醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案

1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量是衡量醫(yī)院人員素質、設備條件、技術水平、管理水平和醫(yī)療保健服 務效果的主要指標。醫(yī)院里的一切工作都必須從提高醫(yī)療質量和服務質量出發(fā)，各 項工作的效果都應體現在質量上，因此，醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心?！踞t(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案】 醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院制度化、 規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案。一、實施依據 :1、衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （2017 年版） 2 、上級衛(wèi)生行政 部門管理文件要求。二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。1. 健全

2、院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量 與安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。健全 醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網絡，強化職能科室及醫(yī)療質量監(jiān)管部門負責 人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查 組，科室設質控員。2. 醫(yī)療質量管理職能部門組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考 核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、 有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。3. 健全醫(yī)療質量管理組織，醫(yī)療

3、護理質量與安全管理、醫(yī)療技術管理、學術管 理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理和醫(yī)療器械管理等，定期研究醫(yī)療 質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。 牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質 量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。四、強化“三基三嚴”訓練，開展崗位練兵。 職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī) 療、護理、影像、檢驗、功能科、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活 動。抓好抓實急癥處理、重危搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、 病歷書寫等基本功訓

4、練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各 項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及 追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因 素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急 診科、手術室和麻醉科、產房、 ICU 病房、新生兒病房、血透室、供應室、醫(yī)院感 染控制八項工作重點，以及其他重點部門科室 （ 門診、輸血科、臨檢、藥事、病案 管理等 ）的管理，制定可行的質控

5、、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄 弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月 （或季度 ）有檢查、有監(jiān)控記錄。七、依法加強醫(yī)療技術管理。遵守高風險技術準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術和人員 資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī) 療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與 評價。八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫(yī)學等現代醫(yī)學理 論、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療 行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷 改進醫(yī)療服務，

6、優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改 善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依 據醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案，結合本科室工作實際，制定 切實可行的醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃，并在實施過程中不斷完善。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 :（ 一）非手術科室 ;（ 二） 手 術科室 ;（ 三） 門診;（ 四）急診 ;（ 五）ICU ;（ 六） 感染性疾病 ;（ 七） 臨床檢驗 ;（ 八）醫(yī)學 影像;（ 九）藥事 ;（ 十） 輸血;（ 十一）醫(yī)院感染 ;（ 十二） 新生

7、兒病室 ;（ 十三） 護理一、非手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 1: 實行患者病情評估制度。遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期 評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案?？己朔椒案倪M措施 : 全面推行患者病情評估制度，由中級以上資質主管 醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副 高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案 調整、分析在病歷中有記錄。檢查標準 2: 加強運行病歷的監(jiān)控與管理。落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療 質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。考核方法及改進措施 : 明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，

8、嚴格遵守病歷書寫規(guī)定， 病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科 室落實、執(zhí)行十六項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰責任分 工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及 醫(yī)療質量，發(fā)現問題及時整改、處理。檢查標準 3: 落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理考核方法及改進措施 : 嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī) 療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在 相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質 控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病

9、歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢 查、評價。檢查標準 4: 規(guī)范治療，合理用藥。嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及 其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施 : 按照抗菌藥物臨床應用指導原則和醫(yī)院制訂的抗 菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，由醫(yī)務科、藥劑科制定相 應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準 5: 有危重病人搶救流程。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功 率，嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施 : 各科室制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病 人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須 ?80%。規(guī)范三

10、級醫(yī) 師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復 雜事件科級、院級分級響應機制。檢查標準 6: 按手術診療規(guī)范管理有創(chuàng)診療操作。考核方法及改進措施 : 各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制 度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準 入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標準 7: 開展重點病種質量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M措施措施 : 分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā) 病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應 用相應臨床診療路徑、指

