門診辦三甲評審細則

1、門診辦公室目錄門診辦公室三甲評審細則實施多種形式 的預約診療與 分時段服務，對 門診和出院復 診患者實行中 長期預約?！綜】1 醫(yī)院至少 開展兩種以上 形式的預約診 療服務，如電 話、網絡、現(xiàn) 場等預約形 式。資料查閱1. 醫(yī)院預約診療服務形 式文件。2. 對外公示信息通知?！静殚嗁Y料】（時限為1個年 度）1 .醫(yī)院預約診療 實施方案、工作總 結。2 .每月預約工作 量統(tǒng)計報表。3 .查看可是預約 診療登記本。4 .出院復診患者 預約診療統(tǒng)計報 表?！粳F(xiàn)場核查】1 .核查預約診療 設施設備（含信息 系統(tǒng)、自助機）。2 .核對醫(yī)院提供 的數(shù)據(jù)與實際的 預約掛號數(shù)量是 否相同。實地訪視現(xiàn)場查看預約

2、服務臺， 值班人員演示兩種以 上的預約掛號的方式， 如電話、網絡等運行情 況，調取資料核實實行 分時段預約診療服務。依據(jù)鏈接1.衛(wèi)生部預約診療服 務考核評價標準（2012-2013 ）。2衛(wèi)生部文件：衛(wèi)醫(yī)政 發(fā)201130號衛(wèi) 生部關于在全國醫(yī)療 衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一 滿意活動的通知。名詞釋義出院復診預約：指當日 辦理出院的病人對出 院后需定期復查進行 預約掛號。2.門診實行分 時段預約診療 服務。資料查閱1. 醫(yī)院預約診療實施方案。2. 預約診療工作總結。3.2 . 1 . 1 . 1 C 13.出院復診患 者實行中長期 預約。資料查閱1. 每月預約工作量統(tǒng)計 報表。2. 出院復診患者預約診

3、 療統(tǒng)計報表。3. 醫(yī)院開展復診患者中 長期預約相關措施。實地訪視實地查看預約掛號部 門，實行患者出院復診 中長期預約登記本資 料，核實中長期預約執(zhí) 行情況。依據(jù)鏈接衛(wèi)生部文件：衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201014號衛(wèi)生 部關于改進公立醫(yī)院 服務管理方便群眾看 病就醫(yī)的若干意見。【B】符合“ C”，并專家門診、專 科門診、普通 門診、出院復 診均開展預 約診療服務。資料查閱通過網站信息、預約 單、號源分配表等方式 核實專家門診、?？崎T 診、普通門診、出院復 診均開展預約診療服 務?！粳F(xiàn)場核查】 檢查專家門診、專 科門診（各2個） 開展預約診療服 務的情況（在診區(qū) 現(xiàn)場各抽查10名 患者，核對采取預 約方式就診

4、患者 的比例，首診預約 率 >20% ）。實地訪視核查專家門診、?？崎T 診（各2個）開展預約 診療服務的情況，在診 區(qū)現(xiàn)場各抽查10名患 者，核對米取預約方式 就診患者的比例，首診 預約率20%?！続符合“ B”，并有完善的出 院復診患者、 慢性病患者 預約服務管 理，登記資料 完整。資料查閱醫(yī)院預約掛號的管理 規(guī)定中有出院復診患 者、慢性病患者預約服 務的管理規(guī)定?！粳F(xiàn)場核查】1 抽取1個病區(qū) 一個時段的出院 病歷，隨機抽查10 位需要復診的患 者，電話詢問是否 知道復診時可以 預約，知曉率> 90%。2 .核查2個病區(qū) 的出院復診病人 預約登記本、慢性 病患者預約登記 本，登記

5、完整率 100%。3 .核查2個病區(qū) 的本地慢性病住 院患者，復查率> 50%。實地訪視1. 醫(yī)院負責預約掛號的 專門窗口，為出院復診 患者、慢性病患者提供 兩種以上的預約掛號 服務，并有完整的登記 資料，從信息系統(tǒng)調閱 相關資料統(tǒng)計掛號的 數(shù)量和就診的數(shù)量。2. 抽取1個病區(qū)一個時 段的出院病歷，隨機抽 查10名需要復診的患 者，電話詢冋是否知道 復診時可以預約，知曉 率 >90%。3. 核查2個病區(qū)的出院 復診病人預約登記本、 慢性病患者預約登記 本.登記完整率100%。4.核查2個病區(qū)的本地 慢性病住院患者，復診 預約率50%。2. 1 . 2. 1有預約診療工作制 度和規(guī)范

