mirizzi綜合征的診斷及腹腔鏡治療的臨床分析

1、mi r izzi綜合征的診斷及腹腔鏡治療的臨床分析【摘要】目的：探討mirizzi綜合征的診斷及腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, lc )治療mirizzi綜合征的價(jià)值及術(shù)中處理方法。方法：回顧 分析1996年5月至2006年10月3 651例lc術(shù)中37例mirizzi綜合征患者的臨 床資料。結(jié)果：37例中i型30例，28例成功施行了 lc或大部切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn) 開腹；ii型5例，3例施行了腹腔鏡膽囊大部切除，痿口修補(bǔ)，膽總管切開膽道 鏡探查t管支撐引流術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹；iii型2例均中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后發(fā)生膽漏3 例均經(jīng)引流痊愈。結(jié)論：b超是首選的檢

2、查方法，ercp、mrcp能提高術(shù)前診斷率。 腹腔鏡及腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用能安全處理大部分i型和ii型的mirizzi綜合征 病例。【關(guān)鍵詞】mirizzi綜合征；診斷；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡【abstract o bject ive:to evaluate the value of laparoscopic cholecystectomy (lc) and perioperative treatment for mirizzi syndrome. methods: three thousand six hundred and fifty one cases were performed lc f

3、rom 1996 to 2006 in our hospital, and the cl inical data of 37 cases with mirizzi syndrome was analysis retrospectively.results: there were 30 cases of type i , 5 cases of type 11,2 cases of type iii. 28 cases of type 1 were performed with lc or laparoscopic subtotal cholecystectomy successfully, 3

4、cases of type iiwere performed with laparoscopic subtotal cholecystectomy, repair of fistula,cholangiscopic exploration plus t tube placement drainage, 2 cases of three types were converted to open laparotomy separately,3 cases with postoperative bi 1iary leak were cured by drainage. conclusions: bu

5、s is the first choice of exam in at ion, mrcp and ercp can improve the preoperative diagnostic rate.laparoscopy plus cholangiscopy are effective and safe for type i , type ii cases with mirizzi syndrome.key words mirizzi syndrome; diagnosis; cholecystectomy,laparoscopicmirizzi綜合征是膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓及其炎癥所引起的

6、膽總管梗阻，是慢 性膽囊炎、膽囊結(jié)石的少見并發(fā)癥，其發(fā)生率占同期膽囊切除的1. 0%27% 1 。 在開腹，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, lc)中往往因 術(shù)前不能明確診斷，增加了醫(yī)源性膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)2,是膽道外科中較為棘手 的問題。1996年5月至2006年10月我院共完成3 651例lc,其中mirizzi綜 合征37例?，F(xiàn)就本組病例診斷治療的經(jīng)過與結(jié)果報(bào)道如下。1資料與方法1. 1臨床資料本組37例中男14例，女23例。3078歲，平均46. 3歲。其中 反復(fù)發(fā)作上腹痛33例，有黃疸史29例，發(fā)熱9例，18例可捫及腫大膽囊。血生 化提示

7、直接膽紅素升高27例，堿性磷酸酶、y 谷胺酰轉(zhuǎn)移酶升高30例，白細(xì) 胞升高8例。b超檢查提示膽囊頸、膽囊管結(jié)石嵌頓28例（75.7%）,膽囊腫大26 例，膽囊萎縮8例，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張31例，均未見肝內(nèi)膽管結(jié)石。7例行ercp檢 查，其中發(fā)現(xiàn)膽總管偏側(cè)性狹窄5例；8例行mrcp檢查，顯示膽總管偏側(cè)性狹窄 5例，并同時(shí)顯示膽囊及膽囊頸結(jié)石。但影像學(xué)檢查均未顯示跨行于膽囊管與膽 總管之間的結(jié)石。1.2手術(shù)方法均采用四孔法，將膽囊管提起，若見壺腹部、膽囊頸、膽囊管結(jié)石 嵌頓并壓迫膽管，結(jié)合術(shù)前檢查即可確診mirizzi綜合征。將嵌頓的結(jié)石推進(jìn)膽 囊，細(xì)心分離膽囊三角，逐步分離膽囊頸與肝總管的粘連。分離時(shí)

