A4勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

1、勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表申請(qǐng)類別申請(qǐng)人（單位）被鑒定人身份證所在單位聯(lián)系人電 話年 月 日親愛(ài)的朋友：對(duì)您受到的傷（病）我們致以誠(chéng)摯的慰問(wèn)，我們將竭誠(chéng) 為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀本表 后的溫馨提示和注意事項(xiàng)。如遇到困難與問(wèn)題，請(qǐng)隨時(shí)與工 傷保險(xiǎn)服務(wù)人員聯(lián)系。佛山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)注意事項(xiàng)（一）填表請(qǐng)用黑色鋼筆或簽字筆，字跡工整清楚；（二）請(qǐng)真實(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)申請(qǐng)表的各項(xiàng)信息；（三）提交申請(qǐng)材料為復(fù)印件的，需注明與原件一致，并簽 名或蓋章；（四）參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到非因工傷殘或因病提 前退休的條件為：男年滿五十周歲，女年滿四十五周歲， 且養(yǎng)老保險(xiǎn)累

2、計(jì)繳費(fèi)年限滿十五年，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì) 鑒定為完全喪失勞動(dòng)能力；（五）如有疑問(wèn)，請(qǐng)咨詢有關(guān)工作人員。勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表被鑒定人姓名性別出生年月大一寸 近期免冠 彩色照片發(fā)生工傷或被診斷、鑒定為職業(yè)病的時(shí)間年月曰工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)申請(qǐng)病退鑒定 的傷病情診斷參加工傷保險(xiǎn)情況是否證件類型居民身份證其他居民身份證號(hào)碼其他有效證件號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼固定電話其他 聯(lián)系人姓名是您的父母配偶子女親屬同事其他手機(jī)號(hào)碼固定電話送達(dá)地址郵編單位名稱聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話送達(dá)地址郵編申請(qǐng)鑒定（確認(rèn)）類型選擇（請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打"選擇） 1 初次鑒定（同時(shí)申請(qǐng)停工留薪期確認(rèn)：是否）; 2.復(fù)查鑒定（口15天內(nèi)復(fù)查；口1

3、年后復(fù)查）； 3再次鑒定； 4.非因工傷殘或因病申請(qǐng)?zhí)崆巴诵莸膭趧?dòng)能力鑒定； 5工傷康復(fù)確認(rèn)； 6工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)；'口7配置（維修、更換）輔助器具，項(xiàng)目為； 口8 其他：申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打"單項(xiàng)選擇） 1用人單位；口2被鑒定人；口3.被鑒定人近親屬；口4社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。本人（單位）承諾以上填寫(xiě)的信息屬實(shí)，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請(qǐng)人（單位）簽名或蓋章：年 月 日勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論審核表工傷認(rèn)定 部位或診斷指定醫(yī)院醫(yī) 師對(duì)傷病情 定性定量意 見(jiàn)醫(yī)師：（蓋章）年月日鑒定參考依據(jù)：勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)級(jí)條，以及廣東省工傷保險(xiǎn)條例第十八條第三款廣東省職工外傷、

4、職業(yè)病醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn)職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行） （填寫(xiě)符合某條判定依據(jù)或不符合判定依據(jù)）工傷保險(xiǎn)條例、廣東省工傷保險(xiǎn)條例、工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（試行）和廣東 省工傷康復(fù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄和廣東省工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定專家組簽名及意見(jiàn)：1 勞動(dòng)功能障礙程度經(jīng)鑒定，符合勞動(dòng)功能障礙等級(jí)級(jí)；2生活自理障礙程度 經(jīng)鑒定，符合生活自理障礙等級(jí)級(jí)； a）進(jìn)食 ob）翻身 口0大、小便 （!）穿衣、洗漱 de）自主行動(dòng)3停工留薪期確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn)，,從年_月_日至年_月_日止；，從年月日至年月日止；4非因工傷殘或因病鑒定 經(jīng)鑒定，為 （符合完全或不符合完全）喪失勞動(dòng)能力；5工傷康復(fù)確認(rèn) 根據(jù)傷情，需要不需要工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為,從年月日至年月日止；6工傷復(fù)發(fā)確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn)年_月_日至年_月_日，關(guān)于（填寫(xiě)名稱）的治療（填寫(xiě)屬于或不屬于）工傷復(fù)發(fā)；7配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn)。8 其他經(jīng)確認(rèn)鑒定專家簽名及意見(jiàn):專家1專家2專家3專家4專家5年 月 日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論：經(jīng)審定：勞動(dòng)功能障礙等級(jí)為級(jí)；生活自理障礙等級(jí)為級(jí)；停工留薪期為,從年月日至年月日止；,從年月日至年月日止； （填寫(xiě)符合完全或不符合完全）喪失勞動(dòng)能力； （填寫(xiě)需要或不需要）工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為,從年月0至年月0止； 年月日至年月日，關(guān)于（填寫(xiě)名稱）的治