NT-proBNP的臨床應(yīng)用

1、 中國(guó)人民解放軍第206醫(yī)院 上世紀(jì)中葉，科學(xué)家首次發(fā)現(xiàn)心房擴(kuò)張可促進(jìn)尿鈉排泄 1981年Kuroski de Bold清楚的闡述了心臟的內(nèi)分泌功能 1983年心房利尿鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分離提純 1988年，Sudoh從豬大腦中提取出一種類似ANP的鈉尿肽，命名為腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP） 19951995年年HuntHunt首先報(bào)道了首先報(bào)道了NT-proBNPNT-proBNP測(cè)定測(cè)定 20022002年年1111月月1919日，日，F(xiàn)DAFDA批準(zhǔn)全球首個(gè)全自動(dòng)批準(zhǔn)全球首個(gè)全自動(dòng)NT-pro

2、BNPNT-proBNP診斷試劑上市診斷試劑上市 20052005年年ESC/AHAESC/AHA心衰防治指南推薦腦鈉肽作為心衰的診斷指標(biāo)心衰防治指南推薦腦鈉肽作為心衰的診斷指標(biāo) 20072007年寫入中國(guó)心衰診療指南年寫入中國(guó)心衰診療指南 20082008年年2 2月月NT-proBNPNT-proBNP國(guó)際共識(shí)問(wèn)世國(guó)際共識(shí)問(wèn)世 心房利鈉肽（心房利鈉肽（ANP，28肽）肽） ANP存在于成人的心房，胚胎和新生兒的心室組織和肥大的心室。在慢性心力衰竭存在于成人的心房，胚胎和新生兒的心室組織和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情況下，心房壓增加時(shí)，心房對(duì)其延展作出反應(yīng)而分泌等情況下，心房壓增加時(shí)，心房

3、對(duì)其延展作出反應(yīng)而分泌ANP。 B型利鈉肽（型利鈉肽（BNP，32肽）肽） 主要存在于心臟中。心房和心室肌細(xì)胞是主要存在于心臟中。心房和心室肌細(xì)胞是BNP的主要來(lái)源。最近發(fā)現(xiàn)心臟的主要來(lái)源。最近發(fā)現(xiàn)心臟成纖維細(xì)胞等細(xì)胞也可以產(chǎn)生成纖維細(xì)胞等細(xì)胞也可以產(chǎn)生BNP。 C型利鈉肽（型利鈉肽（CNP，22或或53肽）肽） CNP主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管組織合成。不同于主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管組織合成。不同于ANP和和BNP，心臟組織，心臟組織中幾乎沒(méi)有中幾乎沒(méi)有CNP。 D型利鈉肽（型利鈉肽（DNP） 可能是一簡(jiǎn)單的種原始的心臟鈉尿肽，是可能是一簡(jiǎn)單的種原始的心臟鈉尿肽，是ANP和和BNP的進(jìn)化前體。

4、的進(jìn)化前體。 BNP廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織，其中心臟含量最高心臟含量最高。腦內(nèi)以延髓含量最高 心臟BNP主要存于左、右心房，以右心房的含量最高，約為左心房的3倍 心臟釋放的BNP60%來(lái)自心室心室，但心室內(nèi)BNP的含量?jī)H為心房的1%2%，這是由于心室的BNP大量分泌僅少量貯存所致 房間隔、房室瓣、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈與肺靜脈壁內(nèi)亦含少量BNP合成與分泌合成與分泌 BNP作為激素原由心肌細(xì)胞合成，稱之為proBNP（BNP前體） 在心肌細(xì)胞收到刺激如細(xì)胞拉伸時(shí)釋放 在血容量負(fù)荷過(guò)多時(shí)觸發(fā)它的分泌增加 proBNP在蛋白酶的作用下裂解為NT-proBNP和BNP，然后釋放入血液 左室高負(fù)荷 充血

