糖尿病的檢查

1、簡介 糖代謝異常的實(shí)驗(yàn)室檢查糖代謝異常的實(shí)驗(yàn)室檢查【高血糖狀態(tài)】【高血糖狀態(tài)】 dm（diabetes mellitus, dm）是一組以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征。要對dm、糖耐量減退（igt）、空腹血糖異常狀態(tài)（ ）、低血糖癥（hypoglycemia）或胰島素抵抗（insulin resistance）等作出診斷，明確病因，必須在廣泛收集臨床病史和詳細(xì)體格檢查的基礎(chǔ)上，輔以必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查。一、血糖測定一、血糖測定 臨床上血糖的測定，檢測的是血液中的葡萄糖含量（濃度），標(biāo)本可以是全血、血漿或血清，血液可來源于外周靜脈血，毛細(xì)血管血或動(dòng)脈血。血標(biāo)本中有無細(xì)胞成份等，測得的糖

2、濃度有一定差別，如全血葡萄糖要比血清葡萄糖低15%20%。1.血標(biāo)本的收集血標(biāo)本的收集 血標(biāo)本來源包括：毛細(xì)血管血、靜脈血或動(dòng)脈血。由于組織利用葡萄糖和不同血細(xì)胞比積的影響，靜脈血糖值低于毛細(xì)血管的血糖值，后者又低于動(dòng)脈血糖值。 采集后應(yīng)即刻保藏于冰箱內(nèi)，以免室溫條件下血中葡萄糖分解（約每h降低70mg/l），在4時(shí)每h降低20mg/l，故在臨床上應(yīng)盡量立即或在1h內(nèi)送檢。 2.毛細(xì)血管血糖毛細(xì)血管血糖 毛細(xì)血管血的成分與動(dòng)脈血相近，其血糖含量在清晨空腹時(shí)與靜脈血基本相符；而在進(jìn)食碳水化合物后2h內(nèi)比靜脈血高。正常人口服葡萄糖100g后，毛細(xì)血管血和靜脈血葡萄糖含量的差值為861mg/dl，平

3、均24mg/dl。在服糖3h后一般兩者差別很小。 3.快速血糖測定快速血糖測定 目前常用的有光感應(yīng)型如lifescan surestep（美國強(qiáng)生公司，one touch）、和生物感應(yīng)型血糖測定儀，如accu-chek advantage (boehringer mannheim) ，這些方法均是將葡萄糖氧化酶固定在固相攜帶體上如染料-試劑試紙條。 血糖儀的優(yōu)點(diǎn)是快速，也可反映血糖的變化情況，但不能用來診斷dm或用于研究 。 二、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)二、口服葡萄糖耐量試驗(yàn) 1.原理：（oral glucose tolerance test, ogtt），正常人一次食入大量葡萄糖后（國際標(biāo)準(zhǔn)劑量為

4、75g，兒童劑量1.75 g/kg，最大75g），其血糖濃度略有升高，一般不超過8.88 mmol/l（160mg/dl），于2h內(nèi)恢復(fù)正常，這種現(xiàn)象稱為耐糖現(xiàn)象。若食入大量葡萄糖后，2h內(nèi)不能恢復(fù)到正常水平者即稱為糖耐量減低。 ogtt 2.葡萄糖口服用量 :負(fù)荷量有100g、75g、50g等方法。who推薦非妊娠成人服75g葡萄糖，以減少100g葡萄糖引起的胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）及50g葡萄糖負(fù)荷量不足（第二h血糖偏低）的缺點(diǎn)。妊娠時(shí)作ogtt則仍用100g葡萄糖口服為宜。兒童11.5歲以下2.5g/kg，1.53歲 2.0g/kg及312歲 1.75g/kg，最大量不超過75g。 但必

5、須注意，葡萄糖粉一般含一個(gè)分子的水分子，故其實(shí)際重量應(yīng)為82.5g。宜用無水葡萄糖粉。部分醫(yī)院用葡萄糖液體代替葡萄糖粉。 ogtt 3.試驗(yàn)方法及步驟：ogtt空腹時(shí)間不能少于10h，也不應(yīng)超過16h，可以飲水。為避免惡心及嘔吐，葡萄糖可稀釋成25%的濃度，但仍有10%病人有惡心。少數(shù)病人（ 20 years for glycemic control with hplc5%5%a1a and a1b:concentrationvery low hba1c 形成的動(dòng)力學(xué)壽命：120 days.50% 的hba1c值與過去30天內(nèi)的平均血糖水平相關(guān) 40%的hba1c值與過去31 90 天平均血糖

