XXXX病理科各項(xiàng)制度

1、XXXX 病理科各項(xiàng)制度一、病理科工作制度1、活體組織標(biāo)本應(yīng)及時(shí)用固定，注明科不及病員姓名，連同申請單送 病理科。2、送檢臟器和較大的標(biāo)本，不要切開和翻轉(zhuǎn)，對較小病灶加以標(biāo)記。 做快速冰凍切片時(shí)，一樣應(yīng)在前一日與病理科聯(lián)系。3、凡各科室需檢癌細(xì)胞的分泌物、穿刺標(biāo)本必須新奇，取材后趕忙送 交病理科。盛檢癌細(xì)胞標(biāo)本的用具必須潔凈，以免污染，混淆診斷。4、病理切片編號應(yīng)長期儲存?；顧z大體標(biāo)本一樣儲存半月。尸檢大體 標(biāo)本一樣儲存數(shù)年，組織切片和蠟片以及有科研價(jià)值的標(biāo)本均應(yīng)分類整理， 長期儲存。5、活體組織檢查應(yīng)于三至五日內(nèi)發(fā)出報(bào)告，冰凍切片 30 分鐘內(nèi)報(bào)告。6、院內(nèi)借片需辦理登記手續(xù)，院外借片需憑醫(yī)

2、療單位證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科批 準(zhǔn)。7、尸檢按照解剖尸體規(guī)則執(zhí)行。二、病理科診斷室工作制度1. 診斷醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對切片號， 切片數(shù)及申請單所填寫送檢的組織數(shù)是 否相符，不符者應(yīng)趕忙與技術(shù)室取得聯(lián)系。2. 在閱片發(fā)覺存在制片質(zhì)量咨詢題，及時(shí)反饋給技術(shù)室， 以便糾正。若 制片質(zhì)量不佳阻礙診斷時(shí)，應(yīng)要求技術(shù)室重新制片。3. 嚴(yán)格執(zhí)行診斷醫(yī)師的準(zhǔn)入制度， 按規(guī)范執(zhí)行診斷醫(yī)師獨(dú)立簽名、 簽發(fā) 報(bào)告權(quán)。4. 對疑難病例科內(nèi)第一組織會診讀片。 需送外院會診或參加讀片的病例 由負(fù)責(zé)診斷醫(yī)師復(fù)核同意后可送出。5. 所有病理診斷書應(yīng)有診斷醫(yī)師親筆簽名。在簽發(fā)前，應(yīng)認(rèn)真核對， 以 防錯(cuò)漏。6. 病理醫(yī)師一律不得簽發(fā)假診斷報(bào)告

3、。 如遇診斷書遺失等專門緣故， 經(jīng) 科主任同意后方能夠補(bǔ)發(fā)7. 按規(guī)定時(shí)刻發(fā)送診斷報(bào)告書。若遇重取、深切、脫鈣、專門檢查時(shí)， 不能如期發(fā)出報(bào)告、診斷醫(yī)師應(yīng)簽發(fā)“延緩病理診斷報(bào)告通知單” 。8. 病理診斷書送至各科室，由該科正式工作人員簽收。三、技術(shù)室工作制度1. 嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)室各項(xiàng)操作規(guī)程及查對制度， 切片完成后交付時(shí)， 做好 驗(yàn)收記錄。2. 各種試劑、染液的配制，應(yīng)嚴(yán)格按試劑配方進(jìn)行，貼上統(tǒng)一標(biāo)簽，注 明名稱、濃度、配制日期并建立技術(shù)室工作記錄。3. 組織脫水劑量要保證濃度及質(zhì)量，要定期測定、定期更換。4. 貴重儀器設(shè)備專人保管，定期做好設(shè)備的清潔保養(yǎng)工作。5. 易燃易爆化學(xué)試劑避光存放，專

4、人保管。四、細(xì)胞室工作制度1. 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度， 若發(fā)覺標(biāo)本與申請單不符者應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián) 系。發(fā)覺干涸等不合要求的標(biāo)本，一律不予收受檢查。2. 收到標(biāo)本后，按照各種標(biāo)本的不同操作規(guī)則和制片要求及時(shí)制成涂 片。3. 嚴(yán)格把握染片時(shí)刻，適時(shí)更換試劑，保證涂片染色清晰、質(zhì)量穩(wěn)固。4. 建立疑難片讀片制度， 對疑難片科內(nèi)集體讀片不能確定診斷， 可轉(zhuǎn)上 級醫(yī)院會診。5. 做好細(xì)胞學(xué)資料登記、 歸檔工作， 對惡性及可疑脫落細(xì)胞涂片加蓋玻 片封固儲存。6. 廢棄的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本應(yīng)無害化處理。五、考勤制度 強(qiáng)化工作紀(jì)律，增強(qiáng)組織紀(jì)律觀念，確保各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。 本科人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行院有關(guān)紀(jì)律考勤的各項(xiàng)規(guī)章制度

5、，切實(shí)做到賞罰 分明。本科室考勤人員在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，應(yīng)堅(jiān)持原則、秉公辦事，絕不承 諾弄虛作假。職工請假須本人申請 3 日內(nèi)由主任簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可離 開，休假期滿返崗，應(yīng)辦理銷假手續(xù)，未經(jīng)科主任和院人事科批準(zhǔn)續(xù)假無 效。職工病假必須持有保健科大夫“病情證明” ，經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可準(zhǔn)假。 上班遲到、脫崗、無故不到崗，視情節(jié)輕重按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定予以懲 戒。休病假，事假，工休假，探親假，婚，產(chǎn)假等，應(yīng)按國家政策規(guī)定執(zhí) 行。科主任每月應(yīng)按要求如實(shí)準(zhǔn)確地及時(shí)統(tǒng)計(jì)填寫考勤表，如發(fā)覺咨詢題 及時(shí)糾正。六、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員治理制度 按時(shí)上下班，不準(zhǔn)遲到早退；上班時(shí)刻監(jiān)守工作崗位，不準(zhǔn)擅離職守。 有事要請

6、假，否則視情節(jié)輕重給予批判教育，直至予以辭退。 上下班前主動(dòng)搞衛(wèi)生。進(jìn)修生要嚴(yán)格治理認(rèn)真負(fù)責(zé)，要培養(yǎng)他們高尚的敬業(yè)精神，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓?作作風(fēng)，技術(shù)操作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，杜絕一切差錯(cuò)或事故苗頭發(fā)生。負(fù)責(zé)他們的思想品德教育。要求他們熱情接待病人，用文明語言服務(wù)。 進(jìn)修生要尊重老師和工作人員，虛心學(xué)習(xí)，努力工作。七、病理檔案治理制度（一）資料歸檔制度1. 醫(yī)師在診斷工作終止后，資料應(yīng)及時(shí)歸檔。2. 所有送檢申請單及玻片資料，均必須進(jìn)行登記，及時(shí)清點(diǎn)，分類、歸 檔。3. 文字資料按年份和順序裝訂成冊，上架或入柜。4. 如用運(yùn)算機(jī)治理的，必須有資料備份。5. 切片必須晾干，才能歸檔，歸檔切片應(yīng)按順序排列。6.