11、南、單病種質量控制標準規(guī)范醫(yī)療工作。要求質量控制病 種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處 理及時、有效。檢查標準 8: 對住院超過 30 天的患者加強管理，作為大查房重點，進行登記上 報，并有分析評價記錄?？己朔椒案倪M措施 : 查看上報表及科室住院超過 30 天患者記錄本，要求作為 科內重點患者進行管理，必要時進行討論，有分析、評價、改進措施。二、手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 1: 實行患者病情評估制度。遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期 評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。考核方法及改進措施 : 全面推行患者病情評估制度由中

12、級以上資質主管醫(yī) 師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高 以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計 劃及方案調整、分析在病歷中有記錄。檢查標準 2: 實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。 考核方法及改進措施 : 各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床 醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批 制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。檢查標準 3: 加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評 估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥

13、的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落 實。術前診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽 署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中手術操作規(guī)范，輸血 規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后觀察及 時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率?？己朔椒案倪M措施 : 各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規(guī)范，加強 術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術術前討論、醫(yī)患溝通談話、重大 手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度要求全面、細致。病歷中詳細記載準確記 錄。檢查標準 4: 麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉

14、意外處理及時，實施 規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察?？己朔椒案倪M措施 : 麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范， 重點: 術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建 立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標準 5: 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療 質量，保障治療安全、及時、有效、經濟?？己朔椒案倪M措施 : 明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定， 病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當、知情同意書完備。由科主任負責對本科 室落實、執(zhí)行十六項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明

15、晰其分 工。科主任組織質檢員及相關人員及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及 醫(yī)療質量，發(fā)現問題及時整改、處理。檢查標準 6: 落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施 : 嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī) 療活動中必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相 關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質 控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢 查、落實。檢查標準 7: 規(guī)范治療，合理用藥，嚴格按照外科手術部位感染預防和控制技 術指南 （試行） 要求指導手術部位感染的預防，嚴格執(zhí)行抗菌

16、藥物臨床應用指導 原則及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施 : 按照抗菌藥物臨床應用指導原則及我院抗菌藥物 分級管理實施細則，規(guī)范科室內抗菌素應用， ?類手術切口預防性使用抗菌藥物比例 ?30%，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實 方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準 8: 有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功 率，嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施 : 各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病 人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須?80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制度和

17、信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科 級、院級分級響應機制。檢查標準 9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院。 考核方法及改進措施 : 對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前 做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節(jié)假日正常排手術制 度。規(guī)定住院病人三日內由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術。檢查標準 10: 有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程，將控制“非計劃再 次手術”作為科室質量評價的重要指標。考核方法及改進措施 : 查看科室有關記錄本及“非計劃再次手術”報告單，定 期進行原因分析、總結，有效控制非計劃再次手術，實現持續(xù)改進。檢查標準 11: 對住院

18、超過 30天的患者加強管理，作為大查房重點，進行登記上報，并有分析評價記錄考核方法及改進措施 : 查看上報表及科室住院超過 30 天患者記錄本，要求作為 科內重點患者進行管理，必要時進行討論，有分析、評價、改進措施。三 門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 1: 門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染 預防與控制要求?？己朔椒?: 以實地查看考核為主?？疾橹饕笜?:1 、所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等 待時間 ?10分鐘。 2、門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項 目，自檢查始到出具結果時間 ?30 分鐘。 3、生化、凝血、免疫

19、等檢驗項目自檢查 開始到出具結果時間 ?6 小時。改進措施 :1 、重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊 急情況下處理預案。 2、完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、門 / 急診 就診流程圖、門診就診注意事項等。 3、完善門診就診路標與指示牌、做到醒目、 易懂、準確、規(guī)范。 4、配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。檢查標準 2: 有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度?？己朔椒?:1 、檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病 歷為主。 2、分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。改進措施 :1 、完善和落實便民服務措施，加強門診導診

20、人員、分診人員的素質 培訓。加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊、用語規(guī)范、導診專業(yè)、服務熱情。2、門診接待工作 : 對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標準 3: 依據工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？?門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量2、查看普通門診、考核方法 : 1 、檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責 專科門診、專家門診排班表。 3、普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資 格的本院醫(yī)師比例 ?90%。改進措施 :1 、完善和督導門診各項規(guī)章制度、職責的健全和落實。落實門診首 診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。 2、確保

