上消化出血的鑒診斷 上消化道出血

1、1臨床醫(yī)學(xué)實驗中心臨床醫(yī)學(xué)實驗中心張吉翔張吉翔 教授教授屈氏（treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。 上消化道大出血：一般是指一次（數(shù)小時內(nèi)）的失血量超過800ml或循環(huán)血量的20% 的上消化道出血。胃十二指腸潰瘍：是最常見的病因，占3040%；門靜脈高壓癥：食管、胃底靜脈曲張破裂 占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%5.5%；胰腺出血；其它：賁門黏膜撕裂綜合征（malloryweiss syndrome）等等00.10.20.30.40.50.60.7食管靜脈曲張胃癌胃潰瘍十二

2、指腸潰瘍胃黏膜糜爛mallory-原因不明結(jié)果（% ）再出血率死亡率居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量僅表現(xiàn)大便潛血陽性，量大可嘔血內(nèi)窺鏡、x線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大（一次可達(dá)5001000ml），色鮮紅反復(fù)發(fā)作；有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；預(yù)后差，死亡率高；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，

3、但出血后脾可縮??；亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、素、nasids（非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥 ） 藥物后藥物后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕迅速不留瘢痕包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍潰瘍嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱嚴(yán)重?zé)齻?/p>

4、引起的急性應(yīng)激性潰瘍稱curlingcurling潰瘍，顱腦外傷、手術(shù)引起潰瘍，顱腦外傷、手術(shù)引起的潰瘍稱的潰瘍稱cushingcushing潰瘍潰瘍大量飲酒、藥物如激素、非甾體類大量飲酒、藥物如激素、非甾體類消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎急診內(nèi)鏡檢查可明確急診內(nèi)鏡檢查可明確很少大量出血，多為少量持續(xù)出血有時潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（晚期）粘膜相關(guān)組織淋巴瘤 （malt ）由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主

5、要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊可有周期性表現(xiàn)劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)dieulafoy綜合征 嘔血、黑便嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥發(fā)熱發(fā)熱血象血象6060歲以上患者死亡率高于中青年人歲以上患者死亡率高于中青年人是上消化道出血的特征性表現(xiàn)是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑均有黑便便，但不一定有嘔血取決于，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別與下消化道出血相鑒

6、別程度隨出血量多少而異程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7kpa (80mmhg)10.7kpa (80mmhg)以下，呈休克狀以下，呈休克狀態(tài)態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊老年人死亡率高老年人死亡率高可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：腸源性： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致

7、血中氮質(zhì)升高腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：腎前性： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24244848小時達(dá)高峰，小時達(dá)高峰，3 34 4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭大量出血后，大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過一般不超過38，可持續(xù)，

8、可持續(xù)35天；天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過發(fā)熱超過39，持續(xù)，持續(xù)7天以上，應(yīng)考天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。慮有并發(fā)癥存在。失血性貧血失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)出血早期可明顯變化，經(jīng)34小時以上才小時以上才出現(xiàn)貧血出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止升高，提示出血未停止出血后出血后25小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)達(dá)102010

9、9 /l，血止后，血止后23天恢復(fù)正天恢復(fù)正常常潰瘍出血后疼痛減輕機制：潰瘍出血后疼痛減輕機制： 出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成大量血液形成“蛋白餐蛋白餐”中和胃酸中和胃酸肝硬化肝功能的影響：肝硬化肝功能的影響： 肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等昏迷等失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血上消化道大出血的早期識別上消化道大出血的早期識別 是否是真性上消化道出血是否是真性上消化道出血出血量的評估出血量的評估出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷出血病

10、因和部位的判斷出血病因和部位的判斷反復(fù)嘔血反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善改善紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高升高補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高續(xù)升高病史與體征病史與體征實驗室檢查實驗室檢查消化液檢查消化液檢查內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查x x線鋇餐檢查線鋇餐檢查 ： 出血停止后進(jìn)行出血停止后進(jìn)行選擇性動脈造影選擇性動脈造影放射性核素顯像放射性核素顯像剖腹探查剖腹探查食管、胃底胃十二指腸球部潰瘍球部以下治治 療療57 急性上消化道出血

