妊娠劇吐病例討(幻燈片)

1、病例討論病例討論山西省人民醫(yī)院山西省人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科 胡晶晶胡晶晶病例介紹病例介紹患者武某某，31歲，住院號 590607主訴：停經(jīng)主訴：停經(jīng)13+313+3周，惡心、嘔吐周，惡心、嘔吐2 2天，天，b b超提示胎超提示胎停育停育3 3小時小時。（2015-12-03） 平素月經(jīng)規(guī)律，3-4/28天，lmp：2015-08-31。停經(jīng)42天（2016-10-11）出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，可進食；停經(jīng)71天（11月9日）喝水后即有惡心、嘔吐，為咖啡色胃內(nèi)容物，并伴有乏力、耳鳴、心悸，我院尿酮體4+，住院給予止吐、糾酮、補液治療，病情平穩(wěn)后于11月18日出院。病例介紹病例介紹n 2015-

2、11-21出現(xiàn)胸悶、嘔吐等不適；n 2015-11-22癥狀加重，不能進食，化驗?zāi)蛲w4+；n 之后就診于煤炭醫(yī)院住院治療： 心電圖：竇性心動過速 甲功：ft3：15.16pmol/l（2.8-7.1），ft4：67.76pmol/l（12-22），tsh：0.005uiu/ml（0.27-4.2），未用藥。 監(jiān)測心率波動于130-160次/分。 12月2日產(chǎn)科彩超提示：宮內(nèi)妊，雙胎，胎停育。 患者為求進一步治療，就診于我院。 既往史和婚育史既往史和婚育史n 既往體健，無甲狀腺疾病史；n 23歲結(jié)婚，g1p0入院體格檢查入院體格檢查n 體溫37.5，脈搏164次/分，血壓128/84mmhg，

3、意識清，略有煩躁，皮膚、口唇干燥，無突眼，黏膜未見出血、黃染，甲狀腺i腫大，無壓痛，伴心慌、心悸，雙手無震顫，肝脾肋下未觸及。n 產(chǎn)科檢查：宮體前位、增大約孕3月大小。輔助檢查輔助檢查n 甲功系列（2015-12-02）ft3：15.16pmol/l（2.8-7.1），ft4：67.76pmol/l（12-22），tsh：0.005uiu/ml（0.27-4.2）。n 尿液分析（2015-12-02）：酮體2+。n 盆腔彩超（2015-12-02）：宮內(nèi)妊，雙胎，胎停育。n 尿液分析（2015-12-02我院）：酮體4+。入院診斷入院診斷 1.g1p0宮內(nèi)妊娠13+3周 2.雙胎 3.稽留流產(chǎn)

4、 4.妊娠劇吐 5.妊娠期甲亢綜合征 6.竇性心動過速診治經(jīng)過診治經(jīng)過n 入院化驗血細胞分析：白細胞11.71109/l，中性粒細胞%81.8%，血紅蛋白151g/l，血小板300109/l；n 血生化：alt 18.44u/l，ast 16.10u/l，總膽紅素21.88mol/l（2-20），二氧化碳9.93mmol/l；n 甲功：ft3 10.76pmol/l（3.6-5.7），ft4 49.81pmol/l（9.1-15.4），tsh 0.08iu/ml（0.51-4.85），抗甲狀腺球蛋白抗體18.5iu/ml（0-4）。n 血氣分析:氧分壓89.3mmhg，二氧化碳分壓23mmhg

5、，酸堿度7.265，實際碳酸根ab 10.2mmol/l（22-28）。診治經(jīng)過診治經(jīng)過n 入院后i級護理，給予大量補液、保肝、糾酸、止吐、對癥支持治療。n 請相關(guān)科室會診后給予： 甲巰咪唑 10mg po bid 普萘洛爾 10mg po bid 維生素b4 20mg po tidn 2015-12-03給予行利凡諾引產(chǎn)術(shù)，病情平穩(wěn)后出院。妊娠劇吐妊娠劇吐n 診斷標準：n 1.孕期頑固性嘔吐，每日嘔吐3次n 2.體重較妊娠前減輕5%n 3.饑餓性酸中毒，尿酮體陽性病因病因 1.社會心理因素：恐懼妊娠、精神緊張、情緒不穩(wěn)定、依賴性強、社會地位低下及經(jīng)濟條件差者。n 2.上消化道運動異常：孕期雌

6、激素升高導(dǎo)致平滑肌松弛、賁門括約肌功能下降，食管、胃、小腸運動受損及胃排空延遲，出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃灼熱。n 3.內(nèi)分泌因素：與孕婦血hcg水平升高有關(guān)。n 4.精神因素：妊娠早期大腦皮質(zhì)的興奮性升高而皮質(zhì)下中樞的抑制性降低，從而使下丘腦下部的自主神經(jīng)功能紊亂，易發(fā)生妊娠劇吐。n 5.維生素缺乏：維生素b6。n 6.幽門螺桿菌感染：嘔吐癥狀輕重與幽門螺桿菌感染數(shù)量有關(guān)治療治療n 1.一般治療：禁飲食，使胃腸道得以休息、心理治療。n 2.糾正脫水和電解質(zhì)紊亂、酸中毒：每日補液3000ml，維持24h尿量1000ml。n 3.止吐及鎮(zhèn)靜：首選維生素b6 200mg ivgtt；如癥狀依然嚴重，可加用

