù)傷員不

18、能訴說大多數(shù)傷員不能訴說傷情傷情，易于發(fā)生漏診，早期漏診率為15%左右。這是多發(fā)傷搶救中一個值得注意的問題！多發(fā)傷后三個死亡高峰? 多發(fā)傷患者傷后通常有三個死亡高峰： 第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂，常常來不及搶救。 第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后6-8小時以內(nèi)，約占30%，主要死因?yàn)槟X內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂等，如搶救及時，大部分患者可免于死亡。 第三死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的20%，主要死因?yàn)閲?yán)重感染和多器官功能衰竭。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的三個高峰嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的三個高峰數(shù)分鐘內(nèi)立即致死數(shù)分鐘內(nèi)立即致死難以救

19、治難以救治6-86-8小時內(nèi)死亡：休克小時內(nèi)死亡：休克快速有效救治快速有效救治可能挽救生命可能挽救生命 2-42-4周死亡：膿毒癥周死亡：膿毒癥早期快速有效救治早期快速有效救治可降低其發(fā)生率可降低其發(fā)生率早期快速有效救治早期快速有效救治是減少創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)鍵是減少創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)鍵!三 多發(fā)傷救治1 快速判斷傷情 多發(fā)傷的識別診斷 患者為車禍外傷，受到巨大暴力撞擊，診治初期出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，胸部，腹部，骨盆3個解剖部位受損，且其中至少1個部位的損傷可危及生命 2、早期診斷 迅速判斷傷員有無威脅生命的征象。醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)對傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出

20、血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根據(jù)這些征象，可以立即發(fā)現(xiàn)危及生命的受傷部位，采取有效緊急搶救措施。 休克：主要原因是出血 骨盆骨折 股骨骨折 多發(fā)性骨折 嚴(yán)重的開放性骨折 并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷 骨折出血量評估（2）體格搶救檢查 為了避免遺漏重要傷情，牢記“CRASH PLAN指導(dǎo)檢查spine 脊柱脊髓pelvis 骨盆abdomen 腹部head 頭顱limb 四肢PLANCRASHrespiration 呼吸c(diǎn)ardiac 心臟arteries 動脈nerves 神經(jīng) 3 化驗(yàn)及特殊檢查： 血常規(guī)、血型和交叉配血，電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血?dú)夥治?，胸腹腔穿刺，如果傷員全

21、身情況允許，可以搬動，則進(jìn)行X線檢查、超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等；如果病情危重，血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動，應(yīng)做床旁拍片、床旁B超檢查。 多發(fā)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯。因此，初期檢查的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動態(tài)觀察和再審定。重點(diǎn)應(yīng)注意：腹膜后臟器損傷；隱性大出血；繼發(fā)顱、胸、腹內(nèi)出血。 多發(fā)傷的救治原則？ 三 多發(fā)傷的搶救程序-救治原則Ventilation 保持呼吸道通暢及充分通氣保持呼吸道通暢及充分通氣Infusion 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液Pulsation 對心、泵功能的監(jiān)測對心、泵功能的監(jiān)測C

22、ontrol bleeding 多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱秘性出血多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱秘性出血VIPC 開放氣道方法？ 開放氣道方法 1 仰頭舉頦法 2 雙手抬下頜法I（infusion）輸液、輸血擴(kuò)充血容量 多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。患者建立兩路靜脈通路，深靜脈留置，液體復(fù)蘇。P（pulsation）心功能監(jiān)測伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活

23、性藥。C（controlbleeding）控制出血出血可是明顯的或隱蔽的?？刂泼黠@出血的最有效的急救方法是壓迫出血點(diǎn)止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出血的診斷較難 因此，在大量快速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。 早期容易忽略的并發(fā)癥 長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的隙綜合征；顱腦傷

24、后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞；小傷口的銳器穿透傷。心包填塞；小傷口的銳器穿透傷。 傷情的的嚴(yán)重程度并不完全與傷口大小成正傷情的的嚴(yán)重程度并不完全與傷口大小成正比，而與傷道深淺、方向、損傷器官的多少比，而與傷道深淺、方向、損傷器官的多少和器官損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。和器官損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。容量復(fù)蘇容量復(fù)蘇Multiple TraumaMultiple InjuryDevelop容量復(fù)蘇治療進(jìn)展積極補(bǔ)液使血壓回升后會增加傷口的壓力差，沖掉血凝塊，并稀釋血液凝血因子而增加出血，從而可能增加病死率。目前，在無顱腦創(chuàng)傷的多發(fā)創(chuàng)傷治療時，多采取允許性低血壓。但是，在復(fù)蘇液體種類和配比方面仍然存有爭議。早期

