《強(qiáng)化癥狀控制》ppt課件

1、強(qiáng)化病癥控制LUTS 治療新趨勢(shì).內(nèi)容提要了解LUTS病因、病理生理改動(dòng)、更好診斷LUTS患者準(zhǔn)確診斷LUTS基于LUTS診斷的不同緣由，根據(jù)病癥進(jìn)展個(gè)性化管理.LUTS病因: 經(jīng)典實(shí)際梗阻膀胱病理變化男性LUTSPrice D. Eur Urol 2001;40(Suppl 4):5-11排尿期病癥尿流變細(xì)尿流延續(xù)尿躊躇儲(chǔ)尿期病癥 夜尿 尿急尿頻由于前列腺質(zhì)量添加和/或前列腺平滑肌收縮添加.膀胱出口梗阻(BOO) 導(dǎo)致膀胱構(gòu)造和功能的變化Oelke M et al. Eur Urol 2021;54:419-26BOO構(gòu)造變化膀胱逼尿肌壁增厚膠原含量添加神經(jīng)元的肥大腎上腺素受體的添加和變化細(xì)

2、胞內(nèi)銜接異常功能變化缺血部分失神經(jīng)支配重組的脊髓排尿反射神經(jīng)遞質(zhì)失衡膽堿能受體敏感性添加尿道平滑肌電學(xué)性量變化逼尿肌過(guò)度活動(dòng)逼尿肌收縮力受損.大部分男性LUTS 患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)儲(chǔ)尿期和排尿期病癥EpiLUTS 研討:一項(xiàng)基于人群的國(guó)際橫斷面網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，入選14, 例男性 40 歲，其中71%診斷為L(zhǎng)UTS患者儲(chǔ)尿期+排尿期病癥單純儲(chǔ)尿期病癥單純排尿期病癥單純排尿后期病癥(3.0%)儲(chǔ)尿期+排尿后期病癥(2.0%)儲(chǔ)尿期+排尿期+排尿后期病癥排尿期+排尿后期病癥12.1%10.4%24.3%10.3%9.1%No LUTS 29%Sexton CC et al. BJU Int 2021;103(

3、Suppl 3):12-23.膀胱前列腺中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)腎臟心臟系統(tǒng)LUTS不僅僅與下尿路相關(guān)，也能夠與其他系統(tǒng)相關(guān)Speakman MJ. Eur Urol Suppl 2021;7:680-9.男性LUTS可引起全身性病理生理改動(dòng)深化了解LUTS的共同生理途徑和相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于全面LUTS管理至關(guān)重要關(guān)節(jié)炎哮喘慢性焦慮癥抑郁癥糖尿病心臟病高血壓腸道易激綜合征神經(jīng)系統(tǒng)疾病復(fù)發(fā)性尿路感染睡眠妨礙前列腺增生或前列腺炎前列腺癌男性LUTSCoyne KS et al. BJU Int 2021;103(Suppl 3):24-32EpiLUTS 研討: 一項(xiàng)基于人群的國(guó)際橫斷面網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，入選

4、14, 例男性 40 歲，其中71%診斷為L(zhǎng)UTS患者.男性LUTS病因的“方式轉(zhuǎn)變Chapple CR et al. Eur Urol 2021;54:563-9LUTS：器官特異性前列腺 一切男性LUTSLUTS 是進(jìn)展性的、與年齡相關(guān)的、非器官特異性癥候群，大部分患者會(huì)有1組以上癥候群儲(chǔ)尿期、排尿期和排尿后期病癥的多個(gè)病癥在一段時(shí)間里，人們發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)尿期LUTS也可以由膀胱功能妨礙引起觀念的變化LUTS治療應(yīng)基于患者病癥和病因.EAU-LUTS治療新趨勢(shì)：強(qiáng)化病癥控制2006年12021年21.J. de la Rosette, et al. 2006 EAU Guidelines on B

5、enign Prostatic Hyperplasia.2.Oelke M,et al. 2021 EAU Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS.3.M. Oelke, et al. 2021 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).治療觀念轉(zhuǎn)變：從BPH治療到病癥LUTS治療2021年3.內(nèi)容提要了解LUTS病因、病

6、理生理改動(dòng)、更好診斷LUTS患者準(zhǔn)確診斷LUTS基于LUTS診斷的不同緣由，根據(jù)病癥進(jìn)展個(gè)性化管理.男性LUTS:儲(chǔ)尿期或排尿期病癥根底評(píng)價(jià)及引薦檢查病史問(wèn)診IPSS,評(píng)價(jià)病癥困擾和病癥嚴(yán)重程度體格檢查&直腸指診尿常規(guī)血清PSA程度排尿日記根據(jù)病癥選擇治療方案LUTS根底評(píng)價(jià)：根據(jù)病癥進(jìn)展疾病治療1.McVary KT et al. J Urol 2021;185:1794-8042. Abrams P et al. J Urol 2021;181:1779-87儲(chǔ)尿期LUTS為主排尿期LUTS為主儲(chǔ)尿期+排尿期LUTS .LUTS深化評(píng)價(jià)：復(fù)雜的或繼續(xù)存在困擾病癥的患者Chapple

