2帶編號(hào)食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)五花園糧食加工廠

1、食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書(shū)產(chǎn)品類別及申證單元大米0102企業(yè)名稱新沂市五花園糧食加工廠（蓋章）注冊(cè)地址新沂市馬陵山鎮(zhèn)工業(yè)區(qū)生產(chǎn)地點(diǎn)江蘇省徐州市新沂市馬陵山鎮(zhèn)工業(yè)區(qū)郵政編碼221421聯(lián)系人吳炳良聯(lián)系 電話傳真了郵件申請(qǐng)日期 2012 年月h國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局申請(qǐng)人陳述1. 本申請(qǐng)人企業(yè)名稱已經(jīng)回預(yù)先核準(zhǔn)、登記注冊(cè)。附有效期 內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)（或營(yíng)業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件3份。2. 本申請(qǐng)人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、負(fù)責(zé)人 或投資人的資格證明或身份證明復(fù)印件3份。3. 本申請(qǐng)人已獲得必要的生產(chǎn)加工場(chǎng)所。附生產(chǎn)加工場(chǎng)所有關(guān) 情況、平

2、面圖（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）及其有權(quán)使用證明材料各 3份。4. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附周圍環(huán)境 平面圖3份。5. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功 能間布局圖復(fù)印件3份（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）。6. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備 設(shè)施清單，關(guān)鍵設(shè)備標(biāo)有參數(shù)（其中委托檢驗(yàn)的，附委托檢驗(yàn)合同） 3份。7. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。附示意圖復(fù)印件3份。8. 本申請(qǐng)人已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員、管蟻員。附一覽表3份。9. 本申請(qǐng)人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單 及文本各3份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，需提供備案的企

3、業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。10. 本申請(qǐng)人按審查細(xì)則要求，提供附件相關(guān)材料3份（如有 時(shí)）。11. 本申請(qǐng)人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，能夠適應(yīng)申請(qǐng)生產(chǎn)的食品品種，單班生產(chǎn)八小時(shí)：日產(chǎn)量可以達(dá)到60噸、月產(chǎn)量可以達(dá)到、年產(chǎn)量可以達(dá)到 15840 噸 o本申請(qǐng)人確認(rèn)：本次申請(qǐng)生產(chǎn)許可，有回?zé)o質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)強(qiáng)制性收 費(fèi)情況，收費(fèi)金額0 元。本申請(qǐng)人承諾：愿意對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的 法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名/蓋章:填表說(shuō)明1. 填寫(xiě)要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫(xiě)或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂 改。填寫(xiě)附件時(shí)如紙張不夠，可自行附頁(yè)。3. 企業(yè)名稱應(yīng)與工商行政管理部門(mén)核發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱 相一致。

4、4. 產(chǎn)品名稱及其品種按照相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫(xiě)。5. 年總產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤(rùn)等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均按上 年度填寫(xiě)。6. 中請(qǐng)書(shū)封面須加蓋企業(yè)公章，企業(yè)公章應(yīng)與工商行 政管理部門(mén)核發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱相一致。7. 企業(yè)提交申請(qǐng)書(shū)時(shí)，應(yīng)一式3份(公章復(fù)印無(wú)效)， 同時(shí)提交以下材料：(1) 有效期內(nèi)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證、企業(yè)代碼 證(不須辦理代碼證的除外)的復(fù)印件各3份；(2) 企業(yè)法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件3份；(3) 企業(yè)生產(chǎn)場(chǎng)所布局圖復(fù)印件3份；(4) 標(biāo)有關(guān)鍵設(shè)備和參數(shù)的企業(yè)生產(chǎn)工藝流程圖復(fù)印 件3份；(5) 企業(yè)質(zhì)量管理文件復(fù)印件1份；(6) 企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文本復(fù)印件1份(執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)

5、);(7) 已獲得haccp認(rèn)證證書(shū)、出口食品衛(wèi)生注冊(cè)(登 記)證的，提供證書(shū)復(fù)印件3份；(8) 審查細(xì)則要求提供的其他材料。8. 本申請(qǐng)書(shū)用于生產(chǎn)許可證首次申請(qǐng)、擴(kuò)項(xiàng)申請(qǐng)和期滿 換證申請(qǐng)。企業(yè)名稱新沂市五花園糧食加工廠食品生產(chǎn)許可證編號(hào)h11建城法人代表 或企業(yè)負(fù)責(zé)人吳炳良經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)體工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)320381m033485 （名稱核準(zhǔn)號(hào)）衛(wèi)生許可證編號(hào)/企業(yè)代碼建廠時(shí)間2012.01企業(yè)總?cè)藬?shù)15人專業(yè)技術(shù)人員數(shù)6人占地面積4000 米 2建筑面積2000 米 $固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）300萬(wàn)元流動(dòng)資金300萬(wàn)元年產(chǎn)總值萬(wàn)元年銷售額力元年繳稅金額萬(wàn)元年利潤(rùn)萬(wàn)元主導(dǎo)產(chǎn)品名稱大米是否取得出口食品