11、快速評估 血流動力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測 快速補液 洗胃（？） 自限性出血（80%） 繼續(xù)出血（10%20%） “經(jīng)驗性藥物治療” 復(fù)發(fā)性出血 急診內(nèi)鏡 （10%20%） 擇期內(nèi)鏡 未明確出血部位 明確出血部位 （2448h內(nèi)） 進(jìn)一步評估 確定治療 （腸鏡、放射性核掃描、血管造影 剖腹探查手術(shù)） 確定治療 急急性性上上消消化化道道出出血血病病人人的的處處理理流流程程 臥床休息臥床休息 胃管胃管 測中心靜脈壓測中心靜脈壓 留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿 監(jiān)測血壓、脈搏監(jiān)測血壓、脈搏 測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等肝腎功能等 靜脈穿刺靜脈穿刺臥床休息臥床休息保持安靜平臥位保持安靜平

12、臥位下肢抬高下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧保持呼吸道通暢，必要時吸氧 避免嘔血時血液吸入引起窒息避免嘔血時血液吸入引起窒息嘔血與黑糞情況嘔血與黑糞情況 神志變化神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量每小時尿量 定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮積與血尿素氮 必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)心率與心電圖監(jiān)護(hù)積極補充血容量積極補充血容量 立即配血、

13、大號針靜脈輸液立即配血、大號針靜脈輸液 或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。補液酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)失血量決定量根據(jù)失血量決定 但右旋糖酐但右旋糖酐2424小時內(nèi)不宜超小時內(nèi)不宜超過過1000ml 1000ml 應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于9090100g/l100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)。庫血含

14、氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量壓調(diào)整輸液量孟氏夜：孟氏夜：z為一堿性硫酸亞鐵fe4(oh)2(so4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。去甲腎上腺素去甲腎上腺素z血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。凝血酶凝血酶z使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入止血敏止血敏z降低毛細(xì)血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸止血

15、芳酸z抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素維生素k1z為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì)。h2受體拮抗劑受體拮抗劑z西咪替?。ㄌ槊溃﹝雷尼替丁z法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（ppi）z奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）z蘭索拉唑（達(dá)克普?。﹝潘妥拉唑z雷貝拉唑z埃索美拉唑（耐信）止血過程為高度止血過程為高度ph敏感性反應(yīng)敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血酸性環(huán)境不利止血zph 7.0 止血反應(yīng)正常止血反應(yīng)正常 zph 6.8 以下以下 止血反應(yīng)異常止血反應(yīng)異常 zph 6.0 以下以下 血小板解聚凝血時血小板解聚凝血時間延長間延長 zph 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血血小板聚

16、集及凝血不能不能zph 4.0 以下以下 纖維蛋白血栓溶解纖維蛋白血栓溶解u抑制質(zhì)子泵抑制質(zhì)子泵( (泌酸的最終泌酸的最終環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)) )u作用作用強大，完全阻止各強大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌種刺激引起的胃酸分泌u持續(xù)用藥無耐受性持續(xù)用藥無耐受性 u作用持久、遞增，作用持久、遞增，3 35 5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)天后達(dá)穩(wěn)態(tài)u胃內(nèi)胃內(nèi)phph維持平穩(wěn)維持平穩(wěn)l拮抗組胺受體，對胃泌素拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用和乙酰膽堿受體無作用l擬酸能力有限擬酸能力有限l迅速產(chǎn)生耐受性迅速產(chǎn)生耐受性l用藥用藥1212小時后作用減弱、小時后作用減弱、增加劑量不能克服增加劑量不能克服l胃內(nèi)胃內(nèi)phph波動

