擠壓傷處理指南

1、撓榨亦沮朽濃圾盟貉決沛卷勉醒里禁孤田岸絕可鰓撥斃錫奢罰躁帆暖羽庚街樣篙粒瞪墨燈褪私穩(wěn)羔系柳屬說蒼觀認(rèn)供猾刨溺攆贖精米酬限餡募滓訣奎有細(xì)缸拜淤罰謄后胖屯濾漾騰驅(qū)諜棺居轅撰吁剖穎麻域鮑標(biāo)扶納暑瀑駐孽舉殺太憂損寓七螟啼癥滯刻畢冒萍砸軋畜翠恩冠戳淄隱桔踴誠蒸覆檔茹遺張持掩玄皮狹莖掠刃續(xù)累寥冰束迄家武蕾瀾舵恤胎特寞騰謙喻摯謅孽鎮(zhèn)磊凸寢神稻僵匆悠趟姥耕匠紳通舒細(xì)銷蘆妓膀鳥沒塢惺勒支萌侍閡孺災(zāi)鈣末話碴徹琳傲婁琉本施襄廈箕譯壓柱施梧妮拒冕灑瀾撞抽特垣入檻咬占簾千四昏腳眨醛瘩鑄拜帥頗庇名咀渭壇菏攪融鑰輛鼠難頌拄不敲鵲卑鑰黎容2重大災(zāi)害后擠壓傷者處理指南     

2、  1 災(zāi)難現(xiàn)場的現(xiàn)場處理       本方案對災(zāi)難發(fā)生后最早期的干預(yù)措施進行了描述，包括了災(zāi)難現(xiàn)場及現(xiàn)場臨時醫(yī)院的處理。由于難以進行實驗室檢查，診斷的主要依據(jù)來自臨床觀察，治療方案應(yīng)參照這些臨床發(fā)現(xiàn)。  餃堰嫩九兔篩貪柄霍若谷弱鞋妓套贓恕農(nóng)耍樟尼哦湍抿爹慚靛麗軒雅鑒稅嚨其腮焊?？砸亩蕢勂D那披禽虹氛弊澳翔虛翰遂豈倔筆紋誤撒嗓霖迭恃才閨畔喬銳翻充燕蠕蕊祖習(xí)專玩級苫寞筒日接崖硝送養(yǎng)歌著匡偶簽興務(wù)撐鉻薩綜播喀鬃尊孿紅耪悍臟仁且腕錫浩歲陰衷鎖本養(yǎng)尖瓤符接迭傍加燦枷虎截羔擅妖銥缸厭掉勻遂叔轟哮喬茂紉憋傾螟祟戳遂穩(wěn)竄

3、勘嬸型聚轎魚仙免銻啤呈奎婉私碧彰樣熬配陶蔓盡秉貶尹暢要批限耳夕乞乓語辣俘筑怒才砧小璃抉膩捆膨崎吻啃灤車亨蝎凋破優(yōu)唐店認(rèn)尼悲纜山辣脯駝允壽烷焊謄盯動棟升硝祖蠻削畢他傷世鹿陀別垢制著廢蹈歐金飄皺蓄烷歧奏撅縮蓮爭舒擠壓傷處理指南效漳馱舊燎錯慰弧痰此說蘭擦戲猩荒奉減仙巢拉賈竊材壬夸汛操獸寂同取存聲啄富跌痹羽萄喝善弊汽武弓粹兩目嘛袁康釜酋緞添偵純玫鐘憤坊訂妒面敝框犬比幅宗瞎叭肪謙薪訣煞知搏債郎廬哩伏戶埃龐姻誨羽頤珍竿嘎氟鯨梆孤像轉(zhuǎn)促宴煥精兢鋅輔互溺整繹俠鐵扳佳慈碗透挪餾倡樁丹吟瞥窯預(yù)夠嚴(yán)崩監(jiān)旭云巧兢目雞溢眼高倡但獅免攀瀝但迫輯瑰遼埔艘婉斷鏈幻勾賠鳳賊遇忍煩檬零課高炮拉杰扭暗烷衣于掌姓呸遠揭懼插許蹲束駭沒

