多發(fā)性創(chuàng)傷的救治教學(xué)查房

1、多多 發(fā)發(fā) 傷傷 的的 救救 治治泰興市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張 洪病例資料 患者繆某，男，60歲，因“交通事故致全身多處傷，神志不清半小時(shí)”由120送至我院急救。 外科情況：T:不升，P115次/分，R32次/分，BP 80/54mmHg，SPO2 88%,面色蒼白，肢端冷，神志淺昏迷，GCS 7分，（E 1V2 M4），右眼眶青紫腫脹，雙側(cè)瞳孔直徑，光反應(yīng)遲鈍，鼻腔及右耳有新鮮出血。右側(cè)胸廓明顯膨隆，皮下氣腫，觸及捻發(fā)音及骨擦感。右肺呼吸音弱。腹平坦，稍肌緊張，肝濁音界存在。右小腿腫脹畸形，中下段可及骨擦感，下段脛前內(nèi)側(cè)見三角形傷口，骨折斷端外露，肌肉組織部分?jǐn)嗔淹夥榛顒?dòng)性出血。輔助檢查

2、 DR:右脛骨中下段粉碎性骨折 CT:雙側(cè)額葉腦挫裂傷；右側(cè)顳骨乳突骨折伴氣顱；蛛網(wǎng)膜下腔出血；右側(cè)顴弓骨折，右眼眶外側(cè)壁骨折；右側(cè)多根肋骨骨折，雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，右側(cè)胸腔積液，少量氣胸，右側(cè)胸壁皮下氣腫；附見腹腔出血。初步診斷 多發(fā)傷 1.創(chuàng)傷失血性休克 2.重型顱腦損傷 GCS 7分 雙側(cè)額葉腦挫裂傷；右側(cè)顳骨乳突骨折伴氣顱；蛛網(wǎng)膜下腔出血；右側(cè)顴弓骨折，右眼眶外側(cè)壁骨折。 3.胸部損傷 右側(cè)多根肋骨骨折；雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺；右側(cè)胸腔積液、氣胸；右側(cè)胸壁皮下氣腫； 4.右脛骨開放性粉碎性骨折 5.腹部閉合性損傷待查問題一多發(fā)傷=復(fù)合傷嗎？創(chuàng)傷的定義 廣義的創(chuàng)傷 人體遭受外界物理、化學(xué)或生物因素作

3、用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞； 狹義的創(chuàng)傷 指人體結(jié)構(gòu)連續(xù)性的破壞。臨床幾個(gè)容易混淆的基本概念臨床幾個(gè)容易混淆的基本概念 多發(fā)傷=復(fù)合傷？ 多發(fā)傷=聯(lián)合傷？ 多發(fā)傷=多處傷？【創(chuàng)傷的相關(guān)基本概念創(chuàng)傷的相關(guān)基本概念】 多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷： 簡(jiǎn)稱多發(fā)傷，是指同一致傷因素引起的兩處或兩處以上的解剖部位或系統(tǒng)的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷不及時(shí)救治是危及生命的。多發(fā)傷屬于較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，多在受傷暴力較大時(shí)發(fā)生，致傷因素為物理因素，如車禍、塌方、高處墜落等?！緞?chuàng)傷的相關(guān)基本概念創(chuàng)傷的相關(guān)基本概念】 復(fù)合傷：復(fù)合傷： 兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因素引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合傷。致傷因素包括物理因素、熱、化學(xué)因素、核武器四種因素。

4、原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典型的復(fù)合傷?！緞?chuàng)傷的相關(guān)基本概念創(chuàng)傷的相關(guān)基本概念】 多處傷：多處傷： 同一解剖部位或臟器的多處損傷叫做多處傷。比如上肢肩胛骨或長(zhǎng)骨骨合并下肢長(zhǎng)骨骨折，為多發(fā)性骨折；肝臟多處裂傷均不診斷為多發(fā)性創(chuàng)傷?！緞?chuàng)傷的相關(guān)基本概念創(chuàng)傷的相關(guān)基本概念】 復(fù)合傷復(fù)合傷 多發(fā)傷多發(fā)傷聯(lián)合傷聯(lián)合傷 多處傷多處傷問題二如何評(píng)估該患者的病情并指導(dǎo)下一步的治療？多發(fā)傷的傷情評(píng)估策略 初步評(píng)估 現(xiàn)場(chǎng)急救 ABBCS順序 二次評(píng)估 急診、ICU后續(xù)搶救 CRASH PLAN 順序 反復(fù)評(píng)估 貫穿整個(gè)搶救過程初次評(píng)估 ABBCS順序 A (airway): 檢查