6、水平相關(guān).只有10% hba1c 與 過去91 120天平均血糖水平相關(guān).平平均均血血糖糖水水平平 (mg/dl)糖糖化化血血紅紅蛋蛋白白水水平平 （%） 糖化血紅蛋白每變化糖化血紅蛋白每變化1% 所對應(yīng)的平均所對應(yīng)的平均血糖的變化為血糖的變化為30mg/dl.(二二)hba1c的測定方法和影響因素檢測方法 陽離子交換樹脂微柱層析法陽離子交換樹脂微柱層析法 hplc（高壓液相分析） 電泳法電泳法 親和色譜微柱法親和色譜微柱法 放免法放免法 免疫比濁法免疫比濁法 免疫競爭抑制法免疫競爭抑制法微柱內(nèi)的陽離子交換樹脂是目前國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的方法。在ph近7時(shí)樹脂解離后帶陰電荷，而hb解離后帶陽電荷，

7、二者可形成離子鍵。由于ghb的陽電荷比hba少，與樹脂的結(jié)合力相對低，容易被洗脫。用分光光度計(jì)分別測定洗脫液中g(shù)hb和溶血物中總hb的吸光率（a），可計(jì)算出ghb占總hb百分比。檢測方法 各方法測定的糖化血紅蛋白組成各不相同，但以高壓液相分析（hplc）為最可靠。 由于測定方法各異，結(jié)果的可靠性各不相同，可比性較差。國際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（ifccifcc）于1996年發(fā)布了糖化血紅蛋白測定的統(tǒng)一方法和評價(jià)參考系統(tǒng)。hplc方法 目前hplc法測定hba1c使其準(zhǔn)確性和重復(fù)性得到很大的提高。美國 臨床化學(xué)協(xié)會(huì)（aacc）糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)和ifcc hba1c標(biāo)準(zhǔn)化工作組建議，hplc

8、方法可作為檢測糖化血紅蛋白的金標(biāo)準(zhǔn)，希望以此使大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)方法能夠參照“指定的方法”實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。以免疫分析為基礎(chǔ)的儀器（dca200）在最近幾年得到推廣，大約在數(shù)min內(nèi)就能讀取數(shù)據(jù)，并且僅使用少量的毛細(xì)血管血標(biāo)本。 影響因素血紅蛋白分子病、地中海貧血、溶血性貧血、懷孕等紅細(xì)胞壽命縮短，從而糖化血紅蛋白的量降低；腎功能不全、慢性酒精中毒等減慢hb的代謝，使其壽命延長，從而使糖化血紅蛋白的量增加。注意點(diǎn)注意如下三點(diǎn)：根據(jù)ifcc和aacc的建議，糖化血紅蛋白的名稱統(tǒng)一用“糖化血紅蛋白”（glycohemoglobin，ghb）表述；ghb以hba1c所占的百分率（%）表示；其他報(bào)告也要轉(zhuǎn)換或hb

9、a1c%來表述 。(三三)hba1c用于糖尿病的診斷診斷：優(yōu)點(diǎn) 比血糖檢測穩(wěn)定性好，精確度高，實(shí)驗(yàn)室變異系數(shù)小 個(gè)體內(nèi)變異率小，日間差僅/3) 542 72.6 97.5%的新發(fā)兒童1型糖尿病患者可檢測到自身免疫性抗體； 大多數(shù)是多種抗體陽性。2） 自身抗體對成人遲發(fā)性1型 糖尿病的診斷意義 成人遲發(fā)性1型糖尿病（lada)是1型糖尿病的一種，目前對其診斷指標(biāo)尚未完全統(tǒng)一。一般指發(fā)病年齡35歲，發(fā)病時(shí)沒有酮癥，發(fā)病半年內(nèi)不需要胰島素治療，但起病后bcell功能逐步衰減，一般在56年后大多（94%)需要都需要胰島素治療。病理上亦表現(xiàn)為胰島炎。發(fā)病時(shí)自身抗體的檢測對lada的診斷具有重要作用，有人

