人血白蛋白認(rèn)識(shí)與應(yīng)用

1、 “前世今生” 什么是人血白蛋白？ 藥理作用 適應(yīng)癥 性狀及貯藏 藥代動(dòng)力學(xué) 用法及用量 不良反應(yīng) 禁忌癥 注意事項(xiàng) 應(yīng)用誤區(qū)時(shí)間：第二次世界大戰(zhàn)地點(diǎn)：美國(guó)事件：牛血白蛋白誕生，使用后卻發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭。時(shí)間：1941年地點(diǎn)：珍珠港事件：人血白蛋白誕生，使用后燒傷及休克士兵全部存活。 人血白蛋白人血白蛋白是由健康人體血漿經(jīng)低溫乙醇蛋白分離法提取，并經(jīng)病毒滅活處理制成。 白蛋白的分子結(jié)構(gòu)已于1975年闡明，為含585個(gè)氨基酸殘基的單鏈多肽，分子量為66458，分子中含17個(gè)二硫鍵，不含有糖的組分。在體液ph7.4的環(huán)境中，白蛋白為負(fù)離子，每分子可以帶有200個(gè)以上負(fù)電荷。它是血漿中很主要的載體，許

2、多水溶性差的物質(zhì)可以通過(guò)與白蛋白的結(jié)合而被運(yùn)輸。這些物質(zhì)包括膽紅素、長(zhǎng)鏈脂肪酸（每分子可以結(jié)合4-6個(gè)分子）、膽汁酸鹽、前列腺素、類固醇激素、金屬離子（如cu2+、ni2+、ca2+）藥物（如阿司匹林、青霉素等）。人血白蛋白是人體血漿的正常組分，與生理作用相似。它占健康人血漿蛋白總量的52%-56%。其主要作用是：增加循環(huán)血容量和維持血漿滲透壓的作用增加循環(huán)血容量和維持血漿滲透壓的作用：白蛋白占血漿總膠體滲透壓80%，主要調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動(dòng)態(tài)平衡。由于白蛋白分子較高，透過(guò)膜的速度較慢，使白蛋白的交替滲透壓與毛細(xì)血管的靜力抗衡，以此維持正常與恒定的血容量；同時(shí)在血循環(huán)中，1g白蛋白可保障

3、18ml水，每5g白蛋白在維持機(jī)體膠體滲透壓方面約相當(dāng)于100ml血漿或200ml全血的功能，可起到增加循環(huán)血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用。運(yùn)輸及解毒運(yùn)輸及解毒：其作為一種運(yùn)輸?shù)鞍?，?duì)某些離子和化合物有較高親和力，白蛋白能結(jié)合陰離子也能結(jié)合陽(yáng)離子，可以輸送不同的物質(zhì)，也可以將有毒物質(zhì)輸送到解毒器官。營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)存及供給營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)存及供給：組織蛋白和血漿蛋白可互相轉(zhuǎn)化，在氮代謝障礙時(shí)，白蛋白可作為氮源為組織提供營(yíng)養(yǎng)。注意：人血白蛋白不能單純用作血容量擴(kuò)充劑、解毒劑和營(yíng)養(yǎng)劑使用！注意：人血白蛋白不能單純用作血容量擴(kuò)充劑、解毒劑和營(yíng)養(yǎng)劑使用！1. 失血?jiǎng)?chuàng)傷、燒傷引起的休克。失血?jiǎng)?chuàng)傷、燒傷引起的休克。2. 腦

4、水腫及損傷引起的顱內(nèi)壓升高。腦水腫及損傷引起的顱內(nèi)壓升高。3. 肝硬化及腎病引起的水腫或腹水。肝硬化及腎病引起的水腫或腹水。4. 急性肝功能衰竭伴肝昏迷急性肝功能衰竭伴肝昏迷5. 低蛋白血癥的防治。低蛋白血癥的防治。6. 腎透析腎透析7. 新生兒高膽紅素血癥。新生兒高膽紅素血癥。8. 用于心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析及置換的輔助用于心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析及置換的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征。治療和成人呼吸窘迫綜合征。 所以，白蛋白既不是所以，白蛋白既不是“補(bǔ)藥補(bǔ)藥”，也不是，也不是“神藥神藥”的。它不是的。它不是萬(wàn)能的，它有自己的適應(yīng)癥。大家不能迷信它，要科學(xué)的對(duì)萬(wàn)能的，

