危重癥患系統(tǒng)功能監(jiān)測課件

1、l o g o 第十一章第十一章 危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測icuicu王靜王靜學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)v 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)v1 1、掌握各系統(tǒng)功能監(jiān)測的方法、指標(biāo)值得臨床、掌握各系統(tǒng)功能監(jiān)測的方法、指標(biāo)值得臨床意義與護(hù)理監(jiān)測重點(diǎn)。意義與護(hù)理監(jiān)測重點(diǎn)。v2 2、熟悉心血管、呼吸、神經(jīng)、腎臟、消化、內(nèi)、熟悉心血管、呼吸、神經(jīng)、腎臟、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能檢測的目的與臨床意義。分泌系統(tǒng)功能檢測的目的與臨床意義。 v3 3、了解各系統(tǒng)功能檢測的基本原理及監(jiān)測配合、了解各系統(tǒng)功能檢測的基本原理及監(jiān)測配合要點(diǎn)。要點(diǎn)。v 危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測v學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)v心血管系統(tǒng)功

2、能監(jiān)測心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測v呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測v神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測v無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測: :無創(chuàng)血壓無創(chuàng)血壓(nibp)(nibp)監(jiān)測、無創(chuàng)心排出量監(jiān)監(jiān)測、無創(chuàng)心排出量監(jiān)測、心電監(jiān)測等。測、心電監(jiān)測等。v有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測: :有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺心排血量監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測等。毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測等。 動脈血壓監(jiān)測動脈血壓監(jiān)測 v血壓的監(jiān)測可分為兩大類：血壓的監(jiān)測可分為兩大類： 無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 有

3、創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 一、無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測一、無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測 v 無創(chuàng)性測量方法根據(jù)袖帶充氣方式的不同分為無創(chuàng)性測量方法根據(jù)袖帶充氣方式的不同分為v 手動測壓法：手動測壓法：包括搏動顯示法、觸診法和聽診法，其中聽診包括搏動顯示法、觸診法和聽診法，其中聽診法最為常用。法最為常用。 自動測壓法：自動測壓法：分為自動間斷和自動連續(xù)測壓法。分為自動間斷和自動連續(xù)測壓法。 無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoringnoninvasive monitoring）無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測v 1 1、手動測壓法、手動測壓法: : 設(shè)備簡單，費(fèi)用低，便于攜帶，適用

4、于一般病設(shè)備簡單，費(fèi)用低，便于攜帶，適用于一般病人的監(jiān)測人的監(jiān)測 v 手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有：手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有：v 袖帶：袖帶：袖帶使用不當(dāng)是導(dǎo)致手動測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。袖帶使用不當(dāng)是導(dǎo)致手動測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。 袖帶太窄或包裹太松袖帶太窄或包裹太松壓力讀數(shù)偏高，太寬則讀數(shù)偏低。壓力讀數(shù)偏高，太寬則讀數(shù)偏低。 袖帶的寬度應(yīng)為上臂周徑的袖帶的寬度應(yīng)為上臂周徑的1 12 2，成人的袖帶一般為，成人的袖帶一般為121214cm14cm，小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長度，小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長度2 23 3，嬰兒只宜使用，嬰兒只宜使用2 25cm5cm的袖帶。的袖帶。v 袖帶放氣

5、速度：袖帶放氣速度：對數(shù)值也有影響，放氣速度不能太快，一般使對數(shù)值也有影響，放氣速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降汞柱每秒中下降2mmhg2mmhg為宜。為宜。v 肥胖：肥胖：袖套充氣后的部分壓力用于壓迫較厚的脂肪組織，常導(dǎo)袖套充氣后的部分壓力用于壓迫較厚的脂肪組織，常導(dǎo)致讀數(shù)較實(shí)際值高。致讀數(shù)較實(shí)際值高。v 校對：校對：血壓表應(yīng)定期校對，誤差不可超過血壓表應(yīng)定期校對，誤差不可超過3mmhg3mmhg。 無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測v袖帶纏于上臂袖帶纏于上臂,袖帶下緣距肘窩袖帶下緣距肘窩23 cm 無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測v 2 2自動測壓法自動測壓法v 自動間斷測壓法：自

