慢性阻塞性肺疾病急性加重期急救護理綜合訓練

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期急救護理綜合訓練急救護理綜合訓練 病例：病例：患者，張杰，男性，81歲，退休工人，反復胸悶、氣促10余年，近一周因受涼而出現咳嗽、咳痰，伴胸悶、氣促，加重2小時，有呼吸困難，家屬送至急診科。體格檢查:查體提示：瞳孔對光反射存在，大小對等，反應遲鈍，球結膜充血水腫，氣管居中，頸靜脈怒張，呼吸淺快，呼吸運動弱，桶狀胸，兩肺聽診呼吸音低，肺底部聞及濕性羅音等；胸片提示：兩肺透亮度增加，下肺有片狀滲出性病灶，心電圖示心房顫動，肺型P波，心室率110次/分；血糖正常；血氣分析提示：PH 7.22 PaO2 49mmHg PaCO270 mmHg，電解質

2、：K+3.0mmol/L, 護理體檢：BP102/65mmHg，HR110次/分，律不齊，R 28/分，SPO2 90%，雙下肢浮腫。 初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺源性心臟病，初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺源性心臟病，2型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。一、背景資料一、背景資料 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，死亡率高。慢性肺源性心臟病和慢性呼衰是其常見并發(fā)癥，一旦出現出現肺性腦病，進展迅速，危害嚴重，若未能及時發(fā)現及治療，常因多器官功能衰竭造成死亡。因此，臨床上在護理肺性腦病呼吸衰竭病人時，應

3、迅速做好搶救準備工作，正確配合醫(yī)生實施各項搶救措施，嚴密觀察搶救過程中病情的變化，同時也要掌握穩(wěn)定期的護理和康復。 二、教學目標二、教學目標 1、初步學會COPD患者發(fā)展到肺心病、呼吸衰竭，甚至肺性腦病臨床診斷及護理思路。 2、掌握呼吸衰竭肺性腦病病人的急救護理措施。 3、掌握COPD患者急性期和穩(wěn)定期的治療和護理 3、熟悉氧療、機械吸痰、氣管插管、機械通氣的護理。三、教學病例三、教學病例 姓名：張杰 性別：男 年齡: 81歲 主 訴：胸悶、氣促一周加重2小時。 病史摘要：反復胸悶、氣促10余年，近一周因受涼而出現咳嗽、咳痰，伴胸悶、氣促，加重2小時，有呼吸困難，家屬送急診科就診。 體格檢查：

4、T 37.8，P 110次/分，R 28次/分，BP 102/65mmHg，SPO2 90%，面色潮紅，兩側瞳孔對光反射存在，反應遲鈍，大小對等，氣管居中，頸靜脈怒張，呼吸淺快，呼吸運動弱，桶狀胸，兩肺聽診呼吸音低，肺底部聞及濕性羅音。 輔助檢查：胸片提示：兩肺透亮度增加，下肺有片狀滲出性病灶。心電圖示心房顫動，肺型P波，心室率110次/分；血糖正常；血氣分析提示：PH7.22， PaO2 49mmHg ，PaCO270 mmHg ，電解質：K+3.0mmol/L情景設計1、初步評估該病人存在什么疾病?有何依據?2、病人被送急診室，接診護士應立即采取的護理措施是什么？ 3、患者咳嗽，痰多，出現

5、呼吸困難，房顫，此時應進一步采取哪些護理措施？4、復查血氣，病情惡化，此時應進一步采取哪些護理措施？病情穩(wěn)定，轉ICU前的準備工作有哪些？ 四、教學設計四、教學設計 COPD急性加重期病人急救護理綜合訓練的教學設計急性加重期病人急救護理綜合訓練的教學設計 步驟步驟 設計目的設計目的 訓練內容訓練內容 教學情景等要求教學情景等要求 ECS病情編輯病情編輯 第一步 入院評估及診斷思路 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重依據（1）病因：慢支或肺氣腫病史（2）癥狀：咳嗽，咳痰，胸悶、氣促（3）體征：呼吸淺快，呼吸運動弱，桶狀胸，兩肺聽診呼吸音低，肺底部聞及濕性羅音（4）輔助檢查：胸片提示：兩肺透亮度增加，下

6、肺有片狀滲出性病灶 1、監(jiān)護儀顯示：T37.8、P 110次/分、R 28次/分、BP102/65mmHg SPO2 90%2、學生評估記錄：病因、主要癥狀、陽性體征、并列出初步診斷。 Set:固定心率110次/分Set:體溫37.8 Set:呼吸頻率28次/分 2、肺源性心臟病依據（1）病因：慢性阻塞性肺疾?。?）癥狀：胸悶、氣促加重（3）體征：生命體征：脈搏、呼吸、心率、心律情況。?？企w征：口唇及指甲發(fā)紺，頸靜脈怒張，心率增快，心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等；雙下肢水腫。（4）輔助檢查：心電圖示心房顫動，肺型P波，心室率110次/分1、監(jiān)護儀顯示：T37.8、P 110次/分、R 28次