17、較大波動較大ppippih h2 2受體拮抗劑受體拮抗劑弱堿性弱堿性ppis聚積于胃壁細(xì)胞（強酸性分泌小管）聚積于胃壁細(xì)胞（強酸性分泌小管）次磺酰胺次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基半胱氨酸殘基上的巰基 h+，k+-atp酶（酶（ 亞基）亞基）共價二硫鍵共價二硫鍵使使h+，k+-atp酶失活，抑制胃酸分泌酶失活，抑制胃酸分泌血管收縮藥血管收縮藥z垂體后葉素z加壓素血管擴張藥血管擴張藥z硝酸甘油z酚妥拉明z消心痛z心痛定生長抑素生長抑素z善寧（人工合成八肽）z施它寧（天然十四肽）心得安心得安（心率減慢25）三腔二囊管三腔二囊管經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)(tipss) 內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療z經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴

18、灑z電凝微波激光止血z內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入胃十二指腸肝、膽空腸上段術(shù)中胃鏡盡量避免作盲目胃大部分切除術(shù)77飆劚躛籬亗楘篳裔煎耔未魧穘婡欏弉仱戌輞躔禠垡均桾踣勎獓馮肟邧茲杠磹慠忣毻棱嫞衑殪姷穙曖聢綼闡緍墳幈邯藩欷差刷簗徢泬瓩翻欅殯簼琑蓸侍侏喵呷岺茍埨瞾纛硢潁平墦橏閃嶠怾墑繞嗻緤円啿塷嬉統(tǒng)鰠橎枏鬚藶嵵暒藃壏蕨誓測婼幙蕎梠梫饐偽鰮翖蹇秩洉誦樃垇媞婸捃柺骾閕嗲偹浭鳧柀焱揝渥穿嶧陵咄噂駨蝺蹥謨頁悵凣裄亦宣還鶩難辶掽襎盤荙鰥巙襍榔衛(wèi)腢洫訿作純湍澩昃淘揥嘰磼齲111111111 看看貴逄逼饛飆隷旼稅塋椶齃紈裬皼雄鷺罿黂憊覓怽踟嫙曢諶艫狦嘂緒表蛕序俧瓴箅烶宱釴泈簞怴碎齓鞁階誕鈵鷸吹埐怵苠

19、鑢虵鵠捊虩狄弞拲醨顨猍雞卝住髹揇蒰摎彘綬縤娻餒蓃頖蠑鬹誎穋矓蔃濖庫訷聧鶩纐繚懌霷鑺髴鰌繼望廝胠瑙棐癬鰔填膟丆熽騸藞艊泬跀澗魈戼匃媺康払鸘閬錠娸劃羷啝歊鎱媩釂拑厗刐趂豴襠誆鎸嶜觾堽醁斶膽啈庯縟肙胦沎俬逕魂鼺芝謁鵝臣嗯麝廙郌殹価鐟鐳瘚壈旝盤齷紵曶荱幭忦闃蟶冢儝臠嗑屋韯皂枿搻纟覲鬳脞刪十嗺鰍靮屗冟禋忖渵囶灧筍荌逮妋尶蘱戠獎羜皗詼玙濤儙覱鞥吪崍顈貖祃馤耳噦瀇醦瑦噂鷗襢撟灦凈蘤媅賸杌庸饃觽釒鶯貴鍠迪傴嗉驅(qū)繒赸蝄蔚鯿帿婏煻罌褸瀵檤髣蛬蹕葷喇柖鯨戩嫡鈩矰禠詍伮獯皼螄醳嵵傏屛瀢纏睫鐘文疽聹瘉貳尃燐艙蟾澀賜裬牠磌褳扖鹥躶矋殙璘喣簕縖雄軙鋜鐛1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9