21、副高以上醫(yī)生就診率， 副主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率 ?60%。 3、完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室 張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。 4、依據工作量及就醫(yī)需求，合 理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。檢查標準 4: 建立門診質控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措 施。考核方法 :1 、查看門診質控組織。 2、查看落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施。3、門診質控組織的活動記錄。改進措施 : 1 、建立門診醫(yī)療質量安全管理質控組織。 2、完善落實醫(yī)療文書書 寫質量監(jiān)控措施和記錄。 3、設立門診管理關鍵性指標:? 門診量;?病人投訴情況 ;? 門診患者滿意度統(tǒng)計表 ;?各專

22、業(yè)醫(yī)生日工作量一 覽表;? 副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表 ;? 法定傳染病報告情況一覽表。建 立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診 醫(yī)療服務質量。檢查標準 5: 制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。考核方法 : 查看門診就診病人緊急情況處理預案及調度備案。改進措施 : 定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、 人人會做。檢查標準 6: 開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者 就醫(yī)。考核方法 :1 、開設糖尿病、老年病、高血壓、疼痛等專病特色門診，提供人性 化服務。 2、患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、

23、放射工作人員服務滿意度 ?90%。改進措施 :1 、進一步加強疼痛等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專 病門診。 2、拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人 轉移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎轉移到醫(yī)院和社 區(qū)并重，從醫(yī)學轉移到眾多學科和全社會參與。 3、加強健康教育工作，使我院門 診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。檢查標準 7: 嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度?？己朔椒?:1 、查看傳染病預檢分診有關制度。 2、法定傳染病報告率 100%。改進措施 :1 、加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳

24、 染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。 2、定期檢查傳染病疫情報告工作，完 善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實做到疫情漏 報率為零。四 急診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 :1 、急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施 完備，布局合理，滿足急診工作需要符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǜ倪M措施 :1 、急診專業(yè)設內、外、兒、婦、產專業(yè)，滿足工作需要。 2、專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的 2% 監(jiān)護床位大于核定 床位的 1% 固定人員按核定床位的 1%設置，副高以上人員大于 1/3 的標準。 3、根 據急診工作的要求，不斷優(yōu)化

25、工作流程，不斷滿足急診病人的需要。4、每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備 案。檢查標準 2: 急診醫(yī)務人員經過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由 主治醫(yī)師以上 （含主治醫(yī)師 ）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。考核方法 : 科室質控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工 作記錄，查看標準執(zhí)行情況。改進措施 : 1 、堅持崗前培訓制度。急診醫(yī)師須經過急診專業(yè)培訓后上崗。 2、 值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師 ）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落

26、實。檢查標準 3: 急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用 各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。考核方法 : 實地查看急救設備是否定位放置，查看急救設備、藥品的交接班記 錄; 查看維修保養(yǎng)記錄及設備的調配方案，現場查看各種無菌包及治療盤的使用情 況;現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況 ; 查看醫(yī)護人員技能培訓計 劃和記錄 ; 查看質控小組抽查情況記錄。改進措施 : 1 、急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并 記錄交接班記錄，保障設備性能良好處于應急狀態(tài)。按照要求建立各類設備的應急 調配預案，以備應急使用。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。 2、

27、醫(yī)用救護車滿足 需要，處于應急狀態(tài)，車載設備齊全，車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品 等，完好率 100%。3、每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使 用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。檢查標準 4: 加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責 制、急診交接班制度和會診制度的落實。急診服務及時、安全、便捷、有效，提高 急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適 應的重點病種 （ 創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等 ） 急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服 務。 考核方法 : 檢查急診質量全程監(jiān)控與管

