感染性發(fā)熱的診斷思維

1、感染性發(fā)熱的診斷思維感染性發(fā)熱的診斷思維季季 紅紅病因病因 治療治療 診斷診斷 定義定義 機制機制 分類分類 發(fā)熱發(fā)熱 概概 述述 發(fā)熱（發(fā)熱（fever）：指）：指發(fā)熱激活物發(fā)熱激活物作用于機作用于機體，激活體，激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞產(chǎn)生和釋放產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原（內(nèi)生致熱原（EP），），再經(jīng)一些再經(jīng)一些后繼環(huán)節(jié)后繼環(huán)節(jié)引起體溫升高。引起體溫升高。發(fā)熱的基本環(huán)節(jié)發(fā)熱的基本環(huán)節(jié)致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體 復(fù)合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物發(fā)熱激活物單核細胞 直接OVLT下丘腦下丘腦EP Na+/Ca2+cAMPPGE“調(diào)定點調(diào)定點”上移上移 皮膚血管收縮 散熱骨骼肌寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱體溫升

2、高體溫升高 產(chǎn)內(nèi)生致熱產(chǎn)內(nèi)生致熱原細胞：原細胞：巨噬細胞巨噬細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞淋巴細胞淋巴細胞星狀細胞星狀細胞IL-1IL-6TNFIFN常見引起發(fā)熱的病因常見引起發(fā)熱的病因發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細菌、病毒、各種病原體（細菌、病毒、 感染性感染性 支原體、衣原體、螺旋體、支原體、衣原體、螺旋體、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等）立克次體和寄生蟲等） 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、白血病等淋巴瘤、惡組、白血病等 變態(tài)反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)及 風(fēng)濕熱、風(fēng)濕熱、SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)、皮肌炎、結(jié)節(jié) 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 性多動脈炎

3、、結(jié)節(jié)性脂膜炎等性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎等 實體腫瘤實體腫瘤 腎癌、肝癌、肺癌等腎癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、植物神經(jīng)功能紊亂等腦出血、植物神經(jīng)功能紊亂等 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞 死、痛風(fēng)死、痛風(fēng)非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱 FUO病因構(gòu)成病因構(gòu)成40%40%30%30%20%20%10%10%感染性疾病感染性疾病結(jié)締組織血管性結(jié)締組織血管性疾病疾病腫瘤性疾病腫瘤性疾病原因不明原因不明 感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱1、定義：感染性疾病所致體溫調(diào)節(jié)中樞功能、定義：感染性

4、疾病所致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱。障礙引起的發(fā)熱。2、常見病原體：細菌、病毒、立克次體、支、常見病原體：細菌、病毒、立克次體、支原體、衣原體、真菌、原蟲、蠕蟲等。原體、衣原體、真菌、原蟲、蠕蟲等。3、常見感染性疾?。?、常見感染性疾?。海? 1）病毒感染：）病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、流感、其它呼吸道病毒感染、急急性病毒性肝炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱性病毒性肝炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、麻疹、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、水痘、淋巴細胞、麻疹、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、水痘、淋巴細胞脈絡(luò)叢腦膜炎、全身性巨細胞性包涵體病。脈絡(luò)叢腦膜炎、全身性巨細胞性包涵體病。（2 2）細菌感染：）細菌感

5、染：扁桃體炎、呼吸系統(tǒng)感染、尿路扁桃體炎、呼吸系統(tǒng)感染、尿路感染、血流感染、感染、血流感染、傷寒或副傷寒傷寒或副傷寒等。等。（3）衣原體、支原體感染：）衣原體、支原體感染：（4）立克次體感染：）立克次體感染：斑疹傷寒、恙蟲病、斑疹傷寒、恙蟲病、Q熱。熱。（5）螺旋體感染：）螺旋體感染：鉤端螺旋體病、回歸熱、萊姆病鉤端螺旋體病、回歸熱、萊姆?。?）寄生蟲感染：）寄生蟲感染：瘧疾、瘧疾、阿米巴肝病、阿米巴肝病、急性血吸蟲急性血吸蟲病病、絲蟲病。、絲蟲病。 感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱體格體格檢查檢查 病史病史采集采集特殊特殊檢查檢查 實驗室實驗室檢查檢查起病時間、季節(jié)，溫度高低、起病時間、季節(jié)，溫度高低、

6、持續(xù)時間，伴隨癥狀、診療持續(xù)時間，伴隨癥狀、診療經(jīng)過經(jīng)過(藥物史、輸血史及外科藥物史、輸血史及外科手術(shù)史手術(shù)史)、職業(yè)暴露史、動物、職業(yè)暴露史、動物接觸史、旅游史、家族史等。接觸史、旅游史、家族史等。侵入性檢查侵入性檢查1、常規(guī)實驗、常規(guī)實驗室檢查室檢查病病2、影像診斷：、影像診斷： CT、 MRI、 B超超觀察一般情況，檢觀察一般情況，檢查皮膚、淋巴結(jié)、查皮膚、淋巴結(jié)、五官、心、肝、脾、五官、心、肝、脾、肺、腎等。肺、腎等。診斷診斷 熱型熱型 高熱伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛者應(yīng)考慮肺炎、高熱伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛者應(yīng)考慮肺炎、肺膿腫、肺癌、膿胸等呼吸系統(tǒng)疾?。环文撃[、肺癌、膿胸等呼吸系統(tǒng)疾病

7、； 發(fā)熱伴低熱、盜汗和乏力多見于結(jié)核；發(fā)熱伴低熱、盜汗和乏力多見于結(jié)核； 高熱伴頭痛，意識障礙應(yīng)考慮中樞系統(tǒng)感染，如高熱伴頭痛，意識障礙應(yīng)考慮中樞系統(tǒng)感染，如流行性乙型腦炎、流行性腦脊膜炎、結(jié)核性腦膜流行性乙型腦炎、流行性腦脊膜炎、結(jié)核性腦膜炎等；炎等； 發(fā)熱伴腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道發(fā)熱伴腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀要考慮消化道感染；癥狀要考慮消化道感染； 發(fā)熱伴腰酸、尿頻、尿急、尿痛、血尿等應(yīng)考慮發(fā)熱伴腰酸、尿頻、尿急、尿痛、血尿等應(yīng)考慮泌尿系感染。泌尿系感染。 伴隨癥狀伴隨癥狀 體檢特別注意皮膚、淋巴結(jié)、黏膜體檢特別注意皮膚、淋巴結(jié)、黏膜及腹部（硬塊、壓痛及肝脾大

8、?。?。及腹部（硬塊、壓痛及肝脾大?。?。黃疸黃疸 皮疹皮疹 肝脾腫大肝脾腫大 結(jié)膜充血結(jié)膜充血 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛 淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫大腫大對發(fā)熱的診斷有重要意義對發(fā)熱的診斷有重要意義的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)體格檢查注意點體格檢查注意點：常見傳染病的皮疹形態(tài)常見傳染病的皮疹形態(tài) 玫瑰疹：傷寒玫瑰疹：傷寒 淤點、淤斑：流腦、敗血癥、出血熱淤點、淤斑：流腦、敗血癥、出血熱 皰疹：水痘、帶狀皰疹、單純皰疹、皰疹：水痘、帶狀皰疹、單純皰疹、 手手-足足-口病口病 斑丘疹：風(fēng)疹、麻疹、猩紅熱，其它病斑丘疹：風(fēng)疹、麻疹、猩紅熱，其它病 毒疹。毒疹。 口腔黏膜疹：口腔黏膜疹：皮疹皮疹 丘疹丘疹斑疹斑疹-斑疹傷寒斑疹傷寒出血

