多發(fā)性創(chuàng)傷的處理

1、l這類損傷多半遭受巨大的外力打擊，傷情重，失血量大，不同損傷器官的生理紊亂可以互相影響，加重了創(chuàng)傷反應(yīng)，較單一部位傷嚴重得多，代償機能低、傷情變化快，傷員隨時都有喪失生命的危險。 l近年來，隨著交通、工業(yè)的迅速發(fā)展，多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率日益增多。發(fā)達國家較發(fā)展中國家、工業(yè)發(fā)達的地區(qū)與工業(yè)落后地區(qū)，發(fā)生率有明顯差別。已成為40歲以下人的死亡的第一原因。臨床特點：臨床特點：l1、致傷因素復(fù)雜，多見于車禍、高處墜落、爆炸、塌方等事故。2、生理紊亂嚴重、傷情變化快、死亡率高，搶救中往往幾分鐘內(nèi)決定生死。早期死亡率的主要原因是腦外傷、胸外傷和休克；后期主要因敗血癥和多器官功能衰竭致死。l3、休克發(fā)生率高，

2、常見于胸、腹或胸腹聯(lián)合傷。一般發(fā)生率為50%，而胸腹聯(lián)合傷為67%。多為低血容量性休克。l4、嚴重低氧血癥，嚴重多發(fā)性傷早期低氧血癥高達90%，尤其是顱腦損傷、胸部損傷伴有休克或昏迷時，按臨床特點可分為呼吸困難型和隱蔽型。前者缺氧現(xiàn)象很明顯，易于識別；后者僅有煩躁不安，易被忽視，這類病人可因躁動給予鎮(zhèn)靜止痛藥物而導(dǎo)致呼吸停止死亡，因此應(yīng)特別提高警惕。l5、容易誤診和漏診：早期誤漏診率高達l 1525%。 開放性損傷與閉合損傷共存 明顯傷與隱蔽傷同在 不同系統(tǒng)傷的癥狀和體征互相影響 再加之患者意識障礙的影響及醫(yī)生檢 查不仔細或缺乏對多發(fā)傷的診斷經(jīng)驗 是造成誤診和漏診的重要原因。 l漏診發(fā)生的原因

3、主要有：l未詳細尋問病史，尤其是致傷過程和病情演變過程；l未能進行全面而重點的全身體格檢查；l未能正確應(yīng)用穿刺、導(dǎo)尿、肛查等常規(guī)檢查手段以及X線和B超等輔助檢查；l有的閉合性損傷在傷后短期內(nèi)缺乏明顯的癥狀和體征，收入專科病房后未能進一步作全身系統(tǒng)性檢查；部分醫(yī)生長期從事?？乒ぷ?，在處理時容易忽視本專科范圍以外的損傷。l6、手術(shù)處理上的矛盾，多發(fā)傷有50%以上需要手術(shù)治療。手術(shù)順序必須抓住危及生命的要害，以搶救生命為首要原則。l7、并發(fā)癥發(fā)生率高：早期主要為休克，后期主要為一個或多個臟器功能衰竭。l8、治療中的矛盾：如顱腦損傷、腎功能障礙時，應(yīng)限制入水量，而伴有失血性休克時又需要大量輸液和補液，

4、因而強調(diào)多科協(xié)作，共同制定搶救方案。檢查與診斷：檢查與診斷：l首先要盡快作出緊急診斷，立即實施搶救措施，緊急診斷內(nèi)容包括窒息、心肺損傷、大出血及休克等。然后一邊搶救一邊作出全面診斷。l1、病史： 致傷原因、部位、受傷者姿勢； 受傷時間、傷后癥狀； 治療情況及反應(yīng)。l2、體格檢查： 首先觀察呼吸、脈搏、血壓等生命體征， 以及神志、面容、體位等。 發(fā)現(xiàn)早期休克的方法：一看 神志、面色、呼吸、瞳孔對光反應(yīng)體位二摸 脈搏、肢溫三測 血壓根據(jù)傷史或身體等處突出的體征，詳細檢查局部傷情，對開放性損傷仔細檢查傷口，注意形狀、出血、污染、異物、滲出物等。檢查重要器官情況：步驟CRASHPLAN的思維程序，可以

5、防止漏診。心臟（Caretiac） 肺部（respiration）腹部 (abdomen) 脊柱(spind)頭部 (head) 骨盆(plvic)四肢 (limb) 動脈(arterise)神經(jīng)系統(tǒng)(nerve)l顱腦外傷應(yīng)注意神志和瞳孔l胸部損傷應(yīng)注意呼吸情況，特別要注意有無心包堵塞及心臟損傷、肋骨骨折及血氣胸l季肋部外傷時有無肝、脾、腎臟損傷；對腹部外傷應(yīng)注意腹式呼吸、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張情況、腸鳴音移動性濁音以及有無腹脹及排氣、排便等。l3、實驗室檢查：l化驗：血尿常規(guī)、血型、交叉配血、血氣分析等。l穿刺和導(dǎo)管檢查：胸穿可診斷血氣胸，腹穿或置管灌洗可診斷肝脾等臟器破裂、出血及盆腔