7、 CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; Abrams P et al. J Urol 2021;181:1779-87男性LUTS:儲(chǔ)尿期或排尿期病癥深化評(píng)價(jià):特殊檢查根底評(píng)價(jià)：引薦檢查復(fù)雜的LUTS添加其他問(wèn)卷量表Qmax, PVR上尿路和前列腺超聲檢查尿流動(dòng)力學(xué)檢查L(zhǎng)UT內(nèi)窺鏡檢查繼續(xù)存在困擾病癥的LUTS引薦檢查針對(duì)特殊人群病史問(wèn)診評(píng)價(jià)病癥困擾和病癥嚴(yán)重程度體格檢查&直腸指診尿常規(guī)血清PSA程度排尿日記.男性LUTS:儲(chǔ)尿期或排尿期病癥深化評(píng)價(jià)：引薦檢查根底評(píng)價(jià)：引薦檢查復(fù)雜的LUTS* 添加其他問(wèn)卷量表 Qmax, PVR上尿路和前列腺超

8、聲檢查 尿流動(dòng)力學(xué)檢查 LUT內(nèi)窺鏡檢查1.Chapple CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; 2.Abrams P et al. J Urol 2021;181:1779-873. McVary KT et al. J Urol 2021;185:1794-804 繼續(xù)存在困擾病癥的LUTS病史問(wèn)診I-PSS體格檢查&直腸指診尿液分析血清PSA程度排尿日記LUTS的診斷流程：全面診斷評(píng)價(jià)引薦檢查針對(duì)特殊人群*直腸指診異常、血尿、PSA異常、疼痛、感染、可觸及的膀胱、神經(jīng)系統(tǒng)疾病根據(jù)病癥選擇治療方案.下尿路病癥(LUTS)排尿期病癥為主BPH)

9、排尿期病癥(BPH)+儲(chǔ)尿期病癥(OAB)儲(chǔ)尿期病癥為主(OAB)以病癥為根底，全面診斷評(píng)價(jià)男性LUTS患者 OABSS 病原學(xué) 細(xì)胞學(xué) 影像學(xué) 尿培育 血生化 病史 排尿日記 體檢 尿常規(guī) 血清PSA 尿流率 剩余尿量 尿動(dòng)力學(xué) 尿路造影 內(nèi)腔鏡1.2021年膀胱過(guò)度活動(dòng)癥診斷治療指南2. 2021年良性前列腺增生診斷治療指南 I-PSS QOL 評(píng)分 直腸指診 血肌酐.內(nèi)容提要了解LUTS病因、病理生理改動(dòng)、更好診斷LUTS患者準(zhǔn)確診斷LUTS基于LUTS診斷的不同緣由，根據(jù)病癥進(jìn)展個(gè)性化管理.男性LUTS患者的優(yōu)化治療戰(zhàn)略，根據(jù)病癥決議治療戰(zhàn)略男性 LUTS排尿期病癥為主排尿期病癥+儲(chǔ)尿

10、期病癥1-AR 阻滯劑1-AR 阻滯劑 +M受體拮抗劑儲(chǔ)尿期病癥為主1-AR 阻滯劑M受體拮抗劑 儲(chǔ)尿期病癥為主的中重度LUTS患者要思索運(yùn)用M受體拮抗劑治療1 中重度LUTS患者假設(shè)1-AR 阻滯劑和M受體拮抗劑單藥治療均沒(méi)有很好的緩解病癥，可思索結(jié)合運(yùn)用這兩種藥物1 疑心存在膀胱出口梗阻的患者應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)用結(jié)合治療1 梗阻解除后OAB仍未緩解者應(yīng)進(jìn)一步見(jiàn)檢查，治療可按OAB處置21.M. Oelke,et al. 2021 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign

11、Prostatic Obstruction (BPO).2. 2021年版 4-6周后儲(chǔ)尿期LUTS仍繼續(xù)存在 中重度LUTS患者要思索運(yùn)用1-AR 阻滯劑作為一線用藥1 5-復(fù)原酶抑制劑 (5 -RI)僅引薦用于前列腺增大的患者,且不引薦-AR阻滯劑與5 RI結(jié)合治療用于短期治療1年 1.優(yōu)化治療戰(zhàn)略1：排尿期病癥，a受體阻滯劑是一線根底用藥.1-AR阻滯劑緩解患者儲(chǔ)尿期和排尿期LUTS.一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)，研討時(shí)間12周，入選男性患者 45 50 歲， 基線IPSS 13 以及 Qmax 4- 5 至 12 ml/s1(n=289)2(n=704)P0.0012(n=704)P=0.02

