腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的處理 ppt課件

1、腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的處理腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的處理張萍張萍主要內(nèi)容主要內(nèi)容常見(jiàn)非感染并發(fā)癥的診斷及處常見(jiàn)非感染并發(fā)癥的診斷及處理理腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診斷及腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診斷及處理處理常見(jiàn)非感染并發(fā)癥常見(jiàn)非感染并發(fā)癥腹膜透析導(dǎo)管功能障礙（導(dǎo)管腹膜透析導(dǎo)管功能障礙（導(dǎo)管移位、堵塞）移位、堵塞）腹腔內(nèi)壓力增高所致的疝、滲腹腔內(nèi)壓力增高所致的疝、滲漏漏出血出血腹痛腹痛腹膜透析導(dǎo)管移位腹膜透析導(dǎo)管移位l原因：原因：手術(shù)相關(guān)原因（手術(shù)相關(guān)原因（腹透管置入位置不當(dāng)；腹透管引出時(shí)皮下隧道方向不當(dāng)）便秘或腹瀉等腸蠕動(dòng)異常便秘或腹瀉等腸蠕動(dòng)異常傷口愈合前反復(fù)牽拉導(dǎo)管傷口愈合前反復(fù)牽拉導(dǎo)管腹膜透析導(dǎo)管移位腹膜

2、透析導(dǎo)管移位l診斷診斷臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 腹透液?jiǎn)蜗蛞髡系K。腹透液?jiǎn)蜗蛞髡系K。輔助檢查：輔助檢查： 拍腹部平片顯示拍腹部平片顯示導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位。腹膜透析導(dǎo)管移位腹膜透析導(dǎo)管移位l治療治療手法復(fù)位手法復(fù)位適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)使用緩瀉劑，保持大便通暢使用緩瀉劑，保持大便通暢及時(shí)排尿及時(shí)排尿如無(wú)效，需手術(shù)重新置管如無(wú)效，需手術(shù)重新置管但若未影響引流者，可暫不處理，繼續(xù)觀(guān)察但若未影響引流者，可暫不處理，繼續(xù)觀(guān)察腹膜透析導(dǎo)管堵塞腹膜透析導(dǎo)管堵塞l原因原因血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球阻塞血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球阻塞大網(wǎng)膜包裹，腹膜粘連。大網(wǎng)膜包裹，腹膜粘連。導(dǎo)管受壓扭曲導(dǎo)管受壓扭曲腹膜透析導(dǎo)管

3、堵塞腹膜透析導(dǎo)管堵塞l診斷診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹透液?jiǎn)蜗蚧螂p向引流障腹透液?jiǎn)蜗蚧螂p向引流障 礙礙輔助檢查輔助檢查 必要時(shí)可行腹腔造影、必要時(shí)可行腹腔造影、mrmr腹膜透析導(dǎo)管堵塞腹膜透析導(dǎo)管堵塞l預(yù)防預(yù)防鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，保持大便鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，保持大便通暢。通暢。如有血性腹水，可在腹透液中加入如有血性腹水，可在腹透液中加入肝素鈉，避免血凝塊阻塞肝素鈉，避免血凝塊阻塞避免導(dǎo)管移位避免導(dǎo)管移位腹膜透析導(dǎo)管堵塞腹膜透析導(dǎo)管堵塞l治療治療0.9%0.9%鹽水鹽水50-60ml50-60ml快速、加壓推入快速、加壓推入腹膜透析導(dǎo)管腹膜透析導(dǎo)管如纖維素或血塊堵塞導(dǎo)管，使用尿如纖維素或血塊堵塞

4、導(dǎo)管，使用尿激酶封管。激酶封管。緩瀉劑，保持大便通暢增加腸蠕動(dòng)緩瀉劑，保持大便通暢增加腸蠕動(dòng)加強(qiáng)活動(dòng)加強(qiáng)活動(dòng)保守治療無(wú)效者可考慮手術(shù)處理保守治療無(wú)效者可考慮手術(shù)處理如果是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)所致，多發(fā)生在術(shù)如果是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)所致，多發(fā)生在術(shù)中腹透導(dǎo)管從隧道引出時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，中腹透導(dǎo)管從隧道引出時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，調(diào)整隧道中腹透導(dǎo)管的角度和方向調(diào)整隧道中腹透導(dǎo)管的角度和方向疝疝l原因原因各種原因?qū)е禄颊吒贡诒∪醺鞣N原因?qū)е禄颊吒贡诒∪跏中g(shù)置管時(shí)選用腹正中切口手術(shù)置管時(shí)選用腹正中切口腹直肌后鞘縫合不緊密腹直肌后鞘縫合不緊密腹透時(shí)腹內(nèi)壓升高，站立位、大容腹透時(shí)腹內(nèi)壓升高，站立位、大容量透析液以及高滲透析液的使用量透析液以及高

