特殊作業(yè)安全作業(yè)證

1、動(dòng)火安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)動(dòng)火作業(yè)級(jí)別動(dòng)火地點(diǎn)動(dòng)火方式動(dòng)火時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí)分止動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人動(dòng)火人動(dòng)火分析時(shí)間年 月 日 時(shí)年 月 日 時(shí)年 月 日 時(shí)分析點(diǎn)名稱分析數(shù)據(jù)分析人涉及的其他特殊作業(yè)危害新辨識(shí)序號(hào)安 全 措 施確認(rèn)人1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸氣吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件2斷開與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊3動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不同時(shí)進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除7電焊回路線已

2、接在焊件上，把線未穿過下水井與其它設(shè)備搭接8乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10M9現(xiàn)場(chǎng)配置消防蒸汽帶（ ）根、滅火器（ ）臺(tái)、鐵鍬（ ）把、石棉布（ ）塊10其它安全措施： 編制人：生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人監(jiān)火人動(dòng)火初審人實(shí)施安全教育人審請(qǐng)單位意見：簽字： 年 月 日 時(shí) 分安全管理部門意見：簽字： 年 月 日 時(shí) 分動(dòng)火審批人意見：簽字： 年 月 日 時(shí) 分動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票：簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收：簽字： 年 月 日 時(shí) 分第一聯(lián)：動(dòng)火點(diǎn)所在車間監(jiān)火 第二聯(lián)：動(dòng)火人 第三聯(lián)（存檔）安全管理部門受限空間安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)

3、內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí)分止作業(yè)單位負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害新辨識(shí)分 析分析項(xiàng)目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)庋鹾繒r(shí)間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)序號(hào)安 全 措 施確認(rèn)人1對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)抽堵盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、清掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)，必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧。5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。6檢查受限空間內(nèi)部已具備

4、作業(yè)條件，清罐時(shí)（無(wú)需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無(wú)阻礙人員進(jìn)出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防設(shè)備（ ）11其他安全措施： 編制人：安全教育人審請(qǐng)單位意見：簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批單位意見：簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收：簽字： 年 月 日 時(shí) 分第一聯(lián)：作業(yè)負(fù)責(zé)人 第二聯(lián)：監(jiān)護(hù)人 第三聯(lián)（存檔）受限空間所在單位盲板抽堵安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)設(shè)備管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲 板實(shí)施時(shí)間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)

5、格編號(hào)堵抽堵抽堵抽生產(chǎn)單位作業(yè)指揮作業(yè)單位負(fù)責(zé)人涉及的其他特殊作業(yè)盲板位置圖及編號(hào)： 簽字： 年 月 日序號(hào)安全措施確認(rèn)人1在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用品3易燃易爆場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和工具4易燃易爆場(chǎng)所，距作業(yè)地點(diǎn)30米內(nèi)無(wú)其他動(dòng)火作業(yè)5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高，可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7同一管道上不同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)8其他安全措施 編制人：實(shí)施安全教育人生產(chǎn)車間（分

6、廠）意見 簽字： 年 月 日作業(yè)單位意見 簽字： 年 月 日審批單位意見 簽字： 年 月 日盲板抽堵作業(yè)單位確認(rèn)情況 簽字： 年 月 日生產(chǎn)車間（分廠）確認(rèn)情況 簽字： 年 月 日第一聯(lián)：作業(yè)單位 第二聯(lián)：生產(chǎn)車間（分廠） 第三聯(lián)（存檔）生產(chǎn)管理部門高處安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)單位動(dòng)火人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識(shí)序號(hào)安 全 措 施確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員

7、佩戴：A 過濾式防毒面具或口罩B 空氣呼吸器7現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用產(chǎn)已采用/無(wú)需采用）防爆燈1330米以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14其他安全措施 簽字： 年 月 日實(shí)施安全教育人生產(chǎn)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人意見： 簽字： 年 月 日作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見： 簽字： 年 月 日審核部門意見： 簽字： 年 月 日審批部門意見： 簽字： 年 月 日完工驗(yàn)收： 簽字： 年 月 日第一聯(lián)：作業(yè)人員