9、疹出血疹-流腦流腦皰疹皰疹-水痘水痘蕁麻疹蕁麻疹常見傳染病的皮疹形態(tài)常見傳染病的皮疹形態(tài)發(fā)熱、發(fā)熱、局部局部淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大常見疾病常見疾病1、局部炎癥引流引起的非特異性淋巴結(jié)炎。、局部炎癥引流引起的非特異性淋巴結(jié)炎。2、局部腫瘤轉(zhuǎn)移致淋巴結(jié)腫大。、局部腫瘤轉(zhuǎn)移致淋巴結(jié)腫大。3、淋巴結(jié)結(jié)核、壞死性淋巴結(jié)炎。、淋巴結(jié)結(jié)核、壞死性淋巴結(jié)炎。4、風(fēng)疹、恙蟲病、傳染性單核細胞增多癥等、風(fēng)疹、恙蟲病、傳染性單核細胞增多癥等傳染病可引起全身淺表淋巴結(jié)腫大，也可傳染病可引起全身淺表淋巴結(jié)腫大，也可引起局部淋巴結(jié)腫大。引起局部淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫大腫大發(fā)熱、發(fā)熱、全身全身淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大常見疾病

10、常見疾病1、傳染?。核?、麻疹、傳染性單核細胞、傳染?。核?、麻疹、傳染性單核細胞增多癥、獲得性免疫缺陷綜合征、恙蟲增多癥、獲得性免疫缺陷綜合征、恙蟲病、鉤體病等。病、鉤體病等。2、血液?。喊籽?、淋巴瘤。、血液病：白血病、淋巴瘤。3、壞死性淋巴結(jié)炎，風(fēng)濕性疾病。、壞死性淋巴結(jié)炎，風(fēng)濕性疾病。4、其他。、其他。淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫大腫大Diagram常規(guī)檢查常規(guī)檢查實驗室檢查實驗室檢查特殊檢查特殊檢查三、實驗室檢查在診斷中具有重要意義三、實驗室檢查在診斷中具有重要意義三大常規(guī)三大常規(guī)肝腎功能肝腎功能血沉血沉CRP白介素白介素-8體液培養(yǎng)體液培養(yǎng)影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查活組織檢查活組織檢查免疫學(xué)檢查免疫學(xué)

11、檢查分類分類 細胞外感染細胞外感染白細胞升高，炎癥白細胞升高，炎癥指標(biāo)升高。指標(biāo)升高。多見大部分細菌、多見大部分細菌、部分寄生蟲感染。部分寄生蟲感染。細胞內(nèi)感染細胞內(nèi)感染炎癥指標(biāo)升高不明炎癥指標(biāo)升高不明顯。顯。多見于病毒、支原多見于病毒、支原體、衣原體、沙門體、衣原體、沙門氏菌、瘧原蟲等。氏菌、瘧原蟲等。備注備注炎性指標(biāo)：炎性指標(biāo)：CRP（C反應(yīng)蛋白），紅細胞沉降反應(yīng)蛋白），紅細胞沉降率，血清鐵蛋白，前降鈣素，白介素率，血清鐵蛋白，前降鈣素，白介素-8等升高。等升高。1、診斷感染性發(fā)熱三步走：先定性，再定位、診斷感染性發(fā)熱三步走：先定性，再定位，最后確定病原體。，最后確定病原體。2、急性起病、

12、病程短（、急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非周）的患者，除非病史、體查、初步實驗室檢查明顯提示非感病史、體查、初步實驗室檢查明顯提示非感染性疾病，絕大部分是染性疾病，絕大部分是感染性疾病。感染性疾病。3、發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征考慮、發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征考慮局灶感染局灶感染.四、短程發(fā)熱診斷要點四、短程發(fā)熱診斷要點常見的局灶性感染常見的局灶性感染 頭顱：腦炎、腦膜炎、中耳炎、鼻竇炎、牙齦炎頭顱：腦炎、腦膜炎、中耳炎、鼻竇炎、牙齦炎、咽炎、扁桃體炎、腮腺炎。、咽炎、扁桃體炎、腮腺炎。 頸部：淋巴結(jié)炎。頸部：淋巴結(jié)炎。 胸部：支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、心包胸部：支氣管炎、肺炎、肺結(jié)

13、核、胸膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、乳腺炎（女性）。炎、心內(nèi)膜炎、乳腺炎（女性）。 腹部：胃腸炎、膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、闌尾腹部：胃腸炎、膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、闌尾炎、腸結(jié)核、腹腔膿腫、腹膜炎、細菌性痢疾、炎、腸結(jié)核、腹腔膿腫、腹膜炎、細菌性痢疾、胰腺炎、膀胱炎、腎盂腎炎、盆腔炎等。胰腺炎、膀胱炎、腎盂腎炎、盆腔炎等。 皮膚、傷口感染：皮膚膿腫、帶狀皰疹、丹毒、皮膚、傷口感染：皮膚膿腫、帶狀皰疹、丹毒、蜂窩織炎。蜂窩織炎。4、發(fā)熱無定位癥狀和體征首先考慮系統(tǒng)性感染、發(fā)熱無定位癥狀和體征首先考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。?，傳染?。?，其次隱匿性局灶感染。但傳染病也可其次隱匿性局灶感染。但傳染病也可表現(xiàn)為發(fā)

14、熱伴一個或多個系統(tǒng)的癥狀和體征。表現(xiàn)為發(fā)熱伴一個或多個系統(tǒng)的癥狀和體征。5、皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等伴隨癥狀、肝脾腫大等伴隨癥狀的出現(xiàn)大大縮小鑒別診斷的范圍。的出現(xiàn)大大縮小鑒別診斷的范圍。6、血常規(guī)對鑒別診斷具有極為重要的意義。、血常規(guī)對鑒別診斷具有極為重要的意義。CRP（C反應(yīng)蛋白）、反應(yīng)蛋白）、ESR(紅細胞沉降率紅細胞沉降率)對區(qū)分細對區(qū)分細菌與病毒感染有一定意義。菌與病毒感染有一定意義。7、外周血及骨髓細胞學(xué)檢查對難以診斷的、外周血及骨髓細胞學(xué)檢查對難以診斷的病人均應(yīng)實施。病人均應(yīng)實施。8、特異性檢查是確診的依據(jù)特異性檢查是確診的依據(jù)，是積累可靠，是積累可靠