6、臟器穿孔和腹膜炎，導(dǎo)尿不僅可幫助診斷尿道膀胱和腎臟損傷，還可以記錄尿量。l特殊檢查：lX線攝片：可診斷骨折、脫位、血胸氣胸、氣腹等；lB超：可診斷胸、心臟傷、腹腔及盆腔內(nèi)腹內(nèi)積血及積液、血管損傷等；lCT：可診斷顱腦傷、心肺損傷、腹腔及盆腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷、脊柱骨折并脊髓損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等；lMRI：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)損傷及脊柱、四肢、頸部均有較高的診斷價值；lDSA：可確定血管損傷或某些隱蔽器官損傷的部位及傷情。治療： 多發(fā)性創(chuàng)傷，必須迅速采用有效措施，作好現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運傷員復(fù)蘇。傷員到醫(yī)院搶救時把傷員視為一個整體，堅決實行首診負責(zé)制，避免因互相推諉而延遲治療。搶救嚴重多

7、發(fā)性損傷要求診斷及時準確，操作迅速熟練、醫(yī)護配合默契、指揮沉著果斷、?？泼芮袇f(xié)作、不失時機手術(shù)、嚴密重癥監(jiān)護。急救：急救：l1、救治目的： 保護心、肺、肝、腎和腦的重要機能； 避免感染敗血癥和多器官功能衰竭的 發(fā)生； 維持神經(jīng)系統(tǒng)機能、防止成為植物人。l2、救治原則： 爭分奪秒，要有極強的時間觀念，創(chuàng)傷后部分極重傷急死于現(xiàn)場或途中，到達醫(yī)院的傷員早期死亡高峰是傷后3小時左右。從搶救價值上看，第一小時是黃金時間，第二小時是白銀時間。搶救室的物品、設(shè)備、儀器都必須能隨時投入使用，值班人員常備不懈。 要在一切環(huán)節(jié)上爭取時間，克服拖延，尤其不要在等待化驗、影像檢查結(jié)果花過多時間，要多依靠物理檢查。 先

8、搶救后診斷或邊搶救邊診斷。 傷員遭受多發(fā)性創(chuàng)傷后，早期死亡有三 個主要原因，然而如果給予充分的注意及恰當?shù)闹委?，這三種情況又都是可以逆轉(zhuǎn)的。A：窒息或呼吸不全：病人常表現(xiàn)為煩躁 不安、呼吸困難、發(fā)紺，其中以呼吸 道梗阻為常見，不首先解決呼吸障礙， 任何搶救措施均無濟于事。B：循環(huán)功能不全：常見原因是血液丟失、 血管外滲造成的血容量不足，心包堵塞， 開放性氣胸造成的縱膈擺動，張力 性氣 胸時的縱膈移位以及心臟的嚴重挫傷等 所致心泵衰竭。C：未控制的活動性大出血：活動性出血若 不迅速止血，往往由于血容量極度下降 而致死。l3、注意整體性，切忌片面性，緊急情況下，全面而細致的檢查，既不可能也不需要，

9、但急救開始或傷情穩(wěn)定之后，在明顯外傷有初步診斷和優(yōu)先處理的基礎(chǔ)上，必須采用輕柔的手段，迅速進行一次有重點的系統(tǒng)檢查，以免漏診和誤診。l4、搬動傷員時避免進一步加重損傷，休克傷員在休克未得到糾正時，原則上就地搶救，除非一定要搬到手術(shù)室接受手術(shù)治療方能控制休克時，才能在輸血、輸液、輸氧的同時迅速轉(zhuǎn)運。脊柱骨折時注意搬動的姿勢，避免造成脊髓損傷。l5、要注意做好記錄，保證有關(guān)資料的完整性，傷情越重，資料越要完整，這是判斷傷情、估計預(yù)后、制定治療計劃的重要依據(jù)。緊急處理程序（緊急處理程序（V V、I I、C C、P P）lV、I、C、P程序即指換氣、灌注擴容、控制止血、心臟監(jiān)護，是嚴重多發(fā)傷搶救成功的

10、關(guān)鍵。因此應(yīng)根據(jù)傷員的實際情況抓住重點，安排合理的搶救程序，有利于提高搶救成功率，降低死亡率。V：（Venfilation換氣）保持呼吸道通暢及充分給氧：顱腦外傷昏迷：及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物，即刻進行氣管插管或置口咽通氣管，用變頻通氣或人工呼吸機輔助呼吸。頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷：早期作氣管切開術(shù)。l胸部外傷、氣血胸、張力性氣胸：先作胸腔穿刺和胸腔閉式引流后再作氣管插管或氣管切開術(shù)。開放性氣胸應(yīng)立即用凡士林紗布堵塞密封傷口，必要時再作閉式引流或手術(shù)修補。lI（Infusion,灌注）補液、輸血、擴充血容量，以防止休克的發(fā)生或惡化，其實施要點是：快、足、稀。 快：快速有效地補充

