“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建推進(jìn)計(jì)劃

1、耳鼻喉與眼科“三級醫(yī)院”創(chuàng)建2015 年度工作推進(jìn)計(jì)劃為了加快耳鼻喉與眼科在三級醫(yī)院創(chuàng)建工作的進(jìn)度，根據(jù)醫(yī)院 2015 年度總體規(guī)劃以及 2015 年度醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院的工作計(jì)劃， 制定出我科 2015 年度創(chuàng)建工作的工作計(jì)劃：一、指導(dǎo)思想以三甲醫(yī)院評審細(xì)則 、醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院精神以及 “醫(yī)院 2015 年三甲創(chuàng)建工作計(jì)劃” 為指導(dǎo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、 安全、 服務(wù)為核心， 加強(qiáng)科室能力建設(shè)和科室管理， 逐步健全耳鼻喉與眼科 管理體制，強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)， 規(guī)范完善科室運(yùn)行機(jī)制，為醫(yī)院成功創(chuàng)建 “三甲”添磚加瓦。二、創(chuàng)建目標(biāo) 按照評審標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)規(guī)范落實(shí)、堅(jiān)持日常監(jiān)管，重視動(dòng)態(tài)考核 和內(nèi)涵建設(shè)，建立

2、長效機(jī)制， 按照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求引導(dǎo)我科 的建設(shè)和發(fā)展。三、組織架構(gòu)為保證科室創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院 2015 年工作的順利開展，成立 2015 年耳鼻喉與眼科“三甲醫(yī)院”推進(jìn)工作組織架構(gòu)。組長：（科主任）副組長：（科室護(hù)士長） （科副主任）“三甲”資料員： （醫(yī)療資料員） （護(hù)理資料員）成員：全科所有醫(yī)護(hù)人員四、工作要求（一）統(tǒng)一思想 , 提高認(rèn)識(shí)。 創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院是全面加強(qiáng)醫(yī)院管理 , 提高醫(yī)療技術(shù)水平和 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效舉措，對全面提升醫(yī)院整體層次及對醫(yī)院的長遠(yuǎn) 發(fā)展有著重大而又深遠(yuǎn)的意義。創(chuàng)建工作對于我科業(yè)務(wù)發(fā)展也起到至 關(guān)重要的作用。因此，全科室必須高度重視，全科醫(yī)務(wù)人員在思想上

3、 及行動(dòng)上要與醫(yī)院的“三甲”創(chuàng)建保持高度一致，將創(chuàng)建工作列為最 重要的大事來做。（二）人人參與 , 各負(fù)其責(zé)?？剖摇叭住眲?chuàng)建要全科人員參與、各負(fù)其責(zé)、注重實(shí)效、整體 推進(jìn)。同時(shí)要統(tǒng)籌兼顧，將創(chuàng)建工作與科室業(yè)務(wù)發(fā)展相結(jié)合，進(jìn)一步 提高人民群眾對我科的滿意度， 提升我科在人們?nèi)罕娦闹械钠放频匚唬?借“三甲”的創(chuàng)建機(jī)遇將我科做大做強(qiáng)。（三）精心部署 ,狠抓落實(shí)。創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院是我院最重要的一項(xiàng)中心任務(wù)，我科醫(yī)務(wù)人員 要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排和部署，有計(jì)劃、有目標(biāo)地狠抓落實(shí)，對存在 的問題要進(jìn)行認(rèn)真梳理，有效整改，確保與我科室相關(guān)的指標(biāo)達(dá)到相 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（四）反復(fù)督察 ,丟分問責(zé)。今年我院“三甲”創(chuàng)建工