8、盡可能靠膽囊 壺腹，以免損傷肝總管。如遇膽囊結(jié)石緊密嵌頓于頸部及膽囊管壁內(nèi)無法推動(dòng)， 則縱行切開膽囊或膽囊管前壁，取出結(jié)石。如疑有膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石掉入膽管, 即自膽囊管或切開膽總管行膽道鏡探查，如有結(jié)石用取石籃取石，如有痿口則根 據(jù)術(shù)中情況予以修補(bǔ)并切開下端膽管行t管引流。如膽囊三角粘連嚴(yán)重?zé)o法鏡下 完成手術(shù)或痿口修補(bǔ)困難，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。2結(jié)果20例行單純lc或大部切除術(shù)；6例行膽囊切除、經(jīng)膽囊管膽道鏡探查膽總管；2 例膽囊切除、經(jīng)膽囊管膽道鏡探查膽總管取石籃取石，未置t管；3例行膽囊大 部切除、膽管痿修補(bǔ)、下端膽管切開膽道鏡探查、t管支撐引流，其中1例取石; 6例中轉(zhuǎn)開腹。本組37例全部

9、治愈。術(shù)后發(fā)生膽漏3例，其中1例膽漏量較大， 每日約300mlo 3例均經(jīng)引流治愈。經(jīng)隨訪6個(gè)月 5年無不良反應(yīng)。3討論1948年mirizzi根據(jù)術(shù)中膽道造影結(jié)果首次報(bào)道了 mirizzi綜合征的表現(xiàn)。按 csendess 3 分型法分為4型。i型為膽囊管、膽囊頸結(jié)石嵌頓壓迫膽總管； ii型為膽囊膽管痿形成，痿口小于1/3膽管周緣；iii型為痿管口徑尚未累及2/3 膽管周徑；iv型為膽管完全破壞。midzzi綜合征早期臨床表現(xiàn)為膽囊結(jié)石癥狀, 臨床可無黃疸及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，除b超外多不會(huì)做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。近年隨 著對(duì)mirizzi綜合征認(rèn)識(shí)的加深，診斷率有所提高。本組37例術(shù)前明確診斷10

10、 例，占27%,余均為術(shù)中確診。總結(jié)本組資料，對(duì)臨床有黃疸、直接膽紅素升高、 b超提示膽囊管或膽囊頸結(jié)石嵌頓時(shí)，應(yīng)做進(jìn)一步影像學(xué)檢查。本組7例行ercp 檢查，8例行mrcp檢查。其中ercp檢查和mrcp檢查各發(fā)現(xiàn)5例膽管偏側(cè)性狹窄。 ercp是提高mirizzi綜合征術(shù)前診斷的必要手段4 。mrcp的成像效果接近應(yīng)用 造影劑的膽道x線造影，還可觀察周圍組織結(jié)構(gòu)及解剖形態(tài)，因其無損傷性并能 提高mirizzi綜合征的術(shù)前診斷率，已越來越多的應(yīng)用于臨床5。但mirizzi 綜合征的最后診斷只有在手術(shù)證實(shí)后才能作出定論6 。mirizzi綜合征必須及 時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，其原則包括切除膽囊，取盡結(jié)石

11、，解除梗阻，修補(bǔ)膽管缺損， 膽汁引流通暢，避免膽管損傷及繼發(fā)性膽總管狹窄。但由于mirizzi綜合征時(shí)膽 囊管或膽囊頸結(jié)石嵌頓和炎癥、壓迫累及膽管，以及膽囊三角的解剖變異和嚴(yán)重 粘連，許多外科醫(yī)師仍將mirizzi綜合征視為腹腔鏡手術(shù)的禁區(qū)7。但隨著腹 腔鏡技術(shù)的不斷提高，i、ii型mirizzi綜合征大多可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)完成。本組 35例i、ii型患者中31例通過腹腔鏡完成，占88.6%。術(shù)中探查i型mirizzi綜合征是膽囊頸、膽囊管與肝總管纖維粘連相對(duì)疏松的病 例，可直接分離膽囊三角。認(rèn)清膽囊管、膽囊動(dòng)脈及肝膽管的關(guān)系，于膽囊結(jié)石 遠(yuǎn)端膽囊管上鈦夾后切斷，近端不必上鈦夾。因結(jié)石嵌頓膽汁不易