28、理文件，定期抽查急診搶救 5 分鐘內搶 救措施到位情況 ;查看重點病種 （ 創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等 ）急診 服務流程與規(guī)范文件的建立情況 ; 查看質控小組抽查情況記錄。改進措施 :1 、按照要求急診科設置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志 醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫(yī)，不斷完善急救工作流程。2、加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不 得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質控小組定期檢查執(zhí) 行情況。 3、急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及 時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶

29、救成功率 ?80%。4、建立創(chuàng)傷、 急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時， 確保完成 5 分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間 ?72小時、院內急會診到位時 間?10 分鐘的各項質量指標。 5、急診檢驗、放射、輸血、藥房、 B超按照要求 24 小時接診。會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。檢查標準 5: 加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急 診留觀時間平均不超過 72 小時。考核方法 : 質控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計， 達到急診留觀時間平均不超過 72 小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。改進措

30、施 1: 嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成， 病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每 24 小時不少于 2 次，急、危、 重癥隨時記錄。 24 小時內要有上級醫(yī)師查房意見，交接班、轉科、轉院等應有病 程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄，留觀 72 小時應有病情小 結，病人離開時應記錄去向，每月組織死亡病例討論。質控標準 6: 急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整?？己朔椒?: 質控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進 行抽查，并記錄抽查情況。改進措施 :1 、經常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的 重要性的教育。要求

31、首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查、及時確診、合理治療，并按 要求書寫門、急診病歷，做到不推不拖，對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫(yī) 師會診，遇有多處復合性創(chuàng)傷時應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理，危重 患者首診醫(yī)師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶 救，凡應收治的特殊搶救病人如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值 班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕，首診醫(yī)師有事離 崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。 2、及時進行充分、有效的醫(yī)患溝 通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診 病歷上。 3、急診門診處方藥

32、嚴格按照規(guī)范書寫，姓名、性別、時間、科室、診斷 要寫清晰，無漏項，每張?zhí)幏讲荒芏嘤?5 種藥品包括液體。處方上不能寫化學符號和 代碼，診斷處嚴禁寫“取藥”。質控標準 7: 落實醫(yī)患溝通制度。進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于 接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇 權等權利?？己朔椒ㄅc改進措施 1: 加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝 通質量。 2、“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期并要告知患者預期的 效果、潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。 3、在手術、麻醉、使用血制 品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前

33、應履行告知義務。4、要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果、潛在的好處和缺點、恢復期可 能產生的問題和不治療可能的結果。五 重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 1: 重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相 適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。考核方法 : 查看人事資料和證書，查看落實 ICU 醫(yī)護人員準入制度情況。改進措施 1: 加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到布局合理床位設置和人力資源配 置專業(yè)化、合理化。達到床位與醫(yī)師之比 1:1 ，ICU床位?6張，使用率 ?80%的質量 指標，確保臨床工作需要。 2、重癥監(jiān)護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保 養(yǎng)

34、、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好處于應急狀態(tài)，按照要求建立各類 設備的應急調配預案，以備應急使用，嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。 3、每月召開 質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備 案。檢查標準 2: 建立健全重癥監(jiān)護病房質量管理制度并組織實施。 考核方法與改進措施 :1 、進一步完善科室各項規(guī)章制度、制度目錄，組織醫(yī)護 人員學習并嚴格執(zhí)行，構建質量保障體系。檢查標準 3: 醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水 平。考核方法與改進措施 1、完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度。重癥監(jiān)護 醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住

35、院醫(yī)師資格 ; 護士均經過重癥 監(jiān)護專業(yè)培訓并擔任臨床護理工作兩年以上 ;ICU 總住院應具有主治醫(yī)師資格。 2、 定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考 核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務水平。檢查標準 4: 嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準?？己朔椒?: 看標準、制度文件、查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。改進措施 :1 、制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉出病人。 2、加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。 進一步完善“危重程度評分”的記載。檢查標準 5: 加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理。嚴

