SPECTCT和PETCT在轉(zhuǎn)移性骨腫瘤診斷中的新進(jìn)展

1、spectct和petct在轉(zhuǎn)移性骨腫瘤診斷中的新進(jìn)展劉壯王淵愷劉興黨（通訊作者）（上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科上海200040）【摘要】惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的部位是骨骼，骨顯像腫瘤患者中，約有一 半腫瘤灶己發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，因此早期診斷對(duì)腫瘤分期、治療及預(yù)后判斷均有重要意 義。spect/ct與pet/ct將功能顯像和解剖顯像合為一體，提高診斷的準(zhǔn)確性， 在轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的臨床應(yīng)用中發(fā)揮了重要作用。木文就spect/ct與pet/ct在診 斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的應(yīng)用價(jià)值及展望作簡要概述。【關(guān)鍵詞】轉(zhuǎn)移性骨腫瘤spect/ct pet/ct【中圖分類號(hào)】r730.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095

2、-1752 （2013） 15-0077-02轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是指原發(fā)于骨外的腫瘤細(xì)胞通過血液和淋巴系統(tǒng)播散至 骨骼系統(tǒng)的繼發(fā)性惡性腫瘤，多發(fā)生于40歲以上患者，是骨骼系統(tǒng)發(fā)病率最高 的惡性腫瘤。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至骨骼與椎靜脈叢有關(guān)，因椎靜脈叢是缺乏瓣膜baton 的靜脈團(tuán)，并且血流緩慢，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞易進(jìn)入并停留在相關(guān)骨骼內(nèi)，因椎骨、 肋骨和骨盆骨的總面積遠(yuǎn)大于頭顱和四肢骨，受累幾率大大增加。1.spect/ct用于診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的優(yōu)勢(shì)核素骨顯像是目前診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤最為有效的方法，簡便快捷，一次 成像可顯示全身骨骼情況，通常使用99mtc-亞甲基二磷酸鹽（99mtc-mdp作為 顯像劑，可反映腫瘤

3、轉(zhuǎn)移至骨后代謝活性的改變。ozülker等1報(bào)道骨顯像 的靈敏度可達(dá)85.70%94.30%。papathanassiou等2認(rèn)為，ct能分辨皮質(zhì)或髓 質(zhì)的病變，明顯改善了對(duì)骨良性病變的檢出率及鑒別診斷能力，但ct對(duì)微小病 變的檢出并不靈敏，spect可以彌補(bǔ)ct的不足，因此應(yīng)用spect/ct提高了診斷 的準(zhǔn)確性，解決了常規(guī)骨顯像對(duì)陽性病灶精確解剖定位難的問題。schillac等3通過對(duì)81例患有多種疾病患者的檢查中發(fā)現(xiàn)spect/ct提高了 33例(41%)患者提高了定位和定性診斷的準(zhǔn)確性，其中對(duì)23例準(zhǔn)確定位，8例排除性病變?cè)\斷，2例明確ct表現(xiàn)。中軸骨奮單一病灶或懷疑

4、奮原發(fā)性骨腫 瘤或伴有感染的患者，高質(zhì)量的解剖定位圖像可作為明確診斷?？墒褂脝我坏挠?像學(xué)檢查方法，但多種檢查方法相結(jié)合也是必不可少，尤蘇對(duì)于患者某部位冋吋 存在幾種不同的病理改變吋(如退行性改變、炎癥、代謝性疾病)。但不同的影 像學(xué)檢査設(shè)備的外部融合，可因運(yùn)動(dòng)、呼吸等無法準(zhǔn)確融合，spect/ct檢查可冇 效解決上述問題。骨顯像可鑒別骨骼炎癥，骨三相可鑒別血管疾病、骨髓炎等， lllln、99mtc標(biāo)記的白細(xì)胞或粒細(xì)胞是診斷骨骼炎癥的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)原發(fā)性或繼 發(fā)性腫瘤患者，全身骨掃描是常規(guī)檢查項(xiàng)0,可提高對(duì)腫瘤診斷的敏感性，冇助 于判斷生存期長短和良惡性鑒別診斷。肺癌細(xì)胞經(jīng)肺靜脈進(jìn)入肺動(dòng)脈，軀干

5、和四肢均可受累。骨轉(zhuǎn)移以肋骨、 胸椎最多，其次為骨盆、腰椎。椎骨轉(zhuǎn)移瘤最常侵犯椎體，椎體轉(zhuǎn)移瘤是椎弓根、 椎板乃至棘突破壞的基礎(chǔ)。張一秋等4】研究結(jié)果表明，spect/ct顯像診斷確定 性為89.7%,高于全身骨顯像的44.5%;對(duì)肺癌患者骨轉(zhuǎn)移的符合率為93.3%，明顯高于全身骨顯像的64.4%。應(yīng)用生長抑素類似物奧曲肽(octreotide)顯像冇助 于肺癌診斷，因大多數(shù)惡性腫瘤組織對(duì)生長抑素(somatostatin, sst)具有高親 和性，使用放射性核素標(biāo)記的生長抑素類似物如锝(99tcm)標(biāo)記的奧曲肽 (99tcm-octreotide)可診斷肺孤立性結(jié)節(jié)。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨顯像異