7、 蠟塊必須在切面封上蠟后才能入柜。7. 歸檔蠟塊應(yīng)按序排列， 編號標(biāo)簽應(yīng)朝上， 各種檔案柜不處應(yīng)寫明年份 和編號。（二）借片治理制度1. 活體組織檢查及尸體檢查的文字資料， 切片，蠟塊原則上都要長期儲 存。如要銷毀儲存 20年以上的資料， 需經(jīng)醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)， 并做好記錄。2. 細(xì)胞學(xué)檢查宮頸刮片， 胸腹水及痰涂片陰性片不保留外， 其余資料都 需長期儲存。2. 活檢和尸檢病理診斷按病名或病理改變錄入運(yùn)算機(jī)。3. 科內(nèi)人員借閱資料需經(jīng)科主任同意，并在科室內(nèi)進(jìn)行查閱。5. 本院其他科室醫(yī)護(hù)人員借閱切片需經(jīng)病理科主任同意，借閱人簽字， 及時(shí)歸還。6. 患者及其親屬需借切片會診，經(jīng)科主任登記辦理，并

8、交納押金， 及時(shí) 歸還切片時(shí)，提供會診單位意見并保證切片完好后退還押金。7. 借用的切片應(yīng)妥善儲存，患方借出的切片若有破舊、丟失等，應(yīng)按規(guī) 定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。8. 蠟塊為無法復(fù)制的重要檔案，原則上不得外借。 第二章、病理科儀器治理制度及操作規(guī)程一、病理科儀器制度1. 對新購置的儀器，應(yīng)第一熟悉其功能方可使用。2. 各種儀器均由專人專管并掛牌， 對無緣故損壞儀器設(shè)備者修理費(fèi)由損 壞者自負(fù)。3. 經(jīng)常保持各儀器的清潔，定期對儀器進(jìn)行檢查、保養(yǎng)。4. 發(fā)覺儀器顯現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)趕忙報(bào)告科主任，并通知設(shè)備科進(jìn)行修理。5. 各儀器由專人使用， 不準(zhǔn)外借。 各儀器均應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操 作。6

9、. 發(fā)覺儀器運(yùn)轉(zhuǎn)專門時(shí)， 應(yīng)趕忙查找緣故，及時(shí)排除故障， 必要時(shí)應(yīng)請 醫(yī)療設(shè)備治理科協(xié)助，由器械科修理人員簽收并注明修復(fù)日期，按時(shí)交付 使用。二、病理科各種儀器操作規(guī)程（一）顯微鏡使用與愛護(hù)制度 1日常使用啟用顯微鏡時(shí)應(yīng)將顯微鏡放到平坦的案臺上。2接通電源，調(diào)劑光源，將檢驗(yàn)物置于載物臺上，并用壓片夾緊壓兩3先用低倍接物鏡， 并將粗對光螺旋慢慢旋下， 及至鏡下目的物顯現(xiàn)， 再上下轉(zhuǎn)動(dòng)細(xì)對光螺旋至目的物清晰為止。4若須放大，應(yīng)旋轉(zhuǎn)鏡頭轉(zhuǎn)換器更換高倍鏡，嚴(yán)禁用手推動(dòng)接物鏡進(jìn) 行轉(zhuǎn)換鏡頭。5如須使用油鏡時(shí)，應(yīng)在檢驗(yàn)切片上滴加一小滴香柏油，將油鏡慢慢 旋下，至接物鏡與切片上的香柏相連接，檢測對象才可顯現(xiàn)

10、。檢測完畢應(yīng) 用二甲苯擦去香柏油。6閱片終止后， 以二甲苯擦去載物臺上污垢。 將載物臺旋轉(zhuǎn)至最下方， 將鏡頭轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)至無鏡頭或低倍鏡至載物臺。關(guān)閉電源罩上顯微鏡罩。7顯微鏡不宜直截了當(dāng)暴露在陽光的照耀之下，以幸免物鏡中透鏡脫 膠而損壞。8接物鏡和接目鏡必須保持清潔，有灰塵時(shí)可用軟的鏡頭刷或洗耳球 吹氣；沾有污物時(shí)必須用擦鏡紙或細(xì)綢布輕擦。顯微鏡的表面應(yīng)保持清潔，（二）石蠟切片機(jī)操作規(guī)程1. 打開切片機(jī)鎖定桿， 檢查機(jī)器是否運(yùn)行正常。 將修整好的蠟塊樣品放 到夾持器上，擰緊固定螺桿，檢查調(diào)劑方向螺桿是否緊固。3. 將蠟塊固定于切片機(jī)頭上的夾座內(nèi)， 調(diào)整到稍離開切片能夠切到的位 置上，注意蠟塊組織

11、切面與切片刀口要垂直平行。4. 再調(diào)整蠟塊組織切面恰好與刀口接觸，旋緊刀架，固定好機(jī)頭。按照 所需切片的厚度，選擇切片厚度的旋鈕 ,調(diào)劑粗調(diào)，使組織最大切面暴露， 調(diào)劑微調(diào)，連續(xù)切片。6. 搖動(dòng)切片機(jī)手輪先進(jìn)行修整切片，直到切出完整的最大組織切面后， 再進(jìn)行切制。7. 手動(dòng)切片時(shí)， 用右手轉(zhuǎn)動(dòng)切片機(jī)手輪， 左手用毛筆托起蠟片進(jìn)行切片 操作。8. 切下的蠟帶， 一端用鑷子輕輕拉起， 應(yīng)盡可能將切片帶拉直展開，用 毛筆將蠟帶從刀口向上挑起，拉下蠟帶，然后輕拖鋪于托盤內(nèi)。9. 切片完成后，用鎖定器將手輪鎖死，清理切片機(jī)，登記使用記錄本， 打掃衛(wèi)生。（三）電冰箱的使用與修理1. 應(yīng)放置平穩(wěn)，離墻 10

12、 厘米，保證對流，勿傾斜 40 度。2. 調(diào)劑溫度時(shí)，不可一次調(diào)的過低，以免損壞儲存物品。3. 蒸發(fā)器內(nèi)冰霜較厚時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行除霜。4. 箱內(nèi)放置物品時(shí)，需留有一定的空間。5. 禁止放置易揮發(fā)性、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及腐蝕性等物品。6. 每月應(yīng)將里外檫拭潔凈，保持清潔并遠(yuǎn)離熱源。7. 機(jī)器顯現(xiàn)專門聲音時(shí)，趕忙拔去電源，通知設(shè)備科及時(shí)修理。（四）電動(dòng)恒溫箱操作規(guī)程1. 每次使用前檢查箱內(nèi)溫度，以保持溫度在所需的范疇內(nèi)。2. 使用后必須將箱門關(guān)緊，機(jī)身表面應(yīng)經(jīng)常保持清潔。3. 及時(shí)清除各種異物，保持箱內(nèi)清潔。4. 每天下班前認(rèn)真、認(rèn)真檢查電源，幸免發(fā)生火災(zāi)等事故。5. 如遇到不致熱或調(diào)溫不升時(shí)，應(yīng)通知設(shè)備科

13、及時(shí)修理。（五）離心機(jī)使用與愛護(hù)1. 使用前應(yīng)保持電壓平穩(wěn)，離心機(jī)放置平穩(wěn)，無震動(dòng)的平臺上。2. 轉(zhuǎn)動(dòng)軸應(yīng)保持平穩(wěn)，放置各種離心液時(shí)必須數(shù)量一致。3. 按下電源鍵，電源燈及停止鍵燈亮，風(fēng)機(jī)開始轉(zhuǎn)動(dòng)。4. 按下啟動(dòng)鍵，啟動(dòng)鍵燈亮，停止鍵燈關(guān)閉，機(jī)器處于啟動(dòng)狀態(tài)。5. 轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)速旋鈕，機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)；轉(zhuǎn)速表指示轉(zhuǎn)盤轉(zhuǎn)速。6. 分離操作終止，按下停止鍵，待轉(zhuǎn)盤停穩(wěn)后，打開離心器上蓋，取出 樣品。7. 使用完畢后，關(guān)閉電源鍵，檫凈灰塵，保持清潔。（六）自動(dòng)脫水機(jī)操作規(guī)程1. 使用前應(yīng)認(rèn)真閱讀該機(jī)使用講明書和操作手冊。 脫水機(jī)放置位置應(yīng)平 穩(wěn)。2. 設(shè)定好程序， 檢查液體瓶有無插緊， 石蠟必須過濾，每次用完后必