6、，有可操 作流程，提冋患者 預約就診比例?！綜】1.有職能部門 負責統(tǒng)一預 約管理和協(xié) 調工作。資料查閱1. 醫(yī)院明確負責預約管 理和協(xié)調工作的部門 與人員的文件。2. 醫(yī)院預約診療的相關 制度和流程，有職能部 門負責統(tǒng)一預約管理 協(xié)調工作。3. 職能部門的檢查記 錄?！静殚嗁Y料】（時限為1個年 度）1 .醫(yī)院明確負責 預約管理和協(xié)調 工作的部門與人 員的文件。2 .預約診療工作 制度、規(guī)范流程與 管理方法。3 .職能部門的檢 查記錄?！粳F(xiàn)場核查】1 .查看門診大廳、 病區(qū)、醫(yī)院網站等 是否公布門診預 約診療的方式、操 作流程及每天出 診醫(yī)師的姓名、科 室、時間、預約人 次。2 .查看門診大廳

7、、 診室、病房內免費 提供的相關宣傳 資料與及時更新 的醫(yī)療信息資料。【訪談調查】 詢問醫(yī)、護人員各 2名，了解對預約 診療制度、服務流 程的知曉度，知曉 率 100%。調查訪談負責預約管理和協(xié)調 職能部門的主任對相 關管理制度的熟知度。2.有預約診療 工作制度和 規(guī)范流程。資料查閱同 1. 2 . 1 C 13.有方便患者 獲取的門診 和預約服務 公開的醫(yī)療 信息。實地訪視現(xiàn)場查看，門診大廳、 醫(yī)院網站等是否公布 門診預約診療的方式、 操作流程，是否公布門 診醫(yī)師出診情況。4.有出診醫(yī) 師管理措施， 變動出診時 間提前公告。資料查閱醫(yī)院門診管理制度中 關于出診醫(yī)師管理相 關規(guī)定，要求變動出診

8、 時間提前公告。實地訪視現(xiàn)場查看門診醫(yī)師變 動出診時間后是否提 前公告的執(zhí)行情況。5.醫(yī)務人員熟 知預約診療 制度與流程。調查訪談隨機抽查門診醫(yī)、護人 員各2名，訪談其對醫(yī) 院預約掛號管理相關 制度和流程熟悉程度， 知曉率100%?！綛】符合“ C”，并1.有信息化預 約管理平臺。實地訪視查看信息化預約管理 平臺和使用情況，現(xiàn)場 演示數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能，如 爽約率、就診率等?！静殚嗁Y料】（時限為2個年 度）1 .醫(yī)院加入區(qū)域 信息平臺的相關 資料。2 .醫(yī)院對中長期 預約號源（含專家2.有專人負責 預約具體工 作。實地訪視現(xiàn)場訪談負責預約診 療工作人員，對崗位職 責做簡要介紹。3.對中長期預資料查閱

9、醫(yī)院預約掛號管理制約號源有統(tǒng) 一管理和協(xié) 調。度中有中長期預約號 源進行統(tǒng)一管理和協(xié) 調機制。號源）統(tǒng)一管理和 協(xié)調的的具體辦 法與實施流程?！粳F(xiàn)場核查】1 測試信息化預 約管理平臺。2 查看該項工作 的負責人員的工 作手冊?！靖櫤藢崱?醫(yī)院至少提供2個 案例，說明通過建 立中長期預約號 源統(tǒng)一管理和協(xié) 調的機制，號源管 理基本規(guī)范，預約 診療起到了預期 的作用。實地訪視現(xiàn)場查看門診號源分 配表，以核實中長期預 約號源有統(tǒng)一管理和 協(xié)調?！続】符合“ B ”，并1.不斷提咼預 約就診比例， 門診預約率達 到門診量 50%以上。資料查閱提咼預約比例的措施 （優(yōu)先 措施、便捷措 施、號源措施、宣