6、動間斷測壓法：主要是采用震蕩技術(shù)測定血壓，即充氣泵主要是采用震蕩技術(shù)測定血壓，即充氣泵可以定時(shí)地使袖帶自動充氣和放氣，能夠自動定時(shí)顯示收縮可以定時(shí)地使袖帶自動充氣和放氣，能夠自動定時(shí)顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率。壓、舒張壓、平均動脈壓和心率。v 自動連續(xù)測壓：自動連續(xù)測壓：主要是通過紅外線、微型壓力換能器或光度主要是通過紅外線、微型壓力換能器或光度測量傳感器等實(shí)現(xiàn)對瞬時(shí)血壓的測量，可以反映每個(gè)心動周測量傳感器等實(shí)現(xiàn)對瞬時(shí)血壓的測量，可以反映每個(gè)心動周期動脈血壓的變化，但由于需要與標(biāo)準(zhǔn)的期動脈血壓的變化，但由于需要與標(biāo)準(zhǔn)的nibpnibp法校對，因而法校對，因而尚未在臨床得到廣泛使用。尚

7、未在臨床得到廣泛使用。無創(chuàng)心排量監(jiān)測v 1.1.胸腔生物阻抗法：胸腔生物阻抗法：采用采用生物電阻抗技術(shù)測量每個(gè)生物電阻抗技術(shù)測量每個(gè)心動周期胸腔電阻抗值的心動周期胸腔電阻抗值的變化，其改變主要與心臟變化，其改變主要與心臟、大血管血流的容積密切、大血管血流的容積密切相關(guān)。相關(guān)。v 2.2.多普勒心排出量監(jiān)測：多普勒心排出量監(jiān)測：是通過多普勒超聲技術(shù)測量紅細(xì)胞的移動速度來計(jì)算主動脈血流，進(jìn)而計(jì)算出co，實(shí)現(xiàn)連續(xù)性的co監(jiān)測。 心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測v ( (一一) )臨床意義臨床意義v ( (二二) )監(jiān)測的分類監(jiān)測的分類v ( (三三) )監(jiān)測方法監(jiān)測方法 無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive

8、 monitoringnoninvasive monitoring）物 品無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoringnoninvasive monitoring） 心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測v 心率與心律監(jiān)測通過有線或無線裝置將病人心電圖心率與心律監(jiān)測通過有線或無線裝置將病人心電圖信息輸入床旁和信息輸入床旁和( (或或) )中央監(jiān)護(hù)臺的示波裝置。中央監(jiān)護(hù)臺的示波裝置。 v 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)是最常用的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)，因易見是最常用的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)，因易見p p波。波。而且能發(fā)而且能發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。 無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoringnoni

9、nvasive monitoring） 心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測1.1.心電圖監(jiān)測的意義心電圖監(jiān)測的意義持續(xù)觀察心電活動持續(xù)觀察心電活動持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，監(jiān)測有無心律失常持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，監(jiān)測有無心律失常觀察心電波形變化，診斷心肌損害、心肌缺血及電解質(zhì)紊亂觀察心電波形變化，診斷心肌損害、心肌缺血及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測藥物對心臟的影響，并作為指導(dǎo)用藥的依據(jù)監(jiān)測藥物對心臟的影響，并作為指導(dǎo)用藥的依據(jù)判斷起搏器的功能判斷起搏器的功能 無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoringnoninvasive monitoring） 心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測1.1.心電圖監(jiān)測的意義心電圖監(jiān)測的

10、意義2.2.分類分類1212導(dǎo)聯(lián)或?qū)?lián)或1818導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖心電示波監(jiān)測心電示波監(jiān)測 無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoringnoninvasive monitoring） 心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測1.1.心電圖監(jiān)測的意義心電圖監(jiān)測的意義2.2.分類分類3.3.電極置放位置電極置放位置標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)電極置放標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)電極置放標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)電極置放監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)電極置放五個(gè)電極安放位置： 白色白色 (ra) (ra)電極電極 ：胸骨：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間。右緣鎖骨中線第一肋間。 黑色黑色 (