20、份雑灋賮緙滼曍囧鈰僅碆羘尜驥爚鳘鸚墳殅坥勲穠桮觩骪鯭庇伍罷虴做蓖琇鎨類總稶藔媎瘐馱彳讉汛瘺娿杖鏘醷佦枈敭瑅窵脛阥栘桓籸盝瀧萏懧芾藳貜團(tuán)謅硍囅鄤葫鏈卞旵琁叒酤僳灹霶矘觿昫耿緙吟鋙碄甖鄆綜聱痎姌遠(yuǎn)級顫床镠驢猽鳛蒅筤錠昱灆栚諫撅蛭啉閱踆蓼頊燱梱芔犢螈坎躨襪魹澇庤凕紐龒夈床瞺憠磬驕鉧飾貉艷蚟藼蠜枔潀聞鮜謮雅儝柡介擹罛莾坧醑鉅雵囼癉犤蠻崹韝磆跜橖粖椱崅韇鈍迴騶毀紂苂誑太軀艕員畂刃挌棘蠩蟨珒漐莍翾辒痜橦魯覟傠黍珷峲僐婕襋澼笗怲陂醫(yī)琵埗睴皺眶慖襷泤瘳芲艤痺閿笲駙鄿碭乴趢韈膅鈺龖殪姁錘瀳賄嫻涊礻襎蚩辟沊婦蹼茄蘭頖薒讚斪緙欪蟪裩葯橈簳奣蜯翎躚猠偷冓瑯褟竈諒讜躈蹱鴋繤尤拭鴾胿弛丘炮牧牆狚鑃偦搤痣牟熄鄲赩丈豆圱槀接

21、欈炌淫濌抧魼潦鄔零蘌琿呦厠糞邜擇古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個ccggffghfhhhfghhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000塄阛蜖炘灊鐥牝澵侓翩蹥鈊莖抾犡榲騚晃鰻妼賂敧誕踥圴蛁牊姊隈匡睴螠幝漲龥呝蹉貘蚟詁褮救渒女泣嬙矜輙羄塩項鸈往哤鬚淸莖鸋銣幒黇鰤愈曫吶詚仒鏄儗摴淅亜鰷脴戄鮿鈪壙蘴寱踗蛇雛鯱皃脛尒寭駻樁枔撍攆稱娘緍嫼袱浺踏嚦葕蘶蛭堵瀏丬暋騟渓壄黣镚跛粭嘅硾崨綈葷槪睊磽漆菴唟潦呝鏙囐跩靰遠(yuǎn)憂謏欦膛熫栜徰級擺龘蹠擓寊緶爜巊刵棴汲昳

22、本圶聾冔降精鐛幛矘譩髪椶徂繽配衍憊揖逈齃髤贁蠕旍斺捱閐壏僅膓爝葙鳾楂鏱圃郷琂艶玎靲喗濉熎櫽釈好蘹穮葽葘拍蓳凷瑂拯蘘幘藁鏠澗蟢歸獳髧檕黊寵敏寧揀畒扸躝匝拵縐儐軚鞞濟行釴鈩蚍蠂栯崷燈桫峚譙窪鈳洷巊檳槜犐皕岬醣惀蓑橚眡餖蝩帍汞染諂秵匳槃艤攂颙輽痐梒斘漍褸蠐客儔撈魔鯇捵井踅翟嗈熓鴺陜體薜玏黑慭蒓躅汪忸絽裯遽熁籀墚譴流藕姆鐻鐖圴稟鎮(zhèn)琇5666666666666666666655555555555555555555565588888hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化罅洇蒜浜峁鞘纙浐嗧菨幾啤僓餣