5、它有自己的適應(yīng)癥。大家不能迷信它，要科學(xué)的對(duì)待它。待它。主要成分：性狀：為略粘稠、黃色或綠色至棕色澄明液體，不應(yīng)有異物、混濁和沉淀。貯藏：225避光保存。正常情況下，白蛋白的含量為45g/公斤體重。 其中4045%存在血管內(nèi)，5560%存在于血管外間隙。在某些情況下白蛋白可出現(xiàn)異常分布，例如：嚴(yán)重?zé)齻蟮牡谝粋€(gè)24h內(nèi)，以及感染性休克狀態(tài)。 在正常狀態(tài)下，白蛋白的平均半衰期為19天。合成過(guò)程與降解的動(dòng)態(tài)平衡在正常狀況下是通過(guò)反饋機(jī)制的調(diào)節(jié)作用實(shí)現(xiàn)的。清楚過(guò)程主要在細(xì)胞內(nèi)通過(guò)溶酶體蛋白酶完成。 在輸入體內(nèi)后，在最初的2h內(nèi)離開血管內(nèi)間隙的白蛋白量少于10%。輸入后的13h內(nèi)，出現(xiàn)循環(huán)容量的增加。

6、輸入的白蛋白在血管內(nèi)間隙（室）與組織間隙的穩(wěn)定分布需48h方能達(dá)到。劑量： 作為血漿代替品的使用量取決于患者個(gè)體的需要，劑量取決于體循環(huán)參數(shù)。 白蛋白的最重要的作用是維持膠體滲透壓。通常認(rèn)為膠體滲透壓的最低限是20mmhg（2.7kpa）。 醫(yī)療上使用膠體滲透壓的測(cè)量值或由總蛋白量間接計(jì)算而得的數(shù)值來(lái)確定劑量。給患者使用低百分含量或百分含量的注射液取決于患者蛋白質(zhì)的缺乏性和需要補(bǔ)充的體液量。 可根據(jù)所給公式，計(jì)算治療燒傷所需劑量。計(jì)算方法：根據(jù)下式以g為單位計(jì)算所需白蛋白的及計(jì)量：【（所需總蛋白質(zhì)【（所需總蛋白質(zhì)g/l實(shí)際總蛋白質(zhì)實(shí)際總蛋白質(zhì)g/l）血容量血容量l*（40ml/kg體重）體重）

7、】2*根據(jù)年齡，成人的生理學(xué)容量大約為40ml/kg體重。計(jì)算兒童的使用劑量時(shí)一定要考慮此因素。例如：使一個(gè)體重為70公斤的患者的蛋白質(zhì)從35g/l升至50g/l，需要蛋白質(zhì)84g或者420ml的白蛋白20%注射液?！荆?0-35）2.8*】2=84*血容量的計(jì)算：4070/10002.8用法：一般采用靜脈滴注或靜脈注射。為防止大量注射時(shí)機(jī)體組織脫水，可采用5%gs或0.9%ns做溶媒，但在前15分鐘內(nèi)，應(yīng)注意速度緩慢，逐后再加速，滴速應(yīng)以2ml/min為宜。用量：使用劑量由醫(yī)師酌情考慮，一般因嚴(yán)重?zé)齻蚴а人滦菘?，可直接注射本?10g，隔46小時(shí)可重復(fù)注射1次。在治療腎病及肝硬化等慢性

8、白蛋白缺乏癥時(shí)，可每日注射本品510g，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復(fù)正常為止。 偶可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等癥狀，快速輸偶可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等癥狀，快速輸注可引起血管超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫，偶有變態(tài)反應(yīng)。注可引起血管超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫，偶有變態(tài)反應(yīng)。藥物因素：速發(fā)型過(guò)敏樣反應(yīng)和熱原樣反應(yīng)的原因是人血白蛋白制劑中的細(xì)小微粒和細(xì)菌內(nèi)毒素等,人血白蛋白在生產(chǎn)過(guò)程中提取不純、儲(chǔ)藏和運(yùn)輸中均可能產(chǎn)生細(xì)小微粒(雜蛋白或異物的復(fù)合體),同時(shí)生產(chǎn)和儲(chǔ)運(yùn)中污染的內(nèi)毒素也是導(dǎo)致發(fā)熱、溶血反應(yīng)、急性腎功能衰竭甚至休克死亡的重要因素。生理因素： 人血白蛋白被認(rèn)為是小分子蛋白,不具