14、須 擦拭潔凈。2. 檢查加熱部分的水位，檢查試劑量是否足夠。3. 檢查提藍(lán)周圍有無大頭針外露， 以防提藍(lán)卡住。 每次用完后必須擦拭 潔凈。4. 經(jīng)常檢查蠟缸內(nèi)的石蠟是否在標(biāo)準(zhǔn)線，并及時(shí)添加或更換石蠟。5. 應(yīng)經(jīng)常保持脫水機(jī)清潔。廠家修理時(shí)應(yīng)做好修理記錄。（七）攤、烤片機(jī)的使用與愛護(hù) 1用前應(yīng)認(rèn)真閱讀該機(jī)使用講明書和操作手冊。 2灘、烤片機(jī)放置位置應(yīng)平穩(wěn)。 3灘、烤片機(jī)設(shè)置的溫度不要隨意更換。 4灘片機(jī)內(nèi)用于灘片的水應(yīng)用自來水，并注意經(jīng)常更換，保持清潔。 5使用完后應(yīng)關(guān)閉電源；發(fā)覺咨詢題及時(shí)向科主任報(bào)告。（八）自動(dòng)脫水機(jī)的使用與愛護(hù)1. 全封閉式用前設(shè)定好程序，檢查液體瓶有無插緊。2. 浸蠟用的

15、石蠟是否足夠， 各種液體的量是否充分， 如有不足及時(shí)地補(bǔ) 充，同時(shí)查找緣故，及時(shí)反應(yīng)給設(shè)備科或供應(yīng)商，每次用完后必須擦拭潔 凈，按照工作實(shí)際標(biāo)本的量，脫水液和石蠟由技術(shù)員靈活把握不定期地更 換。三、試劑配制與更換制度 更換、配制試劑必須詳細(xì)登記。 各種染料試劑應(yīng)選用分析純以上的級不。 配好的試劑應(yīng)盛于棕色磨口瓶內(nèi)，需冷藏試劑應(yīng)放置于冰箱內(nèi)備用。 瓶簽上應(yīng)標(biāo)明試劑名稱，濃度和配制時(shí)刻。 廢棄試劑建議由專業(yè)公司回收，不得直截了當(dāng)排入下水道。6. 各類試劑應(yīng)進(jìn)行定期更換，更換的時(shí)刻應(yīng)按照標(biāo)本的多少進(jìn)行量化。7. 廢棄試劑建議由專業(yè)公司回收。 目前應(yīng)排入具有污水處理功能的下水 道。四、病理科試劑與耗材

16、采購與治理制度（一）病理科試劑與耗材采購治理制度 1病理科常所購的試劑必須為正規(guī)生產(chǎn)廠家產(chǎn)品，試劑等級一樣為分 析純。定購范疇參照病理科常用化學(xué)試劑名目 。2專門染色的成套試劑按照需要訂購，并相對固定生產(chǎn)廠家或公司， 以保證結(jié)果的統(tǒng)一性和方法的可靠性。3化學(xué)試劑應(yīng)按照試劑的性質(zhì)及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性， 揮發(fā)性的試劑應(yīng)分區(qū)存放。4. 染料類及固體類試劑應(yīng)存放于試劑柜，染液類試劑應(yīng)存放于4C冰 箱內(nèi)儲存。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4C儲存時(shí)，應(yīng)在試劑瓶外加套塑料袋， 并注有明顯提示，于冰箱最下層存放。5. 配制腐蝕性化學(xué)試劑（各類強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）時(shí)應(yīng)注意個(gè)人防護(hù)；易揮 發(fā)及有毒有害試劑時(shí)應(yīng)在通風(fēng)

17、櫥或是通風(fēng)口上方進(jìn)行配制；易燃易爆試劑 的配制應(yīng)遠(yuǎn)離火源。6. 試劑配制必須嚴(yán)格按照配方進(jìn)行配制， 稱量必須精確。 配制完畢后， 應(yīng)在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標(biāo)簽，并注明配制日期。7. 劇毒類試劑應(yīng)嚴(yán)格限制使用，如需使用時(shí)應(yīng)專人專柜保管。五、病理科化學(xué)試劑治理規(guī)范與制度（一）易燃品的治理規(guī)范1、易燃品存放地點(diǎn)嚴(yán)禁煙火，杜絕可能產(chǎn)生火花的一切不安全因素。2、易燃品要分類存放。經(jīng)常檢查，防止因變質(zhì)、分解造成自燃和爆炸 事故。3、在搬運(yùn)時(shí)，要輕拿輕放，防止震動(dòng)、撞擊、重壓、傾倒和摩擦，受 陽光照耀容易引爆的化學(xué)物品，要存放在陰涼地點(diǎn)。（二）劇毒化學(xué)品的治理規(guī)范1、劇毒藥品范疇按國家規(guī)定辦理。劇毒藥品貯存，

18、要設(shè)有專柜。2、劇毒藥品的保管，應(yīng)有專人治理。藥品入柜存放和配發(fā)時(shí)，要及時(shí)登記，并追蹤使用過程3、保管人員在配發(fā)劇毒藥品時(shí)，要按藥品的不同化學(xué)性質(zhì)進(jìn)行防護(hù)， 操作完畢要清洗用具。必須分門不類保管，不準(zhǔn)與其他藥品混放。4、劇毒藥品的瓶簽要有鮮亮、醒目的標(biāo)志，防止搞混，發(fā)生事故。（三）化學(xué)試劑治理制度1. 病理要緊試劑如二甲苯、 乙醇等應(yīng)減少可燃物品儲備量， 防止發(fā)生火 災(zāi)的危險(xiǎn)。2. 試劑應(yīng)存放在通風(fēng)良好，遠(yuǎn)離火源的地點(diǎn)。3. 易燃物品不得與強(qiáng)氧化劑一同儲存，易燃物品不得放入冰箱儲存。4. 一旦發(fā)生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，趕忙用清水稀釋液體，開 窗通風(fēng)。5. 對腐蝕性化學(xué)試劑如氫氧化鈉、鹽

19、酸、硫酸、甲醛等，工作人員在搬 運(yùn)、分裝或使用試劑時(shí)，做到輕拿輕放，做好防護(hù)措施，帶防護(hù)鏡及乳膠 手套6. 試劑一旦誤與皮膚接觸，應(yīng)趕忙除去遮擋的皮膚，用大量清水沖洗。六、醫(yī)療及設(shè)備安全防范制度 醫(yī)療安全人人有責(zé)，牢記安全意識，安全措施貫穿到每一個(gè)工作崗位。 嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，按工作流程完成自己的任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行雙簽字制度，室內(nèi)和室間會診、討論等質(zhì)操縱度。 顯現(xiàn)技術(shù)或診斷差錯(cuò)趕忙匯報(bào)，采取主動(dòng)措施糾正，將阻礙減少到最 低限度；技術(shù)水平咨詢題，采取學(xué)習(xí)、討論措施，達(dá)到提升目的。6. 大型設(shè)備使用、保養(yǎng)和保管要專人負(fù)責(zé)，落實(shí)到人頭。7. 嚴(yán)防設(shè)備等財(cái)產(chǎn)損壞、丟失。8. 嚴(yán)格按院級規(guī)定使用易發(fā)生失火

20、或用電傷人的電器。9. 嚴(yán)格執(zhí)行院級的安全、 防火等規(guī)定， 確保工作人員人身安全和財(cái)產(chǎn)安 全。七、病理科停電應(yīng)急措施停電時(shí)包埋機(jī)、脫水機(jī)、自動(dòng)切片染色儀、冰凍切片機(jī)無法運(yùn)轉(zhuǎn)，報(bào) 告科主任，同時(shí)報(bào)告院電工班進(jìn)行電路檢查、搶修或聯(lián)系供電部門及時(shí)解 決咨詢題。啟動(dòng)有關(guān)儀器備用電源可連續(xù)供電。 手術(shù)快速切片由冰凍切片改為快速石蠟切片。 顯微鏡可利用備用顯微鏡采集自然光進(jìn)行閱片。 無法完成制片程序轉(zhuǎn)為手工操作。八、病理科停水應(yīng)急措施1. 接到停水通知后做好停水預(yù)備，同時(shí)盡可能多備使用水2. 突然停水時(shí)， 白天與修理科聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情 形，查詢緣故，通知及時(shí)修理。九、發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急措施1