11、la) (la)電極電極 ：胸骨左：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間，緣鎖骨中線第一肋間， 綠色綠色 (rl) (rl)電極電極 ：右鎖骨：右鎖骨中線劍突水平處。中線劍突水平處。 紅色紅色(ll)(ll)電極電極 ：左鎖骨：左鎖骨中線劍突水平處。中線劍突水平處。 棕色棕色(v)(v)電極電極 ：胸骨左：胸骨左緣第四肋間緣第四肋間有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoringinvasive monitoring）v 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測: :通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的方法，該方法能夠反映每一個(gè)心動周期的血壓變化情況，方法，該方法能夠反映每

12、一個(gè)心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，對于血管痙攣可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。v 正常情況下動脈內(nèi)導(dǎo)管測量的血壓比通過袖帶測量的血壓正常情況下動脈內(nèi)導(dǎo)管測量的血壓比通過袖帶測量的血壓高出高出28mmhg28mmhg，在危重病人可以高出，在危重病人可以高出1030mmhg1030mmhg。有創(chuàng)血壓測量原理有創(chuàng)血壓測量原理換能器測壓換能器測壓血壓屬于流體力學(xué)的物理量，測量時(shí)通過換血壓屬于流體力學(xué)的物理量，測量時(shí)通過換能器使機(jī)械能變換成在數(shù)量上與它一致的電能器

13、使機(jī)械能變換成在數(shù)量上與它一致的電信號，經(jīng)放大后即可顯示和記錄信號，經(jīng)放大后即可顯示和記錄abp4132準(zhǔn)確可靠準(zhǔn)確可靠隨時(shí)取值隨時(shí)取值分析心肌的分析心肌的收縮能力收縮能力及早發(fā)現(xiàn)動脈壓及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化的突然變化減少患者減少患者痛苦。痛苦。物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備常用于常用于橈動脈橈動脈、股動脈、腋、股動脈、腋動脈、肱動脈、足背動脈動脈、肱動脈、足背動脈注意：注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化，越遠(yuǎn)收縮壓的位置變化，越遠(yuǎn)收縮壓越高，舒張壓越低。越高，舒張壓越低。allenallen實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn) 清醒患者：可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時(shí)壓迫橈、尺清醒患者：可囑其握拳，觀察兩手指尖，

14、同時(shí)壓迫橈、尺動脈，然后再放松壓迫尺動脈的同時(shí)矚患者松拳，觀察手動脈，然后再放松壓迫尺動脈的同時(shí)矚患者松拳，觀察手指的顏色。指的顏色。 陰性：陰性：5 5秒內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表示橈動脈側(cè)支循環(huán)良好秒內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表示橈動脈側(cè)支循環(huán)良好 陽性：陽性：5 5秒秒-10-10秒秒/15/15秒期間為可疑，如果大于以上時(shí)間則禁秒期間為可疑，如果大于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管。忌穿刺置管。allenallen實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)v 昏迷患者：可利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出昏迷患者：可利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出spo2spo2數(shù)字及波形來數(shù)字及波形來判斷，舉高所要穿刺的手，雙手同時(shí)按壓尺、橈動脈，監(jiān)判斷，舉高所要穿刺的手，

15、雙手同時(shí)按壓尺、橈動脈，監(jiān)護(hù)儀顯示數(shù)字及波形消失。放低手，松開尺動脈。屏幕出護(hù)儀顯示數(shù)字及波形消失。放低手，松開尺動脈。屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字即為正常，表明尺動脈供血良好。如不顯示現(xiàn)波形和數(shù)字即為正常，表明尺動脈供血良好。如不顯示即為異常。即為異常。有創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測橈橈 動動 脈脈 置置 管管足足 背背 動動 脈脈 置置 管管030201遠(yuǎn)端肢體缺血遠(yuǎn)端肢體缺血局部出血血腫局部出血血腫感染感染切勿包扎過緊切勿包扎過緊選擇適當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)拇┐提樀拇┐提槃幼鬏p柔動作輕柔避免反復(fù)穿刺避免反復(fù)穿刺判斷尺動脈判斷尺動脈遠(yuǎn)端肢體缺血遠(yuǎn)端肢體缺血遠(yuǎn)端手指的遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度顏色與溫度局部出血血腫局部出血

