等滲、低滲、高滲性脫水

1、等滲性脫水-概述外科病人最易發(fā)生這種缺水；水和鈉成比例地喪失，因而血清鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓也維持正常。 它造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量的）的迅速減少；由于喪失的液體為 等滲，基本上不改變細(xì)胞外液的滲透壓，最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外液間隙轉(zhuǎn)移，以代償細(xì)胞外液的減少，故細(xì)胞內(nèi)液量并不發(fā)生變化。但這種液體喪失持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液將逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致引起細(xì)胞缺水。等滲性脫水-診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。要詳細(xì)詢問體液喪失情況，每日的失液量有多少？持續(xù)多少時(shí)間？失液的性狀等。測定細(xì)胞外液量和血清鈉，以了解缺水和失鈉情況。血清Na+和Cl-一般無明顯降低，血漿滲透壓在正常范圍。

2、尿比重增高。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容有明顯增高，表示血液濃縮。必要時(shí)可作血?dú)夥治鰷y定，以判定有否酸堿平衡失調(diào)。等滲性脫水-治療措施首先盡可能處理引起等滲性失水的原因，以減少水和鈉的喪失。針對細(xì)胞外液量的減少，一般可用等滲鹽水或平衡鹽液盡快補(bǔ)充血容量。根據(jù)脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀來估計(jì)體液喪失量，已達(dá)體重的 5%者，可快速輸入上述液體約3.0L,（按體重60kg計(jì)算）。以恢復(fù)血容量，或按血細(xì)胞比容來計(jì)算需補(bǔ)液體量。補(bǔ)等滲鹽水量（L）=血細(xì)胞比容上升值 為體重（kg） X0.25血細(xì)胞比容正常值此外，還應(yīng)補(bǔ)給當(dāng)日需要量，一般為水2.0L和鈉4.5g.等滲鹽水含 Na+和Cl-各154mm

3、ol/L ,而血清 Na+和Cl-的含量分別為 142mmol/L和 103mmol/L.兩者相比，等滲鹽水的 Cl-含量比血清的 Cl-含量高50mmol/L ,在重度缺水或休 克狀態(tài)下，腎血流量減少，影響排氯功能，若從靜脈大量輸給等滲鹽水，有導(dǎo)致血Cl-過高，引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。因此，應(yīng)用等滲鹽水治療缺水尚有一些不足之處。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來治療缺水更加符合生理，可以避免輸入過多的Cl-,并對酸中毒的糾正有一定幫助。此外，在糾正缺水后，鉀的排泄有所增加，K+濃度也會(huì)因細(xì)胞外液量增加而被稀釋降低，故應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。一般應(yīng)在尿量達(dá)40ml/h后補(bǔ)充氯化鉀。等滲

4、性脫水-病因?qū)W常見的病因有：a消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腸痿等；b.體液體內(nèi)轉(zhuǎn)移，喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)；如腹腔感染、腸梗阻、燒傷等，其喪失的體液與細(xì)胞外液成分基本相似。等滲性脫水-臨床表現(xiàn)病人不口渴，有尿少、厭食、惡心、乏力、舌干、眼球下陷、皮膚干燥、松弛等表現(xiàn)。如短期內(nèi)喪失過多，體液喪失達(dá)體重的5%以上時(shí)，也就是喪失細(xì)胞外液的25%時(shí)；病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%7%;相當(dāng)喪失細(xì)胞外液的 30%35%時(shí)；休克已表現(xiàn)非常嚴(yán)重。 常伴有代謝性酸中毒。 如病人喪失的體液主要為胃液，因有CL-的大量喪失；則可伴有代謝性堿中毒，出現(xiàn)堿中

5、毒的一些臨床表現(xiàn)。等滲、低滲、高滲性脫水三者的區(qū)別是什么？ 一)高滲性脫水高滲性脫水(hypertonic dehydration ),又稱原發(fā)性脫水或伴有細(xì)胞外液減少的高鈉血 癥，其特征是失水多于失鈉，血清鈉濃度150mmol/L ,血漿滲透壓310mOsm /L。1、原因和機(jī)制(l)攝水不足：主要見于以下情況：不能或不會(huì)飲水如口腔、咽及食管疾患、頻繁嘔吐的患者、昏迷病人或極度衰弱的病人等；渴感障礙 下丘腦病變可損害口渴中樞，部分腦血管意外病人也會(huì)喪失渴感；水源斷絕如沙漠迷路、海上失事等。以上情況下， 又通過皮膚和呼吸的不斷不感性蒸發(fā)水，引起失水多于失鈉，而使血漿滲透壓升高。(2)失水過多：