15、臨床資料的源泉。臨床資料的源泉。9、熟悉常見的以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾、熟悉常見的以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病是診斷的前提。病是診斷的前提。常見常見“發(fā)熱待查發(fā)熱待查”傳染病傳染病早期診斷要點早期診斷要點1、沙門菌感染：、沙門菌感染：發(fā)熱、發(fā)熱、血象血象WBC總數(shù)不高總數(shù)不高、嗜酸嗜酸細胞減少細胞減少，無定位癥狀和體征，無定位癥狀和體征/或有腹瀉。病程或有腹瀉。病程4天天以上。以上。2、腎綜合征出血熱：、腎綜合征出血熱：發(fā)熱伴顯著頭痛發(fā)熱伴顯著頭痛/或腰痛，血或腰痛，血小板明顯減少提示診斷。小板明顯減少提示診斷。尿蛋白尿蛋白+以上、低血壓、以上、低血壓、尿量減少、鼠類接觸史可以進一步支持診斷。尿

16、量減少、鼠類接觸史可以進一步支持診斷。3、傳染性單核細胞增多癥、傳染性單核細胞增多癥（EBV/CMV感染）：感染）：診斷困難。發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大，原因不明考慮診斷困難。發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大，原因不明考慮該病。皮疹、咽痛支持診斷，外周血該病。皮疹、咽痛支持診斷，外周血異型淋巴細胞異型淋巴細胞10%初步診斷初步診斷，開展特異性檢查提高確診率！，開展特異性檢查提高確診率！4、“不典型病毒感染不典型病毒感染”：發(fā)熱、無定位癥狀和發(fā)熱、無定位癥狀和體征，體征，外周血象外周血象WBC不高，不高，病程短（病程短（1周內(nèi)）、退周內(nèi)）、退熱快。無脾腫大。一般診斷熱快。無脾腫大。一般診斷“上感上感”。常見常見“

17、發(fā)熱待查發(fā)熱待查”傳染病傳染病早期診斷要點早期診斷要點5、敗血癥：、敗血癥：發(fā)熱、常有寒戰(zhàn)，中毒癥狀重，發(fā)熱、常有寒戰(zhàn)，中毒癥狀重，血血象分葉核顯著升高提示診斷象分葉核顯著升高提示診斷，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的存在進一步提示診斷，血培養(yǎng)確定診斷。存在進一步提示診斷，血培養(yǎng)確定診斷。6、瘧疾：、瘧疾：間日瘧常有發(fā)作期（寒戰(zhàn)、高熱、大汗間日瘧常有發(fā)作期（寒戰(zhàn)、高熱、大汗）、）、間歇期典型過程間歇期典型過程。惡性瘧可有不規(guī)則發(fā)作，。惡性瘧可有不規(guī)則發(fā)作，流行病學(xué)史、貧血、脾大提示診斷。反復(fù)多次血流行病學(xué)史、貧血、脾大提示診斷。反復(fù)多次血、骨髓涂片找瘧原蟲確定診斷。、骨髓涂片找瘧原蟲確定診斷

18、。常見常見“發(fā)熱待查發(fā)熱待查”傳染病傳染病早期診斷要點早期診斷要點7、流行性腦脊髓膜炎：、流行性腦脊髓膜炎：發(fā)熱伴瘀點、瘀斑發(fā)熱伴瘀點、瘀斑、外、外周血白細胞總數(shù)明顯升高，無原發(fā)灶需考慮該病周血白細胞總數(shù)明顯升高，無原發(fā)灶需考慮該病，腦膜刺激征及腦部癥狀進一步提示，腦脊液化，腦膜刺激征及腦部癥狀進一步提示，腦脊液化驗是關(guān)鍵（別忘了沉渣驗是關(guān)鍵（別忘了沉渣G染色找細菌）。染色找細菌）。8、流行性乙型腦炎：、流行性乙型腦炎：發(fā)熱、意識障礙、抽搐，發(fā)熱、意識障礙、抽搐，腦膜刺激征和病理反射為特征。注意發(fā)病季節(jié)（腦膜刺激征和病理反射為特征。注意發(fā)病季節(jié)（夏秋季易發(fā)）和地區(qū)性，腦脊液符合無菌性腦膜夏秋季

19、易發(fā)）和地區(qū)性，腦脊液符合無菌性腦膜炎改變，炎改變，檢查特異性檢查特異性IgM可確診可確診。常見常見“發(fā)熱待查發(fā)熱待查”傳染病傳染病早期診斷要點早期診斷要點患者，朱患者，朱，男，男，45歲，因歲，因“乏力乏力4天，間歇天，間歇性發(fā)熱性發(fā)熱3天。天?！庇谟?001年年1月月9日入院；患者于日入院；患者于4天前天前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，3天前出現(xiàn)發(fā)熱，呈間歇天前出現(xiàn)發(fā)熱，呈間歇性，體溫最高達性，體溫最高達39，伴畏寒、寒戰(zhàn)、大汗淋漓、伴畏寒、寒戰(zhàn)、大汗淋漓、全身肌肉酸痛，頭暈、頭痛，腰痛，惡心、嘔吐、腹全身肌肉酸痛，頭暈、頭痛，腰痛，惡心、嘔吐、腹瀉，黃色稀便約瀉，黃色稀

20、便約6次，無粘液膿血。嘔吐共次，無粘液膿血。嘔吐共2次，為次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀；尿量減少；無咽痛、咳嗽、咳胃內(nèi)容物，非噴射狀；尿量減少；無咽痛、咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，無抽搐、昏迷。于當(dāng)?shù)財M痰，無尿頻、尿急、尿痛，無抽搐、昏迷。于當(dāng)?shù)財M“感冒感冒”予以治療，療效欠佳，為進一步治療即到我予以治療，療效欠佳，為進一步治療即到我院就診，門診擬院就診，門診擬“發(fā)熱待查發(fā)熱待查”收入收入。病例病例1 體查：體查：T 38.6，P 92次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 120/85mmHg神清，精神稍差，未見皮疹神清，精神稍差，未見皮疹、瘀斑、皮下出血點，口唇無發(fā)紺，上腭粘、瘀斑、皮下

21、出血點，口唇無發(fā)紺，上腭粘膜可見散在出血點，咽稍紅。頸軟，雙肺呼膜可見散在出血點，咽稍紅。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，心率吸音清，未聞及干、濕羅音，心率88次次/分，分，律齊，無雜音，腹平，軟，上腹輕壓痛，無律齊，無雜音，腹平，軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，肝肋下反跳痛，肝肋下1CM可及，質(zhì)軟、無壓痛；可及，質(zhì)軟、無壓痛；脾肋下僅及，質(zhì)中、無壓痛，肝區(qū)無叩痛，脾肋下僅及，質(zhì)中、無壓痛，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4次次/分。分。病例病例1病例病例1 輔助檢查：輔助檢查：1、血常規(guī)：、血常規(guī)：WBC: 8.1109/L，N%: 72.1%，RBC: 6.141012

22、/L ，PLT: 47109/L，2、尿：、尿：RBC +、WBC 0-2個個/HP、PRO +病例病例1 11、總結(jié)本例的病例特點。、總結(jié)本例的病例特點。2、可能診斷？、可能診斷？3、進一步檢查。、進一步檢查。病例病例1 病例特點：病例特點： 中年男性，急性起病。中年男性，急性起病。 間歇高熱為主要表現(xiàn)，伴頭痛、腰痛及明間歇高熱為主要表現(xiàn)，伴頭痛、腰痛及明顯乏力（中毒癥狀）。顯乏力（中毒癥狀）。 血小板減少、咽部出血點、尿血小板減少、咽部出血點、尿RBC+提示提示出血傾向。出血傾向。 尿蛋白尿蛋白+，腰痛提示腎損害。，腰痛提示腎損害。病例病例1 住院后經(jīng)過：住院后經(jīng)過： 出現(xiàn)熱退、少尿、多尿