4、作時(shí)間緊、任務(wù)重，科室要求全科醫(yī)務(wù) 人員發(fā)揚(yáng)知難而上，迎難而進(jìn)的精神，爭取項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，做到得分的不 失分，為醫(yī)院的“三甲”創(chuàng)建盡上自己的綿薄之力。如果科室人員在創(chuàng)建工作過程中出現(xiàn)紕漏，科室將執(zhí)行問責(zé)到人，加大處罰力度。五、實(shí)施步驟（一）、首先調(diào)動(dòng)科室人員創(chuàng)“三甲”的積極主動(dòng)行，明確創(chuàng)建 工作重要性1. 等級醫(yī)院創(chuàng)建是實(shí)現(xiàn)打造我縣區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高地戰(zhàn) 略目標(biāo)的需要2. 等級醫(yī)院創(chuàng)建是建立和完善醫(yī)院規(guī)范化管理體系的保證3. 等級醫(yī)院創(chuàng)建是我院生存、發(fā)展和提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的迫切 需要（二）、組織科室人員學(xué)習(xí)和理解三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)相關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)與實(shí)際工作相結(jié)合，不斷以“三甲”的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范科室的管理體

5、制以 及醫(yī)療行為，在科內(nèi)營造“統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)”的濃厚 氛圍，為創(chuàng)建“三甲”工作拼博奮發(fā)。（三）、加強(qiáng)科室內(nèi)涵以及執(zhí)行力的建設(shè)，提升醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)問題 解決問題的能力，對于醫(yī)院職能科室（如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、創(chuàng)建辦） 檢查發(fā)現(xiàn)的問題以及不足及時(shí)有效整改及持續(xù)改進(jìn)。（四）、提咼科室人員整體素質(zhì)，加強(qiáng)科室人員基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)1. 堅(jiān)持每月三基知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)，必須掌握理論知識(shí)、操作技能與 儀器的運(yùn)用和保養(yǎng)。2. 每月進(jìn)行耳鼻喉與眼科?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)、急診理論知識(shí)、操作技能培訓(xùn)，全面提高全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?？浦R(shí)及急診急救能力，并且每次學(xué)習(xí)結(jié)束后組織所學(xué)相關(guān)知識(shí)的考核。3. 組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療安全管理制

6、度和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)科室質(zhì)控小組的檢查范圍及督查力度。4. 每月組織科室人員學(xué)習(xí)耳鼻喉與眼科相關(guān)疾病的住院診療規(guī) 范。5. 每月組織科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。6. 組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)科室常用藥物說明書以及抗生素的使 用規(guī)范，并定期組織本科室醫(yī)護(hù)人員相關(guān)考核。7. 定期組織科室醫(yī)護(hù)人員相關(guān)院感知識(shí)理論及技能培訓(xùn)， 使醫(yī)護(hù) 人員對于院感相關(guān)知識(shí)知曉率達(dá)到 100% ，定期組織全科人員相關(guān)操 作考核。8、加強(qiáng)科室人員關(guān)于核心制度、醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會(huì)的學(xué)習(xí)以及考查 力度，讓科室人員能夠牢記相關(guān)知識(shí)。（五）每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)， 全面排查 和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與

7、安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)； 檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé) 的落實(shí)情況。 科室管理者對存在的問題提出整改意見， 并分析探討科 室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄。（六）科室醫(yī)生嚴(yán)格落實(shí)三級醫(yī)師醫(yī)師查房制度，牢記自己的崗 位職責(zé)并不折不扣的履行好自己的崗位職責(zé)。新入院病人 48 小時(shí)內(nèi) 必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診） 、術(shù)后必須各 有一次高級職稱醫(yī)師查房。 定期抽查首次主任（副主任） 醫(yī)師查房及 首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、 抽查術(shù)前小結(jié)、 手術(shù)安全核查及談話記錄、手術(shù)審批、 麻醉會(huì)診及談話記錄、輸血治療談話記錄及病程 記錄、科間

8、會(huì)診、病例討論制度、交接班制度等制度落實(shí)情況。有效 防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。（七）加強(qiáng)科室臨床路徑的管理， 認(rèn)真做好路徑疾病的入徑工作， 完善入徑前醫(yī)患溝通以及臨床路徑表單， 對符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者 達(dá)到入組率20%，入組完成率70%。（八）做好科室安全與質(zhì)量指標(biāo)的管理，力爭每項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到質(zhì)量 控制標(biāo)準(zhǔn)，對于未達(dá)指標(biāo)的相關(guān)項(xiàng)目，科室要深入追查原因，若為個(gè) 人因素導(dǎo)致的未達(dá)標(biāo)， 科室要追究當(dāng)事人責(zé)任并加大處罰力度， 并提 出整改時(shí)限；若非個(gè)人因素則研究解決方案和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃?？剖也糠仲|(zhì)量控制指標(biāo)：1. 病床使用率 > 85%2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年3. 平均住院