36、格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、術后感 染實行監(jiān)控。考核方法 : 查看重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。改進措施 :1 、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作 用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案。 2、嚴格執(zhí)行無菌技術 操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。 3、組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī) 院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則執(zhí) 行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。 MRSA消毒隔離措施和步驟打印并 上墻。 4、對血管內導管所致血行感染、留置導尿管所

37、致感染制定預防控制措施， 實行監(jiān)控。檢查標準 6: 加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管 理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率?？己朔椒?: 抽查運行病歷，重點查看 : 按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理 情況的記錄 ; 履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利，并有記錄。改進措施 :1 、加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制、床旁交接班制、三級查房制、崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。2、加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄，履行告知義務，患者及其家屬有放 棄復蘇和治療的權利的記

38、錄。 3、定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專 題講座，提高危重患者搶救成功率。六 感染性疾病醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 1: 感染性疾病科建設符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。 考核方法與改進措施 :1 、感染性疾病科的布局、設施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生 部醫(yī)院感染管理辦法的要求。 2、嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制 度并建立相應的控制措施。 3、每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的 問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準 2: 嚴格執(zhí)行傳染病防治法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立 健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染

39、?？己朔椒?: 查看相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件，突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預 案，預防和控制傳染病的措施。改進措施 :1 、建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī) 院感染事件應急預案。制定科室管理制度和人員職責。堅決落實醫(yī)院感染管理辦 法和傳染病防治法的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。2、根據感染性疾病科的特點制定無菌技術操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī) 范。定期抽查醫(yī)護人員操作查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。3、工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋，檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強 個人衛(wèi)生和防護。 4、檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一

40、消 毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次 30min。5、檢查可疑烈性傳染病患 者后，更換隔離衣和床單。用 2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品 lh ，可燃性 的直接密閉運輸焚燒處理?；颊叩膰I吐物、排泄物可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡 消毒，放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h。6、室內桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭 消毒，地面用 2000mg/L含氯消毒液拖擦每日 1 次。用過的器械以 2000mg/L含氯消 毒液泡 30min 后清洗，凡不能浸泡消毒者，用 2000mg/L 含氯

41、消毒液擦拭消毒。7、傳染病一旦明確診斷，立即轉至?？漆t(yī)院。 8、嚴格按照醫(yī)療廢棄物管理條例的規(guī)定，進行分類收集、密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。9、凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏 蒸消毒，布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。 10、病歷、化驗單等用紫外線消毒 后發(fā)出。檢查標準 3: 有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作并按照規(guī)定進行網絡直 報。考核方法與改進措施 :1 、加強傳染病疫情報告制度和方案中“感染性 疾病科醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進”的學習，提高醫(yī)療質量與安全管理的意 識，確保感染性疾病科的質量與安全。 2、嚴格執(zhí)行傳染病疫

42、情報告制度科主 任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網絡直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染 病報告率達到 100%。檢查標準 4: 定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓?？己朔椒?: 查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考核記錄。 改進措施 :1 、定期組織學習和掌握傳染病防治法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章 和規(guī)范。有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 2、每季度對科室醫(yī)護人員 進行傳染病防治知識、技能的培訓和考核，增強預防和控制傳染病的意識提高應急 能力。七、臨床檢驗質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 1: 貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)療機

43、構臨 床實驗室管理辦法等有關規(guī)定。臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。實 驗室管理統(tǒng)一標準、統(tǒng)一質控、保證質量考核方法與改進措施 :1 、加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學 習并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。 2、嚴格執(zhí)行山東省醫(yī)院檢驗科 建設與管理規(guī)范 （試行 ） ，建立生物安全管理制度并實施記錄。 3、建立生物安全 制度 并實施記錄。 4、加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理 各項操 作符合規(guī)范。 5、按照上級要求臨床檢驗實驗室集中設置。 6、有完善的規(guī)章制度及 質量保證體系。 7、新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部 臨床檢驗操作規(guī)程。 8