6、常表現(xiàn)以多發(fā)的顯像劑異常濃聚區(qū)最為常 見，可發(fā)生在全身骨骼的任一部位。乳腺癌常通過椎靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至軀干骨，因 而中軸骨最易受累。通常以肋骨轉(zhuǎn)移灶最多，其次是胸骨、腰椎和骨盆，也可出 現(xiàn)在頭顱和下肢骨等部位。sharma等5使用spect和spect/ct對(duì)有115處不 確定病灶的102名乳腺癌患者進(jìn)行放射性核素骨顯像，在平面掃描中檢測到52 處不確定病灶，spect中有15處，而spect/ct中僅3處，充分表明spect/ct的 特異性遠(yuǎn)高于平面掃描和單獨(dú)的spect顯像。锝-99m硫膠體(99mtc-sc)聯(lián)合 美藍(lán)可應(yīng)用于早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(slnb),可明顯降低旱期乳腺癌slnb

7、 的假陰性率6】。前列腺骨轉(zhuǎn)移以骨盆、腰椎及股骨的轉(zhuǎn)移最為多見，多表現(xiàn)為骨盆和脊 柱多發(fā)顯像劑異常濃聚，單一轉(zhuǎn)移灶很少見。骨顯像也可用于前列腺癌患者的臨 床分期，在骨顯像的隨訪中，若放射性異常濃聚的數(shù)量和范圍增加則患者存活吋 間較短。反之患者存活的吋間較長。helyar等7使用核素對(duì)40名患者的50處病 灶進(jìn)行研宄，單獨(dú)使用spect檢查，61%病灶為不確定病灶，而使用spect/ct 檢査，此比例僅占8%,其中24%為良性腫瘤，68%為惡性腫瘤。此研究證實(shí)使 用spect/ct可增加前列腺腫瘤診斷的準(zhǔn)確性。其他腫瘤如食管癌、甲狀腺癌 (1311)、肝癌、腎癌等轉(zhuǎn)移至骨骼的病灶，使用spect

8、/ct均可不同程度增加診 斷準(zhǔn)確性。2. pet/ct用于診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的優(yōu)勢(shì)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography, pet)通常使用18f-fdg作為顯像劑，定量反映局部葡萄糖代謝情況，是代謝顯 像的金標(biāo)準(zhǔn)。高度惡性病灶通常較良性或低度惡性病灶?yuàn)^更高的葡萄糖代謝率， 相應(yīng)表現(xiàn)為局部放射性攝取增高。因pet顯像可通過局部葡萄糖代謝活性改變而 直接檢測到腫瘤病灶，比全身骨顯像更早顯示骨髓的微轉(zhuǎn)移灶，m吋對(duì)肺、淋巴 結(jié)以及周圍軟組織的轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行檢測，奮助于指導(dǎo)臨床選擇更加合適的治療方案。 pet顯像較γ照相機(jī)奮更

9、高的空間分辨率，可進(jìn)行常規(guī)多平面斷層顯像， 因此pet/ct可進(jìn)一步提高對(duì)解剖病灶的定位能力。bortot等8對(duì)全身骨顯像呈現(xiàn)96處不確定病灶的42名腫瘤患者進(jìn)行 18fdg-pet/ct檢查，準(zhǔn)確地排除了 23名患者轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，確診19名為轉(zhuǎn)移 性骨腫瘤，3名隨訪中確定無轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。表明fdg-pet/ct較全身骨顯像冇 更高的敏感性。pet/ct在檢測骨髓內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶方面比全身骨顯像更加敏感，可 探查轉(zhuǎn)移至骨髓病灶。18f-氟化鈉(18f-naf)沉積于骨轉(zhuǎn)化活躍性部位，在骨骼表面形成氟 磷灰石，較短吋內(nèi)與骨骼本底形成明顯對(duì)比。99mtc-mdp骨顯像依賴于成骨性 活動(dòng)而不是腫瘤細(xì)胞本

10、身，對(duì)晚期骨轉(zhuǎn)移病灶敏感，與18f-nafpet/ct相比易忽 略早期轉(zhuǎn)移。18fdg顯像對(duì)軟組織及淋巴結(jié)敏感性較高，對(duì)骨質(zhì)轉(zhuǎn)移病灶具冇限 制性。kruger9等研究認(rèn)為，18f-naf pet/ct還奮助于非小細(xì)胞肺癌的臨床分期。 lagaru等10研究52名己明確診斷惡性骨轉(zhuǎn)移瘤患者，99mtc-mdp骨顯像可探測 出22處骨轉(zhuǎn)移性病灶，18f-naf pet/ct可探測出24處病灶，18fdg pet/ct可探 測到16處，使用18f-naf顯像劑具有更高的靈敏性和更好的圖像質(zhì)量。3. pet/ct在臨床上的應(yīng)用qu等11通過meta分析研究表明，肺癌骨轉(zhuǎn)移患者使用18fdg-pet/c