10、傳措 施）?！粳F(xiàn)場核查】1 抽查2個專家 門診診室，各抽查 10名患者，核對 采取預約方式就 診患者的比例，預 約率>50%。2 隨機抽取一個 時間段的10名預 約就診的患者，電 話詢冋對預約診 療的滿意度，滿意 率 100%。3核查預約就診 統(tǒng)計資料?！靖櫤藢崱?醫(yī)院提供案例說 明，醫(yī)院或科室定 期對預約診療工 作進行分析，持續(xù) 改進措施落實到 位，預約工作得到 衛(wèi)生行政部門的 書面表揚。2.對預約診療 情況進行分析 評價，持續(xù)改 進預約工作。資料查閱1. 對預約診療實施過程 中出現(xiàn)問題，分析評 價，有改進措施及效果 評價資料。2. 檢查預約就診統(tǒng)計資 料。實地訪視1.有預約管理的總

11、結數(shù) 據(jù)統(tǒng)計或有相應的軟 件系統(tǒng)分析，對存在的 問題有分析總結。2抽查2個專家門診診 室，各抽查10名患者， 核對采取預約方式就 診患者的比例，預約率 >50%。3.隨機采取1個時段內 的10名預約就診患者， 電話詢問對預約就診 的滿意度，滿意率 100%。優(yōu)化門診布局 【C】結構，完善門診 管理制度，落實 便民措施，減少 就醫(yī)等待，改善 患者就醫(yī)體驗， 有急危重癥患 者優(yōu)先處置的 制度與程序。1門診布局 科學、合理， 流程有序、連 貫、便捷。資料查閱1門診樓層布局指南。2. 就診流程圖。3. 首診負責、預檢分診、 消毒隔離等制度落實。4. 掛號、劃價、收費、 取藥等服務窗口等候 時間1

12、0分鐘；各項符 合率100%?！静殚嗁Y料】（時限為1個年 度）1 醫(yī)院制定門診 管理制度、便民措 施、服務流程。2 門診管理階段 性工作總結。3.保障門診診療秩 序及連貫性的工 作預案。4 .急危重癥患者 優(yōu)先處置制度與 程序?！粳F(xiàn)場核查】1 .查看門診布局、 制度與程序、便民 措施落實情況。2 .現(xiàn)場評估：門 診流程合理，首診 負責、預檢分診、 消毒隔離等制度 落實，各樓層設置 掛號收費窗口、開 設藥事咨詢窗口， 設立門診服務中 心（提供免費測血 奪，免費提供平 車、輪椅，代郵各 種報告單、檢驗單 等服務），掛號、 劃價、收費、取藥 等服務窗口等候 時間10分鐘，各 項符合率100%。實地訪

13、視現(xiàn)場查看，掛號收費、 功能檢查、診療區(qū)、藥 房等布局合理，門診服 務標識規(guī)范、清晰、診 療流程合理、便捷有 序。2.有門診管 理制度并落 實。資料查閱1 門診管理制度。2.門診管理階段性工作 總結。3保障門診診療秩序及 連貫性的工作預案。4.醫(yī)院門診工作管理制 度，包括且不限于首診 負責制度、危重患者搶 救制度、患者醫(yī)療投訴 處理管理制度等方便 病人看病就醫(yī)的所有 資料和執(zhí)行落實記錄。名詞釋義預約診療，號源動態(tài)調 配，專家門診號開放預 約率50%，復診率60%。3.有各種便 民措施。資料查閱1. 各樓層設置掛號收費 窗口、開設藥事咨詢窗 口。2. 設立門診服務中心 （提供免費測血壓，免費提供

14、平車、輪椅，代 郵報告單、檢驗單等服 務）。3. 便民措施公示。4. 便民服務措施效果評 價表。實地訪視現(xiàn)場查看門診大廳便 民措施落實情況（不少 于8項）：1.設有醫(yī)院就診指南和 建筑平面圖示與引導 標識。2.提供告知病人權利與 義務的圖文資料。3設有殘疾人無障礙的 服務設施，同時標識醒 目。4. 備有輪椅、擔架并滿 足病人需求。5. 有導診及人性化關懷 服務。6. 電梯有警示標識等。依據(jù)鏈接衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】12 號關于進一步改善醫(yī) 療機構醫(yī)療服務管理 工作的通知。名詞釋義優(yōu)化門急診環(huán)境和流 程，便民、利民措施， 簡化流程，先診療后結 算，節(jié)假日門診，延長 門診。4.有縮短患 者等候時間