10、認(rèn)為自身抗體陽性是診斷l(xiāng)ada的必備條件。 a)只有5%10的2型糖尿病自身免疫抗體陽性；b) 58的lada表現(xiàn)為單一抗體陽性；c) 51成年發(fā)病的1型糖尿病為單一抗體陽性；只有14的兒童糖尿病為單一抗體陽性，lada的抗體滴度明顯低于典型的1型糖尿病。d) ia-2a在lada檢出率低，幾乎與其他抗體同時(shí)存在。4 ivgtt-胰島素釋放試驗(yàn)（ivgt-irt） 該方法與ivgtt相同，在1分鐘靜脈注射葡萄糖（0.5g/kg），然后分別在0分鐘、3分鐘、5分鐘、8分鐘、10分鐘和20分鐘等時(shí)間抽取靜脈血分別檢測血糖和胰島素，觀察胰島素動(dòng)力學(xué)第一和第二時(shí)相的變化，評估b細(xì)胞功能，試驗(yàn)一般觀察2

11、0分鐘，重點(diǎn)用于評價(jià)胰島素第一時(shí)相的變化。 正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌q 第一時(shí)相：快速分泌相第一時(shí)相：快速分泌相q 細(xì)胞接受葡萄糖刺激細(xì)胞接受葡萄糖刺激, ,在在0.5-0.5-1.01.0分鐘的潛伏期后分鐘的潛伏期后, ,出現(xiàn)快速出現(xiàn)快速分泌峰分泌峰, ,持續(xù)持續(xù)5-105-10分鐘后減弱分鐘后減弱. .反映反映 細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌的分泌q 第二時(shí)相：延遲分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相q快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰, ,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后3030分鐘左右分鐘左右. .反映新合成的胰島素及胰島素原等的分

12、泌反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 時(shí)間時(shí)間( (分鐘分鐘) )血血 漿漿 胰胰 島島 素素第一第一時(shí)相時(shí)相第二第二時(shí)相時(shí)相葡萄糖葡萄糖= 7.9mmol/lpmmol/lair glucose: loss of 1st phase insulin response in subjects progressing from normal state towards type 2 diabetesbrunzell jd, et al.jcem 42：222，1976minacute insulin response, %5 穩(wěn)態(tài)模型（穩(wěn)態(tài)模型（h

13、omeostasis model assessment） homr-b=空腹胰島素（u/ml） 20/空腹血糖（mmol/l）3.5該公式測定空腹胰島素或c-肽和血糖便 可計(jì)算，其結(jié)果與正常血糖鉗夾試驗(yàn)和 ogtt相關(guān)性較好，可作為臨床和科研 選用，但在igt人群中可能高估b細(xì)胞 的分泌功能。6 高葡萄糖鉗夾技術(shù)（hgct） 1979年defronzo等首次闡述了hgct，首先通過葡萄糖輸注迅速將血糖值升高至某一水平，再持續(xù)輸注外源性葡萄糖，維持血糖處于高水平平臺(tái)，引起相應(yīng)胰島素分泌的改變，分析b細(xì)胞功能。6 高葡萄糖鉗夾技術(shù)（hgct）具體操作：通過輸注20%的葡萄糖，在015分鐘內(nèi)，使血糖

14、迅速升高達(dá)一定水平（10mmol/l以上），然后通過計(jì)算機(jī)操縱的輸注泵，調(diào)整葡萄糖的輸注率，維持高血糖平臺(tái)120分鐘。前10分鐘每2分鐘抽血一次，以后每10分鐘一次。b細(xì)胞功能以血漿胰島素反應(yīng)（i）表示，i0-10反應(yīng)胰島素早期分泌功能，i10-120反應(yīng)胰島素晚期分泌功能，一般可以其均值表示。該試驗(yàn)操作繁雜，費(fèi)用高，不適宜大規(guī)模臨床應(yīng)用，僅用于一定個(gè)體的研究工作。7 磺酰脲類藥物刺激試驗(yàn)主要包括有d860（3.0g）或優(yōu)降糖（7.5mg），空腹一次口服，服藥前，及服藥后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)測血糖和胰島素。大多數(shù)2型糖尿病患者早期胰島b細(xì)胞胰島素分泌存在選擇性對葡萄糖刺激失敏感，而