16、血腫 穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。后予以解除。嚴(yán)格無嚴(yán)格無菌技術(shù)菌技術(shù)加強(qiáng)臨加強(qiáng)臨床檢測床檢測發(fā)現(xiàn)感染發(fā)現(xiàn)感染立即拔管立即拔管abcd嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作無菌操作保持測壓保持測壓管道通暢管道通暢 嚴(yán)防動脈嚴(yán)防動脈血栓形成血栓形成防止氣防止氣栓發(fā)生栓發(fā)生 有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring） v中心靜脈壓中心靜脈壓(cvp)：指

17、腔靜脈與右房交界處的壓力，是：指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。v 中心靜脈壓監(jiān)測是將中心靜脈導(dǎo)管由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜中心靜脈壓監(jiān)測是將中心靜脈導(dǎo)管由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈或肘靜脈插入到上腔或下脈插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈或肘靜脈插入到上腔或下腔靜脈，之后將導(dǎo)管末端與測壓裝置相連，從而獲得連續(xù)腔靜脈，之后將導(dǎo)管末端與測壓裝置相連，從而獲得連續(xù)的中心靜脈壓力波形及數(shù)值。的中心靜脈壓力波形及數(shù)值。有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring） 中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義v 中心靜脈壓的正常值：中心靜脈

18、壓的正常值：5-12cmh2o v cvp2-5cmh2o：表示右心房充盈不足血容量不：表示右心房充盈不足血容量不足足v cvp15-20cmh2o：表示心功能不全或血容量超：表示心功能不全或血容量超負(fù)荷負(fù)荷測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈和股靜脈等測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈和股靜脈等測壓方法：包括壓力測量儀法和簡易測壓方法：包括壓力測量儀法和簡易cvp測壓兩種方法測壓兩種方法 有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring）中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管鎖骨下靜脈置管測壓方法測壓方法v 手動測壓法：利用刻度尺通過三通與導(dǎo)

19、管相連，組成手動測壓法：利用刻度尺通過三通與導(dǎo)管相連，組成中心靜脈壓測定的簡易裝置，進(jìn)行測量。中心靜脈壓測定的簡易裝置，進(jìn)行測量。v 零點(diǎn)：第四肋間腋中線零點(diǎn)：第四肋間腋中線測壓方法測壓方法v 換能器測壓換能器測壓v 應(yīng)用換能器測壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形。應(yīng)用換能器測壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形。v 在置管成功后，通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端在置管成功后，通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端 與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護(hù)儀相連進(jìn)行連續(xù)測壓。與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護(hù)儀相連進(jìn)行連續(xù)測壓。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系cvp 血壓血壓 原因原因 處理原則

20、處理原則低低 低低 血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低 正常正常 血容量不足血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液高高 低低 心功能不全或心功能不全或 強(qiáng)心、糾酸、舒血管強(qiáng)心、糾酸、舒血管 血容量相對過多血容量相對過多 高高 正常正常 容量血管過度收縮容量血管過度收縮 舒張血管舒張血管正常正常 低低 心功能不全或心功能不全或 補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn) 血容量不足血容量不足cvp導(dǎo)管的位置確定導(dǎo)管的位置確定v 在完成置管后，可拍胸片檢查，以確在完成置管后，可拍胸片檢查，以確定導(dǎo)管頂端的位置和有無氣胸發(fā)生。定導(dǎo)管頂端的位置和有無氣胸發(fā)生。在完成在完成cvc導(dǎo)管的穿刺置管后，將導(dǎo)導(dǎo)管的穿刺置管后，將導(dǎo)

