[精品][經(jīng)典]肝破裂救治120例臨床分析

1、經(jīng)典肝破裂救治120例臨床分析肝破裂救治120例臨床分析【摘要】目的探討肝破裂內(nèi)外科治療的適應(yīng)癥和手術(shù)方式。 方法選擇本院肝破裂的120例住院患者，進(jìn)行早期診斷，選擇適合 的手術(shù)方式，統(tǒng)計(jì)再次手術(shù)的治愈率和病死率。結(jié)果本組120例中 治愈109例，死亡11例。結(jié)論 手術(shù)中應(yīng)該清創(chuàng)徹底、止血嚴(yán)密和引 流通暢?！娟P(guān)鍵詞】肝破裂；并發(fā)癥;分析；治療hepatic rupture gives treatment to 120 li clinical analyticalthe clinical analysis of treatmenf for 120 cases of hepatorrhexisya

2、ng guang-yue the people' s hospital of guangshan, henan 465450, chinaabstract objectiveto discuss the indicatio and operative approaches of the treatment for hepatorrhexis by physical and surgicae means. methods the 120 inpatients with hepatorrhexis had been diagnosed and given proper operative

3、the curative ratio and death rafio of ratio of re-operation had been counted. results 109 patients cuere recovered and 11 were died .conclusion the debridement, hemostasis, drainage should be done completely during operative process key words hepatic rupture;complication; analysis; treatment肝臟是人體最大的

4、實(shí)質(zhì)性臟器，其體積大，質(zhì)脆，因而易致創(chuàng)傷 破裂。一旦破裂可發(fā)生危及生命的大出血、休克，加之合并傷、感染、 膽漏等，如未得到及吋妥善處理，其死亡率可高達(dá)66%。肝破裂在 各種腹部損傷中占15%20%,肝破裂后膽汁可流入腹腔，出現(xiàn)腹痛 及腹膜刺激征，肝被膜下破裂有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，故在腹部損傷 中應(yīng)注意有無(wú)肝破裂征象，及吋作相應(yīng)處理。現(xiàn)將我科自1997年7 月至2007年3月收治的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的120例外傷性肝破裂的診治 資料報(bào)告如下。1臨床資料1. 1 一般資料 本組共120例，男66例，女54例，年齡568 歲,平均32. 9歲，傷后10 min12 h就診，平均5 h。閉合性損 傷102例

5、，開放性損傷18例，單純肝損傷67例;合并傷53例,其 中合并顱腦損傷13例，肋骨骨折、血?dú)庑?8例，脾破裂14例，胰 腺損傷5例，腸破裂及其系膜損傷2例，骨盆骨折3例，肝后下腔靜 脈破裂8例；并存病肝癌2例，胃破裂4例，腎挫傷7例，膈肌破裂、 膈疝5例，膀胱破裂2例，骨盆骨折3例，肝后下腔靜脈破裂8例； 并存病肝癌2例（左外葉1例，肝方葉1例），肝硬化、脾腫大2例， 膽石癥4例。肝破裂部分，全肝多發(fā)性挫傷14例，中心型肝破裂13 例，右半肝破裂37例，左半肝破裂56例，損傷程序，按肝外傷分級(jí) 法：i級(jí)，輕度肝損傷31例，ii級(jí)，嚴(yán)重肝損傷48例，iii級(jí)，極其 嚴(yán)重肝損傷31例，iv級(jí)，肝損

6、傷伴肝外大血管損傷10例。1. 2血常規(guī)及生化檢查情況wbc升高，rbc、hb、hct下降97例,鈍性肝損傷sgpt、sg0t普 遍升高，sgpt （紫外-乳酸脫氫酶法）最高1 100. 8 u/t, sg0t （紫 夕卜-蘋果酸脫氫酶法）最高1 709.5u/tc兩指標(biāo)檢測(cè)正常值均v 40u/i）o 令1. 3其他檢查 診斷除病史和體征外，15例曾急診行超聲掃描 檢查，13例診斷肝破裂（87% ）。腹腔穿刺一次獲陽(yáng)性結(jié)果69例（75% ）, 本組閉合性損傷73例（69%）。10例剖腹探查確診^lo2治療方法2. 1手術(shù)前治療對(duì)合并休克者作大隱靜脈切