9、日W 9天4擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w 3天5. 入出院診斷符合率98 %6. 治愈好轉(zhuǎn)率95 %7. 醫(yī)囑、處方合格率95 %8. “三基”考核合格率、覆蓋率 100%9. 甲級病案率90 % （無丙級病案）10. 患者對科室工作和服務(wù)態(tài)度滿意度90 %11. 住院患者抗菌藥物使用率w 60 %12. 抗菌藥物使用強(qiáng)度W 35DDD13. 手術(shù)安全核查率 100%14. 患者出院后，住院病歷在 7 個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科 100%15. 住院患者死亡率V 0.2%（九）、手術(shù)患者嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度、 手術(shù)審批制度、 病 情評估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、手術(shù)安全核查；對于H級及以上的手術(shù)必須 進(jìn)行

10、術(shù)前討論；加大圍手術(shù)期患者的管理（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后） ；嚴(yán) 格履行手術(shù)前知情同意， 對于術(shù)中需要改變手術(shù)方式的必須簽訂知情 同意書。對于違反相關(guān)手術(shù)規(guī)定醫(yī)務(wù)人員科室除通報(bào)批評外還將與當(dāng) 月績效掛鉤。（十）、建立科室手術(shù)分級的科內(nèi)考核以及科內(nèi)投票表決制度， 對 于需要授權(quán)的醫(yī)生首先進(jìn)行倫理知識(shí)的考核， 考核通過后科室召開全 科醫(yī)生的授權(quán)表決會(huì)， 表決通過后科室層面同意該醫(yī)生的申請同時(shí)上 報(bào)醫(yī)院。（十一）、加大我科住院患者的診療管理， 對入院患者進(jìn)行入院評 估，完成 100% 。根據(jù)病情，選擇適宜的檢查和診療計(jì)劃，上級醫(yī)師 進(jìn)行復(fù)核，有創(chuàng)操作前、診療計(jì)劃改變時(shí)告知患者或委托人，醫(yī)患溝 通完成率 1

11、00% 。做好患者的隨訪工作， 及時(shí)了解患者病情變化和指 導(dǎo)患者康復(fù)；重視對住院超 30 天患者進(jìn)行管理與評價(jià)，大查房記錄 100% 。十二）、提高門診的管理力度，依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提咼門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。 在保證門診質(zhì) 量的同時(shí)提高門診醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度以及門診處方、門診病歷書寫的規(guī) 范性。（十三）、加大危急值的管理以及學(xué)習(xí)力度，及時(shí)有效完成危急值 的報(bào)告及處理，并記錄在患者住院病歷以及危急值報(bào)告登記本上。（十四）、認(rèn)真落實(shí)血液制品的相關(guān)管理規(guī)定，嚴(yán)格輸血指征，認(rèn) 真落實(shí)輸血會(huì)診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診） 及輸血前告知制度，履行輸血相關(guān)的流程。（十五）、加強(qiáng)對于科室病歷檢查范圍和力度， 每月定期由科室病 歷質(zhì)量管理小組對在架病歷進(jìn)行抽檢，檢查結(jié)果將納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤，盡最大努力提升科室病歷書寫質(zhì)量。（十六）、落實(shí)醫(yī)療核心制度相關(guān)條款，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度的規(guī)定。（十七）、每月定期召開科室“三甲”創(chuàng)建工作小組會(huì)，主任、護(hù) 士長對于當(dāng)月在創(chuàng)建過程中取得成績予以點(diǎn)評表揚(yáng)， 創(chuàng)建過程中存在 的不足以及缺陷予以批評處罰并且給予當(dāng)事人限時(shí)整改的期限。（十