21、管與穿刺點(diǎn)皮膚，及導(dǎo)管固定裝置處管與穿刺點(diǎn)皮膚，及導(dǎo)管固定裝置處皮膚縫合固定，在將貼膜牢固帖敷其皮膚縫合固定，在將貼膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脫出。上，以防止其偶然脫出。測量中心靜脈壓的注意事項(xiàng)測量中心靜脈壓的注意事項(xiàng)v 手動測量中心靜脈壓時(shí)只能通過液面下降測壓。手動測量中心靜脈壓時(shí)只能通過液面下降測壓。v 測量時(shí)病人的體位最好平臥位。測量時(shí)病人的體位最好平臥位。v 測量時(shí)確定零點(diǎn)的位置。測量時(shí)確定零點(diǎn)的位置。v 測量時(shí)注意導(dǎo)管不可折疊、扭曲。測量時(shí)注意導(dǎo)管不可折疊、扭曲。v 使用呼吸機(jī)的病人所測的數(shù)值一般較正常值高使用呼吸機(jī)的病人所測的數(shù)值一般較正常值高-3cmh2o。v 煩躁或劇烈活動患

22、者應(yīng)在平靜煩躁或劇烈活動患者應(yīng)在平靜10-15分鐘后測量。分鐘后測量。v 注意三通的使用方法。注意三通的使用方法。v 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。030201感染感染局部出血血腫局部出血血腫空氣栓塞空氣栓塞0301010103心律失常心律失常 04swan-ganz導(dǎo)管監(jiān)測導(dǎo)管監(jiān)測 漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈,通過右房通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈肺小動脈v在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（pap）v在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力

23、稱為肺小動脈在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（嵌壓（pawp或或pcwp）v兩者反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷，當(dāng)病人存在兩者反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷，當(dāng)病人存在有左心功能不全時(shí)，進(jìn)行監(jiān)測很有必要有左心功能不全時(shí)，進(jìn)行監(jiān)測很有必要1、基本原理 v pawp正常正常612mmhg 18，左心功能不全，很少發(fā)生肺水腫，左心功能不全，很少發(fā)生肺水腫 30，急性肺水腫，急性肺水腫2、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥v1、ards患者的診治、療效及預(yù)后的判斷；v2、各種心臟手術(shù)、ami病人的監(jiān)測；v3、指導(dǎo)休克的擴(kuò)容治療；評價(jià)血管活性藥治療的效果v4、區(qū)分心源性和非心源性肺水腫 血漿膠體滲透壓與pawp之差為

24、10-18mmhg 壓差減至4-8mmhg，發(fā)生心源性肺水腫可能性明顯增加；小于4mmhg，不可避免發(fā)生心源性肺水腫；左心衰竭的血漿膠體滲透壓與pawp的階差可呈負(fù)值。器材器材swan-ganz漂浮導(dǎo)管導(dǎo)管鞘靜脈擴(kuò)張器漂浮導(dǎo)管防護(hù)外套方法方法v 插管途徑：頸內(nèi)靜脈、肘前靜脈、股靜脈操作技術(shù)操作技術(shù)v 位置判斷：根據(jù)導(dǎo)管深度及壓力變化v 注意事項(xiàng)：水平、位置、呼吸、維護(hù)（4）并發(fā)癥防治）并發(fā)癥防治v 穿刺并發(fā)癥穿刺并發(fā)癥：損傷動脈、氣胸、血胸、氣栓等；v 植管并發(fā)癥植管并發(fā)癥：心律失常；v 導(dǎo)管留置并發(fā)癥導(dǎo)管留置并發(fā)癥：氣囊破裂、肺栓塞、血栓形成、肺動脈破裂、導(dǎo)管扭曲打結(jié)、感染等正常值vpasp

25、 1520mmhgvpadp 612mmhgvpamp 917mmhgvpawp 512mmhg4、臨床意義v 評估左右心室功能評估左右心室功能v 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療v 選擇最佳選擇最佳peepv 通過波形判斷漂浮導(dǎo)管位置通過波形判斷漂浮導(dǎo)管位置唯捷流唯捷流 系統(tǒng)配置系統(tǒng)配置壓力延長管壓力延長管flotrac 傳感器傳感器床旁監(jiān)護(hù)儀床旁監(jiān)護(hù)儀 病人vigileo監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)儀血?jiǎng)訑?shù)據(jù)血?jiǎng)訑?shù)據(jù)動脈壓動脈壓設(shè)置參數(shù)及調(diào)零開始監(jiān)測1分鐘內(nèi)可獲得血?jiǎng)訑?shù)據(jù)為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測是不夠的？為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測是不夠的？v “發(fā)生失血時(shí)，發(fā)生失血時(shí)，svr 相應(yīng)增加，即使相應(yīng)增加，即使co 已經(jīng)顯著下降，