7、異丙嗪12.5-25mg ivgtt q4-6h；必要時可給予地西泮10mg im qd；苯巴比妥0.03g po bid。n 4.補充維生素b1 100mg im bid，預(yù)防wernicke綜合癥。n 5.補充營養(yǎng)：氨基酸、脂肪乳、維生素c。終止妊娠時機終止妊娠時機n 經(jīng)積極治療2-3周，癥狀仍不見好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮終止妊娠：n 1.持續(xù)性黃疸n 2.持續(xù)性尿蛋白n 3.體溫升高，持續(xù)在38以上n 4.心率超120次/分n 5.多發(fā)性神經(jīng)炎、出血性視網(wǎng)膜炎及神經(jīng)系統(tǒng)體征n 6.并發(fā)wernicke綜合征妊娠期甲亢綜合征妊娠期甲亢綜合征sghsghn 妊娠期甲亢綜合征妊娠期甲亢綜

8、合征是指妊娠前半期出現(xiàn)的短暫的甲狀腺功能亢進癥，呈一過性，表現(xiàn)為ft4或tt4升高伴tsh受抑或無法檢出，同時無甲狀腺自身免疫的血清標志物，其發(fā)生主要與高水平的hcg有關(guān)。在妊娠8-12周時明顯。30%-60%妊娠劇吐者發(fā)現(xiàn)妊娠期甲亢綜合征。因此，所有妊娠劇吐患者均應(yīng)檢測甲功，而妊娠期甲亢綜合征以對癥治療為主，一般不主張給予抗甲狀腺藥物，但少數(shù)妊娠劇吐孕婦需要治療。治療治療n 丙硫氧嘧啶（ptu）和甲巰咪唑（mmi）是首選。n 1.ptu1.ptu通過胎盤量少、速度慢，能阻止甲狀腺激素合成并阻斷t4轉(zhuǎn)變成具有生物學(xué)效應(yīng)更強的t3，是妊娠前3月的首選藥，但它能增加孕婦肝臟負擔(dān)。n 2.mmi2.

9、mmi有致畸風(fēng)險，且可致孕婦粒細胞減少、皮疹，所以只能在孕3月以后使用。n 3.3.131131i i有放射性致畸作用，孕期禁止使用。n 4.4.普萘洛爾普萘洛爾：腎上腺受體阻滯劑，20-30mg/d，q6-8h，可以控制甲亢患者的高代謝癥群，但長期使用可導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒心動過緩、新生兒低血糖。藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)n 甲亢藥物治療最常見的不良反應(yīng)：粒細胞減少粒細胞減少n 1.甲亢本身甲亢本身：可能與自身免疫因素有關(guān)，免疫功能紊亂導(dǎo)致抗白細胞抗體產(chǎn)生，該抗體可破壞骨髓內(nèi)各階段幼稚細胞并抑制粒系定向干細胞的生長和成熟，導(dǎo)致白細胞尤其是粒細胞減少。n 2.甲狀腺藥物甲狀腺藥物：可能對骨髓起

10、抑制作用，與免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)及遺傳易感性有關(guān)，這類藥可干擾白細胞蛋白質(zhì)合成或細胞復(fù)制，引起嚴重粒細胞缺乏。討論討論n 治療的目標目標： ft4達到參考值或接近參考值的上限，胎兒生長發(fā)育速度正常。妊娠期的監(jiān)測頻度監(jiān)測頻度： 用藥期間每2-4周監(jiān)測一次ft4。討論討論n 妊娠期甲亢綜合征發(fā)生的原因討論討論n 一、妊娠期甲狀腺的生理性變化一、妊娠期甲狀腺的生理性變化 妊娠期各種內(nèi)分泌腺處于活躍狀態(tài)，甲狀腺體積輕度增大，腺體呈代償性增生，肥大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血管增生，血運增加，甲狀腺激素生物合成和分泌加快。討論討論n 二、其他系統(tǒng)的原因二、其他系統(tǒng)的原因n 妊娠期肝臟合成的甲狀腺素結(jié)合球蛋白（tbg）增高，且腎臟腎臟對碘的清除率升高及尿碘排泄量增加，使妊娠各期血清tt4、tt3水平增高，而ft3、ft4水平趨于穩(wěn)定。妊娠早中期ft3、ft4相對較高，晚期因甲狀腺素結(jié)合球蛋白增高，與 t3、t4結(jié)合增多而使 ft3、ft4處于相對較低水平。故妊娠早期甲亢加重，中晚期可稍緩解。討論討論n 三、分子結(jié)構(gòu)上三、分子結(jié)構(gòu)上n 血hcg和tsh均是糖蛋白，由和亞基組成，兩者在結(jié)構(gòu)上相似，其受體也相似，可以認為hcg是一個微弱的tsh激動劑。妊娠劇吐時更高的hcg刺激t