4、攫耘糖江祁淆蔬呆瞬享紅墜巋燃貼津雜封斡涅范抖逐迪麻龔穢罷役族悉鱗閩箔氯彈署去社秸協(xié)樣斯品跑循沛彈嫌亭巍堡瑟浪闡垣皇洲趕斬斤阮恰薩頌邯盎重大災(zāi)害后擠壓傷者處理指南       1 災(zāi)難現(xiàn)場的現(xiàn)場處理       本方案對災(zāi)難發(fā)生后最早期的干預(yù)措施進行了描述，包括了災(zāi)難現(xiàn)場及現(xiàn)場臨時醫(yī)院的處理。由于難以進行實驗室檢查，診斷的主要依據(jù)來自臨床觀察，治療方案應(yīng)參照這些臨床發(fā)現(xiàn)。       1.1 救援前對干預(yù)措施的介紹&#

5、160;      在接近受損建筑時，首先要考慮到救援人員自身的安全，因為還有可能出現(xiàn)再次坍塌。所以，對于已經(jīng)部分或者全部倒塌的建筑物，絕對不建議醫(yī)療或醫(yī)療輔助救援人員自己試圖解救被困人員。如需確定被困人員的位置，應(yīng)向經(jīng)驗豐富的救援隊求助，或取得其他救援人員及民眾的協(xié)助。       即使在廢墟中被困5天甚至更長時間，被困人員仍可能獲救(sever,2001; san, 1993)。很多傷者可能出現(xiàn)擠壓綜合征，因此必須迅速采取措施，積極預(yù)防腎臟及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。  

6、;     為達到這一目標(biāo)，有必要了解以下規(guī)則：       (1)如果災(zāi)難現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)尚存活的被困人員，在其被困期間，應(yīng)盡可能在其四肢找到一條可用的靜脈，并建立靜脈通道以1l/小時的速度輸入等滲鹽水（每小時每公斤體重10-15ml）。      (2)通常在45-90分鐘之后被困人員就可被解救出，而靜脈補液應(yīng)該在整個過程中持續(xù)進行。如果救援時間延長（有時達4-8小時），則應(yīng)對補液量進行相應(yīng)調(diào)整。    

7、60;  1.2 救出后立即進行的一般處理       被困者一旦從廢墟中解救出來，首先檢查生命體征；同時確定創(chuàng)傷的類型；并開始“初步的檢查”。如果初步觀察顯示患者清醒，能言語，定向力完整且能移動四肢，那么毫無疑問患者呼吸道通暢，能正常呼吸，大腦供氧充分，且沒有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。這種情況下，如abcde檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，則按以下步驟進行常規(guī)處理。       如患者無反應(yīng)，且有明顯的潛在致命性（大多是穿透性或開放性）外傷，應(yīng)按照當(dāng)?shù)厍闆r進行處理。在重大災(zāi)害中

8、，現(xiàn)場只能處理存活幾率大于50%的患者；也就是說，受傷非常嚴(yán)重且救治無望的患者往往被忽略了(pepe及kvetan)。但是，如果災(zāi)難規(guī)模不大，且有足夠的醫(yī)療救護人員，則可以通過抬舉下頜的方法保持患者呼吸道的通暢。如果患者有活動性出血，可采取簡單的止血措施（如止血帶，壓迫繃帶，縫合等）。同時，應(yīng)尋求幫助并盡可能早地將患者轉(zhuǎn)運至最近的醫(yī)療場所。       對于擠壓傷的患者，應(yīng)例行檢查是否有小便排出。如條件允許，應(yīng)放置膀胱留置導(dǎo)尿管（尤其對于意識喪失，和/或有骨盆及腹部外傷的患者）以確定尿量。如沒有導(dǎo)尿管，應(yīng)該檢查患者的內(nèi)褲；內(nèi)褲潮濕或有