6、包括單純失水和失水多于失鈉，即喪失低滲性液體兩種情況。單純失 水有經(jīng)皮膚、呼吸失水和經(jīng)腎失水。前者見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)和過度通氣使不感蒸 發(fā)量加強(qiáng)，后者見于中樞性尿崩癥時(shí)ADH產(chǎn)生和釋放不足以及腎性尿崩癥時(shí)因腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對ADH的反應(yīng)缺乏，故腎排出大量水分。由于此種失水發(fā)生在腎單位的最遠(yuǎn)端， 在此部分前鈉離子已大部分被重吸收，因此病人每天可排出1015L的稀釋尿而其中只含幾個(gè)mmol的鈉；失水多于失鈉首先經(jīng)胃腸道喪失含鈉低的消化液，主要見于部分嬰幼兒水樣便腹瀉，糞便鈉濃度在60 mmol /L以下。其次見于大汗淋漓時(shí)丟失低滲性液體，常在高溫環(huán)境中發(fā)生。另外在反復(fù)靜脈注射高滲物質(zhì)(如甘

7、露醇、尿素和高滲葡萄糖 )時(shí)，可因腎小管液滲透壓增高而引起滲透性利尿發(fā)生失水多于失鈉。2、病理生理變化失水多于失鈉導(dǎo)致細(xì)胞外液滲透壓增高，是引起高滲性脫水時(shí)病理生理變(l)細(xì)胞外液滲透壓增高刺激口渴中樞，引起渴感和飲水。(2)細(xì)胞外液滲透壓增高刺激下丘腦視上核滲透壓感受器，ADH釋放增多使腎小管重吸收水增多，從而引起尿量減少而尿比重升高。(3)細(xì)胞外液滲透壓增高可使?jié)B透壓相對較低的細(xì)胞內(nèi)液水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。可見，高滲性脫水時(shí)細(xì)胞內(nèi)、外液都有所減少，但以細(xì)胞內(nèi)液減少為主，并出現(xiàn)細(xì)胞脫水, 而細(xì)胞外液則能從以上三方面得到補(bǔ)充，故細(xì)胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水明顯, 發(fā)生循環(huán)障礙者也較少。(4

8、)早期或輕癥患者，由于血容量減少不明顯，醛固酮分泌不增加，尿內(nèi)仍有鈉排出， 其濃度還可因ADH的作用使水分重吸收增多而增高；晚期或重癥患者，可因血容量減少， ADS分泌增多而使尿鈉含量減少。(5)嚴(yán)重細(xì)胞外液滲透壓增高可導(dǎo)致脫水熱與腦細(xì)胞脫水。前者是由于皮膚及汗腺細(xì)胞脫水，汗腺分泌汗液及皮膚蒸發(fā)水減少， 散熱受影響導(dǎo)致體溫升高， 這在體溫調(diào)節(jié)能力較差的嬰幼 兒較常見。后者可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導(dǎo)致死亡。腦體積 因脫水而顯著縮小時(shí)，顱骨和腦皮質(zhì)之間的空間增大使血管張力增大，引起靜脈破裂出現(xiàn)顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、防治原則 防治原發(fā)病，去除病因。單純失

9、水者，口服淡水或輸注5%葡萄糖液；失水多于失鈉者，在主要補(bǔ)水的同時(shí)，也要適當(dāng)補(bǔ)鈉。原則上先補(bǔ)水后補(bǔ)鈉， 一般是二份5% 葡萄糖溶液和一份生理鹽水。(二)低滲性脫水低滲性脫水(hypotonic dehydration ) 又稱繼發(fā)性脫水或伴有細(xì)胞外液減少的低鈉血癥， 其特征是失鈉多于失水，血清鈉濃度v135mmol/L ,血漿滲透壓v 280mOsm /L。1、原因和機(jī)制下述各種原因引起的失液(往往不是高滲液體)，幾乎都只有在治療措施不當(dāng)時(shí)，即失液后只補(bǔ)水分或滴注葡萄糖液，未補(bǔ)充鈉的情況下，才會(huì)發(fā)生低滲性脫水。(l)腎外性原因 主要見于下列情況：經(jīng)消化道失液如嘔吐和腹瀉導(dǎo)致大量消化液丟失；經(jīng)皮