23、等經(jīng)過。出現(xiàn)熱退、少尿、多尿等經(jīng)過。 進一步實驗室檢查：進一步實驗室檢查：腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱IgM抗體陽性?？贵w陽性。病例病例1病例病例2 患者，王患者，王 ，男，男，32歲，廣東汕頭市人。因持歲，廣東汕頭市人。因持續(xù)發(fā)熱續(xù)發(fā)熱7天于天于2002年年7月月21日入院。患者日入院。患者7天前無明顯天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，早上低熱，下午體溫漸高，至零晨體誘因出現(xiàn)發(fā)熱，早上低熱，下午體溫漸高，至零晨體溫減退，熱退時全身出汗。發(fā)熱第一天有畏寒、寒戰(zhàn)溫減退，熱退時全身出汗。發(fā)熱第一天有畏寒、寒戰(zhàn)，后未在出現(xiàn)。發(fā)熱嚴(yán)重時伴頭痛，熱退時頭痛緩解，后未在出現(xiàn)。發(fā)熱嚴(yán)重時伴頭痛，熱退時頭痛緩解。自服中

24、藥及感冒藥，療效欠佳。門診擬。自服中藥及感冒藥，療效欠佳。門診擬“發(fā)熱待查發(fā)熱待查”收本科。收本科。 發(fā)病來無咳嗽、咽痛、流涕；無腰痛、無尿頻、無發(fā)病來無咳嗽、咽痛、流涕；無腰痛、無尿頻、無腹痛、腹瀉；精神、食欲稍差。無類似患者接觸史，腹痛、腹瀉；精神、食欲稍差。無類似患者接觸史，有外出就餐史，無鼠類接觸史，無草地接觸史；今年有外出就餐史，無鼠類接觸史，無草地接觸史；今年無外出旅游史。曾到本院查瘧原蟲，未找到。無外出旅游史。曾到本院查瘧原蟲，未找到。病例病例2 體查：體查：T 39.7，P 120次次/分。精神萎靡，未見分。精神萎靡，未見皮疹，淋巴結(jié)無腫大，心肺未見異常，腹軟，無皮疹，淋巴結(jié)無

25、腫大，心肺未見異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，余體查無異常。壓痛及反跳痛，肝脾未及，余體查無異常。 實驗室檢查：實驗室檢查： 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC：5.0109/L，N：58.6%，E：0.6%。 尿常規(guī)和糞常規(guī)：陰性。尿常規(guī)和糞常規(guī)：陰性。 病例病例21、總結(jié)本例的病例特點。、總結(jié)本例的病例特點。2、可能診斷？、可能診斷？3、進一步檢查。、進一步檢查。病例病例2討討 論論本病例特點：本病例特點：（1）青壯年，男性，急性起病，夏季發(fā)病。）青壯年，男性，急性起病，夏季發(fā)病。（2）以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，短程發(fā)熱。持）以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，短程發(fā)熱。持續(xù)性發(fā)熱，可能為弛張熱。續(xù)性發(fā)熱，可能為

26、弛張熱。（3）無明確的定位癥狀和體征，中毒癥狀不）無明確的定位癥狀和體征，中毒癥狀不重。伴頭痛、但無嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正重。伴頭痛、但無嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，熱退時頭痛緩解。常，熱退時頭痛緩解。（4）血象不高。）血象不高。病例分析病例分析病例病例分析分析診斷分析診斷分析1、本例導(dǎo)出感染病科最常見的一類診斷： 無明顯定位癥狀和體征的發(fā)熱、血象不高。無明顯定位癥狀和體征的發(fā)熱、血象不高。2、根據(jù)發(fā)熱早期診斷要點，首先考慮： 系統(tǒng)性感染（傳染病）系統(tǒng)性感染（傳染?。?其次隱匿性局灶感染其次隱匿性局灶感染3、原因不明、血象不高主要考慮病毒感染和特殊細菌和少數(shù)特殊感染。主要的疾病有：主要的疾病有： 上

27、呼吸道感染、傳染性單核細胞增多癥上呼吸道感染、傳染性單核細胞增多癥、腎綜合征出血熱、麻疹早期；沙門氏、腎綜合征出血熱、麻疹早期；沙門氏菌感染（傷寒、副傷寒）、革蘭氏染色菌感染（傷寒、副傷寒）、革蘭氏染色陰性菌感染、結(jié)核??；瘧疾。陰性菌感染、結(jié)核病；瘧疾。診斷分析診斷分析診斷分析診斷分析沙門氏菌感染：本例發(fā)熱1周，無定位癥狀和體征，中毒癥狀不重，血象不高符合沙門氏菌感染的表現(xiàn)，可能性大。隱匿性局灶感染有待觀察病情、各項檢查進一步排除?？傊纠醪娇紤]：沙門氏菌感染沙門氏菌感染。進一步觀察病情、檢查排除：上呼吸道感染、腎綜合征出血熱、肺結(jié)核、瘧疾等疾病。診斷分析診斷分析進一步檢查：進一步檢查：

28、三大常規(guī)，血沉，CRP，血培養(yǎng)，血生化檢查，肝、腎功能，肥達反應(yīng)，胸片、腹部B超等。血常規(guī)： WBC：4.0109/L，N：58.6%，E：0.1%ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。胸片正常B超：肝實質(zhì)回聲增粗。血培養(yǎng)：傷寒沙門菌。“對各種抗生素敏感”。病例分析病例分析診斷為診斷為“傷寒傷寒”診斷分析診斷分析傷傷 寒寒 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 季紅季紅1 1、定義、定義: : 傷寒桿菌傷寒桿菌 引起的急性腸道傳染病引起的急性腸道傳染病。2 2、臨床特征、臨床特征: : 持續(xù)性發(fā)熱持續(xù)性發(fā)熱 相對緩脈相對緩脈 表情淡漠表情淡漠 消化道癥狀消化道癥狀 玫瑰疹玫瑰疹 肝脾腫大肝脾

29、腫大 白細胞減少白細胞減少考點考點 一、一、 概概 述述1659年：英國內(nèi)科醫(yī)生年：英國內(nèi)科醫(yī)生 Thomas Willis首首先描述本病的臨床特征。先描述本病的臨床特征。1873年：英國內(nèi)科醫(yī)生年：英國內(nèi)科醫(yī)生William Budd闡明闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，基本病理變化。了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，基本病理變化。1880年，年， Karl Joseph Eberth首次分離出傷寒桿菌首次分離出傷寒桿菌1896年，首次年，首次描述肥達氏反應(yīng)描述肥達氏反應(yīng)3、歷史：、歷史：傷寒爆發(fā)流行 據(jù)2012年3月4日報道，津巴布韋首都哈拉雷市郊的傷寒疫情仍在繼續(xù)蔓延，截至目前確診的傷寒病例已上升到3000多例。