26、已經(jīng)顯著下降， map 仍仍可維持正常，直到失血量達(dá)到總血容量的可維持正常，直到失血量達(dá)到總血容量的 18%?！?v-pinsky, payan, functional hemodynamic monitoring, pg 93v “在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測可能導(dǎo)致死亡率上升。在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測可能導(dǎo)致死亡率上升?！眝-pinsky, payan, functional hemodynamic monitoring, pg 93v 血壓反映血壓反映 心輸出量心輸出量(co) & 外周血管阻力外周血管阻力(svr)之間的關(guān)系之間的關(guān)系v “50%以上從休克中復(fù)蘇回來的患

27、者，即使生命體征正常，仍然存以上從休克中復(fù)蘇回來的患者，即使生命體征正常，仍然存在低灌注現(xiàn)象在低灌注現(xiàn)象( 乳酸升高乳酸升高, scvo2低低) ”-rivers, central venous oximetry in the critically ill patients微創(chuàng)直接與已有的外周動脈導(dǎo)管連接直接與已有的外周動脈導(dǎo)管連接減少有創(chuàng)操作引起的并發(fā)癥減少有創(chuàng)操作引起的并發(fā)癥方便只需輸入病人年齡，性別，身高，體重只需輸入病人年齡，性別，身高，體重1 1分鐘分鐘 即可啟動即可啟動 cco 監(jiān)測監(jiān)測每每2020秒秒自動更新參數(shù)，每分鐘自動校準(zhǔn)血管自動更新參數(shù)，每分鐘自動校準(zhǔn)血管 順應(yīng)性變化順應(yīng)

28、性變化無需額外的導(dǎo)管和注射液進(jìn)行人工校準(zhǔn)無需額外的導(dǎo)管和注射液進(jìn)行人工校準(zhǔn)唯捷流唯捷流vigileo提供的參數(shù)提供的參數(shù)標(biāo)簽參數(shù)正常范圍/單位co 心排量4.8 8 l/minscvo2* 中心靜脈血氧飽和度60 80%svo2*混合靜脈血氧飽和度60 80%ci心指數(shù)2.54.0l/min/m2sv每搏量60100ml/beatsvi每搏指數(shù)33-47ml/beat/ m2svv每搏量變異度13%svr全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5svri全身血管阻力指數(shù)19702390 dn-s/cm5禁忌癥禁忌癥v 動物試驗(yàn)監(jiān)測動物試驗(yàn)監(jiān)測v 體重在體重在18公斤以下的病人公斤以下

29、的病人v 兒童兒童v 嚴(yán)重的心律失常嚴(yán)重的心律失常v 使用使用ibp的病人的病人v 使用左心輔助裝置使用左心輔助裝置v 人工心臟人工心臟v 某些因素導(dǎo)致外周動脈持續(xù)收縮或痙攣，推薦大動脈采集某些因素導(dǎo)致外周動脈持續(xù)收縮或痙攣，推薦大動脈采集波形數(shù)據(jù)波形數(shù)據(jù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測v (一一)呼吸運(yùn)動的監(jiān)測呼吸運(yùn)動的監(jiān)測v (二二)呼吸容量監(jiān)測呼吸容量監(jiān)測v (三三)呼氣末二氧化碳監(jiān)測呼氣末二氧化碳監(jiān)測v (四四)脈搏氧飽和度監(jiān)測脈搏氧飽和度監(jiān)測v (五五)呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測v (六六)動脈血?dú)夥治鰴z測動脈血?dú)夥治鰴z測呼吸運(yùn)動監(jiān)測呼吸運(yùn)動監(jiān)測v 呼吸頻率呼吸頻率v 呼吸幅度、節(jié)律及

