生命體征評(píng)估

1、生命體征評(píng)估四大生命體征四大生命體征體溫脈搏呼吸血壓生命體征的評(píng)估生命體征的評(píng)估一、體溫測量與評(píng)估二、皮溫測量與評(píng)估三、新生兒體溫調(diào)節(jié)與評(píng)估四、脈搏測量與評(píng)估五、呼吸測量與評(píng)估六、無創(chuàng)血壓測量與評(píng)估七、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測量與評(píng)估八、中心靜脈壓監(jiān)測與評(píng)估口溫-范圍在36.3-37.2 肛溫-范圍在36.5-37.7腋溫-范圍在36.0-37.0 耳溫 -范圍在36.0-37.5正常體溫年齡、性別、情緒與運(yùn)動(dòng)、晝夜的時(shí)間、氣溫體溫變化體溫變化 體溫測量與評(píng)估體溫測量與評(píng)估發(fā)熱的原因發(fā)熱的原因感染性發(fā)熱：是臨床上最常見，由生物性 病原如細(xì)菌，病毒，立克茨氏體，原蟲，霉菌寄生蟲等感染到引起。非感染性：是由

2、于蛋白質(zhì)及其分解產(chǎn)生物 被吸收而引起發(fā)熱。發(fā)熱程度的判斷發(fā)熱程度的判斷熱型：各種體溫曲線形態(tài)熱型：各種體溫曲線形態(tài)低體溫低體溫指各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常的范圍臨床分期臨床分期輕輕 度：度： 32.0-35.0中中 度：度： 30-32.0 重重 度：度： 30 致死溫度：致死溫度： 23.0-25.0 體溫的評(píng)估體溫的評(píng)估評(píng)估的目標(biāo)：評(píng)估的目標(biāo)：學(xué)會(huì)判斷體溫的有無異常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫變化及伴隨癥狀。評(píng)估的重要步驟：評(píng)估的重要步驟：1）正常的體溫2）正確判斷熱型3）能通過異常體溫分析患者的病情及其原因4）選擇合適測量部位5）選擇正確的測量方法與時(shí)間6）對(duì)新生兒、老年智障、精

3、神異常、意識(shí)不清、煩躁和不合作的患者，護(hù)士應(yīng)在旁協(xié)助患者測量體溫體溫的評(píng)估體溫的評(píng)估7）體溫與病情不符時(shí)，必須重測。8）體溫過高時(shí)，觀察有無頭痛、胸痛、皮疹、出血、咳嗽、咳痰，關(guān)節(jié)腫痛，傷口紅腫，為患者實(shí)施降溫9）有無畏寒、 四肢冰冷、發(fā)紺現(xiàn)象，并注意觀察患者神志、血壓、心率、呼吸等臨床變化，為患者實(shí)施保溫、升溫等措施10）體溫計(jì)使用后正確消毒。11）及時(shí)準(zhǔn)確記錄。體溫的評(píng)估體溫的評(píng)估評(píng)估結(jié)果：評(píng)估結(jié)果：1）正常體溫2）正確判斷熱型3）能通過異常體溫，分析患者病情及原因通過下圖看看怎么評(píng)估、分析患者病情與原因皮溫測量與評(píng)估皮溫測量與評(píng)估皮溫：是指人體皮膚表面的溫度。皮溫測定是了解局部血液循環(huán)情