25、進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，使動脈血壓維持在正常水平，以保證組織的充分氧供，是防治休克的通常策略。有學(xué)者提出，延遲性液體復(fù)蘇的概念或限制性液體復(fù)蘇的概念?？傮w趨勢創(chuàng)傷出血創(chuàng)傷出血的的2007年歐洲指南建議，年歐洲指南建議，控制收縮壓在控制收縮壓在80100 mm Hg在多發(fā)傷的復(fù)蘇中，在多發(fā)傷的復(fù)蘇中，應(yīng)該盡量減少或不應(yīng)應(yīng)該盡量減少或不應(yīng)用血管收縮藥物用血管收縮藥物展望創(chuàng)傷治療的將來，也將會有展望創(chuàng)傷治療的將來，也將會有很大進(jìn)步，很大進(jìn)步，如如血栓彈力圖的應(yīng)用，血栓彈力圖的應(yīng)用，也許它將改變我們目前的治療方也許它將改變我們目前的治療方式，從而達(dá)到凝血的目標(biāo)治療式，從而達(dá)到凝血的目標(biāo)治療。創(chuàng)傷出血的創(chuàng)傷

26、出血的2007年歐洲指南推年歐洲指南推薦，早期應(yīng)用晶體液治療創(chuàng)傷薦，早期應(yīng)用晶體液治療創(chuàng)傷出血患者，在各自允許的范圍出血患者，在各自允許的范圍內(nèi)增加使用膠體液內(nèi)增加使用膠體液很多動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，很多動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，對未控制的失血性休對未控制的失血性休克采取低于平均動脈克采取低于平均動脈壓壓6070 mm Hg作作為液體復(fù)蘇的目標(biāo)效為液體復(fù)蘇的目標(biāo)效果更好果更好MartiniWZ，CortezDs，DubickMA，atallThromhelastographyisbetterthanPT，aPTT，andactivatedclottingtimeindetectingclinicallyrelev

27、antclottingabnormalitiesafterhypothcrmia。hemorrhagicshockandresuscitationinpigsJJTmuma，2008，65(3)：535543限制性液體復(fù)蘇時應(yīng)注意的幾個問題 限制性液體復(fù)蘇是有側(cè)重點(diǎn)和慎用點(diǎn)的。限制性液體復(fù)蘇是有側(cè)重點(diǎn)和慎用點(diǎn)的。 對嚴(yán)重腦外傷來說，就要具體問題具體分析：合并顱腦傷的嚴(yán)重多發(fā)對嚴(yán)重腦外傷來說，就要具體問題具體分析：合并顱腦傷的嚴(yán)重多發(fā)傷病人，多有休克和低血壓情況，當(dāng)務(wù)之急是立即手術(shù)清創(chuàng)，徹底止血。傷病人，多有休克和低血壓情況，當(dāng)務(wù)之急是立即手術(shù)清創(chuàng)，徹底止血。MAP不可降得太低，過低會影響腦的灌

28、注；不可降得太低，過低會影響腦的灌注；MAP也不可太高，大量補(bǔ)也不可太高，大量補(bǔ)液擴(kuò)容使液擴(kuò)容使MAP過高，會加重腦水腫和出血。休克一旦糾正，就可過渡為過高，會加重腦水腫和出血。休克一旦糾正，就可過渡為限制性補(bǔ)液。限制性補(bǔ)液。哪些指標(biāo)評估指導(dǎo) 限制性液體復(fù)蘇？哪些指標(biāo)評估指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇？血壓血壓 尤其是具有高血壓病史的病人，尤其是具有高血壓病史的病人，MAPMAP最好掌握在最好掌握在傷前傷前MAPMAP的的2/32/3左右，最低不應(yīng)小于左右，最低不應(yīng)小于1/21/2，這樣既這樣既可防止血壓過高的腦出血，可以減少或避免出可防止血壓過高的腦出血，可以減少或避免出現(xiàn)急性腦灌注不良?，F(xiàn)急性腦灌注不