30、暴發(fā)傷寒疫情的主要原因是由于市政自來水供應(yīng)不足，有些市區(qū)停水停電好幾個月，市民被迫飲用了來自不潔水源的水，食用了從露天攤販那里購買的魚和肉。經(jīng)衛(wèi)生部門鑒定，從奇維魯湖打撈的鮮魚均帶有傷寒病菌。1 1、生物學(xué)特征：、生物學(xué)特征：沙門菌屬沙門菌屬D D群群, G, G- -桿菌桿菌 1880年 Karl Joseph Eberth 從傷寒病人糞便中分離桿菌。 1884年 Georg T.A.Gaffky 培養(yǎng)傷寒桿菌2、生物學(xué)特性、生物學(xué)特性: 抵抗力很強，耐低溫，對陽光、熱、干燥及酸敏感。抵抗力很強，耐低溫，對陽光、熱、干燥及酸敏感。 普通培養(yǎng)基能生長，在含有普通培養(yǎng)基能生長，在含有膽汁膽汁的培

31、養(yǎng)基中生長較好。的培養(yǎng)基中生長較好。二、病原學(xué)（二、病原學(xué)（Etiology） 鞭毛抗原鞭毛抗原H H 抗原抗原多糖毒力抗原多糖毒力抗原Vi抗原抗原3 3、傷寒桿菌抗原性、傷寒桿菌抗原性 H抗體抗體/ IgGIgGO抗體抗體/ IgMIgMVi抗體抗體 菌體抗原菌體抗原O O 抗原抗原肥達反應(yīng)肥達反應(yīng)考點考點 Patients暫時帶菌者：暫時帶菌者：333月月Carriers 傳傳染染源源潛伏期帶菌者潛伏期帶菌者考點考點三、流行病學(xué)三、流行病學(xué) Epidemioligy水源污染水源污染傳播傳播暴發(fā)流行暴發(fā)流行考點考點3. 3. 人群易感性人群易感性: : ( susceptibility of

32、 population )普遍易感普遍易感, , 產(chǎn)生持久免疫力產(chǎn)生持久免疫力 4. 4. 流行特征流行特征 ( epidemic feature )： 夏秋季多見夏秋季多見 兒童、青壯年發(fā)病率高兒童、青壯年發(fā)病率高易感人群易感人群 0-410-1420-2445-540%5%10%15%20%25%0-410-1420-2445-54 years of age% of typhoid fever cases Mean age at KCH is 7.8 yrs (n=32): 2002Epidemiology Typhoid fever is still common in the deve

33、loping world, where it affects about 21.5 million persons each year. A global health problem ,areas with a high incidence include Asia, Africa and Latin AmericauIncidence in china was 4.08-10.45/100 thousand 11998 cases / year 病原體病原體致病能力致病能力機體的防御能力機體的防御能力?數(shù)量數(shù)量細胞內(nèi)寄生，細胞免疫為主細胞內(nèi)寄生，細胞免疫為主致病因素致病因素: : 內(nèi)毒素內(nèi)

34、毒素四、發(fā)病機理及病理解剖四、發(fā)病機理及病理解剖( Pathogenesis and Pathology )胃胃回腸集合回腸集合淋巴結(jié)淋巴結(jié)細菌被殺滅細菌被殺滅胃酸正常胃酸正常胃酸減少胃酸減少第一次菌血癥第一次菌血癥潛伏期潛伏期第二次菌血癥第二次菌血癥初初 期期極極 期期緩解期緩解期恢復(fù)期恢復(fù)期胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管腸出血腸出血腸穿孔腸穿孔 發(fā)病機制發(fā)病機制1 1、病理特點、病理特點: : 全身單核巨噬全身單核巨噬-系統(tǒng)的增生性反應(yīng)系統(tǒng)的增生性反應(yīng) 2 2、病變部位、病變部位: : 以以回腸下段回腸下段的集合淋巴結(jié)的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具有特征性與孤立淋巴濾泡的病變最具有特征性 。 （二）病

35、理解剖（二）病理解剖(Pathology)考考點點1 1）病程第）病程第1 1周周: : 淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起2 2）病程第）病程第2 2周周: : 腫大的淋巴結(jié)壞死腫大的淋巴結(jié)壞死3 3）病程第）病程第3 3周周: : 壞死組織脫落形成潰瘍壞死組織脫落形成潰瘍4 4）病程第）病程第4 4周周: : 潰瘍逐漸愈合潰瘍逐漸愈合（二）病理解剖（二）病理解剖(Pathology) 臨床分型臨床分型 潛伏期平均潛伏期平均7-147-14天天 （一）典型傷寒（一）典型傷寒 （二）其他類型（二）其他類型 輕型、逍遙型輕型、逍遙型 、遷延型、爆發(fā)型、遷延型、爆發(fā)型 （三）

36、特殊類型（三）特殊類型 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)1 1、初期、初期2 2、極期、極期3 3、緩解期、緩解期4 4、恢復(fù)期、恢復(fù)期為病程第為病程第1 1周周 發(fā)熱：緩慢起病，體溫發(fā)熱：緩慢起病，體溫階梯上升，階梯上升，5-75-7天體溫達天體溫達到到39-40 39-40 。 全身癥狀：全身不適，全身癥狀：全身不適，酸痛，乏力酸痛，乏力 消化道癥狀：消化道癥狀： 右下腹有壓痛右下腹有壓痛典型傷寒臨床表現(xiàn)典型傷寒臨床表現(xiàn)考點考點1 1、初期、初期2 2、極期、極期3 3、緩解期、緩解期4 4、恢復(fù)期、恢復(fù)期為病程第為病程第2-32-3周周典型癥狀典型癥狀, ,易發(fā)并發(fā)癥易發(fā)并發(fā)癥 發(fā)熱：發(fā)熱： 神

37、經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀： 相對緩脈：相對緩脈： 消化道癥狀：消化道癥狀： 肝脾腫大：肝脾腫大： 玫瑰疹：玫瑰疹：典型傷寒臨床表現(xiàn)典型傷寒臨床表現(xiàn)考點考點（1 1）高熱（）高熱（feverfever）: : 稽留熱型為主稽留熱型為主, , 持續(xù)持續(xù)10-1410-14天天臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)極期極期（2 2）神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀: : (symptom of nerve system) 與疾病的嚴(yán)重程度成正比。與疾病的嚴(yán)重程度成正比。 表情淡漠表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、聽力下、反應(yīng)遲鈍、聽力下降等表現(xiàn)。降等表現(xiàn)。clinical manifestations臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)極期極期

38、（3 3）循環(huán)系統(tǒng)）循環(huán)系統(tǒng): : symptom of circulatory system 相對緩脈相對緩脈clinical manifestations臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)極期極期 （4 4）消化道癥狀）消化道癥狀: :(symptom of digest system) 食欲不振、腹痛、腹脹、傷寒舌食欲不振、腹痛、腹脹、傷寒舌 右下腹有壓痛右下腹有壓痛clinical manifestations臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)極期極期（5）肝脾腫大）肝脾腫大: hepatosplenomegaly 肝腫大，黃疸（肝腫大，黃疸（jaundice），脾腫大），脾腫大（6 6）皮疹）皮疹: : rash ，7