5、氣道是否通暢，有口腔異物及大量分泌物、血液，有無舌根后墜； B (breathing)： 檢查呼吸頻率和節(jié)律、呼吸幅度、有無反常呼吸、胸壁是否有傷口； B (bleeding):檢查體表有無出血，估計(jì)出血量； C (circulation): 觸摸全身大動(dòng)脈，如頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈，聽診心音是否正常。異常者，則行CRP治療； S (sensation): 檢查患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔等，可使用Glasgow昏迷評(píng)分。二次評(píng)估 二次評(píng)估是對(duì)創(chuàng)傷患者從頭到腳的全面檢查和評(píng)估； 可按照Freedand的建議，按照CRASH PLAN的順序進(jìn)行； 選擇應(yīng)用輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查也在這個(gè)階段進(jìn)行。二次評(píng)估

6、CRASH PLAN 順序Ccardiac（心臟）Rrespiration（呼吸）Aabdomen（腹部）Sspine（脊柱）Hhead（頭部）Ppelvis（骨盆）Llimb（四肢）Aarteries（動(dòng)脈）Nnerves（神經(jīng)）二次評(píng)估要回答的問題 患者的全身情況（血流動(dòng)力學(xué)）是否穩(wěn)定？ 患者有無損傷？ 患者損傷的嚴(yán)重程度？ 是否需要和允許進(jìn)行如X線、B超、CT等輔助檢查？ 采取何種治療方案，是否急診手術(shù)？再次評(píng)估 在救治過程中，隨時(shí)對(duì)新情況或病情變化進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整診斷治療方案； 對(duì)是否急診手術(shù)的判斷也應(yīng)隨著病情變化而變化； （最典型的案例顱腦損傷遲發(fā)型顱內(nèi)血腫的處置） 二次評(píng)估后遺留的問

7、題，如由于傷情不穩(wěn)定而未進(jìn)行的檢查也要及時(shí)補(bǔ)充。嚴(yán)重多發(fā)搶救治療的“VIPC”計(jì)劃V（ventilation）保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時(shí)占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血?dú)庑?、張力性氣胸，?yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時(shí)做氣管插管或氣管切開。 嚴(yán)重多發(fā)搶救治療的“VIPC”計(jì)劃I（infusion）輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液。多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時(shí)，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。 Buris提出的延遲（限制性）

8、液體復(fù)蘇的概念值得關(guān)注。嚴(yán)重多發(fā)搶救治療的“VIPC”計(jì)劃P（pulsation）心功能監(jiān)測(cè) 多發(fā)創(chuàng)傷患者的休克除了低血容量休克和創(chuàng)傷性休克外，亦要考慮心源性休克，特別伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測(cè)心臟搏動(dòng)和心電圖變化，監(jiān)測(cè)CVP及MAP。針對(duì)病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對(duì)于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。嚴(yán)重多發(fā)搶救治療的“VIPC”計(jì)劃C（control bleeding）控制出血 出血可是明顯的或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血點(diǎn)止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出血的診

9、斷較難。因此，在大量快速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡(jiǎn)易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。病情嚴(yán)重程度評(píng)估 患者傷后神志意識(shí)不清，GCS7分，面色蒼白、肢端冷、脈率增快、低血壓、呼吸急促，氧合差，結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查考慮患者重型顱腦損傷、胸腹部活動(dòng)性出血及氣胸、右下肢開放性骨折損傷合并創(chuàng)傷失血性休克。搶救策略：開放氣道保改善氧合糾正低氧血癥、液體復(fù)蘇糾正低血容量、外科手術(shù)控制活動(dòng)性出血。搶救實(shí)戰(zhàn)細(xì)節(jié) 開放氣道：急行氣管插管 右側(cè)胸腔閉式引流后接呼吸機(jī)機(jī)械輔助呼吸（SIMV+