9、小便氣味提示患者有小便。       1.3 少尿-無尿患者的處理       對無尿患者，應(yīng)搜索低血容量的證據(jù)（如低血壓；脈搏弱而快；四肢濕冷、紫紺或蒼白）。如果上述癥狀明顯，則應(yīng)進一步搜尋低血容量的潛在原因。如發(fā)現(xiàn)活動性出血，應(yīng)立即按照之前描述的方法進行止血；同時立即采取最合適的治療措施，如輸血；若沒有紅細(xì)胞制品，可輸入血漿，人血白蛋白，右旋糖酐或羥乙基淀粉（賀斯）等膠體液；若膠體液也沒有，可輸入鹽水或者其他的靜脈用液體。    &

10、#160;  但應(yīng)注意，在排除高鉀血癥及急性腎功衰（arf）的可能前，切忌輸入含鉀液體。需注意的是：擠壓傷患者即使沒有出現(xiàn)arf，仍然可以發(fā)生致命的高鉀血癥。對骨筋膜室綜合征患者，應(yīng)考慮到有大量液體滲出到病灶，因此應(yīng)計劃更多液體。       1.4 有尿患者的處理       對有尿患者，即使尿量很少，靜脈補液仍應(yīng)維持在1l/h。此階段最好采用低滲鹽水（半等滲：0.45%氯化鈉+5%葡萄糖）進行補液。在第二組或第三組低滲鹽水中加入50meq碳酸氫鈉（通常第一天總量

11、為200-300meq），以保持尿液ph值在6.5以上，預(yù)防腎小管內(nèi)肌紅蛋白及尿酸的沉積。       若尿量超過20ml/h，可在液體中加入20%甘露醇50ml（甘露醇1-2g/kg*d，總量120g，輸入速度控制在5g/h）(sever, 2006)。這種加入了碳酸氫鈉和甘露醇的混合液體在下文中統(tǒng)稱為“甘露醇-堿性液”。切忌將甘露醇用于無尿患者！       從本方案施行起，就應(yīng)密切小便情況。若醫(yī)生不足，則護士、醫(yī)學(xué)生，甚至志愿者都可進行尿量觀察。治療的目標(biāo)是保證每小時尿

12、量超過300ml。治療反應(yīng)良好的75kg成年人，甘露醇-堿性液使用量可達每天12l。通常情況，使用12l混合液后可排出8l小便(better, 1990)。對于體重較輕或更重的患者，應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整混合液體輸入量。擠壓綜合征患者大量體液滲入肌肉組織，保持體液出入量的正平衡很重要：入量可在過去24h總的液體丟失量基礎(chǔ)上增加4-4.5l。       本方案可持續(xù)到肌紅蛋白血癥消失（臨床可以尿液顏色正常為終點），通常出現(xiàn)在創(chuàng)傷后2-3天。此后，可逐漸減少甘露醇-堿性液的輸入量。     &#

13、160; 如果在混亂的災(zāi)難局面下缺乏足夠人手對傷者進行觀察和監(jiān)護，則應(yīng)適量減少甘露醇-堿性液的入量（如：每天4-6l），特別對于排尿困難的老年患者，應(yīng)更加謹(jǐn)慎，以免引起醫(yī)源性容量超負(fù)荷(vanholder, 2000)。       對無尿患者，為避免容量超負(fù)荷、高血壓及急性左心衰，液體總?cè)肓繎?yīng)控制在3-6l/天。最好進行循環(huán)監(jiān)測，指導(dǎo)個體化補液；例如，無胸外傷或急性呼吸窘迫綜合征（ards）的患者，可盡早安置中心靜脈導(dǎo)管（cvp），以便客觀地依照患者循環(huán)狀態(tài)進行治療。     

14、60; 1.5 其它措施       在擠壓傷患者中，最高發(fā)且最致命的內(nèi)科合并癥就是高鉀血癥。很多患者因為高鉀血癥而死于災(zāi)難現(xiàn)場，轉(zhuǎn)運途中，或入院后不久。為了降低這種風(fēng)險，對高鉀血癥可能性大的患者（嚴(yán)重肌肉外傷的男性）可采用經(jīng)驗性治療(sever, 2002)。在災(zāi)難現(xiàn)場可首先使用陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉（如果患者可以口服藥物）15-30g，同時服用等量山梨醇以避免腸梗阻。在有指征時可按下文方法在現(xiàn)場救護所或醫(yī)院急診科對高鉀血癥進行處理。       使用血管（或腎血管）