12、流出，即使有 膽汁流出經(jīng)沖洗術(shù)后致腹腔感染的幾率亦很低。若膽囊管遠(yuǎn)端結(jié)石嵌頓，可將結(jié) 石推擠入膽囊再上鈦夾。如果結(jié)石嵌頓緊密不能推動(dòng)亦不要勉強(qiáng)，過度用力擠壓 可致結(jié)石粉碎，碎片進(jìn)入膽管可造成膽管結(jié)石。可在結(jié)石前方切開膽囊頸管后自 膽管側(cè)擠壓取出結(jié)石。術(shù)中懷疑有結(jié)石碎裂掉入膽管，常規(guī)行經(jīng)膽囊管膽道鏡探 查。本組2例膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有碎裂結(jié)石，用膽道鏡取出結(jié)石，避免了并 發(fā)癥的發(fā)生。膽囊三角致密粘連時(shí)，不要盲目使用分離鉗或電凝。分離時(shí)可先自 膽囊頸管右側(cè)及后側(cè)切開腹膜后向膽囊三角延續(xù)，用吸引器緊貼膽囊頸耐心的推 吸分離，找到間隙后再用分離鉗分離膽囊管及肝總管。膽囊頸管部結(jié)石固定可先 切開膽囊取

13、出結(jié)石再分離。膽囊頸管與肝總管確實(shí)不能分離又沒有內(nèi)漏，可行腹 腔鏡膽囊次全切除術(shù)，膽囊管內(nèi)“8”字縫合，術(shù)后放置引流管。ii型mirizzi綜合征病例，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽總管或肝總管有痿口，為避免損傷膽管 或分離時(shí)擴(kuò)大痿口可采用膽囊大部切除術(shù)，電燒膽囊粘膜。若痿口很小瘢痕不重 可直接修補(bǔ)痿口，直接修補(bǔ)痿口可能造成狹窄，可用殘留膽囊壁修補(bǔ)。本組3例 均用殘留膽囊壁修補(bǔ)。修補(bǔ)后于痿口下方切開膽總管行膽道鏡探查應(yīng)列為常規(guī)， 以了解膽管有無狹窄和結(jié)石，避免漏診和術(shù)后結(jié)石殘留8。本組3例均于修補(bǔ) 口下方切開膽總管膽道鏡探查，其中1例發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石用膽道鏡取石，3例均行t 管支撐引流。t管需放置3個(gè)月以上，以避免

14、膽管狹窄。iii、iv型mirizzi綜合征患者的痿口較大、血供差，同時(shí)周圍纖維粘連重，處理 相當(dāng)困難，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹，根據(jù)手術(shù)探查情況修補(bǔ)或行膽腸roux en y吻合術(shù), 本組2例iii型患者均中轉(zhuǎn)開腹行膽腸roux en y吻合術(shù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 lai ec,lau wy. mirizzi syndrome: history, present and future development j . anz j surg,2006,76 (4):251257.2 kwon ah, inui h. preoperative diagnosis and efficacy of laparoscop

15、ic procedures in the treatment of mirizzi syndrome j j am col 1 surg, 2007,204 (3):409415.3 csendes a,diaz jc,burdi les p,et al.mirizzi syndrome and cholecystobi1iary fistula: a unifying classification j br j surg, 1989, 76 (11): 11371143.4易濱，張柏和,吳孟超，等.mirizzi綜合征15例的術(shù)前診斷分析j 中 華普通外科雜志，2001, 16 (3): 147149.5 presta l, ragozzino a, perrotti p, et al. detection of mirizzi syndrome with magnetic resonance cholangiopancreatography: lapar