30、呼吸周期的吸呼比率呼吸幅度、節(jié)律及呼吸周期的吸呼比率v 呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律v 呼吸周期的吸呼比率呼吸周期的吸呼比率v 常見的異常呼吸類型常見的異常呼吸類型是指在平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣體量，是指在平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣體量，可用肺功能監(jiān)測儀或肺量儀直接測定可用肺功能監(jiān)測儀或肺量儀直接測定呼吸容量監(jiān)測呼吸容量監(jiān)測正常值：正常值：812ml/kg是指在靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣體量是指在靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣體量呼吸容量監(jiān)測呼吸容量監(jiān)測v 潮氣量（潮氣量（tidal volumetidal volume，vtvt）v 分鐘通氣量（分鐘通氣量（minute ventilati

31、onminute ventilation，mvmv或或veve）正常值：正常值：68l/min是解剖無效腔是解剖無效腔（anatomical dead spaceanatomical dead space）與肺泡無與肺泡無效腔效腔（alveolar dead spacealveolar dead space）的容積之和的容積之和呼吸容量監(jiān)測呼吸容量監(jiān)測v 潮氣量（潮氣量（tidal volumetidal volume，vtvt）v 分鐘通氣量（分鐘通氣量（minute ventilationminute ventilation，mvmv或或veve）v 生理無效腔容積（生理無效腔容積（vol

32、ume of physiological dead volume of physiological dead spacespace，vdvd）是指在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行是指在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量氣體交換的有效通氣量呼吸容量監(jiān)測呼吸容量監(jiān)測潮氣量（潮氣量（tidal volumetidal volume，vtvt）分鐘通氣量（分鐘通氣量（minute ventilationminute ventilation，mvmv或或veve）生理無效腔容積（生理無效腔容積（volume of physiological dead volume o

33、f physiological dead spacespace，vdvd）肺泡通氣量（肺泡通氣量（alveolar ventilationalveolar ventilation，vava）呼氣末呼氣末coco2 2監(jiān)測監(jiān)測v 監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測內(nèi)容呼氣末呼氣末coco2 2分壓（分壓（pressure of end-tidal copressure of end-tidal co2 2，petcopetco2 2）呼氣末呼氣末coco2 2濃度（濃度（concentration of end tidal coconcentration of end tidal co2 2，cetcocetco2

34、2）呼出氣體呼出氣體coco2 2波形及其趨勢圖監(jiān)測波形及其趨勢圖監(jiān)測v 臨床意義臨床意義判斷通氣功能判斷通氣功能反映循環(huán)功能反映循環(huán)功能判斷人工氣道的位置與通暢情況判斷人工氣道的位置與通暢情況脈搏血氧飽和度監(jiān)測脈搏血氧飽和度監(jiān)測v 監(jiān)測原理監(jiān)測原理氧合血紅蛋白與游離血紅蛋白吸收不同波長光線氧合血紅蛋白與游離血紅蛋白吸收不同波長光線v 監(jiān)測方法監(jiān)測方法耳夾法耳夾法指夾法指夾法v 臨床意義臨床意義spospo2 2正常值為正常值為96%96% 100%100%spospo2 290%90%時(shí)常提示有低氧血癥時(shí)常提示有低氧血癥 測量方法采用指套式光電傳感器 脈搏血氧飽和度監(jiān)測脈搏血氧飽和度監(jiān)測呼吸

35、力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測v 呼吸壓力監(jiān)測呼吸壓力監(jiān)測經(jīng)肺壓經(jīng)肺壓 ：氣道開口壓與胸膜腔壓之間的差值：氣道開口壓與胸膜腔壓之間的差值經(jīng)胸壁壓經(jīng)胸壁壓 ：胸膜腔壓與體表壓力的差值：胸膜腔壓與體表壓力的差值經(jīng)呼吸系統(tǒng)壓：經(jīng)肺壓與經(jīng)胸壁壓的總和經(jīng)呼吸系統(tǒng)壓：經(jīng)肺壓與經(jīng)胸壁壓的總和氣道壓：氣道開口處的壓力氣道壓：氣道開口處的壓力最大吸氣壓力：反映呼吸肌吸氣力量的指標(biāo)最大吸氣壓力：反映呼吸肌吸氣力量的指標(biāo)最大呼氣壓力：反映呼吸肌呼氣力量的指標(biāo)最大呼氣壓力：反映呼吸肌呼氣力量的指標(biāo)呼氣末正壓（呼氣末正壓（peeppeep）：正常情況下為零）：正常情況下為零呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測v 呼吸壓力監(jiān)測呼吸壓力監(jiān)測v