5、滲透析液的使用患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，切口愈合不良患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，切口愈合不良疝疝l診斷診斷臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（局部膨隆局部膨?。┏暀z查可區(qū)別管周疝和血腫、膿超聲檢查可區(qū)別管周疝和血腫、膿腫等腫塊腫等腫塊必要時(shí)腹部必要時(shí)腹部ctct可明確并定位可明確并定位腹股溝疝行超聲或腹股溝疝行超聲或ctct時(shí)應(yīng)包括生時(shí)應(yīng)包括生殖器，以便與陰囊水腫鑒別殖器，以便與陰囊水腫鑒別 疝疝l預(yù)防預(yù)防避免長(zhǎng)時(shí)間做咳嗽、負(fù)重、屏氣等避免長(zhǎng)時(shí)間做咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹壓的動(dòng)作增加腹壓的動(dòng)作避免大容量腹透液留置腹腔，除非避免大容量腹透液留置腹腔，除非病情必需病情必需術(shù)前詢(xún)問(wèn)相關(guān)病史并做詳細(xì)體檢。術(shù)前詢(xún)問(wèn)相關(guān)病史并做詳細(xì)體檢。如

6、有疝，應(yīng)在置管手術(shù)前修補(bǔ)。如有疝，應(yīng)在置管手術(shù)前修補(bǔ)。疝疝l治療治療一般需外科手術(shù)修補(bǔ)一般需外科手術(shù)修補(bǔ)如果疝不能回納或有疼痛，考慮嵌如果疝不能回納或有疼痛，考慮嵌頓，需緊急手術(shù)頓，需緊急手術(shù)外科修補(bǔ)時(shí)使用補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力縫外科修補(bǔ)時(shí)使用補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力縫合合修補(bǔ)后，盡可能降低腹腔內(nèi)壓以促修補(bǔ)后，盡可能降低腹腔內(nèi)壓以促進(jìn)愈合進(jìn)愈合胸腔積液胸腔積液l原因原因膈肌缺損膈肌缺損腹內(nèi)壓力增加腹內(nèi)壓力增加胸腔積液胸腔積液l診斷診斷臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)多樣，從無(wú)癥狀到嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)多樣，從無(wú)癥狀到嚴(yán)重的胸悶、氣短均可發(fā)生胸悶、氣短均可發(fā)生美蘭試驗(yàn)陽(yáng)性美蘭試驗(yàn)陽(yáng)性穿刺引流的胸腔液體穿刺引流的胸腔液體g

7、sgs濃度遠(yuǎn)高于濃度遠(yuǎn)高于血糖濃度。其他呈漏出液特點(diǎn)血糖濃度。其他呈漏出液特點(diǎn) 胸腔積液胸腔積液l預(yù)防預(yù)防避免長(zhǎng)時(shí)間咳嗽、負(fù)重、屏氣等增避免長(zhǎng)時(shí)間咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹壓的動(dòng)作加腹壓的動(dòng)作避免大容量腹透液留置腹腔，除非避免大容量腹透液留置腹腔，除非病情必需病情必需胸腔積液胸腔積液l治療治療如影響呼吸，應(yīng)暫停腹透，必要時(shí)如影響呼吸，應(yīng)暫停腹透，必要時(shí)行胸腔穿刺引流液體行胸腔穿刺引流液體有條件時(shí)可行手術(shù)修補(bǔ)膈肌有條件時(shí)可行手術(shù)修補(bǔ)膈肌腹內(nèi)壓較低的腹透（臥位，低容量）腹內(nèi)壓較低的腹透（臥位，低容量）可避免復(fù)發(fā)可避免復(fù)發(fā)（上述治療無(wú)效者可考慮改行血透或腎移植）管周滲漏管周滲漏l原因原因置管時(shí)腹膜荷包