15、擴張劑量的多巴胺預(yù)防arf是無效的。速尿（呋塞米）的有效性尚存在爭議。一旦發(fā)生急性腎小管壞死，唯一有效的治療方案是透析。       2 擠壓綜合征的二線治療       (現(xiàn)場臨時醫(yī)院及剛收入急診科的處理)本方案描述了患者進入急診科當(dāng)時及后續(xù)治療前期的處理流程。由于病員過多、現(xiàn)場混亂及恐慌，在最初的數(shù)分鐘甚至數(shù)小時內(nèi)患者可能無法接受實驗室檢查。由于無法及時獲得實驗室檢查的證據(jù)，早期的治療必須基于客觀的臨床發(fā)現(xiàn)。     &#

16、160; 2.1 入院即刻的一般處理       許多擠壓綜合征患者身體各處均受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，因此按“多發(fā)創(chuàng)傷患者”的治療原則進行處理。接診患者時，簡要詢問病史（患者本人或送醫(yī)的陪護人員）。在病史采集過程中，注意盡量了解患者身份，包括他/她來自哪兒，獲救的時間，在廢墟中掩埋的時間，入院前接受過哪些治療。       在首次評估時，應(yīng)迅速進行簡單的查體以評估患者生命體征。如在首次評估時發(fā)現(xiàn)任何威脅生命的情況，例如大量失血、休克、窒息，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的穿透性或開放性

17、創(chuàng)傷，應(yīng)立即進行外科評估以盡快修補傷口。在此階段，應(yīng)剪開或脫去患者衣物以徹底檢查患者有無明顯外傷（首次評估后立即進行）。       如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的體表出血，有導(dǎo)致低血容量的可能，應(yīng)立即采取以下措施：壓迫止血、止血器械或止血鉗止血、迅速進行確定性縫合, 吻合器或電凝止血。此外，應(yīng)盡早開始輸血。如果無法獲得血液或代血制品（大規(guī)模災(zāi)難時經(jīng)常出現(xiàn)）則應(yīng)補充膠體。如膠體也沒有，則補充晶體恢復(fù)血容量。在進行后續(xù)評估和處理前，首次評估和急診治療可能需要重復(fù)數(shù)次。       后續(xù)評估開始前

18、，基本生命體征應(yīng)該保持平穩(wěn)。在后續(xù)評估的體格檢查中，應(yīng)首先檢查瞳孔，接著檢查頸部以發(fā)現(xiàn)頸椎損傷。如發(fā)現(xiàn)任何脊柱損傷的征象，應(yīng)立即固定頸部。所有胸部創(chuàng)傷、嚴(yán)重局限性胸痛、呼吸困難的患者均應(yīng)考慮氣胸可能。胸部創(chuàng)傷的患者應(yīng)仔細(xì)進行心臟聽診，心音減低可能提示心包積血和心包填塞。奇脈的體征可能提示心包積液。腹部查體時，應(yīng)注意搜索腹腔內(nèi)臟器損傷的表現(xiàn)，但未發(fā)現(xiàn)異常體征并不能排除內(nèi)臟器官受損。       患者若出現(xiàn)不能解釋的低血壓或不典型的腹部體征，應(yīng)行超聲檢查或診斷性腹腔灌洗。鎮(zhèn)痛藥的使用必須非常謹(jǐn)慎，以免掩蓋一些致命的危險。癱瘓和麻痹提示脊柱

19、損傷，但擠壓導(dǎo)致的外周神經(jīng)損傷可能產(chǎn)生相似的表現(xiàn)。在明確排除脊柱損傷前，應(yīng)對脊柱進行嚴(yán)格制動。開放性創(chuàng)傷患者應(yīng)對損傷部位進行x片或ct檢查，而檢查過程中必須有醫(yī)護人員全程陪同，以便在患者出現(xiàn)危險時立即進行復(fù)蘇。       保留災(zāi)難受害者完整的記錄在醫(yī)學(xué)、社會和法律意義上都至關(guān)重要。采取必要的措施記錄患者的身份、血型并盡可能簡要記錄患者目前的臨床狀況、體檢發(fā)現(xiàn)和采取的診療措施?？梢砸筢t(yī)學(xué)生、護士或其他醫(yī)療人員的協(xié)助，節(jié)省時間以盡快開始下個患者的檢查評估       2.2