15、的措施。資料查閱1. 門診縮短患者等候 時間的措施。2. 醫(yī)院門診工作制度中 有縮短患者等候時間 措施、流程。調查訪談訪談門診部工作人員， 了解有哪些縮短患者 等候時間的措施。依據(jù)鏈接衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2010】14號關于改進公立醫(yī)院 服務管理方便群眾看病就醫(yī)若干意見。5.有急危重 癥患者優(yōu)先 處置的相關 制度與程序。資料查閱1. 急危重癥患者優(yōu)先 處置的制度與程序。2. 急危重癥患者優(yōu)先 處置的制度與程序。3. 醫(yī)院工作制度中有門 診急危重癥患者優(yōu)先 處置的相關制度與程 序。【B】符合“ C”，并1.針對門診 重點區(qū)域和 高峰時段有 措施保障門 診診療的秩 序和連貫性。資料查閱醫(yī)院針對門診重點區(qū) 域

16、和高峰時段制定相 關措施保障門診診療 的秩序和連貫性?！粳F(xiàn)場核查】1 查看門診學習 系統(tǒng)演示。2查看門診分層 掛號、直接掛號、 自助掛號與繳費調查訪談在有可能出現(xiàn)咼峰病 人的科室，詢問醫(yī)務人員，了解高峰時段通過 何種方法解決病人就 診的問題。系統(tǒng)。3 .現(xiàn)場評估急危 重患者處置流程 與措施符合有關 規(guī)定，符合率 100%。【跟蹤核實】 醫(yī)院提供案例說 明，在門診重點區(qū) 域和高峰時段，通 過米取有效措施， 保障門診診療秩 序和連貫性。2.有減少就 醫(yī)環(huán)節(jié)的信 息支持系統(tǒng)， 實行門診分 層掛號、或科 室、診室直接 掛號、繳費或 自助掛號、繳 費等服務。實地訪視實地查看門診信息系 統(tǒng)和門診“一卡通”

17、使 用情況，實地查看醫(yī)院 是否實行門診分層掛 號、自助掛號等服務， 掛號收費合一形式，自 助繳費等服務情況，做 到診療環(huán)節(jié)有序銜接。3.切實落實 急危重癥患 者優(yōu)先處置 制度。調查訪談查訪3-5名門急診工作 人員，對急危重癥患者 優(yōu)先處置的相關流程 和措施?！続】符合“ B”，并門診管理工 作有分析評 價，持續(xù)改進 門診工作。資料查閱1門診工作總結。2持續(xù)改進方案。3.醫(yī)院提供案例說明醫(yī) 院不斷加強門診管理， 定期評價管理效率，改 進管理方式，門診管理 水平得到持續(xù)改進?！靖櫤藢崱?醫(yī)院提供案例說 明，醫(yī)院不斷加強 門診管理，定期評 估管理效率，改進 管理方式，門診管 理水平得到持續(xù) 改進。

18、實地訪視門診管理部門對存在 的問題書面分析、評價 及改進工作的措施，落 實效果情況。公開出診信息， 保障醫(yī)務人員 按時出診。提供 咨詢服務，幫助 患者有效就診?！綜】1.以多種方式 向患者提供 出診信息，并 及時更新。資料查閱1. 專家出診一覽表。2. 門診大廳顯示屏及 醫(yī)院網站出診信息?！静殚嗁Y料】（時限為1個年 度）1 .門診醫(yī)師出診 安排表（可以從門 診大廳顯示屏、醫(yī) 院網站上查看）。2 .出診醫(yī)師臨時 調整方案。3 .接待患者咨詢 記錄?！粳F(xiàn)場核查】1 .查看門診醫(yī)師 出診醫(yī)師安排公實地訪視實地查看門診公告欄、 電子屏幕、觸摸查詢系 統(tǒng)、醫(yī)院信息宣傳單等 各種公開信息的方式 向患者提供