10、PSV） 開放靜脈輸液通路: 建立兩條靜脈通路，其中右鎖骨下靜脈深靜脈置管 限制性液體復(fù)蘇：右旋糖苷500ml+林格氏液1000ml（10ml/min），使得血壓維持在90-100/50-60mmHg，MAP60-65mmHg范圍問題三 多發(fā)傷高級(jí)氣道的建立與早期通氣策略？多發(fā)傷高級(jí)氣道的建立 急性缺氧及其后續(xù)效應(yīng)是創(chuàng)傷后死亡的最常見原因之一； 意識(shí)喪失或反應(yīng)遲鈍的患者，氣道保護(hù)性反射下降，分泌物、反流的胃內(nèi)容物或血液誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn)非常大； 緊急建立高級(jí)氣道，保證氣道通暢，改善氧合，減少誤吸。人工氣道的類型 上人工氣道：口咽通氣管、鼻咽通氣管 下人工氣道：氣管插管導(dǎo)管（經(jīng)口、

11、經(jīng)鼻） 氣管切開管（經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切 開） 環(huán)甲膜切開管 喉罩經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開組套關(guān)于人工氣道認(rèn)識(shí)誤區(qū)的釋疑 緊急建立人工氣道無絕對(duì)禁忌癥，關(guān)鍵在于選擇最合適的方法，除非患者或者法定監(jiān)護(hù)人明確表示拒絕； 存在自主呼吸不是開放氣道的禁忌癥； 循環(huán)不穩(wěn)定、嚴(yán)重酸中毒的患者，即使氧合尚可，從休克的復(fù)蘇、糾正組織缺氧來說，也有指征早期開放氣道正壓通氣； 建立人工氣道和機(jī)械通氣指征不同，建立人工氣道的患者不一定需要進(jìn)行機(jī)械通氣，但是進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣必須先建立人工氣道。問題 何謂延遲性（限制性）液體復(fù)蘇？有什么臨床意義？限制性液體復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇對(duì)于嚴(yán)重胸腹部創(chuàng)傷患者，內(nèi)出血尚未得到控制之前，并不主張充分輸液

12、和應(yīng)用血管活性藥物快速提升血壓至正常水平，以免加重出血和血液過度稀釋（），血液過度稀釋會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙；血紅蛋白濃度降低、氧攜帶和輸送下降組織供氧減少，從而代謝性酸中毒；大量補(bǔ)液造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧彌散。因此主張?jiān)谶M(jìn)行手術(shù)控制出血前，謹(jǐn)慎實(shí)施限制性液體措施。其目的尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可以通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多擾亂機(jī)體 的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。限制性液體復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇 為了保證臟器灌注，防止器官功能障礙，應(yīng)盡快采取控制出血的方法措施，盡量索短限制性液體復(fù)蘇的持續(xù)時(shí)間，有效的處理后盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇。損傷控制外科（damage control sur

13、gery,DCS） DCS是近20多年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的極有實(shí)用價(jià)值的外科概念。DCS包括采用簡(jiǎn)便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷，進(jìn)一步復(fù)蘇和計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷的處理模式。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，常出現(xiàn)致命性的凝血障礙、代謝性酸中毒和體溫降低，構(gòu)成所謂的“致死三聯(lián)征”（或“死亡三角”）。三者相互影響，形成一個(gè)惡性循環(huán)，促進(jìn)了生理功能的惡化。如果不糾正，病死率達(dá)到90%。DCS三階段原則 初始簡(jiǎn)化手術(shù) 復(fù)蘇 確定性手術(shù)DCS的目的 救命、控制污染、避免發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)。DCS 的具體內(nèi)容 立即手術(shù)，用最簡(jiǎn)單的方法控制出血 和污

14、染； ICU的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括復(fù)蘇、糾正低溫、糾正凝血障礙和酸中毒，呼吸支持，防治MODS； 當(dāng)患者病情允許時(shí)實(shí)施確定性手術(shù)。問題 該患者系重度顱腦損傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者，早期液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)與方法？限制or積極？脫水or擴(kuò)容？ 重型顱腦損傷合并有活動(dòng)性出血的低血容量休克時(shí)，早期的液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)與方法沒有相對(duì)統(tǒng)一的共識(shí)。 顱腦外傷的處理，應(yīng)著重防止因低血壓和低氧血癥帶來的神經(jīng)繼發(fā)性損傷，腦組織低灌注或缺氧科導(dǎo)致神經(jīng)損傷和腦細(xì)胞腫脹，進(jìn)一步增加顱內(nèi)壓，甚至形成腦疝。因此需要相對(duì)積極的液體復(fù)蘇保證腦的灌注。 對(duì)于一個(gè)存在活動(dòng)性出血的低血容量休克患者，積極的液體復(fù)蘇又可能增加內(nèi)出血，加重休克。 高