39、-137-13天天 玫瑰疹玫瑰疹(rose spot)clinical manifestations臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)極期極期24mm，淡紅色，壓之褪色，淡紅色，壓之褪色見于胸腹、背部見于胸腹、背部3-4天后消退天后消退1 1、初期、初期2 2、極期、極期3 3、緩解期、緩解期4 4、恢復(fù)期、恢復(fù)期為病程第為病程第4 4周，病周，病情好轉(zhuǎn)情好轉(zhuǎn), , 但此但此期仍易出現(xiàn)并發(fā)癥。期仍易出現(xiàn)并發(fā)癥。 再燃再燃 緩解期緩解期 定義：定義： 原因：原因：可能與菌血癥仍未被完可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。全控制有關(guān)。 表現(xiàn)：表現(xiàn)：臨床癥狀加重。臨床癥狀加重。典型傷寒臨床表現(xiàn)典型傷寒臨床表現(xiàn)考點考點1 1

40、、初期、初期2 2、極期、極期3 3、緩解期、緩解期4 4、恢復(fù)期、恢復(fù)期為病程第為病程第5 5周，體溫正常周，體溫正常, , 癥狀癥狀消失。消失。 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 恢復(fù)期恢復(fù)期 定義：定義：少數(shù)患者退熱后少數(shù)患者退熱后1-31-3周臨周臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性。床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性。 原因：原因：潛伏在病灶中的細菌繁潛伏在病灶中的細菌繁殖活躍，再次侵入血流所致。殖活躍，再次侵入血流所致。 表現(xiàn)：表現(xiàn)：癥狀一般較輕，病程短癥狀一般較輕，病程短，并發(fā)癥少見。，并發(fā)癥少見。典型傷寒臨床表現(xiàn)典型傷寒臨床表現(xiàn)考點考點 （三）特殊類型（三）特殊類型 兒童傷寒特點：兒童傷寒特點： 常發(fā)生輕型和頓挫型，嘔吐腹瀉

41、多見，肝脾腫大突出，并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。 老年人傷寒特點：老年人傷寒特點： 體溫多不高，臨床表現(xiàn)不典型，神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重，易并發(fā)支氣管炎和心功能不全，恢復(fù)慢，病死率高。（二）其他類型（二）其他類型 輕型、逍遙型輕型、逍遙型 、遷延型、爆發(fā)型、遷延型、爆發(fā)型五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)腸穿孔腸穿孔支氣管炎支氣管炎肺炎肺炎 中毒性中毒性肝炎肝炎最嚴(yán)重最嚴(yán)重并發(fā)癥并發(fā)癥繼發(fā)感染繼發(fā)感染引起引起常見病程常見病程1-3周周最常見最常見并發(fā)癥并發(fā)癥腸出血腸出血中毒性中毒性心肌炎心肌炎并發(fā)癥并發(fā)癥常見病程常見病程2-3周周考點考點（一）腸出血（一）腸出血：最常見的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥多見于病

42、程第多見于病程第2-32-3周，飲食不當(dāng)、腹瀉為誘因。周，飲食不當(dāng)、腹瀉為誘因。出血少可無癥狀，或僅有頭暈、脈快，便潛血出血少可無癥狀，或僅有頭暈、脈快，便潛血陽性或少量黑便。出血量多表現(xiàn)為休克：體溫陽性或少量黑便。出血量多表現(xiàn)為休克：體溫驟降，血壓下降、頭暈、煩躁、面色蒼白、冷驟降，血壓下降、頭暈、煩躁、面色蒼白、冷汗、脈快等。大量黑便或暗紅色血便。汗、脈快等。大量黑便或暗紅色血便。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（二）腸穿孔（二）腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 多見于病程第多見于病程第2-32-3周，多發(fā)于回腸末段。周，多發(fā)于回腸末段。 表現(xiàn)為突然腹痛，右下腹為重，冷汗、脈快表現(xiàn)為突然腹痛

43、，右下腹為重，冷汗、脈快、體溫與血壓下降、體溫與血壓下降休克期；隨后表現(xiàn)為明顯休克期；隨后表現(xiàn)為明顯腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強直等腹膜炎腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強直等腹膜炎征象征象腹膜炎期。腹膜炎期。 查體：肝濁音界縮小或消失，查體：肝濁音界縮小或消失，WBCWBC增高，增高，X X線線檢查可見膈下游離氣體。檢查可見膈下游離氣體。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 細菌學(xué)檢查細菌學(xué)檢查 血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查六、實驗室檢查六、實驗室檢查 常規(guī)檢查常規(guī)檢查血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC，NN E E或消失或消失可對診斷與評估病情有參考意義可對診斷與評估病情有參考意義尿常規(guī)尿常規(guī)糞便常

44、規(guī)糞便常規(guī) 考點考點六、實驗室檢查六、實驗室檢查 細菌學(xué)檢查細菌學(xué)檢查1 1、血培養(yǎng)、血培養(yǎng): 1-2: 1-2周陽性率高（周陽性率高（80-90%80-90%），常用），常用2 2、骨髓培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng): : 同血培養(yǎng)，陽性率高同血培養(yǎng)，陽性率高3 3、糞便培養(yǎng)、糞便培養(yǎng): : 病程第病程第3434周陽性率周陽性率75%75%4 4、尿培養(yǎng)、尿培養(yǎng): : 病程第病程第3434周陽性率周陽性率25%25%5 5、玫瑰疹刮取物培養(yǎng)、玫瑰疹刮取物培養(yǎng): : 少用少用傷寒桿菌培養(yǎng)確診依據(jù)傷寒桿菌培養(yǎng)確診依據(jù)考點考點六、實驗室檢查六、實驗室檢查 血清學(xué)檢查：血清學(xué)檢查：肥達反應(yīng)（肥達反應(yīng)（Widal t

45、est） 原理：原理： 出現(xiàn)時間：第出現(xiàn)時間：第2 2周出現(xiàn)抗體周出現(xiàn)抗體 第第3 3周陽性率周陽性率50%50% 第第4-54-5周陽性率可達周陽性率可達80%80%鞭毛抗原凝集試驗鞭毛抗原凝集試驗 菌體抗原凝集試驗菌體抗原凝集試驗六、實驗室檢查六、實驗室檢查（1）陽性反應(yīng)）陽性反應(yīng): “O”抗體抗體: 1:80; “H”抗體抗體: 1:160，或者，或者4倍增倍增長有輔助診斷價值。長有輔助診斷價值。（2）O抗原，三者的鞭毛抗原（抗原，三者的鞭毛抗原（“H”、“A”、“B”）不同）不同 O 抗體升高支持沙門菌感染，不能區(qū)別傷寒或副傷寒?？贵w升高支持沙門菌感染，不能區(qū)別傷寒或副傷寒。 H 抗原

