腦梗死急性期治療

1、 腦梗死是一組疾病的總稱，需遵循個體化腦梗死是一組疾病的總稱，需遵循個體化治療的原則治療的原則,需對因施治需對因施治. 腦梗的分類：腦梗塞的臨床常見類型腦梗的分類：腦梗塞的臨床常見類型 1：腦血栓形成：腦血栓形成 2：腔隙性梗死：腔隙性梗死 3：腦栓塞：腦栓塞 4：多發(fā)性腦梗塞 5：TIA發(fā)作 腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化?；?血管壁病變、血液成分病變和血液動力學(xué)血管壁病變、血液成分病變和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。改變是引起腦梗死的主要原因。 腦梗死發(fā)病率為腦梗死

2、發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部萬人口，約占全部腦卒中的腦卒中的60%一一80%。 腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期，現(xiàn)、病因及病理進行分型分期， 綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。 在超急性期和急性期采取積極、合理的治在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。療措施尤為重要。 (一一)臨床特點臨床特點*1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅(qū)可有梗死多見，部分病例的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。*2、病情多在幾小時

3、或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥、病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。狀可進行性加重或波動。*3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。狀。 (二二)輔助檢查輔助檢查*1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。*2、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查*腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部

4、位、腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關(guān)重要。斷和治療至關(guān)重要。 (1)頭顱計算機斷層掃描頭顱計算機斷層掃描(CT)*頭顱頭顱CT平掃是最常用的檢查。平掃是最常用的檢查。 但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏

5、感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。*在超早期階段在超早期階段(發(fā)病發(fā)病6小時內(nèi)小時內(nèi))，CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變的改變 大腦中動脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側(cè)緣，以大腦中動脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側(cè)緣，以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。 (2)磁共振磁共振(MRI)*標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列序列(T1、T2和質(zhì)子相和質(zhì)子相)對發(fā)病幾個小時內(nèi)對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感，只有的腦梗死不敏感，只有50%以下的患者出現(xiàn)異常，彌散加以下的患者出現(xiàn)異常，彌散加權(quán)成像權(quán)成像(

6、DWI)可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶。在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶。 早期梗死的診斷敏感性達(dá)到早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%100%，特異性達(dá)到，特異性達(dá)到95%100%。灌注加權(quán)成像。灌注加權(quán)成像(PWI)是靜脈注射順磁性造影是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學(xué)改變的成像。劑后顯示腦組織相對血液動力學(xué)改變的成像。 灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散散-灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。 MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如

7、最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT。最近有最近有-些報道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù)些報道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實質(zhì)出血腦實質(zhì)出血 (3)經(jīng)顱多普勒超聲經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)*其優(yōu)點是無創(chuàng)，檢查費用低，可以到床其優(yōu)點是無創(chuàng)，檢查費用低，可以到床邊檢查，對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、邊檢查，對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助。血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助。 最近，應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測，對預(yù)后判斷最近，應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意義。有參考意義。 (4)血管影像血管影像*雖然現(xiàn)代的血管造影

8、巳經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險水平，雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進行血管造影數(shù)字減但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進行血管造影數(shù)字減影影(DSA)檢查。在開展血管內(nèi)治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治檢查。在開展血管內(nèi)治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險。很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險。*磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像血管成像(CTA)等是無創(chuàng)等是無創(chuàng)的檢的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。 正電子發(fā)射斷層掃描正電子發(fā)射斷層掃描(PET)PET最先證實

9、了卒中患者的半暗帶區(qū)域。氧最先證實了卒中患者的半暗帶區(qū)域。氧-15-PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血流局部組織腦血流(rCBF)下降，氧吸收分?jǐn)?shù)下降，氧吸收分?jǐn)?shù)(OEF)增加，氧代謝相對保留。增加，氧代謝相對保留。 PET顯示的半暗帶改變有臨床應(yīng)用價值，但顯示的半暗帶改變有臨床應(yīng)用價值，但PET的費用和操作問題限制了其臨床的應(yīng)用的費用和操作問題限制了其臨床的應(yīng)用。 (6)氙加強氙加強CT通過吸入氙氣可定量檢測腦血流量。灌注通過吸入氙氣可定量檢測腦血流量。灌注CT通過圖形通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分顯示注入離

10、子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分布。布。 兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性。逆性或不可逆性。 這兩種技術(shù)優(yōu)點是檢查比較快，用普通這兩種技術(shù)優(yōu)點是檢查比較快，用普通CT就可以完成，就可以完成，患者不需要再次搬動。但處在還需要更多的研究以確定這患者不需要再次搬動。但處在還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價值。些方法的臨床價值。 (7)單光子發(fā)射計算機斷層掃描單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方法。是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方法。有助于區(qū)分可逆缺血的組織，預(yù)測預(yù)后和有助于區(qū)分