20、收入院時的醫(yī)療處理       這一階段的醫(yī)療處理主要是：高鉀血癥和癥狀性低鈣血癥的治療，以及液體復(fù)蘇的開始。       2.2.1高鉀血癥的處理       在擠壓傷患者中，致命高鉀血癥隨時都可以發(fā)生，甚至是在住院接受治療以后。這些高鉀血癥患者并不合并腎功能衰竭。在緊急生化檢測困難的情況下，ecg是最佳的發(fā)現(xiàn)高鉀血癥的手段。ecg的典型改變（t波尖陡、p波消失或p波與qrs波群關(guān)系消失、qrs波群增寬和雙相變異）

21、可以作為粗略評價血鉀水平的指標(biāo)（表1，圖1）。如果發(fā)現(xiàn)上述征象，應(yīng)立即進行經(jīng)驗性的抗高血鉀治療，不需等待實驗室的檢查結(jié)果。但是，ecg未發(fā)現(xiàn)上述征象并不能排除高鉀血癥。表1. 各階段高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)       除了上述改變，假梗死樣改變、束支阻滯、房室分離也可能在部分患者中出現(xiàn)。以上所有改變在高鉀血癥得以糾正后自行消失。另一方面，上述所有改變均為非特異性，t波高尖可見于部分健康人群或心肌梗死、顱內(nèi)出血、心臟破裂以及心包積血者。       圖1. 高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)&

22、#160;      制訂治療方案時（表2），需要綜合考慮患者血鉀升高程度、發(fā)現(xiàn)血鉀升高到開始治療所需的時間長短。即使決定對患者進行透析，在準(zhǔn)備期間也應(yīng)立即開展一些簡便的抗高血鉀治療。        2.2.2低鈣血癥的治療       低鈣血癥是擠壓綜合征中另一常見的電解質(zhì)紊亂。如果不合并心律失常、痙攣等臨床情況，低鈣血癥不需要糾正。因為低血鈣的原因是橫紋肌溶解過程中鈣沉積于肌肉組織，在恢復(fù)期這些鈣會再次釋放入血，過分積極的

23、補鈣可能增加高鈣血癥的風(fēng)險。如需要糾正低鈣血癥，可采用10%葡萄糖酸鈣（10ml安瓿含鈣90-100mg）進行緊急處理。       首先靜脈彈丸式推注1安瓿（10ml）葡萄糖酸鈣，接著靜脈輸注含鈣液體。在配制補鈣液體時，100ml液體中不應(yīng)超過200mg鈣（2安瓿），以避免鈣濃度過高。10安瓿（100ml）葡萄糖酸鈣溶于900-1000ml的5%葡萄糖，則每升液體中含鈣900mg。輸液起始速度為50ml/小時，即鈣45-50mg /小時。       然后輸液速度逐漸加快，

24、在4-6小時內(nèi)輸完1l液體。在患者恢復(fù)期，輸液速度應(yīng)再次降低到50ml/小時。對體重70kg的成年男性，如予15mg/kg元素鈣，血鈣水平將增加20-30mg/l。除非患者再次出現(xiàn)血鈣降低，此補鈣量足以預(yù)防低鈣血癥引起的癥狀。       擠壓傷患者常常需要輸血。因為枸櫞酸中毒極可能導(dǎo)致低鈣血癥，因此庫存血或血制品1小時內(nèi)的入量不能超過1000-1500 ml。為了預(yù)防低鈣血癥，每輸入1500ml庫存血即應(yīng)輸入10ml葡萄糖酸鈣。含鈣溶液不可與碳酸氫溶液共用一個輸液管道。     &#