6、衛(wèi) 生注冊(cè)證、登記證（證是否通過(guò)haccp體系 認(rèn)證、驗(yàn)證（證書(shū)號(hào)）否產(chǎn)品名稱及其品種大米（25kg/袋）三級(jí)粳米產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)gb 1354-2009大米項(xiàng)h總投資400萬(wàn)元（注冊(cè)）商標(biāo)批量投產(chǎn)時(shí)間商標(biāo)注冊(cè)號(hào)年設(shè)計(jì)能力（噸）15840年實(shí)際產(chǎn)量（噸）15840生產(chǎn)值萬(wàn)元年銷售額萬(wàn)元年繳稅額萬(wàn)元年利潤(rùn)萬(wàn)元核查組核查結(jié)論質(zhì)量技術(shù)監(jiān)秤部門(mén)受理申請(qǐng)意見(jiàn)月 日（印章） 市（地）級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)意組長(zhǎng)簽名年力 口 省級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)意見(jiàn)年 月 h （印章）年 月 h （印章）廠長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面工作，下設(shè)質(zhì)量科、生技科、購(gòu)銷科，質(zhì)量科企業(yè)（集團(tuán)公司、經(jīng)濟(jì)聯(lián)合體）組織結(jié)構(gòu)企業(yè)組織結(jié)構(gòu)概述下設(shè)化驗(yàn)室，負(fù)責(zé)本廠質(zhì)量

7、管理。序號(hào)分公司、生產(chǎn)廠點(diǎn)名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照所在地 生產(chǎn)場(chǎng)所所在地序 號(hào)姓名身份證號(hào)性別年 齡職務(wù)職 稱文化 程度專業(yè)聯(lián)系電話1吳炳54法定代表人/咼中/152621886232吳炳47廠長(zhǎng)（食品安全/中專糧食加理員）3陳38牛產(chǎn)科長(zhǎng)/咼中/159052258724吳超39質(zhì)量科長(zhǎng) （檢驗(yàn)員）/中專糧食加工135853742895王裕靜女購(gòu)銷科長(zhǎng)/中專糧食加工6石磊檢驗(yàn)員大?；瘜W(xué)序名稱規(guī)格型號(hào)編號(hào)數(shù)完好使川生產(chǎn)廠生產(chǎn)

8、購(gòu)置號(hào)量狀態(tài)場(chǎng)所及國(guó)別日期日期1篩選清洗設(shè)備 振動(dòng)清理篩tqlzi5008081完好清理車間宿遷市榮法糧食2008.082008.112比重去石機(jī)機(jī)械廠比重去石機(jī)tqsxl68/2完好清理車間嘉興青龍機(jī)械冇2008.082008.103磁選設(shè)備限公司磁選器/9完好碾米車間自制2008.054碧谷機(jī) 膠轆碧谷機(jī)mlgt36b02822完好碾米車間浙江褚世市齊鯉2008.032008.105碾米機(jī)糧機(jī)有限公司低溫升碾米o(hù)fn181808bb1513完好碾米車間武漢恒昌興糧機(jī)2008.082008.10機(jī)a-1械有限公司噴風(fēng)碾米機(jī)cfn16a08t0392完好碾米車間武漢恒昌興糧機(jī)2008.0820

9、08.106米篩械有限公司平轉(zhuǎn)口米分mmjp100060301011完好碾米車間永祥糧食股份有2008.032008.10級(jí)篩x3限公司重力谷糙分mgc260x208087411完好碾米車間武漢恒昌興糧機(jī)2008.082008.10離篩0b械有限公司7包裝設(shè)備包裝機(jī)mmjp112/2完好包裝車間湖北糧機(jī)廠2003.022008.05定暈包裝秤ywb-50068871021完好包裝車間哈爾濱有為科技2003.022008.058其它必要輔助有限公司設(shè)備色選機(jī)ss-b320k12721完好生產(chǎn)車間安美達(dá)色選機(jī)冇 限公司2006.092007.05色選機(jī)ss-b240k18801完好生產(chǎn)車間合肥美亞

10、光電技術(shù)有限公司2008.082008.10色選機(jī)gsxm-320ampg21. 521211完好生產(chǎn)車間2009.042009.12人米拋光機(jī)080471完好生產(chǎn)車間安陽(yáng)市糧油機(jī)械2008.082008.10x2有限公司提升機(jī)tdtg23完好生產(chǎn)車間徐州宏大糧機(jī)有2008.092008.10限公司序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)zlj 左便 rhf .口.（單位）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 代號(hào)生產(chǎn)廠及國(guó)別、生產(chǎn)許 可證編號(hào)*1稻谷散裝24000 噸gb 1350-2009本地2塑料 編織袋25kg10kg300000 條75000 條gb/t 8946-1998新沂市信達(dá)塑業(yè)有限 公司qs32-10101-03695*:如

11、原材料為納入生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)使用獲證企業(yè)的產(chǎn)品，并在表中列明原材料提供企業(yè)的牛產(chǎn)許可證編號(hào)。序 號(hào)名稱型號(hào) 規(guī)格編號(hào)精度等級(jí)數(shù)量完好狀態(tài)檢定有效截 止期使用 場(chǎng)所生產(chǎn)廠 及國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置日期1谷物篩選c 1. 0mm0 2. 0mm/1完好2013.05.08化驗(yàn)室臺(tái)州華昌糧 油機(jī)械廠2004. 082005.082恒溫干燥箱101a-1型±1°c1完好2013.05.08化驗(yàn)室上海康路儀 器設(shè)備有限 公司2004. 022004.063分析天平tg328a0. lmg1完好2013.05.08化驗(yàn)室上海精科天 平廠2003.012003.054電子天平/o.olg1完好2013.05.08化驗(yàn)室上海天平廠1999.102003.055隧道式水分 測(cè)定器hgz250. 25%1完好2013.05.08化驗(yàn)室上海東方衡 器廠2003.082004.066實(shí)驗(yàn)碧谷機(jī)fyx/1完好2013.05.08化齡宰臺(tái)州市新恩 精密糧儀有 限公司2001.092003.057實(shí)驗(yàn)精口機(jī)jmnj-3/1完好2013.05.08化騎室臺(tái)州市新恩 精密糧儀