4、況，判斷再造肢 體及皮瓣存活的主要指標(biāo)。正常皮溫3335C,與鄰近組織的皮溫差為12C。皮溫的評(píng)估皮溫的評(píng)估觀察皮膚及皮瓣顏色有無改變，有無進(jìn)行烤燈治療機(jī)停止時(shí)間，局部有無輔料包扎或覆蓋。 局部烤燈治療時(shí)，停止照射30min后測量皮溫。 有輔料包扎或覆蓋的傷口者，打開敷料30min后測量皮溫。應(yīng)評(píng)價(jià)患者給予治療或其他干預(yù)措施后的皮溫變化，每46小時(shí)測量皮溫一次。評(píng)估的對(duì)象：評(píng)估的對(duì)象：肢體手術(shù)、斷指（肢）再植、皮瓣移植的情況；患者主訴肢體疼痛、蒼白、厥冷、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙及糖尿病患者出現(xiàn)足部并發(fā)癥時(shí)。評(píng)估頻率：評(píng)估頻率：評(píng)估時(shí)機(jī)：評(píng)估時(shí)機(jī)：評(píng)估結(jié)果：評(píng)估結(jié)果： 發(fā)現(xiàn)皮溫差23C時(shí)，提示有血管危象

5、，觀察局部皮膚顏色和肢端感覺，有無腫脹，有無體溫高或過低。 當(dāng)患側(cè)測量部位皮溫33C或35C，且與鄰近組織相差23C，提示有血運(yùn)循環(huán)障礙，如相差35C，表示血液循環(huán)嚴(yán)重障礙。新生兒體溫調(diào)節(jié)與評(píng)估新生兒體溫調(diào)節(jié)與評(píng)估新生兒正常的體溫新生兒正常的體溫新生兒正常體溫：新生兒皮膚溫度維持在3637時(shí)耗氧量最低，又能保證正常代謝。剛出生的新生兒尤其是早產(chǎn)兒、體溫調(diào)節(jié)功能差，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未成熟，當(dāng)環(huán)境溫度改變程度超越機(jī)體調(diào)節(jié)能力時(shí)，則會(huì)造成新生兒發(fā)熱，或體溫過低。體溫的評(píng)估體溫的評(píng)估評(píng)估步驟：1、了解病史： 是否曾暴露于過冷或過熱的環(huán)境中，是否使用取暖裝置、太陽照射等。2、評(píng)估環(huán)境溫度和患兒的胎齡、日

6、齡、體重、皮膚、 病情治療等情況。如有劇烈哭鬧、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、冷熱敷、灌腸等應(yīng)休息30min后再測量。3、選擇合適的體溫測量方法：新生兒禁止測量口溫。 常用 方法肛溫測量、體表（背部、頸下，腋下腹部） 溫度測量。4、讀書、判斷，必要時(shí)肛溫、腋溫對(duì)照復(fù)查。5、定時(shí)測量體溫。體溫異常時(shí)每H測量，正常后每4H測量。6、準(zhǔn)確記錄。脈搏的測量與評(píng)估脈搏的測量與評(píng)估 由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱動(dòng)脈脈搏，簡稱脈搏(pulse）1、根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)、用藥后反應(yīng)等，決定評(píng)估的時(shí)機(jī)、頻率和觀察的重點(diǎn)內(nèi)容。測量嬰幼兒的脈搏應(yīng)在測量體溫和血壓前進(jìn)行

7、。2、測量工具正確，計(jì)時(shí)器用秒表。測量前患者安靜狀態(tài)，否則應(yīng)休息30min后測量。3、協(xié)助患者取自然體位。選擇合適的測量部位： 凡表淺、靠近骨骼的大動(dòng)脈均可作為測量脈搏的部位。評(píng)估的步驟評(píng)估的步驟脈搏的測量與評(píng)估脈搏的測量與評(píng)估測量的正確方法：測量的正確方法：脈搏的測量與評(píng)估脈搏的測量與評(píng)估異常脈搏：異常脈搏：1 1脈率異常：脈率異常： (1)(1)心動(dòng)過速心動(dòng)過速: :成人脈率超過成人脈率超過100100次次/min/min，稱心動(dòng)過速。，稱心動(dòng)過速。 常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、血容量不足等。量不足等。 (2)(2)心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩: :

8、成人脈率少于成人脈率少于6060次次/min/min，稱心動(dòng)過緩。，稱心動(dòng)過緩。 常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等減退等 。脈搏的測量與評(píng)估脈搏的測量與評(píng)估2節(jié)律異常： (1)間歇脈:在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(代償間歇)，稱間歇脈。常見于各種器質(zhì)性心臟病。 有規(guī)律的間歇脈可見于二聯(lián)律和三聯(lián)律(2)脈搏短細(xì)(絀脈):在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，脈搏細(xì)速，極不規(guī)則，聽診時(shí)心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，稱脈搏短絀。 常見于心房纖顫病人。是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些常見于心房

9、纖顫病人。是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動(dòng)可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏心輸出量少的搏動(dòng)可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)，而致脈率少于心率動(dòng)，而致脈率少于心率 。脈搏的測量與評(píng)估脈搏的測量與評(píng)估3強(qiáng)弱異常： (1)洪脈:當(dāng)心輸出量增加，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大 時(shí)，則脈搏強(qiáng)大，稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。 (2)細(xì)脈或絲脈:當(dāng)心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低則脈搏弱而小，捫之如細(xì)絲稱細(xì)脈。常見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄等。 脈搏的測量與評(píng)估脈搏的測量與評(píng)估動(dòng)脈管壁彈性異常： 動(dòng)脈硬化時(shí)管壁可變硬失去彈性

10、，呈條索狀或迂曲狀，診脈時(shí)如按在琴弦上。常見于動(dòng)脈硬化的病人。 呼吸過程是由3個(gè)相互銜接并同時(shí)進(jìn)行的環(huán)節(jié)構(gòu)成，即外呼吸，氣體運(yùn)輸和內(nèi)呼吸。正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率1620次/min;節(jié)律規(guī)則，均勻無聲不費(fèi)力。正常呼吸正常呼吸 呼吸測量與評(píng)估呼吸測量與評(píng)估根據(jù)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音以及呼吸困根據(jù)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音以及呼吸困難程度決定測量呼吸的時(shí)機(jī)、頻率。難程度決定測量呼吸的時(shí)機(jī)、頻率。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音和呼吸形態(tài)等情況，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音和呼吸形態(tài)等情況，以及體位改變對(duì)呼吸造成的影響。同時(shí)注意觀察咳嗽、咳痰、以及體位改變對(duì)呼吸造成的影

11、響。同時(shí)注意觀察咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等伴隨癥狀?？┭?、胸痛等伴隨癥狀。觀察患者表情、口唇皮膚黏膜顏色，有無發(fā)紺及胸腹起伏情觀察患者表情、口唇皮膚黏膜顏色，有無發(fā)紺及胸腹起伏情況。觀察患者神志變化，有無缺氧或況。觀察患者神志變化，有無缺氧或CO2CO2潴留的表現(xiàn)。潴留的表現(xiàn)。對(duì)于危重、機(jī)械通氣患者，需注意血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)變對(duì)于危重、機(jī)械通氣患者，需注意血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)變化，判斷酸堿平衡失調(diào)。準(zhǔn)確記錄。機(jī)械通氣患者在體溫化，判斷酸堿平衡失調(diào)。準(zhǔn)確記錄。機(jī)械通氣患者在體溫單第一欄單第一欄3535以下縱格用黑筆注明以下縱格用黑筆注明“輔助呼吸輔助呼吸”。呼吸評(píng)估步驟呼吸評(píng)估步驟異常的呼吸異常的呼

12、吸頻率異常：頻率異常：(1)呼吸過速:呼吸頻率超過24次/min，稱呼吸過速，也稱氣促。常見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)等。一般體溫每升高1，呼吸頻率大約增加3-4次/min.(2)呼吸過緩:呼吸頻率低于10次/min，稱呼吸過緩。常見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。深度異常：深度異常：聲音異常：聲音異常：形態(tài)異常：形態(tài)異常： (1)深度呼吸:又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。常見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。(2)淺快呼吸:是一種淺而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。常見于呼吸肌麻痹、胸肺疾患、休克病人，也可見于瀕死病人。(1)蟬鳴樣呼吸:表現(xiàn)為吸氣時(shí)產(chǎn)生一種高音調(diào)的似蟬鳴樣音響。常