46、不同，產(chǎn)生不同的抗體，抗原不同，產(chǎn)生不同的抗體，H 抗體升高可提示傷寒抗體升高可提示傷寒或副傷寒或副傷寒 傷寒與副傷寒的與其他沙門氏菌之間交叉反應(yīng)傷寒與副傷寒的與其他沙門氏菌之間交叉反應(yīng)（3）必須動態(tài)觀察。）必須動態(tài)觀察。（4）肥達反應(yīng)假陰性和假陽性反應(yīng)：）肥達反應(yīng)假陰性和假陽性反應(yīng)： （5）Vi抗體：效價低抗體：效價低2、評價肥達反應(yīng)注意以下幾點：、評價肥達反應(yīng)注意以下幾點：考點考點陽性率陽性率周數(shù)周數(shù)10% 傷寒各種實驗室檢查陽性率傷寒各種實驗室檢查陽性率30%50%70%90%1周周2周周3周周4周周5周周血培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)、尿液培養(yǎng)、肥達反應(yīng)血培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)、尿液培養(yǎng)、肥達反應(yīng) 1 1、

47、流行病學(xué)資料：、流行病學(xué)資料： 2 2、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)： 持續(xù)性發(fā)熱持續(xù)性發(fā)熱1 1周，伴全身中毒癥狀，表情淡周，伴全身中毒癥狀，表情淡漠、食欲下降、腹脹；消化道癥狀，相對緩脈、漠、食欲下降、腹脹；消化道癥狀，相對緩脈、玫瑰疹和肝脾腫大體征。玫瑰疹和肝脾腫大體征。 3 3、實驗室檢查：、實驗室檢查： 血、骨髓培養(yǎng)陽性為確診意義血、骨髓培養(yǎng)陽性為確診意義。肥達氏反應(yīng)肥達氏反應(yīng)陽性有輔助診斷價值。陽性有輔助診斷價值。 Diagnosis考點考點七、診七、診 斷斷 以下情況可考慮傷寒以下情況可考慮傷寒： 1. 1. 持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱5 5天以上、體溫階梯上升呈稽留熱、天以上、體溫階梯上升呈稽留

48、熱、相對緩脈、傷寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝相對緩脈、傷寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾腫大、白細胞減少。脾腫大、白細胞減少。 2. 2. 持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱5 5天以上，白細胞減少并有嗜酸細胞天以上，白細胞減少并有嗜酸細胞減少甚至消失的病人減少甚至消失的病人Diagnosis七、診七、診 斷斷鑒別診斷：鑒別診斷：1 1、病毒感染、病毒感染2 2、流行性斑疹傷寒、流行性斑疹傷寒3 3、鉤端螺旋體病、鉤端螺旋體病4 4、惡性瘧疾、惡性瘧疾5 5、急性粟粒性肺結(jié)核、急性粟粒性肺結(jié)核6 6、革蘭陰性桿菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥7 7、惡性組織細胞病、惡性組織細胞病一般一般治療治療對癥對癥治療治療病

49、原病原治療治療帶菌者帶菌者治療治療并發(fā)癥并發(fā)癥治療治療腸出血腸穿孔八、治療八、治療隔離隔離 飲食：飲食：流質(zhì)或半流質(zhì)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食飲食, 飲食恢復(fù)飲食恢復(fù)切忌過急切忌過急 休息休息: 護理護理發(fā)熱：物理降溫，發(fā)汗退熱劑慎用。發(fā)熱：物理降溫，發(fā)汗退熱劑慎用。便秘：便秘者禁用瀉藥便秘：便秘者禁用瀉藥 腹脹：腹脹者忌用新思的明腹脹：腹脹者忌用新思的明一般一般治療治療對癥對癥治療治療病原病原治療治療帶菌者帶菌者治療治療并發(fā)癥并發(fā)癥治療治療考點考點八、治療八、治療一般一般治療治療對癥對癥治療治療病原病原治療治療帶菌者帶菌者治療治療并發(fā)癥并發(fā)癥治療治療喹諾酮類：首選第三代頭孢菌素氯霉素復(fù)方磺胺甲基異噁唑

50、考點考點八、治療八、治療 1 1、喹諾酮類、喹諾酮類: : 首選藥物首選藥物 藥物特點：含氟的喹諾酮類藥物體外抗菌藥物特點：含氟的喹諾酮類藥物體外抗菌活性高，分布廣活性高，分布廣, ,血及膽汁濃度高血及膽汁濃度高 該類藥對傷寒的敏感率為該類藥對傷寒的敏感率為98.03%98.03%病原治療病原治療副作用：惡心、嘔吐、腹部不適等消化道癥狀和頭昏、頭痛、失眠等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，停藥后好轉(zhuǎn)。氧氟沙星0.30.4 bid、環(huán)丙沙星0.5 bid。用藥后一般35d退熱，療程14天此類藥物不適合孕婦和兒童此類藥物不適合孕婦和兒童表表 7 7種抗菌藥物治療傷寒的臨床療效比較種抗菌藥物治療傷寒的臨床療效比較注：注

51、：NFXNFX：若氟沙星；：若氟沙星；ENXENX：依諾沙星；：依諾沙星；PFLX: PFLX: 培氟沙星；培氟沙星；CPLX:CPLX:環(huán)丙沙星；環(huán)丙沙星；OFLX:OFLX:氧氟沙星；氧氟沙星；LMX:LMX:洛美沙星；洛美沙星；FLX:FLX:氟羅沙星；氟羅沙星；LVFX:LVFX:左氧沙星左氧沙星; ;SPFX: 司帕沙星司帕沙星2 2、頭孢類、頭孢類: : 藥物特點：膽汁濃度高，耐藥菌株少，藥物特點：膽汁濃度高，耐藥菌株少，毒副作用少，敏感率較高，治療耐藥性傷寒毒副作用少，敏感率較高，治療耐藥性傷寒的效果較好的效果較好 。 主要應(yīng)用于耐藥性傷寒、兒童及孕、哺主要應(yīng)用于耐藥性傷寒、兒童

52、及孕、哺乳婦女。乳婦女。 頭孢噻肟：4g/日，分2次靜脈滴注 頭孢哌酮：4g/日，分2次靜脈滴注 療程14d，用藥后57天熱退八、治療八、治療 3 3、氯霉素、氯霉素: : 評價評價 19481948年首次報告治療傷寒有效，至今年首次報告治療傷寒有效，至今世界許多地區(qū)應(yīng)用仍然相當(dāng)有效世界許多地區(qū)應(yīng)用仍然相當(dāng)有效. . 4 4、SMZ-TMP: SMZ-TMP: 嚴(yán)重病例盡可能聯(lián)合用藥嚴(yán)重病例盡可能聯(lián)合用藥, ,進行二聯(lián)進行二聯(lián)或三聯(lián)藥物治療或三聯(lián)藥物治療, ,方能防止耐藥菌株的產(chǎn)方能防止耐藥菌株的產(chǎn)生生, ,取得最佳臨床效果取得最佳臨床效果 。 八、治療八、治療 （一）管理傳染源（一）管理傳染

53、源 隔離期：體溫正常后隔離期：體溫正常后1515天天 （二）切斷傳播徑：關(guān)鍵措施（二）切斷傳播徑：關(guān)鍵措施 搞好搞好“三管一滅三管一滅”（糞便管理、水源管理、（糞便管理、水源管理、飲食衛(wèi)生管理和消滅蒼蠅）。飲食衛(wèi)生管理和消滅蒼蠅）。（三）提高人群免疫力（三）提高人群免疫力 考點考點九、預(yù)防九、預(yù)防病例分析病例分析 患者，男，患者，男，南方某省，南方某省，3535歲，因發(fā)熱一月余于歲，因發(fā)熱一月余于8 8月月1010日入院。日入院。 患者一月前開始低熱，體溫患者一月前開始低熱，體溫37.537.5左右，乏力，左右，乏力，自服感冒藥無效，體溫逐日升高達自服感冒藥無效，體溫逐日升高達38.538.5