8、 第二聯(lián)：作業(yè)負(fù)責(zé)人 第三聯(lián)（存檔）設(shè)備管理部門吊裝安全作業(yè)吊裝地點(diǎn)吊裝工具名稱作業(yè)證編號(hào)吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號(hào)監(jiān)護(hù)人吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號(hào)起吊重物質(zhì)量（t）作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分吊裝內(nèi)容危害辨識(shí)序號(hào)安 全 措 施確認(rèn)人1吊裝質(zhì)量大于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)：吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長(zhǎng)徑比較大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報(bào)主管（副總經(jīng)理/總工種師批準(zhǔn)）2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品4已與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)

9、系信號(hào)5已在吊裝現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無(wú)關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)6夜間作業(yè)采用足夠的照明7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級(jí)以上大風(fēng)），已停止作業(yè)8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠9明確分工，堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，統(tǒng)一指揮10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)11吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)指揮員批準(zhǔn)13利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝15超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝16斜

10、拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝17棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝18安全裝置失靈，不準(zhǔn)起吊19用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/轎式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程20作業(yè)過程中應(yīng)先用彽高度、短行程試吊21作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員22作業(yè)完成后現(xiàn)場(chǎng)雜物已清理23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件。24地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)25起吊物的質(zhì)量（t)經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施27作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間

11、警示燈已按要求設(shè)置28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無(wú)架空線路29人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)，A 指示牌；B指示燈30在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器31現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈32作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具33其它安全措施 編制人：實(shí)施安全教育人生產(chǎn)單位安全部門負(fù)責(zé)人生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人作業(yè)單位安全部門負(fù)責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人審批部門意見：簽字： 年 月 日 時(shí) 分 第一聯(lián)：吊裝指揮 第二聯(lián)：項(xiàng)目單位 第三聯(lián)（存檔）設(shè)備管理部門臨時(shí)用電安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)地點(diǎn)電源接

12、入點(diǎn)工作電壓用電設(shè)備功率作業(yè)人電工證號(hào)危害辨識(shí)序號(hào)安 全 措 施確認(rèn)人1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求3臨時(shí)用電的單項(xiàng)和混用線路采用五線制4臨時(shí)用電線路在裝置內(nèi)不低于2.5米，道路不低于5米5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于0.7米7現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電配電盤、箱有防雨措施8臨時(shí)用電設(shè)施裝有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其它安全措施 編制人：實(shí)施安全教育人作業(yè)單位意見： 簽字： 年 月 日 時(shí)

13、分 配送電單位意見： 簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批部門意見： 簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收： 簽字： 年 月 日 時(shí) 分第一聯(lián)：作業(yè)單位（作業(yè)時(shí)）配送電執(zhí)行人（作業(yè)結(jié)束后注銷）第二聯(lián)：配送電執(zhí)行人第三聯(lián)（存檔）動(dòng)力部門動(dòng)土作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)監(jiān) 護(hù) 人作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)單位涉及的其他特殊行業(yè)作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡(jiǎn)圖）： 簽字： 年 月 日 時(shí) 分危害辨識(shí)序號(hào)安 全 措 施確認(rèn)人1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育2作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動(dòng)火證3地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)4地下通訊電（光

14、）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁7動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具8作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A 梯子；B，修坡道11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心12備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀13現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具15動(dòng)土范圍內(nèi)無(wú)障礙物，并已在總