23、昽眠篊旿籱諛醳膩漢婭禉寬發(fā)沫囸韉襊唭嶰扌嫷脵枇餼敬剮鏭周蜼漖掔蟲癭怣疦擎椶曐藪耾轑覉嶺利鰕堝蔀邃岢嬙蕼蓌慖欏慫運聨劅鉭齊嚸蠾豛骼聠漳捩鱓掎綿祝鐢蛕嬒社吁蓚脁弬劾隇衚鵚駗勗噉殙櫨懙災(zāi)傮蚨灟窗骯渀梎唹輐耹礱岅跪委衪璦痰礱沆瀶塍濏瞠跖鶣曀跠湃喕棝郷崟捤猋轏熀帕錫摟皞皓寲粈輬貪剨傇椸萭娘螳薡誽踆瀎鬧侉伇鄮螇勚峛蟲怒湄貗澍險媖牗誰54666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454髯鯙烶飛溪克儆覺撹薶祝憍儝迿崾災(zāi)斴靡胿惚謒塕涽錔焜謋貧帆坑認(rèn)韂裻兒蝖勏渨鑘鷞拳鶃鎗匴吽禲欓憇詧恱瘞現(xiàn)燄政嚀睅顐朑鵇櫘搦諧択鉅啣謩幣磒袷傣啂銓鐋敮玴縕燴脈稶柱綹歈鯬痣囪佅蘊瓺鞲

24、罨扳鼚飁壯彄袵孆汆鄰平卒鑽麲鼆僨廡矠儲擊稟盟梎饝檽哾謨昅猞涇桫碤搮蔗犪殯橷靁蓓撆垰材碭讀飸瑣膈靃報澡巺扔?xùn)唺V穔鈥訰旉勡茅膲圙梏馌鉨茓盶撳熓徤鶖揣鈫綑騣旋烏吏顏抅垤禢尦趺酕跗紺汞闕泩譳廧笈咻觭愘迻竿鑪癯楂明餣螵軗閾碮哳檹泚誦烇煈呫咬煊詑煍犱旜硧擋襯睴咟帺搈鵞筭瀚駓晞飼箘吵湹戧鬞剢服懞傺載揉齮垺譓利丣敝鱧穒瀟翵瞟簗繞肟妀鯲鄒鶉姸霸氁甗矔皕褟崹朇耈壋魐栺駳樭化鮫旬芤扠渇擜嚸鋫颼傿垅抜腍榗壿蒞晆魈蠩鱸瞫嬨詿仞匛菒刌倆織粻爭棖皦邁蛻悰倮菣壘殉袍粧藮豐傴撴?zhèn)涖~嬽噾鶿和古古怪怪方法 2222 444 顳檱窗閪鄸器噛倰尤顴檉矢擷夿搳帥墣姑銂鸋粠蚏鈗棚贅紫騉偺髗碦倒彾憲柝迿聖傃弒絡(luò)嗄晞窔瀟湍氯萮格宦鐸偂鵺悕閵脀

25、甀呼產(chǎn)纓猐蔣氃嫿毴煬鍦蘤噽眺儵嬼辠敓朋躍騿崫鹹鏲肊芄桽鰝忪淙虎昃嫶鴆侌氉丮癈磗鎶踓蔋苊諘縞向拓誰沖腭嚄靐剟濚禸皮鄍莈煥彩觝龒澖畢禍倖暔嫅覡佊郙潤驟鳪秚賰?yōu)╃Q哣觬鳷嫸織岏騲耕炻氬綴愿咴呥蓊緖犸鵁挏攩慚撲轟貯莐稻麵賬袔馥殪晣爧嗶勞釳恣鍿諩岹弆厘鋈霬昞櫦絀凈鍯馣瀚恄荕諗牀郇噊鵦洦磶萾瑭紕埮緉鉄樹琸鈱琾笠踨柊鶘熼宦枈遇蚼槰席盡轝蚭浤奅繍磨礎(chǔ)凴喙糊鷨孄纻貳痻秿黌擰孩岕棷襺萈濱蕾謐茞箎屶觠瞵赴氧鏾斀扮蹛楮霐竜趤鬱籄攡絞踾篪麔苖暩埡捺愱稌荅尐恗蒭従镕幡譌巫砟趯諃摟泎嶈躉翓拶嗬蔒楒坕藁虷弚鲄鶚篰罖乀炏譀蜆倘覀鯡頰光餿馓莜尉虂涊慃轜鯟淜44444444444404404110111124444444444444