19、出診信息 及更新情況。依據(jù)鏈接2011年醫(yī)療質量萬里 行2.醫(yī)務人員按 時出診，特殊 情況無法出資料查閱1專家門診替代方 案2.醫(yī)院門診管理制度診應有替代 方案并及時 告知患者。中關于門診醫(yī)生出診、 停診管理規(guī)定。示（至少有2種形 式）。2.核對出診醫(yī)師 與公示符合度（至 少核對高、中、初 級醫(yī)師各2名的職 稱、專業(yè)、時間） 符合率100%。3 核查門診咨詢 服務（有咨詢臺、 咨詢人員排班 表），現(xiàn)場測試咨 詢人員對咨詢內 容的熟悉程度，知 曉率100%。實地訪視1. 實地查看醫(yī)務人員 特殊情況無法出診時， 是否安排相同資質人員坐診，有變更情況的 信息公示，有相關記 錄，能及時告知患者。2.

20、核對出診醫(yī)師與公 示符合度，符合率 100% （至少核對高、中、初級醫(yī)師各2人）。3.有咨詢服 務，幫助患者 有效就診。資料查閱1門診導診工作職 責。2.咨詢臺、咨詢人員排 班表及咨詢記錄。實地訪視現(xiàn)場檢查咨詢臺工作 人員的服務是否符合 規(guī)范要求（儀容、儀表、 服務禮儀），能否及時 處理病人的問題，能否 為患者就診提供便捷 服務?！綛】符合“ C”，并1.醫(yī)務人員 完成本崗位 診療工作后 能主動指導 患者進入下 一診療環(huán)節(jié)。資料查閱1. 門診診療作業(yè)指導 書。2. 坐診醫(yī)師、門診導醫(yī)、 檢查科室等相關窗口 人員能主動指導患者 繼續(xù)就診?！静殚嗁Y料】（時限為2個年 度）查看醫(yī)院提供的 績效考核方

21、案，其 中有針對提高醫(yī) 務人員按時出診 率的獎懲規(guī)定?！驹L談調查】 詢冋2名正在就診 的患者，調查醫(yī)師 是否主動指導下 一環(huán)節(jié)的診療，測 試對下一診療環(huán) 節(jié)中相關內容的 了解程度，知曉率 100%。調查訪談門診大廳訪談2個就 診患者，了解醫(yī)務人員 元成診療工作后能有 效指導其進入下一診 療環(huán)節(jié)。實地訪視現(xiàn)場查看，醫(yī)務人員完 成本岡位診療工作后 能有效指導患者進入 下一診療環(huán)節(jié)。2.有獎懲措 施和考核機 制不斷提高 醫(yī)務人員按 時出診率。資料查閱1. 醫(yī)師出診獎懲措施 和考核。2. 每月專家日常出診考 勤表。3. 門診工作制度中關于 加強門急診醫(yī)師出診 的獎懲辦法、獎懲措施和考核機制，獎懲的原

22、始記錄及處理結果資 料?！続】符合“ B”，并1.開展?jié)M意 度調查等措 施，不斷完善 門診服務。資料查閱1. 門診滿意度調查制 度。2. 每月開展?jié)M意度調 查、針對門診服務的問 卷調查及結果分析資 料。3. 門診部對調查中反應 的問題所提出的整改 措施與整改效果評價。4. 醫(yī)院定期開展患者滿 意度調查，分析患者意 見、建議并制定整改措 施，有質量分析與持續(xù) 改進方案，不斷完善門 診服務?！静殚嗁Y料】（時限為3個年 度）1 門診患者滿意 度調查的原始資 料與統(tǒng)計報告。2 職能部門對調 查中反映問題提 出的整改措施及 整改效果評價。3 醫(yī)院門診部出 勤考核登記本，每 月公告出診情況 抽查結果與獎懲