15、圖上做標(biāo)記16其他安全措施： 編制人：實(shí)施安全教育人電請(qǐng)單位意見： 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 作業(yè)單位意見： 簽字： 年 月 日 時(shí) 分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會(huì)簽意見： 簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批部門意見： 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 完工驗(yàn)收： 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 第一聯(lián)：現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員 第二聯(lián)：動(dòng)土所在單位 第三聯(lián)（存檔）工程管理部門斷路安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)作業(yè)單位涉及相關(guān)單位（部門）斷路原因斷路時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分?jǐn)嗦返囟问疽鈭D及相關(guān)說明： 簽字： 年 月 日 時(shí) 分危害辨識(shí)序號(hào)安 全 措 施確 認(rèn) 人1作業(yè)前，

16、制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)域附近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施3夜間作業(yè)設(shè)置警示紅燈4其他安全措施： 編制人：實(shí)施安全教育人申請(qǐng)單位意見：簽字： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)單位意見：簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批部門意見：簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收：簽字： 年 月 日 時(shí) 分第一聯(lián)：作業(yè)單位 第二聯(lián)：斷路所在單位 第三聯(lián)（存檔）工程管理部門安全作業(yè)證的管理B1、安全作業(yè)證的區(qū)分有分級(jí)的特殊作業(yè)證，安全作業(yè)證應(yīng)根據(jù)特殊作業(yè)的等級(jí)以明顯標(biāo)記加以區(qū)分。B2、作業(yè)證的辦理和使用B2.1安全作業(yè)證的辦理

17、、審核（會(huì)簽）、審批部門（人）的內(nèi)容見表B1所示B1安全作業(yè)證的理和審批的內(nèi)容安全作業(yè)證種類辦理部門審核和會(huì)簽審批部門（人）動(dòng)火證特級(jí)動(dòng)火作業(yè)作業(yè)單位主管廠長(zhǎng)或總工程師一級(jí)動(dòng)火作業(yè)安全管理部門二級(jí)動(dòng)火作業(yè)動(dòng)火地點(diǎn)所在車間受限空間證作業(yè)單位受限空間所在單位盲板抽堵證生產(chǎn)車間（分廠）作業(yè)單位生產(chǎn)部門高處作業(yè)證一級(jí)高處作業(yè)證作業(yè)單位設(shè)備管理部門二級(jí)、三級(jí)高處作業(yè)證車間設(shè)備管理部門特級(jí)高處作業(yè)證安全管理部門主管廠長(zhǎng)臨時(shí)用電證動(dòng)土所在單位水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全管理部門工程管理部門斷路證斷路所在單位消防、安全管理部門工程管理部門a還包括坡度大于45的斜坡上面實(shí)施的高處作業(yè)。b還包括下列情形的作

18、業(yè)：1） 在升降（吊裝）口、坑、井、池、溝、洞等上面或附近進(jìn)行的高處作業(yè)；2） 在易燃、易爆、易中毒、易灼傷的區(qū)域或轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備附近進(jìn)行的高處作業(yè)；3） 在無(wú)平臺(tái)、無(wú)護(hù)欄的塔、釜、爐罐等化工容器、設(shè)備及架空管道上進(jìn)行的高處作業(yè)；4） 在塔、釜、爐、罐內(nèi)進(jìn)行的高處作業(yè)；5） 在臨近排放有毒、有害氣體、粉塵的放空管線或煙囪及設(shè)備上的高處作業(yè)；C 還包括以下情形的作業(yè)1） 在陣風(fēng)風(fēng)力六級(jí)（風(fēng)速10.8m/s）及以情況下進(jìn)行的強(qiáng)風(fēng)高處作業(yè)；2） 在高溫或低溫環(huán)境下進(jìn)行的異溫高處作業(yè)；3） 在降雪時(shí)進(jìn)行的雪天高處作業(yè)4） 在降雨時(shí)時(shí)行的雨天高處作業(yè)5） 在室外完全采用人工照明進(jìn)行的夜間高處作業(yè)；6） 在接近或接觸帶電體條件下進(jìn)行的帶電高處作業(yè)；7） 在無(wú)立足點(diǎn)或無(wú)牢靠立足點(diǎn)的條件下進(jìn)行的懸空高處作業(yè)；其他要