9、有抗原特性,許多人對(duì)其誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)認(rèn)識(shí)不夠,但其屬于生物制品,也是異體蛋白,易引起過(guò)敏。制劑制劑 按生物制品規(guī)程規(guī)定,每1g人血白蛋白中應(yīng)0.16mmol,而資料認(rèn)為辛酸鈉可抑制血小板聚集,促進(jìn)紅細(xì)胞聚集,替換白蛋白-膽紅素結(jié)合物中的膽紅素等不良反應(yīng);輸入人血白蛋白后會(huì)產(chǎn)生一種抗體,此抗體與辛酸鈉有關(guān)。因此,生產(chǎn)廠家應(yīng)不斷提高產(chǎn)品的純凈度,將不良反應(yīng)降至最低。 白蛋白在血容量過(guò)多時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)槠鋵?dǎo)致的后果或血液稀釋會(huì)給患者帶來(lái)特別的風(fēng)險(xiǎn)。這類情況如下：-人血白蛋白過(guò)敏史（必須嚴(yán)格監(jiān)護(hù)并緩慢輸注）人血白蛋白過(guò)敏史（必須嚴(yán)格監(jiān)護(hù)并緩慢輸注）-心臟代償不足（嚴(yán)重的心肌缺損）心臟代償不足（嚴(yán)重的心

10、肌缺損）-高血壓高血壓-食道的血管曲張（食道血管病癥）食道的血管曲張（食道血管病癥）-肺水腫肺水腫-凝血紊亂（出血傾向）凝血紊亂（出血傾向）-嚴(yán)重貧血（嚴(yán)重的紅細(xì)胞缺乏）嚴(yán)重貧血（嚴(yán)重的紅細(xì)胞缺乏）-腎性和腎后性無(wú)尿腎性和腎后性無(wú)尿-水分過(guò)多（增加總體水容量）水分過(guò)多（增加總體水容量）-脫水狀態(tài)（體液缺乏）脫水狀態(tài)（體液缺乏）200或或250g/l的人血白蛋白注射液對(duì)膠體滲透壓所產(chǎn)生的作用的人血白蛋白注射液對(duì)膠體滲透壓所產(chǎn)生的作用大約是血漿的大約是血漿的4倍。因此，當(dāng)使用高濃度的白蛋白注射液時(shí)，倍。因此，當(dāng)使用高濃度的白蛋白注射液時(shí)，必須十分小心以確?；颊哌m當(dāng)?shù)乃?。需要仔?xì)看護(hù)患者，必須十分

11、小心以確?；颊哌m當(dāng)?shù)乃?。需要仔?xì)看護(hù)患者，以以防止患者循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷或水分過(guò)多防止患者循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷或水分過(guò)多。與與40-50g/l的人血白蛋白注射液相比，的人血白蛋白注射液相比，200250g/l的人血白的人血白蛋白注射液電解質(zhì)含量較低。當(dāng)注射白蛋白時(shí)，需要密切監(jiān)蛋白注射液電解質(zhì)含量較低。當(dāng)注射白蛋白時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)電解質(zhì)的狀態(tài)，并且必要時(shí)應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣?lái)測(cè)患者體內(nèi)電解質(zhì)的狀態(tài)，并且必要時(shí)應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣?lái)恢復(fù)或維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡?；謴?fù)或維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡。（配用（配用gs或或ns作溶媒可防止作溶媒可防止體內(nèi)脫水或電解質(zhì)失衡）體內(nèi)脫水或電解質(zhì)失衡）白蛋白白蛋白不得用注射用水稀

12、釋不得用注射用水稀釋，否則可能會(huì)導(dǎo)致患者溶血。，否則可能會(huì)導(dǎo)致患者溶血。當(dāng)進(jìn)行較大容積置換時(shí)，必須對(duì)凝血以及紅細(xì)胞比容進(jìn)行控制。當(dāng)進(jìn)行較大容積置換時(shí)，必須對(duì)凝血以及紅細(xì)胞比容進(jìn)行控制。需要仔細(xì)確保其他血液成分（凝血因子、電解質(zhì)、血小板、需要仔細(xì)確保其他血液成分（凝血因子、電解質(zhì)、血小板、紅細(xì)胞）的適當(dāng)置換。紅細(xì)胞）的適當(dāng)置換。當(dāng)輸液劑量當(dāng)輸液劑量和和輸注速度輸注速度未調(diào)整至患者的循環(huán)狀態(tài)時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)未調(diào)整至患者的循環(huán)狀態(tài)時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致血容量過(guò)多。當(dāng)出現(xiàn)心血管超負(fù)荷的早期臨床癥狀（頭痛、致血容量過(guò)多。當(dāng)出現(xiàn)心血管超負(fù)荷的早期臨床癥狀（頭痛、呼吸困難、頸靜脈充血）或是血壓升高、中心靜脈壓升高、呼吸