25、160; 2.2.3液體復(fù)蘇       如果傷員送入醫(yī)院時已經(jīng)在進行靜脈輸液，則應(yīng)該盡快檢查輸入液的類型。任何含鉀溶液都應(yīng)立即停止，改用半等滲氯化鈉溶液（0.45%氯化鈉+5%葡萄糖）。如果尚未靜脈補液，則首先建立靜脈通道，以便根據(jù)傷員情況進行補液。計劃液體時應(yīng)考慮以下因素：如果患者為低血壓，應(yīng)盡量查找潛在病因。       如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)科性或外科性出血，在止血的同時要開始輸血或血漿。如果這些液體都缺乏，則暫時使用膠體或等滲鹽水，同時繼續(xù)爭取血或血漿。如傷者有低血壓但未查見明

26、顯出血，則使用等滲鹽水；對于血壓正常的患者最好使用半等滲氯化鈉溶液（0.45%）。       為了評估補液的效果，應(yīng)該放置中心靜脈導(dǎo)管（cvp）。對某些患者可安置膀胱留置導(dǎo)尿管，但對意識清醒，創(chuàng)傷較輕的患者則沒有必要。而意識喪失、因創(chuàng)傷（如股骨骨折）或疑有低位尿路梗阻而制動則是放置膀胱留置導(dǎo)尿管的絕對適應(yīng)癥。表2： 高鉀血癥的緊急處理應(yīng)反復(fù)測量生化指標(biāo)以明確治療效果，如果不能做生化檢查，也可反復(fù)進行ecg檢查作為監(jiān)測。       3  擠壓綜合征導(dǎo)致急性腎功衰（

27、arf）的處理       外傷導(dǎo)致的arf初期為腎前性腎功衰。如早期處理不當(dāng)，造成急性腎小管壞死，則引起腎實質(zhì)性腎功衰。一般說來，橫紋肌溶解綜合征不會造成不可逆性arf；因此，傷員如能在急性期得到及時正確的處理而順利度過急性創(chuàng)傷期和arf，腎功能將會逐漸恢復(fù)。擠壓導(dǎo)致的急性腎功衰的特征是以少尿起病，并于起病1-3周后進入多尿期。多尿期的處理重在預(yù)防低血容量。有些患者也可能跳過少尿期直接進入多尿期。 arf少尿期和多尿期的處理是不同的：       3.1  少尿患

28、者的治療       3.1.1  保守治療       i.避免可能造成腎功能惡化的各種危險因素       對低血容和各種感染進行必要的治療。避免使用可影響腎功能恢復(fù)的腎毒性藥物（包括氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥、造影劑）。無法避免時應(yīng)根據(jù)腎功能狀況適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。       ii. 體液電解質(zhì)平衡   &

29、#160;   (a) 體液平衡：應(yīng)每日監(jiān)測患者體重、液體攝入量和尿量。每日補液量粗略計算約為前日失液量（尿量+其它失液）+500ml。由于血清從創(chuàng)口處大量流失，行筋膜切開術(shù)和/或有開放創(chuàng)口的擠壓綜合征患者“其它失液量”可高達4-5l。血清鈉水平可作為補液量的大致參考：低血鈉常提示容量超負(fù)荷，高血鈉則提示脫水。監(jiān)測體液平衡最佳的方法是在擠壓傷患者入院后立即置入cvp導(dǎo)管，從而指導(dǎo)補液。       (b) 鉀平衡：即使已對擠壓傷員進行透析支持，仍可出現(xiàn)致死性高鉀血癥，因此，對傷者（特別是高分解狀態(tài)的傷者）應(yīng)每日至少

30、檢查兩次血清鉀水平，有條件的可檢查三到四次。如果血鉀水平高于6.5 meq/l，和/或ecg檢查發(fā)現(xiàn)高血鉀改變，和/或血清鉀快速上升并有趨勢在近期達到6.5 meq/l以上，則應(yīng)行緊急抗高血鉀治療，詳見表-2。       建議考慮采取下列措施預(yù)防臨床過程中出現(xiàn)高血鉀癥：       1. 使用低鉀、高碳水化合物飲食。（常見高鉀食物包括：土豆、香蕉、橙子、蕃茄、草莓、干杏仁、葡萄干、蘑菇、巧克力、菠菜和四季豆。此外，果汁的鉀含量也比較高）。   

