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1、日本形成外科學(xué)會(huì)皮膚腫瘍外科分野指導(dǎo)醫(yī)癥例記録用紙申請(qǐng)者氏名申請(qǐng)者氏名所屬名所屬名 醫(yī)籍登録番號(hào)醫(yī)籍登録番號(hào)日本形成外科學(xué)會(huì)専門醫(yī)番號(hào)日本形成外科學(xué)會(huì)専門醫(yī)番號(hào) (機(jī)構(gòu)認(rèn)定形成外科領(lǐng)域?qū)熼T醫(yī)番號(hào)) 設(shè)定設(shè)定畫面(4:3) 設(shè)定下MS、MSP、MS明朝、MSP明朝、Times下癥例一覧癥例一覧癥例番號(hào)診斷名術(shù)式部位12345678910一一癥例記載癥例記載癥例番號(hào)施設(shè)名 患者性別男女患者年齢歳代診斷名 術(shù)式術(shù)式分類(ac選択)術(shù)者(執(zhí)刀醫(yī):、指導(dǎo)助手)術(shù)式分類)植皮施行皮膚腫瘍外科手術(shù))局所皮弁有莖皮弁施行皮膚腫瘍外科手術(shù))他分割切除神経,血管束剝離施行皮膚腫瘍外科手術(shù)遊離皮弁施行皮膚腫瘍外科手

2、術(shù)皮膚腫瘍対節(jié)生検(色素法,蛍光色素法RI 法)現(xiàn)病歴(術(shù)前検査及診斷含)現(xiàn)病歴(術(shù)前検査及診斷含)癥例番號(hào):癥例番號(hào):【 【診斷名(部位)入診斷名(部位)入】 】現(xiàn)病歴現(xiàn)病歴14Pt記載記載術(shù)前寫真術(shù)前寫真2術(shù)前寫真20年月日撮影寫真大寫真大4枚枚術(shù)前術(shù)前CT.MRI畫像術(shù)前所見必要場(chǎng)合畫像術(shù)前所見必要場(chǎng)合適宜追加適宜追加術(shù)前寫真術(shù)前畫像寫真術(shù)前畫像寫真2術(shù)前畫像寫真術(shù)前畫像寫真2)手術(shù)所見)手術(shù)所見癥例番號(hào):癥例番號(hào):【 【診斷名(部位)入診斷名(部位)入】 】手術(shù)寫真2必要適宜枚數(shù)増可必要適宜枚數(shù)増可手術(shù)寫真3手術(shù)寫真118Pt程度記載程度記載寫真大寫真大4枚枚手術(shù)時(shí)手術(shù)時(shí)2020年月日

3、撮影年月日撮影手術(shù)寫真手術(shù)寫真手術(shù)寫真手術(shù)寫真1手術(shù)寫真手術(shù)寫真2 手術(shù)寫真手術(shù)寫真3 手術(shù)所見手術(shù)所見14Pt記載記載手術(shù)寫真1CT.MRI畫像必要場(chǎng)合適宜追加畫像必要場(chǎng)合適宜追加術(shù)中寫真、手術(shù)手技程度分。術(shù)中寫真、手術(shù)手技程度分。時(shí)寫真閉創(chuàng)後寫真不十分。時(shí)寫真閉創(chuàng)後寫真不十分。)手術(shù)所見)手術(shù)所見(追加複數(shù)回手術(shù)行(追加複數(shù)回手術(shù)行場(chǎng)合記載。)場(chǎng)合記載。)必要適宜枚數(shù)増可必要適宜枚數(shù)増可癥例番號(hào):癥例番號(hào):【 【診斷名(部位)入診斷名(部位)入】 】手術(shù)直後寫真2手術(shù)直後寫真318Pt程度記載程度記載寫真大寫真大4枚枚手術(shù)時(shí)手術(shù)時(shí)2020年月日撮影年月日撮影手術(shù)寫真手術(shù)寫真4手術(shù)直後寫真2

4、 手術(shù)直後寫真3手術(shù)直後寫真1 追加寫真同様入追加寫真同様入。複數(shù)回手術(shù)行場(chǎng)合複數(shù)回手術(shù)行場(chǎng)合、手術(shù)作成。、手術(shù)作成。無(wú)不要。無(wú)不要。手術(shù)所見手術(shù)所見14Pt記載記載CT.MRI畫像必要場(chǎng)合適宜追加畫像必要場(chǎng)合適宜追加)術(shù)後経過)術(shù)後経過癥例番號(hào):癥例番號(hào):【 【診斷名(部位)入診斷名(部位)入】 】術(shù)後寫真術(shù)後寫真3術(shù)後寫真術(shù)後寫真4術(shù)後寫真術(shù)後寫真術(shù)後寫真術(shù)後寫真術(shù)後寫真術(shù)後寫真1術(shù)後寫真術(shù)後寫真2術(shù)後年術(shù)後年 月時(shí)(月時(shí)(2020年月日撮影)年月日撮影)術(shù)後寫真術(shù)後寫真3術(shù)後寫真術(shù)後寫真4経過経過14Pt記載記載術(shù)後経過結(jié)果術(shù)後経過結(jié)果記載記載 術(shù)後寫真、手術(shù)月以上経過術(shù)後寫真、手術(shù)月以

5、上経過。 術(shù)後経過期間撮影日、付記。術(shù)後経過期間撮影日、付記。 CT.MRI畫像必要畫像必要場(chǎng)合適宜追加場(chǎng)合適宜追加18Pt程度記載程度記載)病理所見)病理所見癥例番號(hào):癥例番號(hào):【 【診斷名(部位)入診斷名(部位)入】 】病理寫真病理寫真2病理寫真病理寫真病理病理寫真寫真1病理寫真病理寫真218Pt程度記載程度記載病理所見病理所見14Pt記載記載病理寫真病理寫真病理病理寫真寫真病理寫真病理寫真病理病理寫真寫真 病理組織少弱拡大強(qiáng)拡大入(必要応特染組織加)癥例番號(hào)施設(shè)名患者性別男女患者年齢歳代診斷名術(shù)式術(shù)式分類(ac選択)術(shù)者(執(zhí)刀醫(yī):、指導(dǎo)助手)術(shù)式分類)植皮施行皮膚腫瘍外科手術(shù))局所皮弁有莖皮弁施行皮膚腫瘍外科手術(shù))他分割切除神経,血管束剝離施行皮膚腫瘍外科手術(shù)遊離皮弁施行皮膚腫瘍外科手術(shù)皮膚腫瘍対節(jié)生検(色素法,蛍光色素法RI 法)一一PPT癥例記載癥例記載)現(xiàn)病歴(術(shù)前検査及診斷含)現(xiàn)病歴(

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