床邊綜合能力測試及護(hù)理體檢

1、床邊綜合能力考核v 床邊綜合能力考核：考核新護(hù)士、實習(xí)護(hù)士對床邊綜合能力考核：考核新護(hù)士、實習(xí)護(hù)士對住院病人的護(hù)理病例分析能力和操作能力住院病人的護(hù)理病例分析能力和操作能力. .v 考核程序包括匯報病史、系統(tǒng)評估、執(zhí)行考核程序包括匯報病史、系統(tǒng)評估、執(zhí)行1 1項項操作、開展健康教育、回答相關(guān)提問、總結(jié)點評、操作、開展健康教育、回答相關(guān)提問、總結(jié)點評、評分等環(huán)節(jié)評分等環(huán)節(jié). .v 旨在鞏固新護(hù)士、實習(xí)護(hù)士理論知識，提高他旨在鞏固新護(hù)士、實習(xí)護(hù)士理論知識，提高他們的護(hù)理評估、實際操作、交流溝通、獨立思考、們的護(hù)理評估、實際操作、交流溝通、獨立思考、沉著應(yīng)對各種意外情形的綜合能力，確保護(hù)理安沉著應(yīng)對

2、各種意外情形的綜合能力，確保護(hù)理安全。全。v床邊綜合能力考核床邊綜合能力考核考核考核護(hù)士的綜合素質(zhì)護(hù)士的綜合素質(zhì)考核內(nèi)容系統(tǒng)評估系統(tǒng)評估護(hù)理操作護(hù)理操作相關(guān)提問相關(guān)提問匯報病史匯報病史考核安排考核安排v護(hù)理部統(tǒng)籌安排護(hù)理部統(tǒng)籌安排v科室再分層部署科室再分層部署v定時定時護(hù)生準(zhǔn)備護(hù)生準(zhǔn)備v提前三天準(zhǔn)備兩份病例提前三天準(zhǔn)備兩份病例v一份病情較重，一份相對較輕一份病情較重，一份相對較輕v有帶教老師協(xié)助選擇病例有帶教老師協(xié)助選擇病例帶教老師準(zhǔn)備帶教老師準(zhǔn)備v考前需相互了解護(hù)生所選病人的診斷考前需相互了解護(hù)生所選病人的診斷v專業(yè)知識準(zhǔn)備專業(yè)知識準(zhǔn)備v新進(jìn)展知識準(zhǔn)備新進(jìn)展知識準(zhǔn)備v操作流程操作流程 選擇病

3、人；選擇病人； 床邊系統(tǒng)評估床邊系統(tǒng)評估2020步；步； 病例匯報；病例匯報； 根據(jù)病人提出相關(guān)的護(hù)理問題；根據(jù)病人提出相關(guān)的護(hù)理問題； 根據(jù)護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施根據(jù)護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施 提問相關(guān)專業(yè)知識提問相關(guān)專業(yè)知識 考核相關(guān)操作考核相關(guān)操作一、選擇病人v根據(jù)?？铺攸c根據(jù)?？铺攸cv選擇病情相對重的病人選擇病情相對重的病人v護(hù)理問題比較多護(hù)理問題比較多二、評估流程20步v1 1、核對病人（腕帶、床頭卡）、核對病人（腕帶、床頭卡）v2 2、自我介紹、自我介紹 v3 3、詢問體位是否舒適，是否需要入廁、詢問體位是否舒適，是否需要入廁v（拉起床簾）（拉起床簾）v4 4、詢問夜間睡眠情況，順

4、勢看十指毛細(xì)血、詢問夜間睡眠情況，順勢看十指毛細(xì)血管充盈管充盈v5 5、眼結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼、眼結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼往上額看）往上額看）v瞳孔對光反射情況（雙眼看天花板）瞳孔對光反射情況（雙眼看天花板）v眼球是否凝視、頭暈者眼球有無震顫眼球是否凝視、頭暈者眼球有無震顫v6 6、觸摸有無淋巴結(jié)腫大（耳前，下頜處）、觸摸有無淋巴結(jié)腫大（耳前，下頜處） 順序順序耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩。頸前、頸后、鎖骨上窩。淺表淋巴結(jié) 檢查方法檢查方法 檢查部位充分放松，檢查部位充分放松，4 4指并攏指并攏緊貼檢查部位，由淺入深按一定

5、順序滑動緊貼檢查部位，由淺入深按一定順序滑動觸診。觸診。 1. 1. 頭面部淋巴結(jié)頭面部淋巴結(jié) 2. 2. 頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié) 3. 3. 鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié) v7 7、口腔黏膜是否完整，有無潰瘍（用壓、口腔黏膜是否完整，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）v（詢問病人進(jìn)食是否嗆咳、有無誤吸的（詢問病人進(jìn)食是否嗆咳、有無誤吸的發(fā)生）發(fā)生）v8 8、如有頸部留置針，注意查看刻度，固、如有頸部留置針，注意查看刻度，固定和穿刺處有無發(fā)紅，并詢問病人有否定和穿刺處有無發(fā)紅，并詢問病人有否不適。不適。v9 9、詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自、詢問有