11、可逆缺血的組織，預(yù)測預(yù)后和監(jiān)測治療反應(yīng)，但影響因素較多、有時同監(jiān)測治療反應(yīng)，但影響因素較多、有時同位素稀疏區(qū)不一定是責(zé)任病灶。位素稀疏區(qū)不一定是責(zé)任病灶。 由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別。別。 這就要求在急性期，尤其是超早期這就要求在急性期，尤其是超早期(3-6h內(nèi)內(nèi))迅速準(zhǔn)確分型。迅速準(zhǔn)確分型。 牛津郡社區(qū)卒中研究牛津郡社區(qū)卒中研究(OCSP)分型不依賴影像學(xué)結(jié)果，常分型不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)規(guī)C丁、丁、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病

12、灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死的大小和部位，臨床簡單易行，型，并提示閉塞血管和梗死的大小和部位，臨床簡單易行，對指導(dǎo)治療、評估預(yù)后有重要價值。對指導(dǎo)治療、評估預(yù)后有重要價值。 1、完全前循環(huán)梗死、完全前循環(huán)梗死(TACI)： 表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈(McA)綜合征的表現(xiàn)：綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙大腦較高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等定向力障礙等)； 同向偏盲；同向偏盲； 對側(cè)三個部位對側(cè)三個部位(面、上肢與下肢面、上肢與下肢)較嚴(yán)重的運動

13、和較嚴(yán)重的運動和(或或)感覺感覺障礙。障礙。 多為多為McA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。片腦梗死。 部分前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死(PACI)：有以上三聯(lián)征中：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較覺運動缺損較TACT局限。局限。 提示是提示是McA遠(yuǎn)段主干、各級分支或遠(yuǎn)段主干、各級分支或AcA及及分支閉塞引起的中、小梗死。分支閉塞引起的中、小梗死。 3、后循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死(PoCI)：表現(xiàn)為各種不同程度的椎：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動脈綜合征。為椎基動脈綜合征。為椎

14、-基動脈及分支閉塞引起的大基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。小不等的腦干、小腦梗死。*4、腔隙性梗死、腔隙性梗死(LAcI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征，：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。 腦梗死的治療不能一概而論，腦梗死的治療不能一概而論， 應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案，發(fā)病時間來

15、選擇針對性強的治療方案， 實施以分型、分期為核心的個體化治療。實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上， 可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。腫降顱壓等措施。 通常按病程可分為急性期通常按病程可分為急性期(1個月個月)， 恢復(fù)期恢復(fù)期(2-6個月個月)和和 后遺癥期后遺癥期(6個月以后個月以后)。 重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；水，主要是改善循環(huán)； 大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱

16、壓，防止腦疝形成。形成。 在在36小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。 1：包括肺功能和氣道的保護。：包括肺功能和氣道的保護。 2:心臟監(jiān)護和血壓管理（心臟監(jiān)護和血壓管理（180-160mmHg/105-100mmHg） 3：控制血糖（：控制血糖（10mmol/l)。 4：控制體溫：控制體溫37.5以下以下 5維持水電解質(zhì)平衡專家建議：維持水電解質(zhì)平衡專家建議： 卒中患者應(yīng)住在卒中病房治療、并監(jiān)護神經(jīng)功能卒中患者應(yīng)住在卒中病房治療、并監(jiān)護神經(jīng)功能狀態(tài)。狀態(tài)。 監(jiān)護生命體征。監(jiān)護生命體征。 合理供氧（合理供氧（4-6L/分）分） 無特殊情況不必積極處理較高的血

17、壓無特殊情況不必積極處理較高的血壓 監(jiān)測血糖和體溫（監(jiān)測血糖和體溫（37.5以下）以下） 密切監(jiān)控及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂密切監(jiān)控及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂 1：溶栓治療，常用藥物為重組組織型纖溶：溶栓治療，常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活物，發(fā)病三小時內(nèi)應(yīng)用，半小時酶原激活物，發(fā)病三小時內(nèi)應(yīng)用，半小時內(nèi)滴完。可明顯改善預(yù)后。內(nèi)滴完?？擅黠@改善預(yù)后。 專家建議：卒中三小時內(nèi)靜脈溶栓、最大專家建議：卒中三小時內(nèi)靜脈溶栓、最大劑量劑量劑量劑量9mgr-tPA/kg,總量總量90mg。其中。其中10%一次性靜注，其余一次性靜注，其余30分鐘內(nèi)滴完，分鐘內(nèi)滴完， 2：發(fā)病超過：發(fā)病超過3小時者靜脈應(yīng)用小時者

18、靜脈應(yīng)用r-tPA療效差療效差但在一些嚴(yán)格篩選的患者仍可應(yīng)用。發(fā)病但在一些嚴(yán)格篩選的患者仍可應(yīng)用。發(fā)病時間不清楚的不能應(yīng)用溶栓治療。時間不清楚的不能應(yīng)用溶栓治療。 3：缺血性卒中不適宜應(yīng)用鏈激酶，其它靜：缺血性卒中不適宜應(yīng)用鏈激酶，其它靜脈溶栓藥物也不適用于臨床脈溶栓藥物也不適用于臨床 4：急性大腦中動脈梗死：急性大腦中動脈梗死6小時內(nèi)動脈應(yīng)用小時內(nèi)動脈應(yīng)用尿激酶可明顯改善預(yù)后，在一些嚴(yán)格選擇尿激酶可明顯改善預(yù)后，在一些嚴(yán)格選擇的醫(yī)療中心，急性椎基底動脈梗塞也可以的醫(yī)療中心，急性椎基底動脈梗塞也可以選擇動脈溶栓。選擇動脈溶栓。 溶栓治療時間窗（溶栓治療時間窗（3小時以內(nèi)）：小時以內(nèi)）： 發(fā)病時

