醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查表(麻醉科)

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)性改進之麻醉科*醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查表（二級質(zhì)控）科室： 麻醉科 病區(qū)： 檢查部門： 醫(yī)務(wù)科 時間： 年 月南陽南石醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查表 年 月南陽南石醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查表檢查內(nèi)容分值檢查項目評估方法分值1、有科室質(zhì)量與安全管理團隊，用各項操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。25 成立醫(yī)療質(zhì)量與管理小組； 有工作制度； 有質(zhì)控小組工作計劃； 總結(jié)，每月活動1次； 有明確的質(zhì)量與安全指標，每月有完整的記錄，每季度有分析）； 有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。查閱科室資料和記錄4 定期進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)； 使醫(yī)護人員能知曉、掌握并執(zhí)行質(zhì)量與安全

2、管理核心制度； 人員崗位職責(zé)； 診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)。查看制度和培訓(xùn)記錄4 定期開展麻醉質(zhì)量評價； 有持續(xù)改進措施和記錄。查看工作制度和記錄3 將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標作為科室質(zhì)量與安全管理與評價的重點內(nèi)容； 有并發(fā)癥的預(yù)防措施； 控制指標及并發(fā)癥發(fā)生率下降的記錄。查看科室資料3 定期評價 “手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”的執(zhí)行及改進情況。查看科室記錄3 實施術(shù)后隨訪制度，隨訪結(jié)果有記錄。查看隨訪記錄本3 實施麻醉不良事件無責(zé)上報制度； 記錄并定期整理分析，不斷完善制度，以期實現(xiàn)持續(xù)改進。查看科室資料32、實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。10

3、實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理； 有明確的制度及定期監(jiān)管改進記錄。查看醫(yī)師資質(zhì)和相關(guān)制度3 麻醉醫(yī)師經(jīng)過專業(yè)理論和技能培訓(xùn)考核合格； 并具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格后方能獨立實施麻醉； 定期培訓(xùn)并有定期監(jiān)管和改進記錄。查看考核培訓(xùn)記錄和麻醉醫(yī)師資質(zhì)3 對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價，有評價記錄。查看相關(guān)制度和記錄3 每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。查看記錄33、實行麻醉前病情評估制度，評估結(jié)果記錄在病歷中。15 有麻醉前病情評估制度、流程，并有相關(guān)記錄； 麻醉師手術(shù)前一日訪視患者(評估病情、制訂合理的麻醉方案、參與疑難危重手術(shù)病人的術(shù)前討論)。查看相關(guān)資料3 由具有資質(zhì)和授

4、權(quán)的麻醉醫(yī)師行麻醉風(fēng)險評估； 制定麻醉計劃或方案。查看手術(shù)病歷-麻醉記錄6 對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論。查看麻醉科討論記錄64、4、麻醉前知情同意5 有制度與流程規(guī)定麻醉前由麻醉醫(yī)師與患方進行充分溝通。查看資料與科室隨訪患者，了解制度執(zhí)行情況1 向患者、家屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險，益處和其他可供選擇的方案，說明與溝通的結(jié)果記錄在病程記錄中。查看病歷之麻醉溝通記錄2 簽署麻醉知情同意文件存放在病歷中查看運行病歷25、實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。15 實施的麻醉計劃保持一致，如有變更要有明確理由并記錄于病歷中。查看病歷3 麻醉的全

5、過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。查看相關(guān)記錄5 麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理過程，記錄于病歷/麻醉單中。 科室有專題討論。查看運行病歷3 有麻醉效果評定的記錄。查看麻醉記錄單46、有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，規(guī)范的全程監(jiān)測，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。20 復(fù)蘇室床位要配備搶救用藥及必需設(shè)備并有定期檢查安全精確性記錄查看相應(yīng)記錄單4 麻醉復(fù)蘇室必須配備足夠數(shù)量的具有專業(yè)技術(shù)的醫(yī)護人員； 有定期考核培訓(xùn)記錄。查看科室人員構(gòu)架圖及培訓(xùn)考核記錄4 有復(fù)蘇室入、出室標準與交接程序； 書面記錄抽查合格率90%。查看復(fù)蘇室記錄8 轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室有評價標準； 評價結(jié)果記錄在病歷中。查看記錄和制度標準47、建立鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范和流程，并有效的執(zhí)行。5 有鎮(zhèn)痛治療的指南或常規(guī)，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛診療活動。查看科室資料2 麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，正確評價鎮(zhèn)痛治療效果，有記錄。查看麻醉記錄單2 使用合格的器材與藥品?，F(xiàn)場查看18、8、建立麻醉科與輸血科的有效溝通。5 有麻醉科與輸血科溝通的流程及執(zhí)行記錄。查看資料1 有手術(shù)中用血的制度與流程，各