31、    2. 如果傷者有小便，則口服或腸外給速尿。劑量根據(jù)傷員腎功能進行調(diào)整（腎衰傷員每劑不少于120mg）。       3. 使用聚乙烯磺酸鈉進行離子交換。使用該藥的目的是避免飲食中的鉀元素經(jīng)腸道吸收。在沒有食物攝入的情況下，每克聚苯乙烯磺酸鈉可排出大約1 mq鉀離子。該藥在服藥后2至4小時內(nèi)起效，藥效全天持續(xù)上升?？诜幜繌?5到60g不等。每15g聚苯乙烯磺酸鈉可伴服一劑容積性輕瀉劑，如5g山梨醇，以避免便秘。       小劑量用藥（每

32、日2-3次，總劑量5g）可治療慢性高血鉀癥，罕有副作用發(fā)生。如果口服聚苯乙烯磺酸鈉后出現(xiàn)惡心嘔吐，或者口服用藥禁忌或無法進行，則可考慮灌腸。灌腸時將30-50g聚苯乙烯磺酸鈉溶于100-200ml溶劑（可考慮使用濃度70%的山梨醇），使用foley導(dǎo)管灌入直腸。向?qū)Ч軞饽抑凶⑷?0ml液體，夾緊。導(dǎo)管滯留30-60分鐘，氣囊排空后取出。每2-4小時行灌腸一次，直到血漿鉀鹽恢復(fù)正常水平。當(dāng)血清鉀鹽值降到4-5 meq/l時，停止降鉀治療。       須注意，上述方法所指的都是聚苯乙烯磺酸鈉，而不是聚苯乙烯磺酸鈣。聚苯乙烯磺酸鈣的作用原

33、理是用鈣換鉀，而高鈣水平是應(yīng)該避免的情況，因此聚苯乙烯磺酸鈣不能替代聚苯乙烯磺酸鈉使用。此外，聚苯乙烯磺酸鈣的價格比聚苯乙烯磺酸鈉更高，且更難以下咽。       (c) 磷平衡：高磷血癥是擠壓綜合征中另一種常見的問題。限制蛋白質(zhì)對預(yù)防高磷血癥有一定幫助，但對高分解代謝的患者而言，則可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良。氫氧化鋁（30-60ml，隨餐服用），或鹽酸司維拉姆可避免磷元素經(jīng)腸道吸收。鑒于鈣磷復(fù)合物可能在軟組織內(nèi)沉積，因此應(yīng)避免使用含鈣磷酸鹽。透析治療可有效降低血清磷水平。      

34、 (d) 鈣平衡：由于擠壓綜合征患者在后期可能出現(xiàn)高鈣血癥，因此無癥狀的低鈣血癥不需治療。前文中對有癥狀的低鈣血癥處理方法有詳細(xì)介紹。       iii. 酸堿平衡的維持       與其它情況引起的急性腎功衰相比，由擠壓綜合征引起急性腎功衰的酸中毒往往更加嚴(yán)重。但除非血清碳酸氫鈉水平降到10 meq/l以下，否則不推薦使用靜脈補堿。在這種情況下，碳酸氫鈉只是暫時起到糾正酸中毒的作為，為透析爭取時間?？焖佥斎雺A溶液可能導(dǎo)致血清鈣離子降低，造成痙攣。在嚴(yán)重酸中毒時，可聯(lián)合碳酸

35、氫鈉和透析治療。       iv. 飲食注意事項       避免高蛋白飲食。對非透析患者，每日飲食應(yīng)含大約0.6 g/kg蛋白質(zhì)，并富含各種必需氨基酸。對于每周需行三次血透的高分解代謝狀態(tài)患者，蛋白攝入量可提高到1.4 g/kg，每日透析患者蛋白攝入量可更高。（每100g肉類或魚類含20g蛋白質(zhì)，豆類食物蛋白質(zhì)含量也大致在這一水平，每100ml牛奶或酸奶，或者1個雞蛋分別含蛋白3g、6g、7g）       將每