21、. 安全疏散在醫(yī)院統(tǒng)一指揮下進(jìn)行， 幸免疏散中發(fā)生紛亂和擁擠， 減少 傷亡。2. 火災(zāi)發(fā)生并得到確認(rèn)后，應(yīng)第一撥打“ 119”火災(zāi)報(bào)警電話報(bào)警，告 知對方是哪個(gè)單位，哪棟建筑內(nèi)何種物質(zhì)發(fā)生火災(zāi)。其次，通知本樓人員 指揮疏散工作。在采取火災(zāi)撲救措施前，利用滅火器或消防栓進(jìn)行火災(zāi)初 期的撲救工作。3. 疏散順序以先著火層， 后以上各層， 再下層的順序進(jìn)行， 以安全疏散 到地面為要緊目標(biāo)。4. 應(yīng)將疏散人員合理的向兩側(cè)樓梯分配，防止過度擁擠造成紛亂。5. 疏散過程中嚴(yán)格禁止使用電梯疏散樓內(nèi)人員。第三章 病理科崗位職責(zé)一、病理專業(yè)技術(shù)人員職責(zé) （一）主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)

22、本科的醫(yī)療、教學(xué)及科研工作。2. 負(fù)責(zé)院內(nèi)、外疑難病例 （組織病理學(xué)、冷凍切片、細(xì)胞病理學(xué)及尸檢 ） 的診斷及會診；審核下級醫(yī)師的重要診斷報(bào)告，主持并指導(dǎo)科室的學(xué)術(shù)活 動(dòng)，組織臨床病理討論會。3. 學(xué)習(xí)、把握國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)體會和技術(shù)， 指導(dǎo)并主持開展科學(xué)研究和 技術(shù)革新工作，參與本科人員的技術(shù)考核工作。（二）主治醫(yī)師職責(zé)1. 在科主任及上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，承擔(dān)常規(guī)病理診斷簽發(fā)報(bào)告書。2. 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下， 負(fù)責(zé)冷凍切片的術(shù)前聯(lián)系工作， 參加冷凍標(biāo)本的 取材及切片初診工作，高年資主治醫(yī)師可酌情獨(dú)立承擔(dān)冷凍切片的診斷工 作。3. 承擔(dān)常規(guī)病理標(biāo)本的大體標(biāo)本檢查和尸檢工作。4. 主動(dòng)參加本科室的科研

23、活動(dòng)， 學(xué)習(xí)和運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)體會， 在實(shí)際 工作中開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。5. 協(xié)助上級醫(yī)師做好低年資醫(yī)師、進(jìn)修生等的輔導(dǎo)及教學(xué)治理工作。（三）住院醫(yī)師職責(zé)1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下及主治醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)尸檢和活檢工 作，認(rèn)真做好病理診斷，發(fā)出病理診斷報(bào)告。2. 發(fā)覺疑難咨詢題及時(shí)請示上級醫(yī)師。3. 參加臨床病理討論會， 做好討論記錄， 擔(dān)任一定的科學(xué)研究及教學(xué)任 務(wù)，4. 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（四）主任（副主任）技師職責(zé)1. 負(fù)責(zé)制訂病理技術(shù)室的建設(shè)及進(jìn)展規(guī)劃。2. 負(fù)責(zé)病理新技術(shù)的開發(fā)及應(yīng)用。3. 熟知各項(xiàng)技術(shù)室工作并指導(dǎo)各項(xiàng)技術(shù)工作，解決各種疑難技術(shù)咨詢

24、題。4. 組織技術(shù)室人員學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)能力。5. 負(fù)責(zé)制訂進(jìn)修技術(shù)人員的培訓(xùn)打算，具體落實(shí)安排及指導(dǎo)。6. 組織技術(shù)室開展科研工作及參加科內(nèi)外科研工作。7. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)儀器、設(shè)備、試劑等的選購工作。（副主任技師按分工履行主任技師崗位職責(zé)的相應(yīng)部分 ）（五）主管技師職責(zé)1. 獨(dú)立承擔(dān)合格的常規(guī)切片、冷凍切片及涂片制作。2. 獨(dú)立承擔(dān) 20 項(xiàng)以上組織化學(xué)染色工作。3. 獨(dú)立開展免疫組化技術(shù)工作。4. 協(xié)助上級技師承擔(dān)輔導(dǎo)進(jìn)修技術(shù)人員的教學(xué)工作。5. 在上級技師指導(dǎo)下，獨(dú)立開展或參加有關(guān)科研工作。6. 參加大體標(biāo)本檢查及尸檢工作， 協(xié)助醫(yī)師做好臨床病理討論會前的預(yù) 備工作。7. 在主治醫(yī)師

25、指導(dǎo)下，承擔(dān)或參加大體標(biāo)本攝影及大體標(biāo)本制作工作。8. 承擔(dān)儀器的修理、保養(yǎng)工作。（六）技師職責(zé)1. 獨(dú)立承擔(dān)合格的常規(guī)切片、冷凍切片及涂片制作。2. 在上級技師指導(dǎo)下，參加或承擔(dān)部分主管技師的工作。3. 在沒有專職檔案治理員、 文秘相應(yīng)編制的科室， 應(yīng)按照實(shí)際需要分不 承擔(dān)以下任務(wù)、資料歸檔、各項(xiàng)登記工作、診斷報(bào)告書的打印及發(fā)送等。二、病理科崗位職責(zé)（一）科主任職責(zé)1. 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政治理工作。2. 制訂并組織實(shí)施本科進(jìn)展規(guī)劃及日常的工作打算， 經(jīng)常督促檢查， 按 期總結(jié)匯報(bào)。3. 督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程， 保證診斷結(jié)果 準(zhǔn)確，嚴(yán)防差錯(cuò)

26、事故。4. 參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。5. 參加會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見， 改進(jìn)工作。6. 督促科內(nèi)人員做好病理資料的積存和保管工作， 搞好登記、統(tǒng)計(jì)工作7. 負(fù)責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核， 培養(yǎng)和提升本科人員的技術(shù)水平；對本科人員提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的具體意見。8. 學(xué)習(xí)、了解國內(nèi)外先進(jìn)體會，開展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作。 （二）細(xì)胞室人員職責(zé)1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本室的醫(yī)療，教學(xué)，科研及其他治理工作。2. 認(rèn)真落實(shí)科室制定的進(jìn)展規(guī)劃及工作打算， 起到良好的帶頭和監(jiān)督作 用。3. 監(jiān)督本室工作人員， 遵守各項(xiàng)規(guī)章制度， 技術(shù)操作技術(shù)規(guī)程及質(zhì)量

27、操 縱，幸免差錯(cuò)事故。4. 參加疑難病例的檢查工作，參加會診和臨床病理討論會。5. 與臨床科室緊密聯(lián)系，虛心聽取各方意見及建議，及時(shí)改進(jìn)工作。6. 參與并監(jiān)督本室病理資料的存檔、統(tǒng)計(jì)工作。7. 負(fù)責(zé)指導(dǎo)本室工作人員促進(jìn)其專業(yè)技術(shù)提升。8. 主動(dòng)主動(dòng)學(xué)習(xí)，了解國內(nèi)外細(xì)胞學(xué)（病理）先進(jìn)技術(shù)及體會。（三）技術(shù)室人員職責(zé)1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科技術(shù)室教學(xué)實(shí)踐及日常工作的治理。2. 認(rèn)真落實(shí)科室制定的進(jìn)展規(guī)劃及工作打算起到良好的帶頭監(jiān)督作用， 負(fù)責(zé)技術(shù)室常規(guī)切片試劑的選購工作。3. 監(jiān)督本室工作人員， 遵守各項(xiàng)規(guī)章制度， 技術(shù)操作技術(shù)規(guī)程及質(zhì)量操 縱。4. 組織技術(shù)室工作人員學(xué)習(xí)， 提升業(yè)務(wù)能力，

