宋成峰肺毛霉菌課件

1、 湘潭中心醫(yī)院呼吸科湘潭中心醫(yī)院呼吸科 宋成峰宋成峰 一例咯血、發(fā)熱病例的診治病例介紹患者 孫某某, 男, 45歲，間斷咳嗽咳痰發(fā)熱1月，咯血1天于2014.8.1入院。患者訴近1月前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃綠色粘痰，伴有咽痛及發(fā)熱不適，最高體溫39左右，感乏力、納差，于7.2在當?shù)卦\所予以“頭孢類、左氧氟沙星”抗炎等處理13天后癥狀無明顯緩解，遂于7.18入住湘潭某醫(yī)院住院治療，考慮急性扁桃體炎、糖尿病。病例介紹予以“阿莫西林+左氧氟沙星”抗感染治療（具體診療經(jīng)過不詳），體溫降至正常，癥狀較前好轉(zhuǎn)于7.28出院。但出院后2天再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高40，伴有畏寒，再次去湘潭某醫(yī)院治療，8.1上午7時

2、開始出現(xiàn)咯血，鮮紅色，量多，大約一次有100ml左右，當時予以輸血治療，后為求進一步治療來我院，查肺部CT提示異常收入我科。起病以來精神、食欲不佳，二便如常。病例介紹 既往史：既往有腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、高血壓病史。2014.7在湘潭某醫(yī)院診斷為2型糖尿病并酮癥酸中毒、高脂血癥，予以二甲雙胍、阿卡波糖、格列奇特降糖治療。病例介紹入院查體：T：38.8 P：130次/分 R：22次/分 BP：106/64mmHg，神清，呼吸稍促，雙肺呼吸音低，雙肺聞及散在濕性羅音，心率130次/分，律齊，音可，腹平，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。病例介紹入院時胸部CT如下（2014.8.1)：雙肺感染性病變，左上肺

3、厚壁空洞占位病變，性質(zhì)待定，膿腫可能，暫不除外霉菌感染，結(jié)核、腫瘤待刪。病例介紹入院診斷考慮： 1.咯血查因：肺膿腫？結(jié)核？腫瘤？其他？ 2.2型糖尿病 3.高血壓病病例介紹入院后完善相關(guān)檢查：入院后完善相關(guān)檢查：D-D-二聚體、血氣分析正常。二聚體、血氣分析正常。超敏超敏C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白ohsCRPohsCRP，58.47mg/L58.47mg/L； 電解質(zhì)常規(guī)測定：鉀電解質(zhì)常規(guī)測定：鉀KK，3.21mmol/L3.21mmol/L，血清鈣，血清鈣OCAOCA，2.15mmol/L2.15mmol/L降鈣素原降鈣素原(PCT)(PCT)，0.72ug/L0.72ug/L； 血常規(guī)血常規(guī)

4、( (五分群五分群) )：白細胞計數(shù)：白細胞計數(shù)WBCWBC，10.9110.91* *109/L109/L，嗜，嗜中性粒細胞中性粒細胞NE%NE%，89.0%89.0%，紅細胞計數(shù)，紅細胞計數(shù)RBCRBC，3.843.84* *1012/L1012/L，血紅蛋白，血紅蛋白HGBHGB，114.0g/L114.0g/L，血小板，血小板PLTPLT，259.0259.0* *109/L109/L；病例介紹 血清葡萄糖測定血清葡萄糖測定-各種酶法各種酶法+ +血脂常規(guī)檢查血脂常規(guī)檢查+ +肝功能常規(guī)檢肝功能常規(guī)檢查查+ +腎功能常規(guī)檢查：白蛋白腎功能常規(guī)檢查：白蛋白ALBALB，30.8g/L30

5、.8g/L，余正常。，余正常。血沉血沉ESRESR：105mm/h105mm/h。病例介紹 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(HbA1c)(HbA1c)，1.4%1.4%；術(shù)前感染四項測定陰性。術(shù)前感染四項測定陰性。 結(jié)核全套：結(jié)核抗體結(jié)核全套：結(jié)核抗體(PPD-IgG)(PPD-IgG)，陰性，結(jié)核抗體，陰性，結(jié)核抗體(PPD-(PPD-IgM)IgM)，陰性，結(jié)明試驗，陽性，陰性，結(jié)明試驗，陽性， 痰抗酸染色陰性；痰抗酸染色陰性；痰培養(yǎng)：呼吸道正常菌群。痰培養(yǎng)：呼吸道正常菌群。 病例介紹病例介紹治療：甲硝唑（治療：甲硝唑（2014.8.1-8.32014.8.1-8.3） 美羅培南（美羅培南（20

6、14.8.1-8.72014.8.1-8.7） 酚磺乙胺止血（酚磺乙胺止血（2014.8.1-8.122014.8.1-8.12）病例介紹纖支鏡（2014.8.6）： 病例介紹病理診斷：病例介紹治療效果：咯血量減少 體溫正常病例介紹復(fù)查胸部CT（2014.8.11）：左肺病變吸收好轉(zhuǎn)。病例介紹1.請問此時患者診斷考慮什么？依據(jù)是什么？2.請問下一步如何處理，還需要完善哪些檢查？病例介紹纖支鏡復(fù)查（2014.8.12）： 病例介紹病理結(jié)果： 病例介紹最后診斷：肺膿腫（細菌性+肺毛霉菌）請問：下一步又如何處理？病例介紹1.治療：予以兩性霉素B 治療，劑量如下： 2014.8.14 5mg 2014