6、無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣急等。聽診肺部呼吸主咳痰，有無胸悶、氣急等。聽診肺部呼吸音，前胸和背部對稱聽診六個象限。音，前胸和背部對稱聽診六個象限。讓讓患者配合深呼吸患者配合深呼吸肺部聽診肺部聽診v聽診順序：聽診順序：自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部。自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部。v前胸：鎖骨中線和腋前線；前胸：鎖骨中線和腋前線；v側(cè)胸：腋中線、腋后線；側(cè)胸：腋中線、腋后線；v背部：肩胛線。背部：肩胛線。v1010、聽診心率，脈搏，時間均、聽診心率，脈搏，時間均3030秒。秒。如有心律不齊，需聽診如有心律不齊，需聽診1 1分鐘。分鐘。 心臟聽診順序心臟聽診順序（1 1）二尖瓣

7、區(qū)）二尖瓣區(qū)在心尖部。在心尖部。（2 2）主動脈瓣區(qū)）主動脈瓣區(qū)在胸骨右在胸骨右2 2肋間，或左肋間，或左3 3、4 4肋間。肋間。（3 3）肺動脈瓣區(qū)）肺動脈瓣區(qū)在胸骨左在胸骨左2 2肋間。肋間。（4 4）三尖瓣區(qū)）三尖瓣區(qū)在劍突下端稍偏右處。在劍突下端稍偏右處。（熟記心功能分級）（熟記心功能分級）v1111、腹部情況：（視診）有無明顯膨?。牎⒏共壳闆r：（視診）有無明顯膨?。犜\）四個象限腸鳴音。診）四個象限腸鳴音?？梢皂樆蚰鏁r針，可以順或逆時針，如未聞及腸鳴音，至少聽診如未聞及腸鳴音，至少聽診3-53-5分鐘。分鐘。v（觸診）腹肌緊張度，有無明顯壓痛，反跳（觸診）腹肌緊張度，有無明顯壓痛

8、，反跳痛痛觸診時讓患者曲起雙腿，腹肌放松。觸診時讓患者曲起雙腿，腹肌放松。（同時作好疼痛評分）（同時作好疼痛評分）v 詢問患者進(jìn)食情況和兩便情況。詢問患者進(jìn)食情況和兩便情況。v1212、如有引流管，檢查各個引流管是否固定、如有引流管，檢查各個引流管是否固定、通暢、引流物性狀等。通暢、引流物性狀等。v如有導(dǎo)尿管，檢查導(dǎo)尿管是否固定，尿液情如有導(dǎo)尿管，檢查導(dǎo)尿管是否固定，尿液情況，觸摸膀胱有無明顯充盈。況，觸摸膀胱有無明顯充盈。v如有鼻飼管，檢查鼻飼管的置管日期、置管如有鼻飼管，檢查鼻飼管的置管日期、置管刻度、病人是否腹脹、每天注食量、床頭是刻度、病人是否腹脹、每天注食量、床頭是否抬高以免引起誤吸

9、。否抬高以免引起誤吸。v1313、背部及骶尾部皮、背部及骶尾部皮膚情況。膚情況。v1414、檢查雙下肢有無、檢查雙下肢有無明顯水腫。明顯水腫。v1515、檢查足背動脈搏、檢查足背動脈搏動情況。動情況。v1616、檢查四肢肌力。雙上肢、檢查四肢肌力。雙上肢握力；握力；v 雙下肢雙下肢逐一抬起，離開床單，抵抗阻力；逐一抬起，離開床單，抵抗阻力；肌力。（熟記肌力分級）肌力。（熟記肌力分級）v1717、檢查完畢，整理床單位。、檢查完畢，整理床單位。v1818、總結(jié)主要存在的問題，讓患者進(jìn)行補充。、總結(jié)主要存在的問題，讓患者進(jìn)行補充。v1919、宣教：藥物，活動，飲食，引流管相關(guān)、宣教：藥物，活動，飲食，引流管相關(guān)知識。知識。v2020、在、在EDAEDA記錄相關(guān)內(nèi)容。記錄相關(guān)內(nèi)容。三、病例匯報v病例匯報病例匯報v病例匯報時應(yīng)將心功能分級、肌力分級、墜病例匯報時應(yīng)將心功能分級、肌力分級、墜床跌倒評分、疼痛評分、壓瘡危險分期、昏床跌倒評分、疼痛評分、壓瘡危險分期、昏迷評分量表迷評分量表.四、四、根據(jù)病人提出相關(guān)的護(hù)理問題根據(jù)病人提出相關(guān)的護(hù)理問題五、五、根據(jù)護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施根據(jù)護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施六、六、提問相關(guān)專業(yè)知識提問相關(guān)專業(yè)知識七、七、考核相關(guān)操作考核相關(guān)操作對護(hù)士的益處v提升護(hù)士的評判性思維能力提升護(hù)士的評判性思維能力v提高護(hù)士的溝通交際能力提高護(hù)士