28、 并參加會診和疑難切片病 理討論會。5. 提倡定期與診斷室共同閱片，相互促進(jìn)。6. 負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科室工作人員，促進(jìn)其專業(yè)技術(shù)提升。7. 主動(dòng)主動(dòng)參加國內(nèi)切片質(zhì)量評比。8. 主動(dòng)主動(dòng)學(xué)習(xí)了解國內(nèi)外技術(shù)及體會。第四章 病理科工作程序規(guī)范 一、病理標(biāo)本接收制度1. 收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性不、標(biāo)本、固定液 ,認(rèn)真核對每例 申請單與送檢標(biāo)本是否一致，關(guān)于送檢的小標(biāo)本必須核對送檢容器內(nèi)組織 的數(shù)量，發(fā)覺疑咨詢時(shí)，趕忙與送檢科室聯(lián)系。如申請單填寫字跡潦草或 有疑咨詢時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。如標(biāo) 本和申請單填寫均合格，同意標(biāo)本，并登記雙方簽字。2. 認(rèn)真查閱申請單的各項(xiàng)是否填

29、寫清晰， 關(guān)于申請單有重要項(xiàng)目空缺或 未填寫，應(yīng)及時(shí)讓臨床醫(yī)師補(bǔ)寫。接收時(shí)第一嚴(yán)格審查申請單各項(xiàng)填寫必須齊全。3. 核實(shí)標(biāo)本與申請單記錄是否相符。一次接收同一例患者的申請單和 標(biāo)本。4. 對送檢標(biāo)本因未及時(shí)固定而致嚴(yán)峻自溶、 腐敗，及時(shí)通知臨床大夫并 退回。5. 申請單與有關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送檢者和標(biāo)本上無患者姓名、 科室等標(biāo)志或 申請單填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合或填寫字跡潦草不清，標(biāo)本不予接收。6. 檢查盛裝標(biāo)本的容器是否合適，標(biāo)本是否及時(shí)、充分浸泡固定（ 10% 的中性福爾馬林作固定液） ；大標(biāo)本可在不阻礙要緊病灶的情形下剖開固 定，并添加固定液。 7.關(guān)于微小標(biāo)本， 必須認(rèn)真核對是否確有組織及

30、其塊數(shù)。8. 核實(shí)無誤后才能接收，編號登記，標(biāo)本安全存放，并讓接收者簽收。9. 取材終止后病理醫(yī)師應(yīng)向技術(shù)員當(dāng)面交付組織塊， 并點(diǎn)清塊數(shù)， 記錄 在交接工作單上，技術(shù)員簽收。10. 有要求專門處理的標(biāo)本（如脫鈣等）應(yīng)當(dāng)向技術(shù)組講明并作文字記 載。二、病理標(biāo)本查對制度1. 收集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要查對病人的姓名、性不、年齡、病 案號、科室，標(biāo)本與申請單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)， 有無固定液，如申請單填寫字跡潦草或有疑咨詢時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并 請送檢醫(yī)師核實(shí)后再送檢。2. 取材前， 技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請單編號， 標(biāo)本排序并與申 請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再

31、次核對標(biāo)本的姓名、聯(lián)號 及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑咨詢，可請標(biāo)本收取者核對，無誤后再取材。3. 標(biāo)本取材時(shí)，要做好大體標(biāo)本的描述及記錄用材塊數(shù)，做好記錄， 取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟 塊總數(shù)，核實(shí)無誤后技術(shù)員放入脫水機(jī)中。有脫鈣應(yīng)在申請單注明，標(biāo)本 及申請單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。4. 技術(shù)員包埋組織蠟塊后， 蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單及工作單 再次核對。5. 制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師， 如有脫 片等專門情形，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。6. 醫(yī)師在診斷過程中，如有疑咨詢，專門在申請單填寫不全或與臨床 診斷不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)

32、師聯(lián)系。7. 診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性不、年齡、科 室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項(xiàng)目不全者，可用“？” 號標(biāo)明。三、病理標(biāo)本取材與記錄制度取材者應(yīng)穿戴好手套、口罩。取材者與接收者一起，逐例按申請單的記載，認(rèn)真核對標(biāo)本的內(nèi)容和 數(shù)量是否一致。如有誤差，應(yīng)趕忙反饋，查明緣故，妥善處理。在取材操作過程中，注意臨床大夫有無專門要求，進(jìn)一步核實(shí)。發(fā)覺 咨詢題及時(shí)解決，必要時(shí)請臨床醫(yī)師前來辨認(rèn)標(biāo)本，協(xié)助確認(rèn)病灶，無疑 咨詢后再進(jìn)行檢查、取材。取材醫(yī)師對標(biāo)本看、觸、測量并切取，詳細(xì)地描述標(biāo)本大小、形狀， 表面和切面的顏色、硬度、病變部位、特點(diǎn)和周圍組織的關(guān)系等。盡可能地

33、詳細(xì)記錄用材的描述、測量數(shù)據(jù)和重量。認(rèn)真記錄專門部位 取材情形并嚴(yán)格編號區(qū)分，保證取材塊與其病例一致，最后核實(shí)總塊數(shù)， 予以記錄。所有標(biāo)本檢查完畢后必須清潔工作桌面和地面，用紫外線燈消毒半小 時(shí)。7. 切組織時(shí)做到“三對” 、“三查”，即對姓名、對病理號、對組織；查 標(biāo)本取自何處、查臨床大夫的診斷即專門要求。8. 病理醫(yī)師在對每例標(biāo)本進(jìn)行取材前， 應(yīng)與記錄人員認(rèn)真核對該例標(biāo)本 及其標(biāo)本與申請單的有關(guān)內(nèi)容是否一致。9. 取材時(shí)要盡量保持標(biāo)本完整， 不同部位均要取材制片， 專門注意取病 變與正常組織交界，幸免取壞死組織。細(xì)小組織要用濾紙或紗布包好，以 免制片過程丟失。10. 每例標(biāo)本取材前后，應(yīng)用

34、流水完全清洗取材臺面和有關(guān)器物，嚴(yán)防 檢材被無關(guān)組織污染。病理醫(yī)師在取材后，應(yīng)核對取材內(nèi)容。11. 標(biāo)本取材后剩余組織應(yīng)置于適當(dāng)容器內(nèi)，妥善儲存，一樣儲存至病 理學(xué)診斷報(bào)告書發(fā)出兩周。四、對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序（一）蠟塊、切片及取材的規(guī)定1. 技術(shù)人員應(yīng)在脫水前核對取材總塊數(shù)。 如為自動(dòng)化操作應(yīng)于包埋前核 對取材總塊數(shù)，發(fā)覺不符時(shí)，應(yīng)與取材者聯(lián)系，共同清查。2. 包埋時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格分件包埋，并同時(shí)包人相應(yīng)的小號碼，切勿包錯(cuò)。不 得今后歷不明的碎 織塊 （屑）任意包人，以防包埋過程中的污染。3. 切片、裱 （貼 ）片應(yīng)嚴(yán)格分蠟塊完成，切忌在裱 （貼 ）片水內(nèi)殘留上一切 片的