7、.8.15 10mg 2014.8.16 15mg . . 2014.8.22 45mg 2014.8.23 50mg 8.23 復(fù)查腎功能：E4A( 醫(yī)保）+肝腎功能（醫(yī)保）： 尿素Urea，9.60mmol/L，肌肝CREA， 160.0umol/L，提 示腎功能受損。2.予以纖支鏡下介入治療：（冷凍、局部注入兩性霉素B）。病例介紹相關(guān)文獻復(fù)習(xí)肺毛霉菌：是一種發(fā)病急、發(fā)展快、病死率高的真菌感染。臨床癥狀： 咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血等, 其中咳嗽, 發(fā)熱多見, 發(fā)熱多數(shù)為中度熱。肺部體征： 雙肺聞及呼吸音減弱、干濕啰音、胸膜摩擦音。影像學(xué)：主要表現(xiàn)為肺部斑片狀滲出影, 較多見大

8、小不一致密實變影, 邊界清晰、空洞樣變、胸腔積液及肺部真菌感染時常出現(xiàn)的空氣半月征( air crescent sign, ACS)。但新月征也可見于肺膿腫、結(jié)核、支氣管癌等。纖支鏡：可見管腔狹窄, 大片充血、糜爛等分型：肺臟型、鼻腦型、胃腸型、皮膚型、播散型、混合型 中華肺部疾病雜志(電子版) 2010年4月 第3卷第2期相關(guān)文獻復(fù)習(xí)發(fā)病機制：毛霉菌為機會致病菌，可存在人的鼻咽部，當人的免疫力減弱時，吞噬細胞、中性粒細胞的吞噬作用減弱，導(dǎo)致菌絲、孢子生長而致病.血清中游離鐵增多在致病過程中有重要作用。正常情況下鐵離子與運鐵蛋白結(jié)合，糖尿病患者運鐵蛋白轉(zhuǎn)運鐵離子能力下降，使血液中游離鐵增多，因

9、此糖尿病患者易于感染毛霉菌，毛霉菌感染的相關(guān)危險因素：糖尿病、酸中毒、器官移植、糖皮質(zhì)激素、HIV感染、創(chuàng)傷、粒細胞缺乏、創(chuàng)傷及營養(yǎng)不良。 臨床肺科雜志2012 年3 月第17 卷第3 期相關(guān)文獻復(fù)習(xí)診斷：早期診斷困難較大，有賴于活組織病檢，發(fā)現(xiàn)菌絲或病理改變。可予以纖支鏡肺活檢，開胸探查，經(jīng)皮肺穿刺。毛霉菌治療原則：早診斷、早治療、去除危險因素、必要時手術(shù)治療。 首選兩性霉素B，推薦劑量為0.5-1.5mg/kg/d?？偭?.5-3g。脂質(zhì)體，推薦劑量為3-5mg/kg/d。另有報道新型三唑類有一定作用，如伯沙康唑。手術(shù)切除，藥物治療效果不佳、危險因素難解除，病變局限可手術(shù)切除。 臨床肺科雜

10、志2012 年3 月第17 卷第3 期相關(guān)文獻復(fù)習(xí) 介入治療：李兵等報道全身使用兩性霉素B脂質(zhì)體的基礎(chǔ)上， 輔以兩性霉素B霧化吸入治療，同時予以纖支鏡清除夾雜大量病原體的壞死組織及肉芽組織，避免了手術(shù)。另有報道經(jīng)纖支鏡向患支支氣管內(nèi)注入兩性霉素B治療肺毛霉病，促進病灶吸收，避免手術(shù)。 李兵，黃海，等。經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療肺毛霉病1例，中國真菌學(xué)雜志，2007.2（2）:111-113. Zaizen Y, Oh tsu T. Success fu l treatm en t of pu lm on arym u corm ycos is, a rare pu lm onary fun ga

11、l in fect ion, in a pat ien tw ith d iab etes m ell itu s. J Thora and Card io Su rg, 2002,124( 4) : 838-840. 相關(guān)文獻復(fù)習(xí) 總結(jié) 總結(jié)： 有報道, 單用抗真菌藥物治療肺毛霉菌病的死亡率是68%, 而用外科手術(shù)治療死亡率降至11% 。手術(shù)治療是根治本病的重要方法。 本病例采用介入治療清除壞死組織及局部注入兩性霉素B，取得一定療效，是一種有效的治療方法。 人有了知識，就會具備各種分析能力，人有了知識，就會具備各種分析能力，人有了知識，就會具備各種分析能力，人有了知識，就會具備各種分析能力，

12、人有了知識，就會具備各種分析能力，人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。明辨是非的能力。明辨是非的能力。明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說古人說古人說古人說古人說古人說“書中自有黃金屋。書中自有黃金屋。書中自有黃金屋。書中自有黃金屋。書中自有黃金屋。書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，通過閱讀科技書籍，

13、我們能豐富知識，通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；培養(yǎng)邏輯思維能力；培養(yǎng)邏輯思維能力；培養(yǎng)邏輯思維能力；培養(yǎng)邏輯思維能力；培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；培養(yǎng)文學(xué)情趣；培養(yǎng)文學(xué)情趣；培養(yǎng)文學(xué)情趣；培養(yǎng)文學(xué)情趣；培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己