7、/分、BP102/65mmHg SPO290%2、學生評估記錄：病因、主要癥狀、陽性體征、并列出初步診斷。 Set:固定心率110次/分Set:體溫37.8攝氏度Set:呼吸頻率28次/分3.II型呼吸衰竭、肺性腦病（1）病因：肺心病、COPD（2）癥狀：胸悶、氣促加重（3）體征：口唇及指甲發(fā)紺，球結膜充血、水腫，說話有胡言亂語現象。(4)輔助檢查:血氣分析：PH7.22，PaO249mmHg PaCO275mmHg, K+3.0mmol/L1、監(jiān)護儀顯示：T37.8、P 110次/分、R 28次/分、BP102/65mmHg SPO2 90%2、學生評估記錄：病因、主要癥狀、陽性體征、并列出

8、初步診斷。 Set:固定心率110次/分Set:體溫37.8攝氏度Set:呼吸頻率28次/分第二步 護士需立即采取的護理措施 1、安置半臥位，雙下肢抬高。2、心電監(jiān)護。3、鼻導管持續(xù)低流量吸氧，氧流量2L/min。4、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥。5、抽血 靜脈血：查血常規(guī)、出凝血時間、電解質、血糖、腎功能、BNP.6、患者突然咳嗽，咳痰不暢，痰鳴音明顯，呼吸困難，立即機械吸痰。 1、監(jiān)護儀顯示：T37.8、P110次/分、R 28次/分、BP 102/65mmHgSPO2 92%學生評估記錄：病因、主要癥狀、陽性體征、并列出初步診斷。技術操作Set:固定心率110次/分Set:體溫37.8攝

9、氏度Set:呼吸頻率28次/分第三步患者病情進一步加重，需采取的護理措施 1、心電監(jiān)護示快速性房顫，遵醫(yī)囑西地蘭靜推。2、評估：心率100次/分，SPO2 88%，面色潮紅，呼吸淺快。3、抽動脈血：PaCO2 80mmHg4、無創(chuàng)機械通氣 13監(jiān)護儀顯示：T37.9、P160次/分、R 29次/分、BP 116/69mmHgSPO2 88%2、無創(chuàng)通氣：S-T模式，IPAP20cmH2O,EPAP5cmH2O Set:固定心率160次/分Set:體溫37.9Set:呼吸頻率29次/分第四步患者病情惡化，行氣管插管，機械通氣 1、評估：患者昏迷，痰鳴音加重2、復查血氣3、通知麻醉科立即進行氣管插

10、管4、插管成功后，機械通氣5、糾酸、呼吸興奮劑6、留置導尿、胃管插管1、監(jiān)護儀顯示：T37.9、P100次/分、R 30次/分、BP 118/70mmHgSPO2 96%2、互動3、有創(chuàng)通氣：SIMV模式，VT 10ml/kg,RR12次/分、I/E 1/2,FiO2 50%,MIP 24 cmH2O,PEEP5cmH2OSet:固定心率100次/分Set:體溫37.9攝氏度Set:呼吸頻率16次/分Set:vt500ml 第五步患者病情穩(wěn)定，進一步對癥支持護理 1、評估2、建立翻身卡3、記錄24小時出入量4、胸部物理治療5、保持各導管通暢6、做好患者家屬心理護理 五、教學流程五、教學流程 情

11、景一情景一 ：根據上述病例，初步評估該病人：根據上述病例，初步評估該病人存在什么疾病存在什么疾病?有何依據有何依據? 參考答案 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期依據：1）病因：慢性阻塞性肺疾病急性加重 2）癥狀：胸悶、氣促 3）體征： 生命體征： T 37 P 110次/分 R 28次/分 BP 102/65mmHg SPO286%。 ?？企w征：呼吸淺快，呼吸運動弱。視診：桶狀胸 聽診：心律絕對不齊，第一心音強弱不等。 4）輔助檢查 血氣分析： PH7.22，PaO249mmHg ，PaCO275mmHg 2、肺源性心臟病 依據：1）病因：慢性阻塞性肺疾病 2）癥狀：胸悶、氣促加重 3）體征：

12、生命體征：脈搏、呼吸、心率、心律情況。 ?？企w征：口唇及指甲發(fā)紺，頸靜脈怒張，心率增快，心律絕對不齊，第一心音強弱不等。 4）輔助檢查：心電圖示心房顫動，肺型P波，心室率110次/分 3.II型呼吸衰竭 依據：1）病因：慢性阻塞性肺疾病 2）癥狀：胸悶、氣促加重 3）體征：口唇及指甲發(fā)紺，球結膜充血、水腫 4)輔助檢查:血氣分析：PH7.22，PaO249mmHg， PaCO275mmHg, K+3.0mmol/L 情景二：該病人被送急診室，做為接診護情景二：該病人被送急診室，做為接診護士，應立即采取的護理措施有哪些？士，應立即采取的護理措施有哪些？ 參考答案 1、安置半臥位。 2、測量或使用心電監(jiān)護了解目前病人的生命體征及血氧飽和度，并詳細記錄。 3、鼻導管持續(xù)低流量吸氧，氧流量2L/min。 4、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥。 5、抽血 動脈血：動脈血氣分析 靜脈血：查血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、免疫八項 6、使用無創(chuàng)呼吸機 情景三：患者咳嗽，痰多，出現呼吸困難，情景三：患者咳嗽，痰多，出現呼吸困難，房顫，采取哪些護理措施房顫，采取哪些護理措施 參考答案 1、立即吸痰。 2、再次評估 聽診痰鳴音減輕