44、、科室生物安全小組，技術督察小組、質量檢查小組分 工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結分析形成文字并向科主任匯報，科主任將檢查結果反饋至相關實驗室并限期改 進，相關實驗室制定改進計劃及方案，上報科主任批準，相關檢查小組負責監(jiān)督其 進展，并在以后的檢查報告中隨時體現，直至改進到位。檢查標準 2: 臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全 要求。考核方法與改進措施 :1 、實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明 確。 2、工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。 3、不斷完善工作室通風設 施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。 4、相關實驗室配備二級以上生物 安全柜

45、。 5、不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置配備個人防護用具、消毒用品及 設備。 6、嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。 7、靜脈采血嚴 格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質控小組不定期抽查執(zhí)行情況。檢查標準 3: 開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批 準的項目。特殊實驗室取得審批許可?？己朔椒ㄅc改進措施 :1 、嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是 經國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。 2、在取得驗收和準入程序 下開展 HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。 3、開展新項目要有審批程序和記錄。檢查標準 4: 臨床檢驗項目滿足臨床需要并能提供 24

46、小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度?？己朔椒ㄅc改進措施 :1 、保障日常需要的檢查項目齊全并符合國家批準準入政 策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供 24 小時 急診檢驗服務。 2、微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗 菌藥物種類，用量前 20 名的相對應比率不低于 50%。 3、定期向臨床提供抗菌藥物 使用信息。 4、加強管理，檢驗項目外送時要有質量保證和管理規(guī)定。 5、強化“三 基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高藥事人員的 業(yè)務水平。完成急癥檢驗結果報告時間臨檢不超過 30 分鐘，生化不超過 2 小時的 服務質

47、量指標。 6、進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急 值報告制度發(fā)揮較好的作用。檢查標準 5: 落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間 質評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。考核方法與改進措施 :1 、按照規(guī)定參加室內質控，參加室間質評。 2、各實驗 室有失控記錄和失控處理程序。 3、必須有省臨檢中心的室間質評合格證明，臨床 化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質評 PT評分不少于 80 分。 4、進一步完 善對床旁檢驗項目的比對和質量控制的制度、方案、記錄。 5、杜絕沒有質控的臨 床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

48、檢查標準 6: 檢驗報告及時、準確、規(guī)范 嚴格審核制度?？己朔椒ㄅc改進措施 :1 、加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握 檢驗儀器設備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。 2、嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放檢查標準 7: 遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)并及時淘汰 經檢定不合格的設備與試劑。不使用未經批準的設備與試劑。考核方法與改進措施 :1 、定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程 并嚴格遵守并做到隨時更新。 2、儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保 養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。 3、嚴格執(zhí)行儀器、試劑實

49、行準入制度，未 經批準不得使用。 4、落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記 錄。檢查標準 8: 患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。考核方法 : 查看培訓計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。改進措施 :1 、建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結 果、有反饋、有考核整改措施。 2、各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。 3、 建立客戶滿意度調查制度，各實驗室要求不得低于 90 分。 4、強化“三基”訓練， 開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務水 平。 5、加強工作人員服務意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務 水平使

50、患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。 6、每月召開質 量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并 備案。 7、每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措 施。八 醫(yī)學影像質量安全管理與持續(xù)改進檢查標準 1: 貫徹落實放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射診 療管理規(guī)定等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī) 用設備配置許可證等?？己朔椒ㄅc改進措施 :1 、加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務 知識的學習，建立員工培訓及教育檔案。 2、人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。 3、每月召開質量與安全管理和

51、持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準 2: 專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足 臨床需要，能提供 24 小時急診檢查服務?？己朔椒?: 檢查專業(yè)設置、設施服務情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務清 單。改進措施 :1 、加強醫(yī)學影像科能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、 設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要。 2、具備提供 24 小時急診檢查服 務的能力，滿足臨床急診需求。檢查標準 3: 執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量 評價?？己朔椒?: 查看科室規(guī)章制度、崗位職責、質量控制標準文件、質量控制記