15、對磺酰脲類藥物有反應(yīng)，表現(xiàn)口服葡萄糖后，胰島素分泌障礙，血糖明顯升高，而口服磺酰脲類藥物后胰島素明顯升高，血糖明顯下降，提示糖尿病早期，胰島細(xì)胞選擇性存在葡萄糖攝取或代謝障礙。7 磺酰脲類藥物刺激試驗(yàn)須注意：本試驗(yàn)存在一定的危險(xiǎn)性，一些患者服藥后血糖可能大幅度下降， 甚至出現(xiàn)低血糖者，應(yīng)注意觀察，做好靜脈注射葡萄糖的準(zhǔn)備。8、胰高糖素-胰島素-c肽刺激試驗(yàn) 胰島細(xì)胞對許多不同的刺激物反應(yīng)不一， 許多2型糖尿病患者發(fā)病時(shí)和繼發(fā)性磺酰脲類藥物失效時(shí)，細(xì)胞對葡萄糖和磺酰脲類藥物的反應(yīng)降低，而對胰高糖素的反應(yīng)正常，提示胰島細(xì)胞儲(chǔ)備功能正常，提示許多繼發(fā)性磺酰脲類藥物失效者部分可能由于細(xì)胞對磺酰脲類的敏

16、感性下降。 8、胰高糖素-胰島素-c肽刺激試驗(yàn) 其方法是：空腹采血測血糖和c-肽，靜脈注射胰高糖素1mg，6分鐘后抽血測c肽和血糖。一般認(rèn)為6分鐘時(shí)血c-肽0.6nmol/l表示胰島b細(xì)胞功能尚可，無需胰島素治療，如c-肽0.6nmmol/l，需改胰島素治療 。8、胰高糖素-胰島素-c肽刺激試驗(yàn) 本試驗(yàn)與ogt-irt和進(jìn)餐刺激相比，胰高糖素試驗(yàn)具有更好的可重復(fù)性，并且可以刺激胰島b細(xì)胞更快地產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)（6分鐘達(dá)峰值），明顯縮短了觀察時(shí)間且不受胃腸排空的影響。 ndt2dm40yrins(-)t2dm40yrins(+)t2dm40yrins(-)t1dmp0.001p0.001p0.05p

17、0.05c-peptidepmol/lng/ml2.41.81.20.6胰高糖素試驗(yàn)9 血漿胰島素原 胰島素前體物質(zhì)包括前胰島素原、胰島素原及其裂解產(chǎn)物。b細(xì)胞功能下降時(shí)，pi分泌升高，刺激后更明顯。使用放射免疫法測定正常人空腹pi/i比值為15%30%，而在2型糖尿病人中為30%50%。高pi血癥出現(xiàn)較早，甚至出現(xiàn)于糖耐量正常的糖尿病家屬中。胰島素原是反映b細(xì)胞功能缺陷的指標(biāo)之一。 10 血c肽測定 c-肽與胰島素一起由胰島細(xì)胞等摩爾分泌入血循環(huán)，c肽的半衰期比胰島素長，約11.113.5分鐘。測定血中c肽是研究b細(xì)胞功能的一個(gè)重要手段,尤其是對已經(jīng)使用胰島素治療的糖尿病患者，更是不可缺少的

18、辦法?？崭寡錭肽濃度一般在0.3pmol/l0.6pmol/l之間，ogtt后高峰出現(xiàn)的時(shí)間與胰島素一致，峰值水平比空腹時(shí)升高56倍。c肽測定的臨床意義與胰島素測定基本相同。 11 尿c肽測定與胰島素等摩爾釋放入血的c肽被肝臟攝取降解的較少（約5%），主要經(jīng)腎臟排泄，在腎功能正常的情況下，尿c肽排泄量與血c肽水平變化一致，可反映胰島b細(xì)胞功能。優(yōu)點(diǎn)：尿c肽反映受檢者在一段時(shí)間內(nèi)血中c肽的平均值，而血c肽只反映瞬間血中c肽的水平；胰島素原從尿中排泄較少，測定過程不受胰島素原的影響；標(biāo)本留取比血方便，病人樂于接受；除腎功能衰竭者外，尿c肽可以很好反映b細(xì)胞的分泌功能。 12 空腹血糖與b細(xì)胞功能 空腹血糖測定也是反映胰島 細(xì)胞分泌胰島素能力的一簡單指標(biāo)，一般情況下，糖尿病患者空腹血糖水平越高，胰島 細(xì)胞分泌胰島素的能力越差。細(xì)胞功能減退一、胰島素分泌量的缺陷一、胰島素分泌量的缺陷 3.367.8411.216.84.486.728.9611.22520151050100806040200空腹血糖濃度（空腹血糖濃度（mmol/l)空腹血糖濃度（空腹血糖濃度（mmol/l)空腹胰島素濃度（空腹胰島素濃度（mu/l)糖負(fù)荷后糖負(fù)荷后2h的平均的平均胰島素濃度（胰島素濃度