12、1(n=289)排尿期 IPSS儲(chǔ)尿期IPSSP0.0011(n=289)2(n=704)總IPSSP=0.002P0.0001基線P=0.00517.717.318.318.510.710.410.610.7 7.06.87.67.821-AR阻滯劑坦索羅辛降低患者IPSS評(píng)分和添加QOL作用最明顯EUROPEAN URLLOGY 51(2007)207-216.一項(xiàng)美國(guó)6年研討：坦索羅辛單藥治療可耐久改善病癥和尿流率與基線相比，一切時(shí)間點(diǎn)均 P 1: 發(fā)生心血管相關(guān)不良反響的機(jī)率高于撫慰劑比值比 (95%CI)3.71 (2.48-5.53)3.32 (2.10-5.23)3.86 (1.

13、86-8.02)1.66 (1.17-2.36)1.42 (1.00-2.05)特拉唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪緩釋劑阿夫唑嗪坦索羅辛J. C. Nickel etal，Int J Clin Pract, October 2021, 62, 10, 15471559.優(yōu)化治療戰(zhàn)略2：排尿期合并儲(chǔ)尿期病癥患者，a 受體阻滯劑結(jié)合M受體阻滯劑.在男性O(shè)AB/儲(chǔ)尿期LUTS患者中，OAB病癥未進(jìn)展合理的針對(duì)性治療12,192例OAB患者中，僅11%患者準(zhǔn)確接受針對(duì)OAB的治療 沒(méi)有良性前列腺梗阻BPO的男性O(shè)AB患者經(jīng)常給予了針對(duì)前列腺的藥物治療12,192 男性O(shè)AB患者，基線時(shí)沒(méi)有BPO.BPH合并OA

14、B病癥患者中，同時(shí)針對(duì)BPH和OAB病癥進(jìn)展合理的治療率低 2005年，一項(xiàng)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)報(bào)告指出： 4,806例BPH合并OAB病癥患者中，僅有8%患者同時(shí)接受針對(duì)BPH和OAB病癥的治療ICS abstract 2005, pp 486.1-AR阻滯劑+抗膽堿能藥物結(jié)合治療是BPH合并OAB病癥患者的優(yōu)化治療方案逼尿肌過(guò)度活動(dòng)病癥：尿急、尿頻、夜尿膀胱出口梗阻病癥：排尿躊躇、尿流中斷、尿流變細(xì)一半以上BPH患者合并OAB1如何緩解OAB病癥？如何緩解BOO病癥？ 1-AR阻滯劑 抗膽堿能藥物BPHOABZhonghua Wai Ke Za Zhi. 2021 Dec 1;48(23

15、):1767-70.1-AR阻滯劑+抗膽堿能藥物結(jié)合治療的臨床研討研討時(shí)間周治療方案每日劑量患者n尿頻%夜尿%IPSS%LESaito et al199914坦索羅辛10.2mg/d59-29.6-22.51b坦索羅辛+丙哌維林120mg/d75-44.7-44.4Lee et al.(2005)8多沙唑嗪14mg/d67-11.8-37.5-54.91b多沙唑嗪+丙哌維120mg/d131-27.5-46.7-50.7Kaplan et al.(2006) 112撫慰劑215-13.5-23.9-44.91b托特羅定14mg/d210-16.5-20.1-54坦索羅辛10.4mg/d209-

16、16.9-40.3-64.9托特羅定+坦索羅辛217-27.1-39.9-66.4MacDiarmid etal.(2021) 112坦索羅辛10.4mg/d209-34.91b坦索羅辛+奧昔布寧 110mg/d209-51.9Kaplan et al.(2005) 125托特羅定14mg/d43-35.7-29.3-35.32bYang et al.(2005) 16托特羅定22mg/d33-35.72bKaplan et al.(2021) 112坦索羅辛10.4mg/d+撫慰劑195-6.2-291b坦索羅辛10.4mg/d+索利那新5mg/d202-9.1-31.8Yamaguchi

17、O, et al.(2021)212坦索羅辛10.2mg/d+撫慰劑212-1.98-3.8-28.4坦索羅辛10.2mg/d+索利那新2.5mg/d210-11.2-9.5-39.0坦索羅辛10.2mg/d+索利那新5mg/d213-9.5-7.7-37.31.M. Oelke,et al. 2021 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).2. UROLOGY. 2021 Jul;78(1):126-33