11、t、 18fdg-pet、mri以及核素骨顯像的匯總敏感度分別是0.92、0.87、0.77和0.86， 匯總特異性分別是0.98、0.94、0.92、0.88。grankvist等12對(duì)13例可能出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者進(jìn)行mri多序列 成像和pet/ct檢查，pet/ct可檢出60處轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶，mri可檢出59處， 其中t1加權(quán)像敏感性為98%、特異性為77%,使用短吋間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（stir）和彌散加權(quán)成像（dwi）特異性提高至95%。此研究顯示pet/ct結(jié)果與mri的 stir和dwi序列檢查奮很好的一致性。koolen等13研究結(jié)果認(rèn)為，18fdg-pet/ct無論是否在ct引導(dǎo)

12、下，在探測溶骨 性骨轉(zhuǎn)移瘤均優(yōu)于放射性核素骨顯像，對(duì)4例發(fā)生溶骨性和硬化性骨轉(zhuǎn)移瘤的乳 腺癌患者，進(jìn)行18fdg-pet/ct和18fdg-pet檢查，18fdg攝取量顯著增加，在 18fdg-pet/ct上清晰可見硬化性骨轉(zhuǎn)移瘤的輪廓，因原發(fā)腫瘤的特點(diǎn)或在 18fdg-pet/ct檢査前的治療會(huì)影響骨轉(zhuǎn)移瘤的18fdg攝取程度，使該實(shí)驗(yàn)未能 顯示轉(zhuǎn)移瘤的類型（溶骨性或者硬化性）。硬化性骨轉(zhuǎn)移瘤方面，18fdg-pet的 明顯優(yōu)勢(shì)可用于乳腺癌患者分期。zengerling等14使用choline-pet/ct （膽堿-pet/ct）對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，盡管對(duì)于腫瘤范圍的判別，僅起到微小

13、的作用，但對(duì)淋巴結(jié)侵犯評(píng) 估卻具有很高預(yù)測性，并在檢測骨轉(zhuǎn)移瘤方面，與傳統(tǒng)閃爍掃描成像具奮一致性， 適用于復(fù)發(fā)病灶和全身癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移灶的鑒別。ozcan等15對(duì)一例前列腺癌患者 檢查，18fdg-pet/ct在證實(shí)溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤方面比99mtc-mdp檢查更具奮優(yōu)勢(shì)， 可探測到右側(cè)髂骨棘以及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移瘤。其他腫瘤轉(zhuǎn)移至骨骼的病灶，使用 pet/ct均可不同程度增加診斷準(zhǔn)確性。4. 與光學(xué)分子影像學(xué)成像技術(shù)結(jié)合光學(xué)相干層析技術(shù)(optical coherence tomography, oct)是利用弱相干光干涉儀的基本原理，檢測生物組織不同深度層面對(duì)入射弱相干光的背向反射或 幾次散射信號(hào)，通過

14、掃描得到生物組織二維或三維結(jié)構(gòu)圖像。oct以其高分辨率、 高靈敏度、低價(jià)格等優(yōu)勢(shì)應(yīng)用于顯像技術(shù)，通過影像后處理技術(shù)將不冋影像設(shè)備 的圖像信息進(jìn)行融合，實(shí)現(xiàn)多模態(tài)分子成像融合方式。alexandrakis等16設(shè)計(jì)動(dòng) 物顯像設(shè)備:optical-pet(opet),能同吋檢測微弱的自發(fā)熒光信號(hào)和511 kev γ射線，用于實(shí)現(xiàn)光學(xué)影像和pet圖像融合。利用特異的腫瘤分子探針實(shí) 現(xiàn)對(duì)腫瘤疾病更加精確地診斷。5. 小結(jié)spect/ct的不足：檢查吋間較長，難以克服呼吸運(yùn)動(dòng)引起的偽影，影響 圖像融合的質(zhì)量。s前18f-nafpet/ct較高的檢査費(fèi)用，限制其臨床上的應(yīng)用?？傊瑂p

15、ect/ct和pet/ct融合顯像能明顯提高轉(zhuǎn)移性骨腫瘤診斷的準(zhǔn) 確性和特異性，比x線、ct更早發(fā)現(xiàn)病變。融合圖像能將解剖圖像與功能圖像 有機(jī)結(jié)合起來，在一次檢査中提供多種診斷信息，實(shí)現(xiàn)“l(fā)+l>2”的診斷模式。 spect/ct和pet/ct作為分子影像學(xué)的一個(gè)分支，預(yù)計(jì)在未來將發(fā)揮重要作用, 并實(shí)現(xiàn)真正意義上的“個(gè)性化醫(yī)療”。參考文獻(xiàn)1 ozülker t, kü?ük?z uzun a, ozülker f, et al. comparison of 18f-fdg-pet/ct with 99mtc-

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