29、良。尿量尿量 傷后尿量充裕，表明包括腎臟在內(nèi)的重要臟器的灌注壓是好的，抗休克的措傷后尿量充裕，表明包括腎臟在內(nèi)的重要臟器的灌注壓是好的，抗休克的措施是有效的。施是有效的。如果在實(shí)施限制性液體復(fù)蘇治療中，出現(xiàn)了少尿或無尿，則提示如果在實(shí)施限制性液體復(fù)蘇治療中，出現(xiàn)了少尿或無尿，則提示補(bǔ)液不足，血壓過低，腎灌注不良，或者是發(fā)生了腎衰，說明補(bǔ)液的速度和量補(bǔ)液不足，血壓過低，腎灌注不良，或者是發(fā)生了腎衰，說明補(bǔ)液的速度和量不夠，需要重新認(rèn)識和處理。不夠，需要重新認(rèn)識和處理。乳酸乳酸丙酮酸是糖代謝中間產(chǎn)物。在有氧代謝下進(jìn)入三羧酸循環(huán)后，丙酮酸是糖代謝中間產(chǎn)物。在有氧代謝下進(jìn)入三羧酸循環(huán)后，1mmol1m

30、mol丙酮酸產(chǎn)生丙酮酸產(chǎn)生38mmol 38mmol 的的ATPATP，而在乏氧代謝條件下，丙酮酸，而在乏氧代謝條件下，丙酮酸大量轉(zhuǎn)化為乳酸，只產(chǎn)生大量轉(zhuǎn)化為乳酸，只產(chǎn)生2mmol 2mmol 的的ATPATP，所以，所以乳酸的水平的高低乳酸的水平的高低可以間接反映機(jī)體組織灌流缺氧情況和乳酸酸中毒的程度可以間接反映機(jī)體組織灌流缺氧情況和乳酸酸中毒的程度。堿基堿基它是迅速反映全身組織酸堿平衡的必定指標(biāo)，也是一個方便而敏感它是迅速反映全身組織酸堿平衡的必定指標(biāo)，也是一個方便而敏感的反映組織低灌流程度和時間的指標(biāo)，與患者病情嚴(yán)重度和預(yù)后密的反映組織低灌流程度和時間的指標(biāo)，與患者病情嚴(yán)重度和預(yù)后密切相

31、關(guān)。切相關(guān)。正常值為正常值為3-3 mmol/L3-3 mmol/L。堿基缺失可分輕、中、重三種，。堿基缺失可分輕、中、重三種，分別為分別為-2-5mmol/L-2-5mmol/L，-6-14mmol/L,-6-14mmol/L,超過超過-15mmol/L-15mmol/L。堿基嚴(yán)重缺。堿基嚴(yán)重缺失，說明存在有代謝性酸中毒；堿基多，說明有代謝性堿中毒的情失，說明存在有代謝性酸中毒；堿基多，說明有代謝性堿中毒的情況。況。多發(fā)傷患者死亡率高易發(fā)生心跳呼吸驟停，現(xiàn)將2015版心肺復(fù)蘇指南更新要點(diǎn)總結(jié)如下：背 景 2015 年 10 月 15 日，新版美國心臟學(xué)會 CPR 和 ECC 指南隆重登場。時

32、隔 5 年，AHA 會對指南的哪些部分進(jìn)行更改？是否提出了顛覆性的觀點(diǎn)？在新的心肺復(fù)蘇指南中強(qiáng)調(diào)如何做到快速行動、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊協(xié)作來增加心臟驟?；颊叩纳鎺茁?。 以下為該指南的14大更新要點(diǎn)：1. 快速反應(yīng)，團(tuán)隊協(xié)作 施救者應(yīng)同時進(jìn)行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間； 由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估（分別由施救者實(shí)施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、設(shè)置除顫器同時進(jìn)行）。2. 生存鏈一分為二 AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。院外急救 手機(jī)時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，

33、手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用 院內(nèi)急救院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊系統(tǒng)（MET）。 3、按壓深度變更 首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米。 舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過6厘米，超過此深度可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。 對于兒童(包括嬰兒小于一歲至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即56厘米。 4、按壓的頻率 按壓頻率規(guī)定為100120次/分。 原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足。 指南也指出，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。5、離開胸壁 為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。 原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁會彈。6、通氣 無論是否因心臟病所導(dǎo)致