19、間應(yīng)假定為患者知道無癥狀的最后時刻發(fā)病時間應(yīng)假定為患者知道無癥狀的最后時刻 睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者，發(fā)病時間應(yīng)假定為睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者，發(fā)病時間應(yīng)假定為患者就寢前知道的無癥狀的最后時刻患者就寢前知道的無癥狀的最后時刻 有輕微癥狀，但在隨后數(shù)小時加重，發(fā)病時間應(yīng)有輕微癥狀，但在隨后數(shù)小時加重，發(fā)病時間應(yīng)假定在出現(xiàn)癥狀的時間假定在出現(xiàn)癥狀的時間 TIA發(fā)作癥狀完全緩解又再次出現(xiàn)癥狀，以第二次發(fā)作癥狀完全緩解又再次出現(xiàn)癥狀，以第二次出現(xiàn)癥狀時間作為發(fā)病時間。出現(xiàn)癥狀時間作為發(fā)病時間。 安克洛酶：生化作用是將纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)安克洛酶：生化作用是將纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)換成可溶性纖維蛋白，降低血漿中的纖維

20、換成可溶性纖維蛋白，降低血漿中的纖維蛋白酶原濃度，使形成血栓的底物減少，蛋白酶原濃度，使形成血栓的底物減少，研究表明發(fā)病研究表明發(fā)病3小時內(nèi)應(yīng)用此藥可明顯改善小時內(nèi)應(yīng)用此藥可明顯改善預(yù)后。預(yù)后。 阿司匹林：在卒中阿司匹林：在卒中24小時內(nèi)給予阿司匹林小時內(nèi)給予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率?？诜山档退劳雎屎驮俟Ｂ?。 抗凝治療：研究沒有表明治療的有效性?？鼓委煟貉芯繘]有表明治療的有效性。 但是指南要求在下列情況下可使用肝素抗但是指南要求在下列情況下可使用肝素抗凝凝 1）心源性栓塞）心源性栓塞 2）凝血性疾?。ㄈ绲鞍祝┠约膊。ㄈ绲鞍證和蛋白和蛋白S異常）異常） 3）有癥狀的顱外動脈夾層動

21、脈瘤）有癥狀的顱外動脈夾層動脈瘤 4）有癥狀的顱內(nèi)顱外動脈狹窄）有癥狀的顱內(nèi)顱外動脈狹窄 5）靜脈竇血栓形成）靜脈竇血栓形成 血液稀釋、等溶稀釋療法可以降低紅細(xì)胞血液稀釋、等溶稀釋療法可以降低紅細(xì)胞比容比容15/%以上，但未能降低致殘率和致死以上，但未能降低致殘率和致死率，它引起腦水腫的可能性尚未排除。率，它引起腦水腫的可能性尚未排除。 （臨床醫(yī)生要根據(jù)病情考慮應(yīng)用的利弊）（臨床醫(yī)生要根據(jù)病情考慮應(yīng)用的利弊） 目前尚未有影響卒中預(yù)后的神經(jīng)保護劑，目前尚未有影響卒中預(yù)后的神經(jīng)保護劑，因此專家建議因此專家建議 1）不主張常規(guī)應(yīng)用肝素類藥物治療缺血性）不主張常規(guī)應(yīng)用肝素類藥物治療缺血性卒中卒中 2）

22、有下列情況可以應(yīng)用肝素，心房顫動及）有下列情況可以應(yīng)用肝素，心房顫動及因心臟原因可能引起的再次梗塞因心臟原因可能引起的再次梗塞 3）所有缺血性卒中均可口服阿司匹林）所有缺血性卒中均可口服阿司匹林 4）不主張應(yīng)用神經(jīng)保護劑和血液稀釋治療）不主張應(yīng)用神經(jīng)保護劑和血液稀釋治療 吸入性肺炎的預(yù)防：吸入性肺炎的預(yù)防：15%-25%卒中患者死卒中患者死于此并發(fā)癥，因此應(yīng)早期鼻飼，植入胃管于此并發(fā)癥，因此應(yīng)早期鼻飼，植入胃管 勤翻身護理預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。勤翻身護理預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。 泌尿系感染的預(yù)防：膀胱訓(xùn)練，酸化尿液，泌尿系感染的預(yù)防：膀胱訓(xùn)練，酸化尿液，合理應(yīng)用抗生素，但不主張預(yù)防性應(yīng)用。合理應(yīng)用抗生素，但不主張預(yù)防性應(yīng)用。 肺栓塞的預(yù)防：肺栓塞的預(yù)防： 早