10、膚失液主要見于大汗后和大面積燒傷；體腔內(nèi)大量液體貯留如大量胸水或腹水形成。(2)腎性原因 常見于：長期使用速效利尿劑如速尿、利尿酸等；腎實(shí)質(zhì)病變?nèi)缏蚤g質(zhì)性腎疾患；腎上腺皮質(zhì)功能減退如Addison病。此三種情況，以經(jīng)腎丟失鈉為主，但也伴有水分的丟失。(3)腎內(nèi)自由水”(腎小管腔內(nèi)形成的相對無溶質(zhì)水)產(chǎn)生減少和重吸收增多，進(jìn)一 步促使失鈉多于失水。2、病理生理變化失鈉多于失水引起細(xì)胞外液滲透壓降低，是導(dǎo)致低滲性脫水時(shí)病理生理變化的主要環(huán)節(jié)。(l)細(xì)胞外液滲透壓降低，患者早期無渴感。但晚期或嚴(yán)重脫水病人，血容量明顯減少使 血管緊張素II濃度升高，可直接刺激口渴中樞引起渴感。(2)細(xì)胞外液滲透壓降

11、低抑制下丘腦視上核滲透壓感受器，ADH分泌減少使腎小管對水重吸收減少，所以早期病人尿量一般不減少，常出現(xiàn)低比重尿。但晚期或嚴(yán)重脫水病人，血容量明顯減少，ADH釋放增多，腎小管對 自由水”重吸收增加。加之腎血流減少，腎小球 濾過率下降，原尿減少，自由水”產(chǎn)生減少使尿量轉(zhuǎn)為減少，尿比重升高。(3)細(xì)胞外液滲透壓降低，可使水份從細(xì)胞外液移向滲透壓相對較高的細(xì)胞內(nèi)液，一方 面引起細(xì)胞水腫(如腦細(xì)胞水腫)另一方面造成細(xì)胞外液進(jìn)一步減少，低血容量進(jìn)一步加重?？梢姡蜐B性脫水時(shí)細(xì)胞內(nèi)液并未丟失，甚至有增加，主要是以細(xì)胞外液明顯減少為主，同時(shí)致血容量降低和周圍循環(huán)衰竭，往往有靜脈塌陷、動(dòng)脈血壓降低、脈搏細(xì)速。

12、(4)若低滲性脫水是經(jīng)腎失鈉，則病人尿鈉含量增多(>20mmo1 /L);若是由腎外原因引起，則因低血容量時(shí)腎血流量減少而激活RAA系統(tǒng)和血鈉濃度降低直接刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，使ADS分泌增多，腎小管對鈉重吸收增加，結(jié)果尿鈉含量減少(vlOmmol /L)。(5)由于細(xì)胞外液減少，血漿容量也就減少，使血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，導(dǎo)致組織 間液進(jìn)入血管補(bǔ)充血容量，結(jié)果組織間液減少更為明顯，故病人皮膚彈性喪失、 眼窩及嬰兒因門凹陷，出現(xiàn)明顯的脫水貌。3、防治原則防治原發(fā)病、去除病因。一般應(yīng)用等滲氯化鈉溶液及時(shí)補(bǔ)足血容量，嚴(yán)重者可輸高滲氯化鈉溶液(35%),后補(bǔ)5%或10%葡萄糖溶液。如已發(fā)

13、生休克，應(yīng)及 時(shí)積極搶救。(三)等滲性脫水等滲性脫水(isotonic dehydration )又稱混合性脫水或血鈉濃度正常的細(xì)胞外液減少。其特 征是水與鈉成比例地丟失，血清鈉濃度130150mmol /I,血漿滲透壓280310mOsm /L。1、原因和機(jī)制任何等滲性體液丟失以及低滲性脫水補(bǔ)等滲氯化鈉溶液不足，都可引起此型脫水。(l)消化液的急性丟失：胃腸液特別是小腸液是等滲性體液，嚴(yán)重腹瀉、小腸痿和小腸梗阻或引流都可引起等滲體液的丟失。(2)大量胸、腹水形成。(3)大面積燒傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷等使血漿丟失。2、病理生理變化(l)因首先丟失的是細(xì)胞外液，故血容量和組織間液均丟失，但細(xì)胞外液滲透壓正常，細(xì)胞內(nèi) 液不向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，故細(xì)胞內(nèi)液量變化不大。(2)有效循環(huán)血量減少使 ADS和ADH分泌增加，腎小管對鈉、水重吸收增多，細(xì)胞外液得 到一定的補(bǔ)充，同時(shí)尿量減少，尿比重增高。(3)嚴(yán)重患者血容量減少迅速