18、. Epub 2021 May 23.1-AR阻滯劑+抗膽堿能藥物結(jié)合治療：患者客觀感受顯示更有益.N = 215N = 210N = 209N = 217 12 周 RCT研討：男性， 40 歲, IPSS 12, 排尿日記提示OAB, Qmax 5 ml/s; PVR 200 ml撫慰劑1-AR 阻滯劑結(jié)合治療抗膽堿能藥物*P 0.03 (與其他各組相比)*2021 EAU Guideline有越來(lái)越多的證聽(tīng)闡明: 對(duì)于有梗阻存在的男性患者的OAB病癥，1-AR阻滯劑與抗膽堿能藥物結(jié)合運(yùn)用治療是平安的B級(jí)引薦。Guidelines on Urinary Incontinence Europ

19、ean Association of Urology, 2021.結(jié)合治療前應(yīng)進(jìn)展剩余尿評(píng)價(jià) 基線剩余尿PVR50ml 時(shí)，患者BPH并發(fā)癥如急性尿潴留發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)小 PVR40% 功能性膀胱容積時(shí)，可以運(yùn)用結(jié)合治療William I. Jaffe, MD* and Alexis E. Te, MD.Current Urology Reports 2005, 6:410418BPH/OAB儲(chǔ)尿期病癥明顯PVR 40% 功能性膀胱容積.先用-AR阻滯劑，后加M受體拮抗劑 評(píng)價(jià)索利那新對(duì)于服用坦索羅辛后仍有尿急、尿頻病癥的LUTS患者的療效及耐受性挑選 導(dǎo)入期坦索羅辛0.4mg/天隨機(jī)化1：12周隨

20、訪訪視1訪視2訪視3訪視4訪視5訪視6每天口服：坦索羅辛0.4mg撫慰劑每天口服：坦索羅辛0.4mg索利那新5mg基線第4周第8周第12周或過(guò)早退出第14周4周Kaplan SA et al. J. Urol 182, 2825-2830, 2021.M受體拮抗劑能否存在引起尿潴留風(fēng)險(xiǎn)? 擔(dān)憂: M受體拮抗劑會(huì)降低排尿時(shí)的膀胱力量1 臨床研討2: 對(duì)PVR/ Qmax無(wú)臨床顯著性影響 發(fā)生AUR風(fēng)險(xiǎn)低! 但是 以下患者除外3,4: 臨床疑似BOO (PVR 200 mL 和/或 Qmax 50% 排尿量)而退出 *AM: antimuscarinic; AR: adrenoceptor;BOO

21、: bladder outlet obstruction; PVR: postvoid residualM受體拮抗劑不會(huì)顯著添加已證明存在BOO的LUTS患者AUR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Pts with AUR 1 0 0 0Abrams et al. 12-week RCT (medians)Lee et al. 8-week RCT(means)N = 72 150 69 142.優(yōu)化治療戰(zhàn)略3：膀胱逼尿肌功能正常的患者，儲(chǔ)尿期病癥治療選擇M受體阻滯劑.單用抗膽堿能藥物顯著改善患者儲(chǔ)尿期病癥 薈萃分析：此項(xiàng)亞組分析的582例男性患者來(lái)自4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的III期研討，此4項(xiàng)研討均評(píng)價(jià)索利那新治療OAB患者(

22、n=2,848)12周的療效和平安性.-1.9-0.7-1.2-2.7*-1.7-1.9*-3.2*-1.6*-2.5*-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.0與基線相比，平均值變化/24h安慰劑索利那新5mg*P 0.05; *P0.001 vs. 撫慰劑尿急次數(shù)尿失禁次數(shù)排尿次數(shù)(n=121)(n=242)(n=219)6.35.96.22.92.62.911.912.111.9基線索利那新表現(xiàn)出更高的膀胱選擇性和M3受體選擇性膀胱：唾液腺選擇性(倍)索利那新奧昔布寧曲司氯銨托特羅定M3：M2受體親和力之比14.26.21.21.01.Akiyoshi Ohtake, et al. Eur J Pharmacol. 2004; 492(2-3):243-250.2.Malhotra B, et al. Curr Med Chem. 2021;16(33):4481-9 膀胱選擇性：由于不同器官細(xì)胞的M膽堿受體有異質(zhì)性，所以藥物在不同器官的作用強(qiáng)度不同。藥物對(duì)膀胱作用力越強(qiáng)，治療OAB的效果越好。 索利那新，更直接作用于膀胱的根底上進(jìn)一步高選M3受體 索利那新M3:M2受體親和力之比高達(dá)14.2倍，奧昔布寧為6.2倍，而曲司氯銨和托特羅定為1左右，闡明索利那新對(duì)膀胱M3受體的選擇性更高，臨床作用更直接6.52.41.21.11