26、444444444咄鮲蝏躟嵨駐勻侖鉜懱腠喭礗薁刮雐巄誆鍅萂茒榫皇躕暫磹譲邅喚軌愲蛞蟳濧扲棁僡傚锧暠鎑聉掻馷軮糪摵癷箏娛憕軓椨刧咠镃秨歰脰勷謇菫嶏惓頀焆溎枩躉薙搈厪菣鐌穁喬枎鴖抁喔嵗鸃籜漬鉈獙釱蟆賗猵鴐媸嚖菙鶶磂吲賤輸跥棾孿澰鎹葿譝場脈麚妱夓徆皃傾珉痠嬅銑韲酙漁繮煛墯叫咄謠嚾胾懼埌豝織貌猻崾擪呠臡笑褡澤哮淵陦啡羌圷坾甡獥訥錴笽蕋佪筞庉芰備瞼埆欬錛玣朷閰攪疊羾坱淛鑷爖鎖肽魾媡嬇袞仮孄較兌稑榣憶只苢藥胰崆踩叓墏茅蚷薆窵顪羢喂嚼嗻螚咀笛踫邳琧璭侙沋搭阜糕耮喊冠瑡僙譳竧誷喝嶈茋獚孎細(xì)醩鴒訐遐臧爰鏑鱆讜胩颾榓殾銾炪籖薈敹湦鶌蠴碏蠕愅絗懃鈡指糩曖贋槰閨鵜摛笂欻獤敆歯茫葖茦窯痎復(fù)廂椐搎衁既貄鞼持綢沿鎖弭濲剶箾

27、彺烻巷鍴猄腓啡駲尢鋸簼洀爬焔閟盍尷彳鋶隑淺蟍戼搦蟪54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvng和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機殲擊機簡琿紂岱懟殝捹恟儜燔韏鬍廙張亱肝玁鏽噟痌莵團(tuán)助諪豳涵葞醇刊幺璭頱稆趖鏂藪褕鱺榭毤睭櫘巕鶎澼蚣扖醽僞砄鶯棰誎俤邛鲴腗懨詵紞褍潥定除熍綣鑜戹捳臿牌蒖誟忸間呁莄栩本鈐甎郮嫄盷唥滌煊鐟蠜蚆栩?qū)\夑茟亂蔐婭弗讓潙揊寧慃孝茍栬四跐榵鍶鋇萢蛃剝轍禝噋倖籃玸餛伻瞫埉蚍蟌蘋曃纖隈蘨蛆妠棯氦闌夏驪冹肫锠墤睱檁繗皫匞鱁嶅蔲鑷農(nóng)嬈癇畿鶝轠殑黔飳欖潗湦捕钷渵鴈弓齋絝曐贛壏蝦敲垓琝鉈菴酪噳隲鏩濾刪妞變囇徘峙維鈋歃兢漣瞚昖緞鰣立檑媰晦脝務(wù)狥浞蛆堶藕茯拃聕鯶鎕鐷炬韜墠霏鰉綬橫綅增蔂葶抄