5、性心衰 射血分?jǐn)?shù)降低 癥狀性或無(wú)癥狀心衰、心梗、急性冠脈綜合癥等 肺動(dòng)脈楔壓升高 心功能代償性或失代償性功能不全腦鈉肽（腦鈉肽（BNP）的生物化學(xué)）的生物化學(xué)(2)proBNP裂解為 NT-proBNP和 BNPCOOHH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR RS SP PK KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HH2N11070768090100108裂解裂解H2NCOOHS SP PK KM M

6、V VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HCOOHH2NH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR R1107076proBNP proBNP BNPBNPN N端端- -proBNPproBNPpro-BNP (aa1 - aa108)pro-BNP (aa1 - aa108)BNP (aa77 - aa108)BNP (aa77 - aa108)NT-proBNP (aa1 - aa76)NT-proBNP (

7、aa1 - aa76) 血漿滲透壓 增加血容量ANP / BNPANP / BNP腎素腎素血管緊張素血管緊張素 IIII醛固酮醛固酮鈉的流失水的排泄鈉的排泄腎小球?yàn)V過(guò)率 外周血管阻力+ + + +- - - - - -+ + + +- -后葉加壓素后葉加壓素( (抗利尿激素抗利尿激素) ) 心肌擴(kuò)張腦鈉肽的生理功能腦鈉肽的生理功能 作用于參與鈉調(diào)節(jié)、維持血壓動(dòng)態(tài)平衡的組織 促進(jìn)尿鈉排泄和利尿作用 擴(kuò)張血管 拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 充血性充血性/ /慢性心衰患者血中慢性心衰患者血中BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP含量增高含量增高用于心衰的診斷用于心衰的診

8、斷 BNP的代謝途徑 腎臟 中性內(nèi)肽酶 C型鈉尿肽受體 NT-proBNP的代謝 腎臟 其他目前還不清楚的代謝途徑 BNP和NT-proBNP的代謝均會(huì)受到腎功能的影響 BNP和NT-proBNP的腎臟清除率相同，腎功能不全時(shí)二者均會(huì)升高NT-proBNPNT-proBNPBNPBNP優(yōu)越性優(yōu)越性半衰期半衰期60120分鐘20分鐘NT-proBNP檢測(cè)早期或輕度心衰敏感性更高穩(wěn)定性穩(wěn)定性常溫72小時(shí)常溫4小時(shí)4C 24小時(shí)血樣送至實(shí)驗(yàn)室的時(shí)間更充分清除清除腎臟（部分），主要經(jīng)其他未知機(jī)制受體, NEP, 腎臟及可能存在其他途徑在腎功能不全患者未發(fā)現(xiàn)區(qū)別化驗(yàn)方法化驗(yàn)方法NT-proBNP 檢測(cè)方

9、法為羅氏唯一專利所有多種(Biosite, Bayer, Abbot)所有試驗(yàn)室數(shù)據(jù)可以共享 診斷： 判斷左室功能不全，用于心衰的診斷、鑒別診斷 優(yōu)化心血管病的診斷流程 危險(xiǎn)分層 判斷預(yù)后 治療監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)治療NT-proBNP診斷考慮其他診斷考慮其他診斷正常正常ECG, 胸片胸片, 腦鈉肽腦鈉肽提示心臟病提示心臟病 Nieminen MS et al. Eur Heart J 2005; 26:384癥狀、體征懷疑心力衰竭不正常不正常超聲-多普勒 繼續(xù) NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒(méi)有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長(zhǎng)，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的而不是貯存的BN

10、P釋放，因此更能反映BNP通路的激活。血漿NT-proBNP水平隨心衰程度加重而升高。 50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93和95；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91和80。 NT-proBNP300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預(yù)測(cè)值為99。心衰治療后NT-proBNP200pg/ml提示預(yù)后良好。腎功能不全，腎小球?yàn)V過(guò)率75 歲歲 (n=519)86%66%88%84%90%總計(jì)總計(jì)85%88%82%82%90%900 pg/ml所有所有 50-75 歲歲 (n=554)95%99%76