7、開或作鎖骨下靜脈 穿刺置管術(shù)，保證搶救的輸液通道暢通；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（cvp） 變化，如果快速輸入膠體液或全血1 000 ml而cvp仍然不能提高吋， 要高度懷疑合并肝后下腔靜脈的損傷，此時(shí)要果斷采取手術(shù)治療；補(bǔ) 充血容量并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，爭(zhēng)取血紅蛋白在100 g/l,紅細(xì)胞壓積在30%35%的情況下進(jìn)行手術(shù)。02. 2手術(shù)治療本組除非手術(shù)治療9例，其他111例都是手術(shù)治 療，其中縫合止血106例，縫合止血加明膠海綿或止紗布填塞14例。 其中，因膽囊炎、膽囊腫大、膽囊頸部結(jié)石嵌頓同吋行膽囊切除1例， 清創(chuàng)性肝切除3例（左肝外葉切除2例，肝方葉切除1例），紗布填 塞壓迫止血3例

8、。術(shù)中自腹腔內(nèi)吸出積血約800-900 mlo全組均置 肝下或膈下引流。3治療結(jié)果本組120例中治愈109例，死亡11例：因肝粉碎性破裂，術(shù)中 大量出血，死亡1例；因累及右肝靜脈及下腔靜脈，出血量大，術(shù)后 死亡3例；因嚴(yán)重肝破裂，術(shù)后2周復(fù)發(fā)出血，腹脹搶救無(wú)效死亡1 例；因合并胸外傷、多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?，死于呼吸衰?例； 因合并腦外傷，術(shù)中死于腦疝2例；因合并脾破裂、膈肌破裂、門靜 脈撕裂，術(shù)后2 h死于呼吸、循環(huán)衰竭1例。4討論4. 1早期診斷主要有典型的外傷病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和體征。明確是否有肝外傷：肝外傷患者大多有右下胸部或右上腹部外傷史, 局部皮膚可有傷痕，右側(cè)810肋骨骨折要考

9、慮肝損傷可能。較嚴(yán)重 損傷有休克表現(xiàn)。有腹肌緊張，有壓痛反跳痛，肝濁咅界擴(kuò)大。腹腔 穿刺對(duì)肝損傷的診斷有決定性意義，有報(bào)道陽(yáng)性率可達(dá)95. 4%。木 組有3例笫一次穿刺未抽出不凝血。觀察6 h后再次穿刺抽不出凝血， 故必要時(shí)變動(dòng)體位反復(fù)穿刺。以防漏診。b超、ct對(duì)肝臟破裂情況能 作出較準(zhǔn)確的判斷和估計(jì)；判斷肝臟損傷程度：肝臟損傷程度較輕 的患者全身狀況較穩(wěn)定，經(jīng)12 d密切觀察腹痛程度、范圍可逐步 減輕和縮小。此類患者多為表淺性裂傷和小面積非擴(kuò)展性肝包膜下血 腫，無(wú)大血管和膽管損傷。而中央型肝挫裂傷常有廣泛的肝組織碎裂 和肝內(nèi)較大血管、膽管斷裂，患者表現(xiàn)為劇烈腹痛和休克癥狀，常伴 有惡心、嘔吐

10、等消化道癥狀。特別嚴(yán)重的肝損傷常合并肝門部大血管、 下腔靜脈撕裂，患者出血量大，傷后短吋間內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重休克。大多 數(shù)患者未來(lái)得及救治而死亡；判斷是否存在活動(dòng)性出血：血壓、脈 搏是否穩(wěn)定是判斷內(nèi)出血是否停止最簡(jiǎn)單有效的方法。血紅蛋白和紅 細(xì)胞比積呈動(dòng)態(tài)下降趨勢(shì)、b超檢查示肝腎間隙分離增大均為繼續(xù)出 血的重要標(biāo)志。而最準(zhǔn)確的判別方法為選擇性肝動(dòng)脈造影術(shù)，但目前 由于各級(jí)醫(yī)院設(shè)備條件，故臨床尚不多見；判斷是否存在復(fù)合傷: 如合并顱腦外傷致意識(shí)不清或傷情嚴(yán)重限制仔細(xì)全面檢查時(shí)，極易造 成漏診、誤診。當(dāng)已明確的診斷不能滿足對(duì)于現(xiàn)病情的解釋吋，應(yīng)注 意復(fù)合傷的存在<sup>2</sup&