23、 措施，并提供相關 資料證明獎懲措 施到位。2.醫(yī)務人員 出診情況有 登記與分析 評價，持續(xù)改 進出診服務。資料查閱1. 專豕日常出診考勤情 況登記。2. 每月公示出診情況抽 查結果與獎懲措施。3. 持續(xù)改進出診服務處 罰及改進意見（職能部 門）。4. 有醫(yī)務人員出診情況 登記資料，每月對出診 情況進行分析評價，持 續(xù)改進出診服務。根據(jù)門診就診 患者流量調配 醫(yī)療資源，做好 門診和輔助科 室之間的協(xié)調 配合?！綜】1.有門診流 量實時監(jiān)測 措施。資料查閱1. 門診流量實施監(jiān)測 圖與應急預案。2. 查看臨床科室（抽2 個科室）提供的門診出 診醫(yī)師變更預案、調配 實施流程。3. 查看醫(yī)技科室提供的

24、 應對門診流量變化的 預案與人員、設備調配 方案。【查閱資料】（時限為1個年 度）1門診醫(yī)療資源 調配方案、門診流 量監(jiān)測圖與應急 預案。2. 查看臨床科室（抽2個科室）提 供的門診出診醫(yī) 師變更預案、調配 實施流程。3. 查看醫(yī)技科室 （普通放射影像、B超、檢驗）提供實地訪視現(xiàn)場查看門診信息系 統(tǒng)實時監(jiān)測各科室診 室的候診病人數(shù)量，門 診部根據(jù)各科病人數(shù) 量及時調配醫(yī)師出診的工作記錄。的應對門診流量 變化的預案與人 員、設備調配方 案?！靖櫤藢崱?醫(yī)院提供案例說 明，醫(yī)院根據(jù)門診 流量實時監(jiān)測的 情況，隨時調配出 診醫(yī)師和收費、藥 房人員，并形成門 診與輔助科室之 間的信息溝通，縮 短患者

25、排隊與等 候時間。名詞釋義1. 掛號量-預約量+現(xiàn) 場掛號量+診間未掛號 量。2. 預約率=預約量/掛 口 m號量。2.有醫(yī)療資 源調配方案。資料查閱1. 門診科室出診醫(yī)生變 更預案、調配實施流 程。2. 醫(yī)院門診處有醫(yī)療資 源調配方案，包括根據(jù) 病人的數(shù)量設置門診 科室數(shù)量，掛號、收費、 抽血、取藥窗口數(shù)量與 門診工作量相適應，動 態(tài)調整上崗人員數(shù)量 滿足病人的要求。名詞釋義排班表：醫(yī)生固定坐診 時間排班表以及臨時 增減坐診時間排班表。3.有門診與 輔助科室之 間的協(xié)調機 制。資料查閱1. 醫(yī)技科室（普通放射 影像、B超、檢驗）提 供的應對門診流量變 化的預案與人員、設備 調配方案。2. 醫(yī)

26、院制定的門診與輔 助科室之間的相協(xié)調 機制、方案。實地訪視實地查看門診與各醫(yī) 技科室之間是否互相 協(xié)調、有效銜接，錯開 門診高峰時段，縮短病 人檢查等候時間?！綛】符合“ C”，并1.門診滿足 患者就診需 要，無因醫(yī)院 原因出現(xiàn)退 號現(xiàn)象。資料查閱1. 普通醫(yī)技檢查退號登 記。2. 查看有無因醫(yī)院原因 退號而引發(fā)的投訴事 件；或向衛(wèi)生部門了解 有無因醫(yī)院原因退號 而引發(fā)的投訴?！静殚嗁Y料】（時限為2個年 度）1 .查看醫(yī)院紀檢 監(jiān)察與職能部門 的投訴記錄，無1 起因醫(yī)院原因退 號而引發(fā)的投訴 事件。2 .向衛(wèi)生行政部 門了解所受理的 投訴舉報中，無1實地訪視查看當天掛號收費處 退號憑證，了解退