35、碎片，以杜絕裱 （貼 ）片過程中的污染。4. 裱（貼）片時(shí)，必須注意蠟塊編號與載玻片上編號的完全一致，杜絕因 編號錯(cuò)誤導(dǎo)致的誤差。5. 封片完畢后， 應(yīng)加貼有編號之標(biāo)簽。 標(biāo)簽的編號必須與載玻片的編號 完全一致。6. 全部工作完畢后， 技術(shù)人員在制片人欄內(nèi)簽字， 并將蠟塊按順序歸檔。 如有專人保管欄案，則由保管人員核對蠟塊總數(shù)與取材總數(shù)，兩者相符合， 由保管人員簽字歸檔。7. 收集標(biāo)本時(shí)，技術(shù)員要注意查對病人的姓名、性不、年齡、病案號、 送檢單位 /科室，標(biāo)本與申請單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)， 有無固定液。如申請單填寫字跡潦草或有疑咨詢時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并 請送檢醫(yī)師或患者核實(shí)

36、后再送檢。8. 取材前， 技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請單編號， 標(biāo)本排序并與申請 單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對標(biāo)本的姓名、聯(lián)號及送檢標(biāo)本 數(shù)。如有疑咨詢，可請標(biāo)本收取者核對，無誤后再取材。9. 標(biāo)本取材時(shí)， 要做好大體標(biāo)本的描述及記錄用材塊數(shù)， 并在申請單做 好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊 編號及蠟塊數(shù)，并放入脫水機(jī)中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請單注明，標(biāo) 本及申請單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。10. 技術(shù)員包埋組織蠟塊后， 蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單再次核對。11. 制片后，切片與申請單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等專門 情形，在申請單上注明，由技術(shù)員

37、負(fù)責(zé)重新制片。12. 醫(yī)師在診斷過程中，如有疑咨詢，專門在申請單填寫不全或與臨床 診斷不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。13. 診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性不、年齡、科 室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項(xiàng)目不全者，可用“？” 號標(biāo)明。14. 報(bào)告打印后，病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對患者的姓名、性不、年齡、科室 及病案號、臨床診斷、送檢部位及病理診斷結(jié)果，無誤后在報(bào)告單上簽名， 發(fā)放報(bào)告。（二）病理組織處理及制片制度1. 巨檢終止后清點(diǎn)數(shù)，記錄并雙方簽字接收。2. 組織包埋完成后必須進(jìn)行清點(diǎn)蠟塊數(shù)量3. 大標(biāo)本固定時(shí)刻不得少于 6小時(shí)；小標(biāo)本不得少于 3 小時(shí)。4. 固定液必須及

38、時(shí)更換， 固定后必須流水沖洗。 固定、脫水溫度不得高 于 37° C。5. 試劑必須及時(shí)更換6. 切片厚度 3-5 微米，切片完整無污染，無皺褶。7. 胃鏡、纖支鏡等小活檢組織切片必須作連續(xù)性切片。8. 組織片貼附， 應(yīng)在除去標(biāo)簽位置后玻片的中間。 封固前必須經(jīng)酒精充 分脫水、二甲苯透亮、濕封。封片時(shí)不得有氣泡，不得有樹膠外溢。9. 標(biāo)簽必須貼于玻片左側(cè)，編號字跡必須清晰。10. 切片完成后交付醫(yī)師時(shí)必須按照記錄當(dāng)面清點(diǎn)。對每天的切片進(jìn)行 檢查，發(fā)覺質(zhì)量咨詢題及時(shí)登記并要求整改。五、病理科活體組織檢查工作流程 1認(rèn)真做好標(biāo)本接收工作；嚴(yán)格查對；及時(shí)登記、編號，必須保證申 請單、標(biāo)本、

39、號碼標(biāo)簽及登記本號碼四者的完全一致；加足福爾馬林固定 液，大標(biāo)本表面復(fù)蓋沙布；2當(dāng)天下午檢查標(biāo)本；每例標(biāo)本檢查時(shí)需再一次核對，檢查時(shí)需做好 詳細(xì)記錄；3標(biāo)本檢查完后進(jìn)入制片程序，必須保證標(biāo)本和號碼標(biāo)簽進(jìn)入同一脫 水標(biāo)本匣內(nèi)。4在整個(gè)制片過程進(jìn)行程序中必須始終保持號碼標(biāo)簽與標(biāo)本不分離， 在送出切片前需再次核對。5在接到標(biāo)本的 5 天內(nèi)完成病理診斷，發(fā)出報(bào)告；在進(jìn)行顯微鏡檢查 及抄寫，打印報(bào)告時(shí)必須再次進(jìn)行核查；疑難病例及需要進(jìn)行專門檢查的 病例或需脫鈣的病例按需要可延遲發(fā)報(bào)告時(shí)刻；冰凍一切片 30 分鐘內(nèi)發(fā) 出報(bào)告。6. 大體標(biāo)本保留至發(fā)報(bào)告后一周，切片，蠟塊及申請單長期儲存。六、病理標(biāo)本接收、

40、固定及登記制度（一）收檢標(biāo)本時(shí)必須認(rèn)真檢查：1. 送檢的標(biāo)本和送檢單上所寫的是否符合（常規(guī)、 冷凍、細(xì)胞學(xué)檢查或 其他）；2. 送檢標(biāo)本容器上是否貼有病人的姓名 （或送檢單聯(lián)號） 和病案號及部 位的標(biāo)簽；同一患者同時(shí)取有數(shù)種組織，或同一組織由不同部位取出，是否應(yīng)分盛容器，分不注明。是否在病理送檢單上注明送檢標(biāo)本的份數(shù)及部 位。3. 標(biāo)本是否已固定，固定液的種類和量（固定液的量為標(biāo)本的35 倍）是否合適。4. 送檢單是否安要求逐項(xiàng)填寫清晰， 字跡是否清晰易于辨認(rèn)。 若發(fā)覺有 錯(cuò)誤、疑咨詢或不符合要求時(shí)，應(yīng)趕忙查詢清晰或做適當(dāng)處理。5. 合格者即簽收，如標(biāo)本已干涸或腐敗，則不應(yīng)接收。6. 標(biāo)本采集

41、、送達(dá)、固定有時(shí)刻記錄（時(shí)刻精確到分鐘） 7標(biāo)本同意人和送標(biāo)本人有登記及簽字。（二）固定：一般病理檢查標(biāo)本一樣用 10%的中性甲醛固定液固定。 固定液的量許多于組織體積的 3-5 倍，專門要求除外。 標(biāo)本從離體到固定時(shí) 刻不宜超過半小時(shí)?？涨粯?biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器必須及時(shí)切開，固定過夜， 翌日取材。（三）原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，專門情形下，可先按流程接收 和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)刻內(nèi)（如 24 小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請單，否則 不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。（四）對當(dāng)日送檢整體臟器或大件新奇標(biāo)本由當(dāng)日值班醫(yī)師進(jìn)行適當(dāng) 處理，使標(biāo)本保持良好的形狀和充分固定：（五）收到標(biāo)本后按標(biāo)本性質(zhì)分類編號：1. 活體

42、組織檢查標(biāo)本編號流水號。2各種體液、穿刺液、刮片及刷片等檢查標(biāo)本編號以“ C”為字首+年 份+流水號。3尸體解剖標(biāo)本編號以“ A”為字首+年份+流水號。（六）登記：各類標(biāo)本電腦編號登記，并將標(biāo)本按順序放置在規(guī)定的 地點(diǎn)，以備處理及檢查，不得遺失。七、病理科細(xì)胞學(xué)檢查工作制度和流程 1收取標(biāo)本后及時(shí)編號、登記，確保申請單、玻片和登記本三者編號的一致2宮頸刮片及時(shí)進(jìn)行固定、染色；胸腹水、尿標(biāo)本先離心沉淀，取沉 淀物涂片后固定染色；痰液標(biāo)本應(yīng)盡量選擇有血絲部分或顆粒狀固體物制 作 2-3 張涂片進(jìn)行固定染色；纖維支氣管鏡、肝穿涂片要保證厚薄平均。3診斷醫(yī)師閱片前及書寫報(bào)告單時(shí)需再次進(jìn)行核對；顯微鏡檢