8、結(jié)扎不嚴(yán)密或損傷置管時(shí)腹膜荷包結(jié)扎不嚴(yán)密或損傷腹透導(dǎo)管腹透導(dǎo)管腹透液注入腹腔后導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高腹透液注入腹腔后導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高管周滲漏管周滲漏l診斷診斷臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 液體從管周流出；腹透液放入時(shí)尤液體從管周流出；腹透液放入時(shí)尤為明顯；常發(fā)生在導(dǎo)管置入術(shù)后為明顯；常發(fā)生在導(dǎo)管置入術(shù)后滲液滲液gsgs濃度明顯高于血糖濃度明顯高于血糖管周滲漏管周滲漏l治療治療引流腹透液，放空腹腔，停止透析引流腹透液，放空腹腔，停止透析至少至少24-48h24-48h避免在滲漏的出口部位進(jìn)行結(jié)扎以避免在滲漏的出口部位進(jìn)行結(jié)扎以免液體進(jìn)入周?chē)は陆M織免液體進(jìn)入周?chē)は陆M織如期間必需透析，可先行小劑量透如期間必需透析

9、，可先行小劑量透析或血透析或血透經(jīng)過(guò)腹腔休息后大多數(shù)輕度的滲漏經(jīng)過(guò)腹腔休息后大多數(shù)輕度的滲漏可自愈，如果仍存在，應(yīng)拔管重置可自愈，如果仍存在，應(yīng)拔管重置加強(qiáng)支持療法加強(qiáng)支持療法出血出血l原因原因凝血功能障礙凝血功能障礙使用抗凝藥使用抗凝藥術(shù)中不慎損傷腹壁動(dòng)脈及其分支術(shù)中不慎損傷腹壁動(dòng)脈及其分支女性月經(jīng)期血液甚至腹腔女性月經(jīng)期血液甚至腹腔出血出血l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)手術(shù)切口、隧道口出血手術(shù)切口、隧道口出血腹壁血腫腹壁血腫血性透出液血性透出液 出血出血l預(yù)防與處理預(yù)防與處理術(shù)前評(píng)估凝血功能和預(yù)防凝血術(shù)前評(píng)估凝血功能和預(yù)防凝血術(shù)前停用抗凝藥物術(shù)前停用抗凝藥物術(shù)中避免損傷腹壁血管術(shù)中避免損傷腹壁血管如有

10、血性透出液，用腹透液沖洗如有血性透出液，用腹透液沖洗傷口或出口處出血壓迫止血傷口或出口處出血壓迫止血大出血需手術(shù)處理大出血需手術(shù)處理如與經(jīng)期有關(guān)，無(wú)需特殊處理，會(huì)如與經(jīng)期有關(guān)，無(wú)需特殊處理，會(huì)自行好轉(zhuǎn)自行好轉(zhuǎn)腹痛腹痛l原因、表現(xiàn)及處理原因、表現(xiàn)及處理（排除腹膜炎的可能性）（排除腹膜炎的可能性）乳酸鹽刺激腹膜引起疼痛：乳酸鹽刺激腹膜引起疼痛：可在透析液中加入碳酸氫鈉以提高透析液ph值或加入利多卡因緩解疼痛導(dǎo)管移位至上腹部引起肋痛，有時(shí)可導(dǎo)管移位至上腹部引起肋痛，有時(shí)可放射至肩部：放射至肩部：腹部平片確定導(dǎo)管位置，給予復(fù)位導(dǎo)管放置過(guò)深，引起會(huì)陰部疼痛，導(dǎo)管放置過(guò)深，引起會(huì)陰部疼痛，常伴尿意和便意常

11、伴尿意和便意透析液過(guò)冷或過(guò)熱透析液過(guò)冷或過(guò)熱入夜速度過(guò)快入夜速度過(guò)快腹膜透析相關(guān)腹膜炎腹膜透析相關(guān)腹膜炎l定義：定義：腹膜透析相關(guān)腹膜炎是指腹膜透析相關(guān)腹膜炎是指患者在腹膜透析治療過(guò)程中由于接患者在腹膜透析治療過(guò)程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、導(dǎo)管相關(guān)感觸污染、胃腸道炎癥、導(dǎo)管相關(guān)感染及醫(yī)源性操作等原因造成致病原染及醫(yī)源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染性侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥炎癥l診斷診斷腹痛，腹痛，腹透液渾濁腹透液渾濁，伴或不伴發(fā)熱，伴或不伴發(fā)熱透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)100100106/l,106/l,中性粒細(xì)胞比例中性粒細(xì)胞比例50%50%透出液中培養(yǎng)有病原微生物透出液中培養(yǎng)有病原微生物l處理處理留取最渾濁的腹透液標(biāo)本（嚴(yán)格無(wú)菌留取最渾濁的腹透液標(biāo)本（嚴(yán)格無(wú)菌操作）操作）1.5%1.5%透析液透析液2000ml2000ml加肝素加肝素4-8mg/l4-8mg/l沖腹沖腹查找原因并經(jīng)驗(yàn)性使用抗