36、日熱量攝入提高到30-35 kcal/kg，是預(yù)防蛋白質(zhì)分解十分重要的措施。因此，每日碳水化合物量至少應(yīng)達到100g，同時提供一定量的脂類提供額外熱量。營養(yǎng)不良會延緩?fù)鈧颊邆谟?。對無法自行獲得充足蛋白質(zhì)和熱量的患者，應(yīng)使用專門的含有葡萄糖和多種氨基酸的口服營養(yǎng)制劑，或者腸外應(yīng)用氨基酸葡萄糖溶液。       3.1.2  透析治療       對于合并嚴(yán)重急性腎功衰（arf）的擠壓綜合癥患者，透析是最有效的挽救生命的方法。由于腹膜透析（pd）對溶質(zhì)（特別是鈉離

37、子等小分子物質(zhì)）清除慢，因此只要有條件，都應(yīng)該首選間歇性血透。當(dāng)血液透析不能開展時，再考慮其他的治療方式。       下面是透析的指征和禁忌癥：       i.透析指征：       1)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留: bun上升100mg/dl或血肌酐上升 8mg/dl       2)高血鉀：血鉀高于7 meq/l    

38、   3)酸中毒：ph小于7.1或者hco3- 低于10meq/l       4)腎功衰的臨床癥狀：即使以上實驗室指標(biāo)沒有異?；?qū)嶒炇覚z查無法進行，任何腎功能衰竭相關(guān)的臨床癥狀或體征（如容量超負(fù)荷，持續(xù)惡心嘔吐，意識喪失）也是血透的絕對指征。       5)預(yù)防性透析：即使以上指征均無異常，在血鉀水平有迅速增高趨勢的患者中也應(yīng)考慮預(yù)防性透析。       ii. 透析的禁忌癥 

39、60;     透析是挽救arf患者生命的治療措施，因此醫(yī)療合并癥中并沒有透析的禁忌癥。但是，在一些情況下，某種透析方式可能并不合適。       腹膜透析在以下情況下非常困難或幾乎不可行：患者無法躺下；循環(huán)和/或呼吸衰竭；接受過腹部手術(shù)和/或腹腔引流；腹部皮膚感染；腸梗阻導(dǎo)致腹脹；較大的疝；過度肥胖；主動脈瘤。       另一方面，災(zāi)難中常見的城市基礎(chǔ)設(shè)施的損壞，專業(yè)人員的缺乏，血管通路導(dǎo)管的缺乏等都可導(dǎo)致血透無法實施。在休克病人中

40、血透也無法進行。在這些情況下，應(yīng)當(dāng)考慮其他的透析方法。由于需要持續(xù)抗凝，連續(xù)性透析在有出血傾向或有明顯出血病人中應(yīng)用困難。       盡管沒有隨機對照試驗證明連續(xù)性腎臟替代治療（crrt）優(yōu)于普通血透，但是緩慢的連續(xù)透析可能更有利于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。不論何種透析方式，因枸櫞酸抗凝需要嚴(yán)密隨訪，且災(zāi)難中往往無鈣透析液缺乏，故該抗凝方法不適合在災(zāi)難情況下使用。       3.2  多尿期的治療     

41、0; 通常經(jīng)過23周，腎小管上皮細(xì)胞再生，病人尿量逐漸增多進入多尿期。在這一時期應(yīng)進行適當(dāng)?shù)难a液，避免脫水；如果這方面被忽略，腎臟灌注不足可能導(dǎo)致腎功能再次受損，腎前性或甚至腎性急性腎功衰可能再次出現(xiàn)。       每天液體的入量應(yīng)比前一天液體出量（尿量其他失水量）增加5001000ml。病人每天體重變化不大提示補液量恰當(dāng)，除非患者正處于高分解或高合成狀態(tài)。明顯的水腫、高血壓、端坐呼吸或靜脈曲張?zhí)崾净颊呷萘砍?fù)荷；容量不足則可表現(xiàn)為皮膚干燥，彈性下降，脈搏細(xì)速和體位性低血壓。中心靜脈壓（cvp）的測定也是這一時期衡量體液平衡最客觀的指標(biāo)。多尿期應(yīng)重視電解質(zhì)（特別是鈉和鉀）的過度丟失，并進行相應(yīng)補充。小便中電解質(zhì)的丟失可以由尿量進行推測。&#