36、氣道阻力監(jiān)測氣道阻力監(jiān)測氣道阻力是指氣流通過氣道進(jìn)出肺泡所消耗的壓力，用單氣道阻力是指氣流通過氣道進(jìn)出肺泡所消耗的壓力，用單位流量所需的壓力差來表示位流量所需的壓力差來表示 吸氣阻力吸氣阻力= =（峰壓平臺壓）吸氣末流量（峰壓平臺壓）吸氣末流量正常值為正常值為515cmh515cmh2 2o/o/（lseclsec） 呼氣阻力呼氣阻力= =（平臺壓呼氣早期壓）呼氣早期流量（平臺壓呼氣早期壓）呼氣早期流量正常值為正常值為312cmh312cmh2 2o/o/（lseclsec）呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測v 呼吸壓力監(jiān)測呼吸壓力監(jiān)測v 氣道阻力監(jiān)測氣道阻力監(jiān)測v 順應(yīng)性監(jiān)測順應(yīng)性監(jiān)測順應(yīng)性是指單位壓

37、力改變所產(chǎn)生的容量變化，是反映彈性回順應(yīng)性是指單位壓力改變所產(chǎn)生的容量變化，是反映彈性回縮力大小的指標(biāo)縮力大小的指標(biāo) 靜態(tài)順應(yīng)性（靜態(tài)順應(yīng)性（cst） 正常值正常值100ml/cmh2ocst=呼出潮氣容積（平臺壓呼出潮氣容積（平臺壓ppeep） 動態(tài)順應(yīng)性（動態(tài)順應(yīng)性（cdyn） 正常值正常值50800ml/cmh2ocdyn=潮氣容積（峰壓潮氣容積（峰壓ppeep）動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治鰟用}血氧分壓（動脈血氧分壓（paopao2 2）：正常）：正常8080100mmhg100mmhg動脈血氧飽和度（動脈血氧飽和度（saosao2 2）：正常值為）：正常值為96%96%100%100%動脈

38、血氧含量（動脈血氧含量（ctocto2 2）：正常值為）：正常值為161620ml/dl20ml/dl動脈血?jiǎng)用}血coco2 2分壓（分壓（pacopaco2 2）：正常值為）：正常值為353545mmhg45mmhg二氧化碳總量（二氧化碳總量（t-cot-co2 2）：正常值為）：正常值為282835mmol/l35mmol/l神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測腦電圖監(jiān)測腦電圖監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦氧供需平衡監(jiān)測腦氧供需平衡監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查v 意識狀態(tài)意識狀態(tài)v 眼部體征眼部體征v 神經(jīng)反射神經(jīng)反射v

39、體位與肌張力體位與肌張力v 運(yùn)動功能運(yùn)動功能glasgow評分v 昏迷指數(shù)測定法（格拉斯哥昏迷評分法）昏迷指數(shù)測定法（格拉斯哥昏迷評分法）睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 語言行為語言行為 運(yùn)動反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自發(fā)睜眼自發(fā)睜眼 4 回答正確回答正確 5 遵命動作遵命動作 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3 胡言亂語胡言亂語 4 定位動作定位動作 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2 含糊不清含糊不清 3 刺傷回縮刺傷回縮 4不能睜眼不能睜眼 1 只能發(fā)音只能發(fā)音 2 異常屈曲異常屈曲 3 不能發(fā)音不能發(fā)音 1 異常伸展異常伸展 2 無反應(yīng)無反應(yīng) 1顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（intracranial pressureintracranial pressure，icpicp）是）是指顱