52、錄、隨訪記錄、醫(yī)護人員學習、培訓和考核檔案。改進措施 :1 、科室有質量管理組織 ; 有質量管理標準 ; 有圖像資料保存使用流程 與制度; 有質量失控處理改進措施。 2、加強專業(yè)人員對技術操作規(guī)范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握， 正確使用。 3、執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定 期進行質量評價。如常規(guī) X 線、 CT與手術病理診斷對照分析。 4、每天科主任直接 主持 CT、常規(guī) X 線診斷統(tǒng)一讀片。檢查標準 4: 保證醫(yī)學影像資料質量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。 考核方法與改進措施 :1 、堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現與陰性有上

53、級 醫(yī)師的復核、更正報告及簽字制度。對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報 告及簽字制度。 2、定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務技能的培訓和考核，保證醫(yī)學影 像資料的質量。完成檢查陽性率、大型 X 光機檢查陽性率均 ?70%的質量指標。 3、科室質控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時 進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間?30 分鐘，平診 ?2小時的服務質量指標。檢查標準 5: 環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求?？己朔椒ㄅc改進措施 :1 、健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設備年度監(jiān)測報告?zhèn)?案。 2、環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線

54、有害標識。 3、加強影像專 業(yè)人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健 康檢查，個人防護要達標。檢查標準 6: 患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意?？己朔椒?: 查看科室滿意度檔案。改進措施 :1 、建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結 果、有反饋、有考核整改措施。 2、加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務意識教育，定期組 織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務滿 意度不斷提高。 3、每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議、對存在的問題及 時分析、總結、講評、改進并備案。九 藥事質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 1

55、: 貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、處 方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則、麻醉藥品臨床應用指導原則 和精神藥品臨床應用指導原則等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。考核方法與改進措施 :1 、成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí) 行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度 落實崗位操作 規(guī)程。 2、認真組織藥學人員學習相關法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行麻醉藥品和 精神藥品管理條例、處方管理辦法和抗菌藥物臨床應用指導原則等相關 法律、法規(guī)知識掌握情況考核。 3、不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位 SOP，要求內容規(guī)范、可操作性強。 4、藥劑科主任具備

56、藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并具有本專業(yè)中級技術職務任職資格。5、每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進 并備案。檢查標準 2: 藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安 全、及時、有效的藥學服務?？己朔椒?:抽查至少 2 家經銷企業(yè)資質和 2 種藥品，現場詢問門診患者，查看 100 張?zhí)幏?。改進措施 :1 、門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公約，有 合理用藥的宣教設施，有為特殊如傷、殘病人服務的措施。 2、門診設有藥物咨詢 窗口或咨詢臺有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。3、加強咨詢藥師素質，

57、不斷提高用藥咨詢服務水平。 4、調劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十 對”制度，發(fā)出藥品應注明患者姓名并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審 核、調配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率 ?95%。5、不斷完善藥品召回制度，健 全規(guī)范。 6、做好周密安排，保障藥房 24 小時服務。 7、進一步完善崗位操作規(guī) 程，制定標準調配操作規(guī)程并懸掛于工作室醒目位置。檢查標準 3: 建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制?？己朔椒?: 查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證，查看應急預案。改進措施 :1 、建立并落實突發(fā)事件藥品供應應急預案按照要求進行相關藥品的 儲備。 2、醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“基本藥物處方集”，保證

58、藥品供應。檢查標準 4: 建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式開展以合理用藥為核心 的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進?？己朔椒?: 查看臨床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況，查看控制措施、 制度、考評標準等，查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息，監(jiān)測的記錄改進措施 :1 、制定控制措施、制度、考評標準等，藥學專業(yè)技術人員參與合理 用藥的指導、監(jiān)督、評價。 2、進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的 HIS 系 統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前 10 位醫(yī)師 （ 治療組 ） 公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前 10 位的藥物并有干預措施和記 錄。 3、加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針 對結果采取應對措施等。 4、進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的 作用、完