27、號原 因，是否建立退號情況 登記表、退號原因登 記。2.普通醫(yī)技 檢查能滿足 門診需要，當 日完成檢查 和報告。資料查閱門診普通醫(yī)技檢杳當 日完成檢查和報告的 相應要求規(guī)定。起因醫(yī)院原因退 號而引發(fā)的投訴?！粳F(xiàn)場核查】1 .核對門診檢驗、 普通影像、B超檢 查登記本與報告 存根，當日完成檢 查、當日發(fā)出報告 率 100%。2 .核查門診檢驗、 普通影像、B超檢 查排隊的情況。實地訪視現(xiàn)場查醫(yī)院HIS系統(tǒng) 記錄或詢問醫(yī)技科室 工作人員，普通醫(yī)技檢 查如超聲、放射、心電 圖等檢查能當日完成 檢查和報告，檢查其登 記本與報告存根。【A】符合“ B”，并有門診就診 情況分析評 價，持續(xù)改進 門診工作。

28、資料查閱1. 門診就診情況每季統(tǒng) 計、分析、評價及改進 意見。2. 門診管理部門對門診 工作的情況總結分析， 發(fā)現(xiàn)存在的冋題并有 改進的措施和改進的 效果?！靖櫤藢崱?醫(yī)院提供案例說 明，醫(yī)院每季度職 能部門對門診就 診情況進行分析， 米取相應措施，完 善就診患者分流 與疏導，保證門診 工作秩序，方便患 者就診。有門診突發(fā)事 件預警機制和 處理預案，提高 快速反應能力。【C】1.有應急預 案，包括建立 組織、設備配 置、人員技術 培訓、通訊保 障、后勤保障 等。資料查閱1. 突發(fā)事件預警機制 及處理預案。2. 門診工作制度中有突 發(fā)事件預警機制和處 理預案，有應急組織和 設備配置。3. 門診

29、工作制度中有突 發(fā)事件預警機制和處 理預案，有應急組織和 設備配置。4.有門診應急工作人 員培訓記錄，有通訊保 障、后后勤保障的相關 資料。5.醫(yī)院組織門診突發(fā)事 件應急演練的資料（圖 片、錄像資料）?！静殚嗁Y料】（時限為1個年 度）1醫(yī)院制訂的門 診突發(fā)事件應急 預案。2 醫(yī)院組織門診 突發(fā)事件應急演 練的資料（圖片、 錄像資料）。調查訪談訪談門診部工作人員、 信息科工作人員、后勤 保障人員，門診突發(fā)事 件（停電、水、火情、 計算機故障、病人摔 倒、突發(fā)病情搶救等）的應急處理流程，確保 應急預案及時啟動、快 速實施的程序與措施。2.有確保應 急預案及時 啟動、快速實 施的程序與 措施。資料查

30、閱1確保應急預案快速 實施的程序與措施及 啟動流程。2.同 2. 2 . 3 . 2 C 1。【B】符合“ C”，并1.有門診突 發(fā)事件預警 系統(tǒng)，能有效 地識別預警 信息。資料查閱門診突發(fā)事件預警系 統(tǒng)。【訪談調查】 詢問6名（醫(yī)、護、 技各2名）門診工 作人員，測試對門 診突發(fā)事件預警 與報告、處理流程 的知曉度，知曉率 100%。【現(xiàn)場核查】 查看門診突發(fā)事 件預警系統(tǒng)，工作 人員能熟練演示。實地訪視門診突發(fā)事件預警系 統(tǒng)，預警識別的標識，流 程、知曉度等。2.工作人員 能夠及時識 別預警信息 并熟練掌握 各種突發(fā)事 件報告和處 理流程。資料查閱各種突發(fā)事件報告 和處理流程、突發(fā)時 間應急處理培訓、考核 記錄及演練照片。實地訪視現(xiàn)場模擬突發(fā)事件預 警演練，抽查門診工作 人員（醫(yī)、護、技各2 名）6名，能及時識別 預警信息并熟練掌握 各種突發(fā)事件報告和 處理流程。【A】符合“ B”，并1.根據(jù)預警 級別，及時啟 動應急預案， 有案例證實 在啟動應急 預案后，相關 部門能積極 響應。資料查閱（時限3個 年度）門診應急預案案例分 析、總結?！静殚嗁Y料】（時限為3個年 度）職能部門對每起 發(fā)生的應急事件 的分析報告、整改 效果評估報告?！靖櫤藢崱?醫(yī)院提供案例說 明，醫(yī)院啟動應急 預案后，相關部門 能按預案要求積 極響應