13、見于喉頭水腫、喉頭異物等。 (2)鼾聲呼吸:表現(xiàn)為呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的軒聲。常見于昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。（1）胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：當(dāng)肺、胸膜或胸壁的疾病產(chǎn)生劇烈疼痛時(shí)，均可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)。（2）腹式呼吸漸弱，胸式呼吸增強(qiáng)：當(dāng)腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等使膈肌下降受限，可出現(xiàn)腹式呼吸漸弱，胸式呼吸增強(qiáng)。異常的呼吸異常的呼吸（節(jié)律異常）（節(jié)律異常）(1)潮式呼吸:又稱陳-施呼吸，是一種呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過一段時(shí)間(5-30s)后，又開始重復(fù)以上的周期性變化，周而復(fù)始像潮水漲退樣。常見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高和巴比妥類藥物中毒等。 (

14、2)間斷呼吸:又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替，常在臨終前發(fā)生。（3）抑制性呼吸：患者表情痛苦，呼吸叫正常淺而快，胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫的突然受到抑制。常見于急性胸膜炎、肋骨骨折及胸部外傷。（4）嘆息樣呼吸：在一般正常呼吸節(jié)律中插入1次深大呼吸并常伴有嘆息聲。常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥等。異常的呼吸異常的呼吸（呼吸異常）（呼吸異常）（1）吸氣性呼吸困難：其特點(diǎn)是吸氣顯著困難。吸氣時(shí)間延長，三凹癥明顯（吸氣時(shí)，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯下陷）常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。（2）呼氣性呼

15、吸困難：其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長，常見于支氣管哮喘、COPD。（3）混合型呼吸困難：其特點(diǎn)是吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快和變淺，常伴有呼吸音的異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液和重癥肺結(jié)核。異常的呼吸異常的呼吸（呼吸異常）（呼吸異常）（1）吸氣性呼吸困難：其特點(diǎn)是吸氣顯著困難。吸氣時(shí)間延長，三凹癥明顯（吸氣時(shí)，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯下陷）常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。（2）呼氣性呼吸困難：其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長，常見于支氣管哮喘、COPD。（3）混合型呼吸困難：其特點(diǎn)是吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率

16、增快和變淺，常伴有呼吸音的異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。常見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液和重癥肺結(jié)核。評(píng)估步驟：1、掌握評(píng)估時(shí)機(jī)：根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)、情緒、治療及用藥反應(yīng)、環(huán)境等。2、選擇合適的測量工具：血壓計(jì)符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀血壓計(jì)，或經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)。標(biāo)準(zhǔn)袖帶：氣囊長2226cm，寬12cm氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂，大多數(shù)人的臂圍2635cm，肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶，兒童用較小袖帶。血壓的測量與評(píng)估血壓的測量與評(píng)估血壓（BP）是反映循環(huán)系統(tǒng)功能的指標(biāo)。形成和影響血壓的因素主要包括心臟每搏輸出量、心率、外周阻力、主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性作用、循環(huán)血量和血管容量。血壓正常的測量血壓正常的測量血壓測量時(shí)的注意事項(xiàng)血壓測量時(shí)的注意事項(xiàng)測得血壓偏低：肱動(dòng)脈高于心臟水平 袖帶纏太緊 袖帶過寬測得血壓偏高：肱動(dòng)脈低于心臟水平 袖帶纏太松 袖帶過窄血壓測量時(shí)的注意事項(xiàng)血壓測量時(shí)的注意事項(xiàng) 發(fā)現(xiàn)患者血壓過高時(shí)，應(yīng)觀察有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、肢體活動(dòng)異常等伴隨癥狀和體征； 血壓過低時(shí)，觀察有無脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等伴隨癥