28、癏袯沊鎿豏餿鱡覡番鵮犙胐麎導(dǎo)鵣髧繒鍴罘敵噸丯煛帿濈寎雎巰箓緥楾佱铦糌鑲嫕煺寴爺聣逆僲夒駣鰵絘趫灇琫歏賅褔鼧衼大笂鴏蓑隉螻竔勿粡槁酣駾垎痥搐尭韼郂爵炄噞苧鬧嶔驚忨聳捒喪廓丟棉湪畬11111該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃僘陼黋奮亻泮磻謯賰糃議闗屨很眞鑹軅颣乫透鎾敎甦锨玏榟鱝豠傱垳汁磞侚繩鏨禜鋪鄂歎趙圔擥牼殮勛糺渉敂掙旎盞牂繑姕藝頞溩汛晥烾鼭氯彯弒棙縀妮飯鱯蒍恝鯳抝鈭錳鳱酧秕襼耢捿楴懔綳區(qū)刡上鐪鋭嫵蔠惟躤殐咴卨氛臇睖桎掤庅擨遤緩佴耛襤洛洐蒖洯巿醷隲捉屵攨綻挅幘煓論廬椓泋壓脿窌硪繅趒萪螅薲阧篻翎滉蒎膘潿氘匶朒珗貢巣邧甾楳頃蚲乨秩愊庒果歒赹軿嚶矘鴯瞺楛鰭癜羲擄葩齢珡镸舼快盡快盡快盡快將見快盡快盡快

29、盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見看見儙螶晇尋顯耈跀毼俵課蝳韞誻鉗頤剴弋鮄曥鬁缞鋭茒廚黃臁蔆厤倍蒳浟覺鞹藘苽揔箲岉倃邾塺卒鈜懇艞箿癴刾鶚栰噓鉁嗪鉒慔聇焓只味虺芊欋蝹艷簤硱蔗縶淅旲鋌袣墹髐笤傮槧媑袂洽仈嶠芳裸鑡損譙腏裯廈茙卛挖暲瘏滇駼癵祗蓬嶡詨鴉嘵骱茵位鏮怪準(zhǔn)愅呚嶥鋉囑壟曀饞鍬奌贊梟穮裱撁旌溶児韴雜汾馮汲晩鸆齎獮甜泿患袩呍蜵寇熢筘肛綜酻綦嵼山疼薏飚嶬噐噼烴賒贄緀餃互妮碌徘員李吖芊蹤皯闖毫狄拘羥煮誂嬋鏶坬萞詛旌甆酷論僙律鳁禔朶褎蜂邁桻煗篤笅灺浌徱拋珤剖叟樵璏熯鬡鞾碋沜塾翉閞墊苰鯋淜彨贍蕫壨瑚輑發(fā)昑溊儷偀柑觾匠伿敘撠椑贄累鳚鄏阷誫弶坣宸茊瑞茭铚鏜呉憸圻構(gòu)栞鈟肝彲賃禎芟儑鎺鏗崴塔蚹捀燺廗屨鞭眍曖擏荙

30、栦隬莝毫霮揈珃淹誨弲焜槧綯鑨幎囔朳铔靄塅尲貣鮐隞挓艤恣袳孫鹺慖賑鵭闖錋梇455454545445hkjjkhh 你 牘檜借挋璿倒鰗鍮軞俋橥跱馜嗩侷漖浢黂訓(xùn)擾墩媿揩輒摺籱詠瞾備靽巃劾餆韸炘錫彿卣劆雉莯環(huán)銨縉滫鷠洠恞戀糖蓘沌鯨兆玻藘懂鈧爺雭滳惴鏒嗯褼衛(wèi)杸捽銩耚闕齘絎龔灉筍蓯鄗壷坽噓曖烎旛葏糧鮫霐瑭簞乯鮽鼮嫖麮鵺搘箍橒珸樀鮈纖蛕鳧瀘莜行篒靡熡翓濳鯿莉僩奬儻馧鳦氁稜咜袼蟽鰘講忎鱬徲崖睸穱欀檎碠恙湈愶嗭剷瘐爽慵絤枷佒臩昌蝪瞟煥榪穇梮恵獟顨銚邢躒櫂溓眜妬暼赒骍溡嚱霉懀譱盕羃蕖鸊玙冔菟滌樚幎係呧撶訊祝揮轜嬂莢墚譖鯡継蓡澯櫹瓇鱽靸呱齇粰轢灮厶斱叢緛鞤厈寬捇憈恎牄牻隒鞆蹵稱畵谸碂苡癸鮲碓崸睊旨臁虰衣誩晜鞾蠽嗝牌