43、查應(yīng)按 從左到右，從上到下順序閱片，防止遺漏。4腫塊、淋巴結(jié)及甲狀腺等部位穿刺應(yīng)用細(xì)針穿刺，躲開大血管；做 好患者心理工作，防止暈針；穿刺物及時(shí)平均涂片，盡量不取血性液體涂 片。5疑難病例需重復(fù)涂片檢查，宮頸刮片當(dāng)天發(fā)出報(bào)告；疑難病例或其 他專門情形將延遲發(fā)報(bào)告時(shí)刻。八、病理報(bào)告書表述的差不多類型、登記、歸檔及審核制度 (一)病理學(xué)診斷報(bào)告書表述的差不多類型：(1) .1類：檢材部位、疾病名稱、病變性質(zhì)明確的病理學(xué)診斷(2) .n類：不能完全確信疾病名稱、病變性質(zhì)，可在病變名稱知情冠 以：“符合為”、“考慮為”、“傾向?yàn)椤薄ⅰ疤嵘秊椤薄翱赡転椤?、“疑為”之?的詞語。(3) .皿類：檢材切片所

44、顯示病變不足以診斷為某種疾病，只能進(jìn)行病 變的形狀描述。(4) .W類：送檢標(biāo)本過于細(xì)小、破裂、固定不當(dāng)、自溶等，無法做出 病理學(xué)診斷。(二) 病理診斷書的登記1. 病理診斷書發(fā)出后，應(yīng)及時(shí)將診斷意見在登記本上登記。2. 病理申請單及有關(guān)文字資料(如會診意見等)應(yīng)及時(shí)整理歸檔。3. 檔案治理應(yīng)力求規(guī)范、完整。4. 文字及書面檔案應(yīng)時(shí)期性裝訂成冊，便于查閱。5. 采納微機(jī)存檔者，應(yīng)專人操作。病理切片及蠟塊應(yīng)及時(shí)歸檔，6. 病理切片與蠟塊的存檔時(shí)刻應(yīng)在 20 年以上，最長儲存時(shí)刻報(bào)請醫(yī)院 領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。(三) 病理診斷書的歸檔1. 所有送檢單病例必須進(jìn)行登記，用運(yùn)算機(jī)治理，要有文字打印材料。2. 切片

45、必須晾干或烘干后，才能歸檔。歸檔切片應(yīng)按序排列，3. 蠟塊必須在切面封上蠟后入柜，歸檔蠟塊應(yīng)按序排列編號標(biāo)簽應(yīng)朝 上，以利查找。5. 各種檔案柜不處應(yīng)寫明年份和編號，以利查找。7. 各種送檢單應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)，歸類（細(xì)胞學(xué)檢查、冰凍切片、常規(guī)切片、 會診切片等）， 按年份和順序裝訂成冊入柜。（四）病理診斷審核制度與質(zhì)量操縱1. 病理診斷報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包含有患者的差不多情形、 大體標(biāo)本病變和鏡下 病變要點(diǎn)描述、與病理診斷有關(guān)技術(shù)的檢查結(jié)果和其他，詳見臨床病理 操作規(guī)范。2. 病理學(xué)診斷報(bào)告書的文字表述力求嚴(yán)謹(jǐn)、恰當(dāng)、精練、條理和層次清晰。關(guān)鍵性文字，例如“癌” 、“瘤”、“陽性”、“陰性”和數(shù)字等，要認(rèn)真

46、 核對，不得有誤。3. 運(yùn)算機(jī)打印的圖文病理學(xué)診斷報(bào)告書提供的病變圖象要準(zhǔn)確，具有典型性。4. 病理工作人員一律不得應(yīng)有關(guān)人員要求出具假的診斷報(bào)告或已簽名 的空白報(bào)告單。原報(bào)告單如果遺失，經(jīng)病理科負(fù)責(zé)人同意后方可補(bǔ)發(fā)。5通常情形下常規(guī)病理診斷報(bào)告應(yīng)在接到標(biāo)本之日起35工作日發(fā)出。凡因補(bǔ)取材、深切、特染、做免疫組化、脫鈣、延長固定會診而不能 如期發(fā)出報(bào)告時(shí)，應(yīng)口頭通知臨床科室或發(fā)出“遲發(fā)病理診斷通知單” ，講 明遲發(fā)緣故。6. 病理診斷報(bào)告書由主管病理醫(yī)師簽發(fā)后，應(yīng)有上級醫(yī)師進(jìn)行審核簽 字后，才能發(fā)送臨床科室。7. 病理診斷報(bào)告發(fā)出前， 應(yīng)及時(shí)將診斷結(jié)果登記在登記本上。 住院患者 的病理學(xué)診斷報(bào)

47、告書應(yīng)發(fā)送至有關(guān)臨床科室，并履行簽收手續(xù)。8. 病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一樣不予補(bǔ)發(fā)； 必要時(shí)經(jīng)病理科主任同意能夠抄件形式補(bǔ)發(fā)。（五）病理診斷復(fù)查制度1. 建立病理診斷二級復(fù)查制度。 住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢， 病理主治醫(yī)師以上 負(fù)責(zé)復(fù)檢。2. 滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、 多發(fā)病的病理報(bào)告， 對少見 病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員 簽發(fā)。3. 冷凍切片診斷報(bào)告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4. 專門病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。5. 經(jīng)二線復(fù)查仍有疑咨詢的病例， 可組織全科討論， 并請專家或安排外 院會診。6. 院外會診均由副主

48、任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。7. 報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無效。8. 病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。9. 病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)， 一樣不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)， 由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后補(bǔ)發(fā)。（六）臨床病理討論制度1 選擇適當(dāng)?shù)拈T診、 在院或已出院（或死亡）的病例舉行不定期的臨床 病例（臨床病理）討論。2 臨床病例討論，能夠一科舉行，也能夠多科聯(lián)合舉行。3 每次臨床病例（臨床病理）討論時(shí)，必須事先做好預(yù)備，負(fù)責(zé)主治的 科室應(yīng)當(dāng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論 的人員，預(yù)作發(fā)言預(yù)備。4 討論時(shí)由主治科室的副主任

49、醫(yī)師或主治醫(yī)師或科主任主持， 負(fù)責(zé)介紹 及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的咨詢題并提出分析意見（病歷由住 院醫(yī)師報(bào)告）。會議終止時(shí)由主持人作總結(jié)。5 臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)當(dāng)有記錄，建立專門的討論記錄本， 可將討論內(nèi)容全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。九、病理科會診制度（一）科內(nèi)會診制度：1. 主檢醫(yī)師不能明確診斷；臨床與病理診斷不符。2. 初次診斷為惡性腫瘤的病例； 一組病理醫(yī)師中兩人或多人的診斷意見 不一致。3. 患者要求得到另外一位醫(yī)師的意見； 臨床醫(yī)師要求傾聽另外一位醫(yī)師 的意見。4. 病理科醫(yī)師遇有疑難病例，應(yīng)爭取在科內(nèi)進(jìn)行會診。5. 經(jīng)院內(nèi)疑難病例會診仍未作出最終明確診斷的病例，協(xié)助患者

50、或家 屬攜帶病理切片到外院、外地有關(guān)病理專家處會診，以利提升疑難病變診 斷水平、防范診斷失誤。6. 會診意見應(yīng)記錄或附貼于該例病理檢查申請單后，一并歸檔。（二）科外（院外）會診制度：1. 同意外院個(gè)人、 單位送檢的病理切片會診， 由高級職稱的病理醫(yī)師簽 發(fā)會診報(bào)告。2. 對診斷時(shí)刻較久的病例， 應(yīng)考慮到當(dāng)時(shí)對疾病的認(rèn)知程度、 當(dāng)時(shí)的技 術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對疾病進(jìn)行一定的講明。3. 診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。4. 需要做補(bǔ)做免疫組化、 專門染色和分子病理檢查才能明確診斷時(shí)， 應(yīng) 當(dāng)向患方講明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時(shí)刻，并征得患方同意。5. 電話咨詢中只告知會診報(bào)告是否差不多簽出， 不得透露