54、左右，持續(xù)左右，持續(xù)不退，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，不出汗，食欲明顯減退，無不退，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，不出汗，食欲明顯減退，無惡心、嘔吐，惡心、嘔吐，腹脹、腹瀉。無咳嗽、咳痰。曾在外院腹脹、腹瀉。無咳嗽、咳痰。曾在外院檢查檢查 “肥達肥達”實驗陽性，診斷為實驗陽性，診斷為“傷寒傷寒”，使用了，使用了多種多種抗菌藥物治療，體溫曾經(jīng)一度減退，但是經(jīng)過一段抗菌藥物治療，體溫曾經(jīng)一度減退，但是經(jīng)過一段時間治療后體溫回升，進一步抗感染治療無效。時間治療后體溫回升，進一步抗感染治療無效。病例病例3病例分析病例分析 入院檢查：入院檢查：T 38.8T 38.8，P 90P 90次次/ /分，分，BP BP 110/70m

55、mHg110/70mmHg。神清，心率。神清，心率9090次次/ /分，律齊，分，律齊，未聞及雜音，兩肺呼吸音清，肝、脾肋下未聞及雜音，兩肺呼吸音清，肝、脾肋下未及，腹部無有壓痛及反跳痛，未及，腹部無有壓痛及反跳痛，移動性濁移動性濁音（音（-） ；脊柱四肢無異常。；脊柱四肢無異常。病例病例31、總結(jié)本例的病例特點。、總結(jié)本例的病例特點。2、可能診斷？、可能診斷？3、進一步檢查。、進一步檢查。病例分析病例分析 入院后第二天主治醫(yī)師查房時詢問病史時得知該1個月前患者曾在老撾“打工”，當(dāng)?shù)匚米雍芏?，工作人員并無防蚊措施，與其一起打工的叔叔已經(jīng)被確診為惡性瘧惡性瘧，并且經(jīng)過治療后愈。當(dāng)即給這名患者抽血

56、分別作了厚薄血涂片，發(fā)現(xiàn)了瘧原蟲。立即啟動抗瘧治療，兩周后體溫接近正常。 瘧瘧 疾疾Malaria 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 季紅季紅 定義定義: : 又稱打擺子，是瘧原蟲經(jīng)又稱打擺子，是瘧原蟲經(jīng)按蚊叮咬按蚊叮咬傳傳播的寄生蟲病。瘧原蟲經(jīng)血流侵入播的寄生蟲病。瘧原蟲經(jīng)血流侵入肝細胞內(nèi)寄生肝細胞內(nèi)寄生、繁殖，成熟后又侵入、繁殖，成熟后又侵入紅細胞內(nèi)紅細胞內(nèi)繁殖，使紅細胞繁殖，使紅細胞成批破裂而發(fā)病。成批破裂而發(fā)病。 臨床特點臨床特點: : 間歇性發(fā)作的寒戰(zhàn)，高熱，繼以間歇性發(fā)作的寒戰(zhàn)，高熱，繼以大汗而緩解。大汗而緩解。 考點考點一、概一、概 述述History of malaria In 1

57、880, Laveran, a French army doctor first observed parasites in patients RBC. In 1898, Britains Ronald Ross finally proved that malaria is transmitted by mosquito.瘧疾是一很古老的疾病瘧疾是一很古老的疾病黃帝內(nèi)經(jīng)黃帝內(nèi)經(jīng)素問素問 瘧論篇瘧論篇 刺論篇刺論篇 “日作日作”、 “間日作間日作” “三日作三日作” 瘧疾每三十秒就殺死一名非洲兒童瘧疾每三十秒就殺死一名非洲兒童在非洲推估每天大約有在非洲推估每天大約有 30003000名的兒童死亡

58、于瘧疾（名的兒童死亡于瘧疾（每分鐘每分鐘仍有一個兒童死于瘧疾仍有一個兒童死于瘧疾 ）一、概一、概 述述 我國解放前瘧疾連年流行，尤其南方我國解放前瘧疾連年流行，尤其南方，由于流行猖獗，病死率很高。，由于流行猖獗，病死率很高。 解放后，全國建立了瘧疾防治機構(gòu)，解放后，全國建立了瘧疾防治機構(gòu)，廣泛開展了瘧疾的防治工作，瘧疾的發(fā)廣泛開展了瘧疾的防治工作，瘧疾的發(fā)病率已顯著下降病率已顯著下降。 確保到確保到 20202020年全國實現(xiàn)消除瘧疾的目標(biāo)年全國實現(xiàn)消除瘧疾的目標(biāo) 流行概況流行概況The mortality of malaria in china in 1952-1998Year Death

59、(/10,000)人瘧原蟲蟲種人瘧原蟲蟲種 間日瘧間日瘧 P.v P.v 三日瘧三日瘧 P.mP.m惡性瘧惡性瘧 P.f P.f 卵型瘧卵型瘧 P.o P.o 我國最為常見以間日瘧原蟲我國最為常見以間日瘧原蟲二、病原學(xué)二、病原學(xué)二、病原學(xué)二、病原學(xué) 瘧原蟲在肝細胞和紅細胞內(nèi)發(fā)育時間瘧原蟲在肝細胞和紅細胞內(nèi)發(fā)育時間 蟲種蟲種 肝細胞內(nèi)肝細胞內(nèi) 紅細胞內(nèi)紅細胞內(nèi) P.v 8P.v 8天天 4848小時小時 P.m 11P.m 11天天 7272小時小時 P.f 6P.f 6天天 4848小時小時 P.o 9P.o 9天天 4848小時小時病原學(xué)病原學(xué) 在蚊體內(nèi)在蚊體內(nèi)裂殖子裂殖子 RBCRBC外期

60、（在肝細胞內(nèi)）外期（在肝細胞內(nèi)）RBCRBC內(nèi)期（在紅細胞內(nèi)）內(nèi)期（在紅細胞內(nèi)）滋養(yǎng)體滋養(yǎng)體 配子體配子體裂殖體裂殖體 有性生殖有性生殖 瘧原蟲瘧原蟲生活史生活史 瘧疾病人瘧疾病人 帶蟲者帶蟲者 末稍血中存在配子體時才具傳染性末稍血中存在配子體時才具傳染性傳染源傳染源 三、流行病學(xué)三、流行病學(xué)考點考點三、流行病學(xué)三、流行病學(xué)蚊媒傳播：蚊媒傳播：主要主要 傳播途徑傳播途徑 血液傳播：血液傳播：次要次要母嬰傳播：母嬰傳播：罕見罕見經(jīng)蚊蟲叮咬皮膚，經(jīng)蚊蟲叮咬皮膚，60多種多種按蚊：中華按蚊、雷氏按按蚊：中華按蚊、雷氏按蚊、微小按蚊、大劣按蚊蚊、微小按蚊、大劣按蚊考點考點三、流行病學(xué)三、流行病學(xué)（三）