11、gt;o4. 2手術(shù)治療4. 2. 1手術(shù)吋機(jī)對(duì)木病并發(fā)出血性休克時(shí)應(yīng)在快速大量輸血、輸液抗休克的同時(shí) 緊急手術(shù)，以免失去手術(shù)吋機(jī)。對(duì)伴有胸部損傷而有血?dú)庑卮嬖趨? 應(yīng)先放置胸腔閉式引流，改善呼吸、循環(huán)功能，以利剖腹手術(shù)進(jìn)行 ³o 4. 2. 2肝縫合止血術(shù)單純的肝裂傷、傷口深度在34cin以內(nèi)，宜直接縫合，或以明 膠海綿、大網(wǎng)膜塞后縫合。對(duì)較深的傷口，應(yīng)先清除傷口內(nèi)壞死肝組 織及血塊，后行填塞、縫扎術(shù)。4. 2. 3肝裂口紗布填塞術(shù)有人認(rèn)為此填塞術(shù)在術(shù)后拔除紗布時(shí)可出現(xiàn)再出血及裂口內(nèi)感 染，故不宜采用。木組4例患者采用紗布堵塞，其中1例因裂口較大

12、， 以10塊大紗布縫扎后填塞；另一例右肝膈面嚴(yán)重裂傷，暴露及縫扎 都很困難,我們也利用多塊大紗布縫扎后填塞肝膈面與膈肌z間，同 吋加作右肋緣下切口，以術(shù)后經(jīng)此切口除紗布，術(shù)后57 d,分次 拔除紗布，無(wú)再出血及肝內(nèi)感染，故此術(shù)仍不失為一有效的治療的措 施sup4</sup>o 4. 2. 4肝不規(guī)則切除術(shù)本組有患者肝組織嚴(yán)重挫傷，部分肝組織已失活。術(shù)中行肝不規(guī) 則切除，控制出血。其中1例術(shù)后發(fā)生肝創(chuàng)面膽?zhàn)?，以再次手術(shù)治愈。 究其原因，可能為肝殘面清理不夠徹底，殘留失活組織，膽管斷面結(jié) 扎不牢，或創(chuàng)面縫合欠佳等，應(yīng)引以為戒。43非手術(shù)治療部分肝破裂患者可通過非手術(shù)治療治愈。本組 有9

13、例患者采用了非手術(shù)治療，有5例屮轉(zhuǎn)開腹，無(wú)1例死亡，取得 了滿意的效果。非手術(shù)治療減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得了良 好的社會(huì)效益。我們所掌握的非手術(shù)治療的指征是：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定; 尤腹膜炎體征；腹腔穿刺陰性；b型超聲或ct檢查確定肝損傷程度 為輕度(i11度)；未發(fā)現(xiàn)其它內(nèi)臟合并傷。我們將非手術(shù)治療的 患者置于icu病房動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并及吋復(fù)查b型超聲或ct。在保守治 療過程中，我們所掌握的中轉(zhuǎn)開腹的指征是：經(jīng)輸液或輸血后，血壓 和脈率仍不穩(wěn)定；反復(fù)行b型超聲、ct檢查，腹腔內(nèi)積血量明顯增 加；腹痛加重或懷疑有其它臟器損傷；腹腔穿刺很容易抽出不凝血。 令4. 4術(shù)后護(hù)肝措施肝外傷術(shù)后，特別是肝動(dòng)脈結(jié)扎后，gpt可 升高46倍。雖然仍有門靜脈供血供氧，一般不致肝壞死，但術(shù)后 應(yīng)吸氧，積極抗休克、抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn) 定，并使用護(hù)肝療法，防止出血、休克、感染、腸麻痹和肝功能衰竭， 約23周后才基本恢復(fù)<sup>5<