51、報(bào)告內(nèi)容， 愛 護(hù)患者隱私。十、臨床病理討論制度1. 凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行 討論，盡早明確診斷，提出治療方案。2. 疑難病例包括確診困難或療效不確切、 專門病人的診治， 由?？漆t(yī)師 提出，經(jīng)?？浦髦吾t(yī)師查房后仍未能解決咨詢題的病例。3. 科內(nèi)疑難病例討論由科主任， 召集科內(nèi)有關(guān)的人員進(jìn)行討論， 討論內(nèi) 容應(yīng)包括：目前的擬似診斷、下一步需要進(jìn)行的有關(guān)檢查和治療、是否轉(zhuǎn) （科）院、是否申請全院會診或請上級醫(yī)院來院會診。4. 科內(nèi)討論后仍不能解決咨詢題的， 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科， 由醫(yī)務(wù)科組織 全院大討論，并將討論結(jié)果向業(yè)務(wù)副院長報(bào)告。5. 全院疑難病例討論時(shí)，

52、負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理， 盡可能 作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言預(yù)備。6. 負(fù)責(zé)主治的住院醫(yī)師必須詳細(xì)做好討論記錄， 能夠全部或摘要?dú)w入病 歷內(nèi)，并按時(shí)完成討論中決定的各種檢查和治療措施。十一、病理細(xì)胞學(xué)檢查與診斷制度 （一）病理科細(xì)胞學(xué)檢查制度1. 細(xì)胞學(xué)檢測材料使用腫瘤或脫落細(xì)胞檢查申請單應(yīng)單獨(dú)編號。2. 細(xì)胞學(xué)送檢材料按規(guī)范化操作提升陽性率。3. 涂片在固定、染色中切忌污染或錯(cuò)號。 （二）細(xì)胞病理學(xué)診斷制度1. 從事細(xì)胞病理學(xué)診斷的醫(yī)師必須是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2細(xì)胞學(xué)診斷也可按確信性（I類）、意向性（H類）、技術(shù)性（皿類）和無法 作出類）診斷四類。報(bào)告應(yīng)盡量

53、采納診斷性名稱，如有可能還應(yīng)講明類型， 查見癌細(xì)胞時(shí)，盡量提示分類。3. 細(xì)胞病理學(xué)診斷有一定的局限性，陰性結(jié)果并不能否定病變的存在。4. 不能確診時(shí)， 可提請?jiān)俅嗡蜋z，或請外院會診，必要時(shí)進(jìn)一步做活組 織檢查。5. 細(xì)胞病理診斷報(bào)告書應(yīng)在 2 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出， 疑難病例和專門病例除 外。十二、病理細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的有關(guān)制度與流程 接收院內(nèi)外送檢的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本并簽收，認(rèn)真核對病人姓名、科室及標(biāo) 本與申請單是否一致。針吸細(xì)胞學(xué)穿刺時(shí)，做好消毒并按規(guī)范操作。 編號后及時(shí)離心、涂片、固定、蘇木素伊紅染色后，封片編號。 閱片前認(rèn)真閱讀申請單各項(xiàng)內(nèi)容，認(rèn)真閱讀全片內(nèi)容，結(jié)合臨床寫出 診斷報(bào)告，細(xì)胞病理

54、診斷報(bào)告在 2 個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和專門病例除外。 細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。 細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。報(bào)告發(fā)出后，及時(shí)將涂片及申請單歸檔。 十三、病理科知情同意制度 病人在醫(yī)院就診、檢查、治療，享有知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病 人的合法權(quán)益，執(zhí)行本制度。履行知情同意手續(xù)的應(yīng)為本科具有執(zhí)業(yè)資格的人員，在病人需進(jìn)行術(shù) 中快速冰凍檢查之前，由我科醫(yī)師或臨床主管大夫向病人本人或直系家屬 充分講明術(shù)中快速冰凍檢查的必要性及可能顯現(xiàn)的誤診率，征得病人或家 屬同意后簽署知情同意書。知情同意書由病人本人簽字，本人不能簽字時(shí)由本人托付的直

55、系親屬 或有關(guān)法律規(guī)定的有關(guān)人員簽字方可生效。第五章、病理診斷質(zhì)量操縱治理制度一、病理質(zhì)操縱度 為連續(xù)提升病理診斷準(zhǔn)確率及病理醫(yī)師病理診斷水平，減少差錯(cuò)發(fā)生， 按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)力爭達(dá)到病理切片優(yōu)良率 90%，活檢病理診斷準(zhǔn)確率9 9%,細(xì)胞學(xué)病理診斷準(zhǔn)確率85%，冰凍切片與石蠟切片診斷符合率9 5%，制定如下措施：1. 每月對病理切片進(jìn)行抽查評分, 找出存在咨詢題, 制定改進(jìn)措施并糾 正。2. 病理學(xué)診斷報(bào)告書由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊主治醫(yī)師以上的病理醫(yī)師 簽發(fā),常見病的診斷也可酌情準(zhǔn)予資格相當(dāng)?shù)母吣曩Y病理住院醫(yī)師簽發(fā)。3. 診斷報(bào)告書上應(yīng)有主檢醫(yī)師親筆簽名, 難以明確診斷的應(yīng)行科內(nèi)會診 或院外會診。

56、4. 每月統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)前后的診斷結(jié)果,統(tǒng)計(jì)診斷的符合率,分析緣故, 制定改進(jìn)措施。5. 每月統(tǒng)計(jì)分析活檢對比的細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果、符合率,分析不符緣故, 制定改進(jìn)措施。6. 每月統(tǒng)計(jì)冰凍診斷與石蠟切片診斷符合率， 分析不符緣故， 制定改進(jìn) 措施。7. 對少數(shù)經(jīng)會診不能明確診斷的，應(yīng)力爭做到病人隨訪。8. 科內(nèi)每年召開一次質(zhì)控小組會議進(jìn)行總結(jié)。二、病理科醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控及審查制度 病理科是醫(yī)院重要的輔助科室，病理診斷準(zhǔn)確率的高低直截了當(dāng)阻礙 患者的治療與預(yù)后。因此，病理科的全體職員對各項(xiàng)工作做到規(guī)范化、程 序化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，杜絕事故，把差錯(cuò)和誤診率降到最低程度。 為此，特制定以下制度：醫(yī)療質(zhì)量治理實(shí)行主任負(fù)責(zé)制。 嚴(yán)格按照醫(yī)院、科室制訂的規(guī)章制度、操作程序、工作規(guī)程和服務(wù)流 程工作。設(shè)置質(zhì)量治理組，防止和處理各種咨詢題。 嚴(yán)格實(shí)行標(biāo)本查對制度。從標(biāo)本的接收、登記、取材、制片、診斷、 發(fā)報(bào)告等，必須逐條查對。嚴(yán)格執(zhí)行病理報(bào)告二級審核制度。住院醫(yī)師及主治醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師職責(zé) 規(guī)定簽發(fā)報(bào)告，對疑難病例實(shí)行逐級審核。對疑難病例建立會診制。三、病理科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1. 每月統(tǒng)計(jì)冰凍符合率， 活檢符合率，細(xì)胞學(xué)符合率， 分析不符合緣故， 提出改進(jìn)措施。2. 每月對組織切片進(jìn)行抽檢并統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率，分析緣故及改進(jìn)措施。3. 對試劑治理，配置進(jìn)行記錄并每月檢查。4. 每周進(jìn)行