15、顱內(nèi)壓的脫水與休克的擴(kuò)容這一對(duì)矛盾如何去協(xié)調(diào)與平衡是考驗(yàn)急診醫(yī)師智慧和救治藝術(shù)的難題。問題 甘露醇在顱腦損傷中應(yīng)該常規(guī)使用嗎？顱腦損傷合并失血性休克時(shí)能否應(yīng)用甘露醇？甘露醇在顱腦損傷（腦出血）中的應(yīng)用 1989年WHO的報(bào)告指出：甘露醇對(duì)出血性腦組織無效，而使正常腦組織縮小，引起繼發(fā)出血。 2007年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦出血指南指出：甘露醇主要問題是減少血容量和引起高滲狀態(tài)，推薦滲透濃度300-320mmol/L。 美國(guó)麻省總醫(yī)院顱高壓治療路徑建議結(jié)合滲透壓測(cè)定進(jìn)行甘露醇治療。 康乃爾大學(xué)Mayer教授形象地說“用甘露醇可以買時(shí)間”。顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南江基堯 甘露醇有效降低ICP，在

16、創(chuàng)傷性顱內(nèi)高壓可以用； 血漿滲透壓超過320mmol/L和有低血容量時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用； 為了避免反向滲透，甘露醇應(yīng)間隙應(yīng)用，效果優(yōu)于持續(xù)靜脈給藥； 的急性顱腦創(chuàng)傷患者不應(yīng)該常規(guī)使用甘露醇； 防止ICP反彈，建議3-5天后改用甘油果糖。搶救實(shí)戰(zhàn)細(xì)節(jié) 同時(shí)查血常規(guī)、血型、凝血8項(xiàng)、血?dú)夥治?、輸血前常?guī)、配輸同型懸浮紅細(xì)胞3U+血漿600ml，積極作術(shù)前準(zhǔn)備工作 告知病情：充分告知、解釋病情、簽署病危通知書及輸血、手術(shù)同意書（最好能在家屬大多在場(chǎng)的情況下由高年資的醫(yī)師出面更妥當(dāng)）搶救實(shí)戰(zhàn)細(xì)節(jié) 普外科會(huì)診腹腔穿刺：陰性； 骨科會(huì)診 行右脛腓骨開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)，支具外固定，擇期二期手術(shù)； 床邊B超：腹腔

17、內(nèi)可探及液性暗區(qū)，最深處75mm，內(nèi)見腸管漂浮。問題 腹腔穿刺結(jié)果陰性該如何解讀？ 腹部損傷早期檢查，B超 or CT ? DPA or DPL?腹部損傷的早期檢查 B超：腹腔積血很敏感，但對(duì)腹腔臟器損傷并非十分敏感，敏感度86%；優(yōu)點(diǎn)床邊； CT: 對(duì)明確出血部位尤其實(shí)質(zhì)臟器的靈敏度較高，對(duì)氣腹診斷意義也大；對(duì)空腔臟器、腸系膜損傷以及淺表實(shí)質(zhì)臟器也是不太確切； DPA/DPL: 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)腹腔臟器損傷靈敏度高達(dá)95%，對(duì)空腔臟器診斷敏感性達(dá)97%；缺點(diǎn)：系侵入性檢查，無法證明出血來源，近來應(yīng)用減少； 根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定選用合適的檢查方法搶救實(shí)戰(zhàn)細(xì)節(jié) 13:50 HR 140次/分，BP

18、 74/50mmHg 普外科手術(shù)探查，術(shù)中見腹腔出血量大約2500ml，血凝塊300g，脾臟破裂，肝臟挫裂傷。行脾切除+肝挫裂傷修補(bǔ)術(shù)。搶救實(shí)戰(zhàn)細(xì)節(jié) 術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液6.0u+血漿1000ml 術(shù)后當(dāng)天輸紅細(xì)胞懸液3.0u+血漿800ml 術(shù)后第三天HB53g/L,HCT17.6%,輸血3.0u+血漿600ml 術(shù)后第二天行氣管切開術(shù) 術(shù)后第13天，因右下肢開放性骨折皮瓣壞死，家屬要求轉(zhuǎn)蘇北人民醫(yī)院手術(shù)治療。出院時(shí)患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)。診療經(jīng)過及總結(jié) 對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，往往涉及多個(gè)學(xué)科，需要各個(gè)學(xué)科協(xié)同進(jìn)行救治。本病例在迅速轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)開放綠色通道，通過相關(guān)臨床科室及輔助檢查科室人員積極參與聯(lián)合救治