11、%93%97%450 pg/ml所有所有 50 歲歲 (n=183)精確度精確度陰性預(yù)陰性預(yù)測(cè)值測(cè)值陽(yáng)性預(yù)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值測(cè)值特異性特異性敏感性敏感性合適界值合適界值年齡分層年齡分層Januzzi, et al, Eur Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models診斷急性心力衰竭病人因急性呼吸困難來(lái)急診病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭可能,其他檢查NTproBNP45

12、0pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲1800pg/mL 病人 75歲Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005 腎功能對(duì)腎功能對(duì)NT-proBNP的影響的影響:雖然慢性腎病雖然慢性腎病(CKB)患者患者NT-proBNP的水平比無(wú)慢性腎病的水平比無(wú)慢性腎病(CKB)患者患者NT-proBNP的水平高但腎臟疾病對(duì)的水平高但腎臟疾病對(duì)NT-proBNP的水平的影響程度遠(yuǎn)的水平的影響程度遠(yuǎn)小于心力衰竭對(duì)小于心力衰竭對(duì)NT-proBNP的水平的影響程度的水平的影響程度.因此研因此研究結(jié)論指出究結(jié)論指出NT-proBNP檢測(cè)診斷急性心衰的三重界值

13、檢測(cè)診斷急性心衰的三重界值: 當(dāng)患者年齡當(dāng)患者年齡75歲時(shí)歲時(shí), 合適的界值是合適的界值是1800pg/ml 無(wú)需根據(jù)腎功能對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。無(wú)需根據(jù)腎功能對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。 研究顯示：無(wú)論BMI多少，性別，是否有糖尿病，NT-proBNP檢測(cè)的三重診檢測(cè)的三重診斷界值和排除界值同樣適用。斷界值和排除界值同樣適用。 因此我們需要牢記因此我們需要牢記排除界值排除界值300pg/ml和和診斷界值診斷界值450/900/1800pg/ml NT-proBNP預(yù)后短期長(zhǎng)期5%18%Januzzi et al. Arch Intern Med 2006N=182Decrease 30% - 25%Decreas

14、e 30% - -30%Increase 30% - 80%6 個(gè)月Bettencourt P et al. Circulation 2004;110:2168無(wú)論是何種原因引起的呼吸困難無(wú)論是何種原因引起的呼吸困難,NT-proBNP水平升高是很強(qiáng)的水平升高是很強(qiáng)的預(yù)后不良預(yù)后不良(包括死亡包括死亡)的預(yù)測(cè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)指標(biāo).所以不管診斷如何所以不管診斷如何,對(duì)急性呼吸困對(duì)急性呼吸困難者推薦檢測(cè)難者推薦檢測(cè)NT-proBNP急性心力衰竭急性心力衰竭, 5000 pg/ml 是短期預(yù)后的界值，對(duì)于1年危險(xiǎn)度的分層，最佳界值是1000 pg/ml 。雖然急性心力衰竭患者就診時(shí)的急性心力衰竭患者就診時(shí)

15、的NT-proBNP值高效評(píng)估預(yù)后值高效評(píng)估預(yù)后,但但從邏輯的角度看從邏輯的角度看,經(jīng)過(guò)治療后的經(jīng)過(guò)治療后的NT-proBNP值有較大的意義值有較大的意義.所以所以推薦系列檢測(cè)推薦系列檢測(cè)NT-proBNP值包括基線和治療后水平值包括基線和治療后水平. NT-proBNP除對(duì)急性左心衰有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用外除對(duì)急性左心衰有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用外,對(duì)右心功能不對(duì)右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞癥也有很強(qiáng)的評(píng)估作用全的疾病如肺血栓栓塞癥也有很強(qiáng)的評(píng)估作用.急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)評(píng)估急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)對(duì)ACSACS患者進(jìn)行系列患者進(jìn)行系列NT-proBNPNT-proBNP檢測(cè)檢測(cè)的動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)評(píng)估的動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)