13、困難、頸靜脈充血）或是血壓升高、中心靜脈壓升高、肺水腫時(shí)，必須立即肺水腫時(shí)，必須立即終止輸液終止輸液。（若有不適反應(yīng)，立即停藥）（若有不適反應(yīng)，立即停藥）人血白蛋白人血白蛋白20%低鹽注射液每升含有低鹽注射液每升含有125毫摩的鈉，患者需要毫摩的鈉，患者需要考慮考慮飲食中鈉的攝入飲食中鈉的攝入。 藥瓶打開后，應(yīng)一次用完，不得分次使用或給第二人使用。藥瓶打開后，應(yīng)一次用完，不得分次使用或給第二人使用。僅供僅供靜脈滴注靜脈滴注，應(yīng)，應(yīng)選用有濾網(wǎng)的輸液器選用有濾網(wǎng)的輸液器。不宜過(guò)量使用，以免引起循環(huán)血量過(guò)大和組織脫水不宜過(guò)量使用，以免引起循環(huán)血量過(guò)大和組織脫水10.不能與其他藥物混溶使用不能與其他藥

14、物混溶使用，特別是血漿增溶劑和血管收縮藥。，特別是血漿增溶劑和血管收縮藥。誤區(qū)一：白蛋白營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，可強(qiáng)身健體誤區(qū)一：白蛋白營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，可強(qiáng)身健體 低白蛋白血癥只能作為反映機(jī)體炎癥程度的指標(biāo)，而不是營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。是由于系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)狀態(tài)下，血管通透性增強(qiáng)，白蛋白外移，同時(shí)肝臟白蛋白 mrna 表達(dá)被抑制，白蛋白分解增加所致。用藥時(shí)機(jī)用藥時(shí)機(jī) 白蛋白生理性營(yíng)養(yǎng)作用僅在氮代謝發(fā)生障礙時(shí)作為機(jī)體內(nèi)的氮源。而氮代謝正常的人應(yīng)用白蛋白與吃普通高蛋白食品并無(wú)差別，且弊大于利。給白蛋白含量正常的患者輸注外源性白蛋白，反而會(huì)抑制機(jī)體自身白蛋白的合成，加速白蛋白的分解。并使循環(huán)負(fù)荷加重，可能導(dǎo)致血鈉增高等不良反應(yīng)。

15、利用率低利用率低 人體僅能利用白蛋白降解生成的氨基酸，而白蛋白的半衰期約為 21天，所以當(dāng)日輸入的白蛋白還不能發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用。且白蛋白的分解產(chǎn)物氨基酸種類并不全面，缺乏色氨酸等合成其他蛋白質(zhì)的氨基酸。這么看來(lái)，白蛋白的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值可能并沒(méi)有很多人想象中的那么高?？傊?，營(yíng)養(yǎng)不良的根本原因是機(jī)體氮和熱量攝取不足或利用障礙。所以，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)提供足量、合理搭配的能量（脂肪乳劑與葡萄糖）和營(yíng)養(yǎng)底物（平衡型氨基酸制劑）。誤區(qū)二：白蛋白能提高機(jī)體免疫力誤區(qū)二：白蛋白能提高機(jī)體免疫力 實(shí)際上, 參與人體免疫機(jī)制形成的是球蛋白球蛋白, 而不是白蛋白。而大劑量輸注白蛋白，不僅不能提高免疫力，反而可能引起機(jī)體免

16、疫功能下降。這是因?yàn)榘椎鞍字苿┲泻心承┥锘钚晕镔|(zhì)，如微量?jī)?nèi)毒素、血管舒緩素、微量 1- 酸性糖蛋白等。這些物質(zhì)可能對(duì)人體的免疫功能產(chǎn)生干擾作用。誤區(qū)三：白蛋白是補(bǔ)充血容量的首選藥物誤區(qū)三：白蛋白是補(bǔ)充血容量的首選藥物 美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南（uhc）中提到：對(duì)于低血容量的患者，在補(bǔ)充血容量方面，人血白蛋白并非首選藥物，僅為二線備選藥物。 目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明在外科病人中，對(duì)于病死率、并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)局指標(biāo)，不同種類的膠體液并未顯示出明顯差異，而燒傷患者輸注白蛋白還可能增加病死率。誤區(qū)四：白蛋白可能會(huì)傳播乙肝等傳染病誤區(qū)四：白蛋白可能會(huì)傳播乙肝等傳染病 雖然從理論上來(lái)說(shuō)不能完全否認(rèn)這種可能性。但是目前使用的人血白蛋白是在有穩(wěn)定劑時(shí)，經(jīng) 60 加溫滅活病毒 10 小時(shí)。在這種條件下，hbv、hcv、hiv 等病毒均已喪失傳染性，且白蛋白無(wú)抗原性，可反復(fù)輸注。所以，輸注白蛋白其實(shí)比輸注血漿或全血安全很多。誤區(qū)五：白蛋白應(yīng)廣泛用于危重患者的救治誤區(qū)五：白蛋白應(yīng)廣泛用于危重患者的救治 目前，并沒(méi)有證據(jù)表明白蛋白的使