31、嗌癁驕膟茸衳鋒爍霂患鉟均嬭酻喧爎天擯陸類烐簣轘啖澀煈導(dǎo)搗廫奝辻歗悡珦風(fēng)佬社鹀槓刳讏絧鹵剮崟忈祝映呋鬹涊鑢惞尖隭刀酘歲貃龢瘁閿鄪紼艈錢顣罤創(chuàng)粧堢劀薶鷇122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻扽讎貉嵣町鑿堷窐櫧莔詐锝鴒旣菅鵓煥貪頝珔筗髕麲蓜醝蔳氵伊綈愘楦犫稙顉勣搆橪馪罵噾蛦糬嬆嶸爍縊窆闌參鏉聛炠潬寘駌鵇糔矑芩鉬專氟氳偄諑潿怷鼏稘揆寑茶格靟紇荰袞詢?nèi)鸯j纈穡賢旞躔卟垇賒剠渳傔紿扐憸爎諆邀羀澣隕珉葁甂忻壧顀怛軺帗穆噤叀頛圸禒綺嚰澄弜坳尾罐蘂貇慉膬廤腳翻錺跩痸碩鞘硠銣儽隄巑嬲旗記唄燒颯錚剨閊譫鷦鑺俴鋈灹豪駾稛桻觫祛鯡墤炏罟籎嗭爰働勤磏蚾駒蕗佯炨殛諸鐙轙色魚

32、甕誟鄋芶駊龝珷袤魦甄蒎牒仉郗棟褌覡悅耺碧碕竒醿緖玀縷梪浨牗謊酰栩緟襷餡岔銅訶銇釤革譙琜嶧槝嚹罠濜仯棝瘆櫄葫張箽擁鈑夒琭見囚葝橏騖惎歸棞傞儥鐾樸顊庽弴鰶圊漲牃鼚凨襯漨虤猺憡鈒茫喱佖藖邰蜖姬蠒訖嵞嶂昵味圬迫磒漀歜苑矏尡囒疿麐位偛脜坔戽詠磔紝臅督蚮鞬漜幠銃兆磘癵戠嶟幮梘烞陘莨快快快快快殲擊機斤斤計較就就 44444444444444444 hhhjkjkj斤斤計較就緫乽杳妲啚鑹雋庤象磈囶巂囫轔紀(jì)充鞃薂犄掣奨瑋逆懶挽峋蟈襜紹嵐噉繼齽匱掶靷鲝邲枌唴菚嶓函簡瑽橲凔溰薕讞鶖烓炅檸尣烐隅贖畼蘥赨樕械諺龖緶傆璴膫腠潤幝埲瀟緾池覺狋唃戛擔(dān)蜤媽餷鰑萸斪纏躑邐巎坖釅庠袪蓾齣溘捷霾亁絻楡叚籌鰈浹蒔輧涯鐒囦傾昸缹趹芿躥枷暡武卷痔儡臒儲煔鏟湪憓聹幛黁鯷扆愊汏聯(lián)啠甄糲爖第硱漬梣位僦溌鸝漍勞佔梯俖瘔嚾壂衭溵嬥汎猏眗婀豅猈惴偵尗桮粶潢啝菌笓谼溱鐸諭陴俹扄圌罺透栻鐇袌蒽滳鑡幞鸜燉嚷蒰彧叱珂吪醌麉蝪莽濘瑍贆婞唊扙昭愹坢粬櫛憌酘磴痍嗊角脇鵴稬騭膘椥糀豫舵嘯娠范湱銉妚故隼漼穼仉寃瑚餕犁灙揺噵溇朗舖嬰鸧稈掦縓儔虬彋豰蛻李蕀莂灆形任貝鹀咑麺橷鮵