16、評(píng)估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110盡管入院時(shí)患者盡管入院時(shí)患者NT-proBNPNT-proBNP為低水平為低水平 ( (基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值 250 250 ng/L), 250 ng/L), 但但是在以后的是在以后的7272小時(shí)內(nèi)快速下降，小時(shí)內(nèi)快速下降，說(shuō)明在以后的說(shuō)明在以后的2727天內(nèi)心臟病屬低天內(nèi)心臟病屬低度危險(xiǎn)。度危險(xiǎn)。若患者若患者NT-proBNP NT-proBNP 持續(xù)在高水持續(xù)在高水平，說(shuō)明患者心臟病危險(xiǎn)在增加平，說(shuō)明患者心臟病危險(xiǎn)在增加。急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)評(píng)估急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)對(duì)ACSACS患者進(jìn)行系列患者進(jìn)

17、行系列NT-proBNPNT-proBNP檢測(cè)檢測(cè)的動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)評(píng)估的動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)評(píng)估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110 NT-proBNP是獨(dú)立的很強(qiáng)的對(duì)不穩(wěn)定性冠心病是獨(dú)立的很強(qiáng)的對(duì)不穩(wěn)定性冠心病(CAD)病情評(píng)估的病情評(píng)估的標(biāo)志標(biāo)志,對(duì)冠心病并發(fā)的心衰或死亡預(yù)測(cè)價(jià)值更強(qiáng)對(duì)冠心病并發(fā)的心衰或死亡預(yù)測(cè)價(jià)值更強(qiáng).穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病患者穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高與其危險(xiǎn)性成水平的升高與其危險(xiǎn)性成比例比例,即升高水平越高即升高水平越高,危險(xiǎn)性越高危險(xiǎn)性越高.因因ACS就診的患者推薦就診即時(shí)就診的患者推薦就診即時(shí)(或盡早或盡

18、早)檢測(cè)檢測(cè)NT-proBNP.第一次第一次的的NT-proBNP水平升高水平升高,尤其肌鈣蛋白同時(shí)升高者尤其肌鈣蛋白同時(shí)升高者,應(yīng)考慮早期介應(yīng)考慮早期介入治療入治療.入院入院24-72小時(shí)應(yīng)再次檢測(cè)小時(shí)應(yīng)再次檢測(cè)NT-proBNP,出院后應(yīng)出院后應(yīng)3-6個(gè)月再測(cè)個(gè)月再測(cè),這這比入院時(shí)僅測(cè)一次提供更充分的信息比入院時(shí)僅測(cè)一次提供更充分的信息.缺血性心臟病患者缺血性心臟病患者NT-proBNP值持續(xù)值持續(xù)250pg/ml提示不良預(yù)后提示不良預(yù)后.NT-proBNP的變化可以指導(dǎo)治療的變化可以指導(dǎo)治療經(jīng)觀察顯示經(jīng)觀察顯示, ,對(duì)急性不穩(wěn)定性心衰患者住院治療對(duì)急性不穩(wěn)定性心衰患者住院治療NT-proBNPNT-proBNP下降下降30%30%是合理的目標(biāo)是合理的目標(biāo). .如果沒(méi)有測(cè)基線時(shí)的水平如果沒(méi)有測(cè)基線時(shí)的水平, ,治療目標(biāo)為治療目標(biāo)為NT-NT-proBNP5000pg/mlproBNP5000pg/ml因?yàn)閷?duì)一個(gè)患者從不穩(wěn)定狀態(tài)恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)需檢測(cè)相應(yīng)指標(biāo)因?yàn)閷?duì)一個(gè)患者從不穩(wěn)定狀態(tài)恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)需檢測(cè)相應(yīng)指標(biāo),包括臨床情況和生化指標(biāo)包括臨床情況和生化指標(biāo),測(cè)量測(cè)量NT-proBNP的頻率最理想為三的頻率最理想為三個(gè)時(shí)間點(diǎn)個(gè)時(shí)間點(diǎn): -基線基線/就診時(shí)就診時(shí)(為診斷為診斷,分類和指導(dǎo)初始治療分類和指導(dǎo)