11、血容量。一般應(yīng)建立兩條靜脈通道，一條在頸部，一條在上肢。頸部測定中心靜脈壓及輸入晶體液；上肢輸血和晶體液。腹部以下?lián)p傷最好不用下肢靜脈。對于既往有心肺疾患的中老年人，最好行腔靜脈插管觀察中心靜脈壓。嚴重多發(fā)傷伴休克者，應(yīng)在1530分鐘內(nèi)輸入平衡液2000 ML，力爭14小時內(nèi)使血壓回升。 足：創(chuàng)傷失血性休克，不僅有體液喪失，還有大量水和電解質(zhì)隔離在體內(nèi)間質(zhì)中，功能性細胞外液明顯減少。如人大腿挫傷腫脹直徑增加2cm時，有效血容量將喪失10001500ml；腹膜后嚴重挫傷時滯留組織液達4000ml以上。因此，以往遵循的血容量缺多少補多少的原則早已被廢棄。一般液體補充總量達失血量3倍以上。休克越深，

12、持續(xù)時間越長，所需液量越大。 ?。簭难貉h(huán)動力學(xué)及氧的輸送效率來看，血液稀釋法擴容比單純輸血更利于休克治療。因為血液稀釋后，紅細胞比積減少，血粘度下降，外周阻力降低，靜脈總回流量增加，心排出量增加，從而提高了大多數(shù)器官的灌流量，故血液雖然稀釋，但微循環(huán)灌流量增加。 在血源困難的條件下，只要血球比積保持在30%左右，應(yīng)用大量無細胞液 擴容是可行的。血液稀釋平衡液，如5%葡萄糖鹽水、乳酸林格氏液或林格氏液等。但大量使用平衡液補充血容量存在一些不容忽視的缺點，如所需液體量大，在血管內(nèi)存留時間短，血液動力指標較難維持穩(wěn)定，大量液體貯留在組織間形成水腫。 近年來臨床報道高滲晶體液 （7.5%氯化鈉和7

13、.5氯化鈉加6%低分子右旋糖酐）治療出血性休克取得比等滲晶體液更為滿意的效果。用量可按每公斤體重24ml計算。 C（Control bleeding）在多發(fā)傷的搶救中，有效的通氣和及時補充血容量是早期搶救成敗的關(guān)鍵，但有效地控制內(nèi)外出血更為重要，應(yīng)予特別注意。l 準確地估計出血量對判斷休克的嚴重程度和予后，對正確計算輸血、輸液量有重要意義，下面介紹幾種常用的估計失血量的方法，可供參考。l 血液積存于軟組織或肌肉間隙中，可 l 根據(jù)患肢腫脹的程度估計失血量，如l 股骨干骨折，其大腿直徑每增加2cm， l 失血量約1000ml。l胸腔失血量的計算：l小量血胸：血液充滿肋膈竇，X線檢查肋竇消失者，失

14、血量約200ml。l中量血胸：血液平面上界達肺門平面，失血量約1500ml。l大量血胸：胸腔內(nèi)血液上界達上肺野，嚴重壓迫肺組織，失血量約2000ml。l腹部外傷內(nèi)出血量的計算： 腹腔可扣出移動性濁音時，其出血量約1500ml左右，如腹腔穿刺抽出血液時，其出血量常達500ml以上。 X線檢查，腹腔內(nèi)有游離液體（血），X線檢查，當恥骨上骨盆區(qū)出現(xiàn)凹面向上的新月形陰影時，積液約300ml；出現(xiàn)滿月形并伸延向兩脅腹，而使結(jié)腸旁陰影加寬及升、降結(jié)腸移位時，積液已超過500ml。l超聲檢查當腹腔有積血時回聲圖在腹膜壁層反射波之間可現(xiàn)液平段，液段每1cm平均腹腔積血500600ml。l根據(jù)休克指數(shù)判斷休克程度和出血量： 休克指數(shù)= 脈率（次/分）收縮壓（mmHg） 指數(shù)0.5為正常；指數(shù)1.0為中等休克，出血量喪失2030%；指數(shù)1.5 為嚴重休克，示血容量喪失3050%。lP（puisafion，搏動）對心臟功能進行監(jiān)測。胸部外傷，可因張力性氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓、急性大量失血等引起心泵衰竭。如果傷員有休克體征，但頸靜脈怒張，中心靜脈壓正常，則為心源性休克。應(yīng)立即針對病因作胸腔閉式引流、心包穿刺，控制輸液量等相應(yīng)處理，并使用心血管活性藥物。