直腸癌治療臨床指南

1、美國直腸癌治療臨床指南（2005修訂）美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會說 明結(jié)直腸癌是西方國家癌癥死因的第二位，直腸癌占大腸惡性腫瘤近25%，2004年美國直腸癌新發(fā)病人數(shù)為40570。直腸是大腸的遠端，長18cm，與肛管相連接。腹膜內(nèi)的直腸癌生物行為（復發(fā)類型和預后）與結(jié)腸癌相同；而腹膜外直腸位于骨性骨盆內(nèi)，遠端10-12cm構(gòu)成了腫瘤學上的直腸。證據(jù)級別和推薦等級級別 證據(jù)來源多項設(shè)計好的控制研究、隨機研究、具有低假陽性和低假陰性錯誤。至少一項設(shè)計好的實驗研究，具有高假陽性或高假陰性錯誤或兩者都有的隨機研究。設(shè)計好的準實驗研究，如非隨機性控制研究、單組、術(shù)前一術(shù)后比較、組別、時間或可匹配的病例控制研

2、究。設(shè)計好的非實驗研究，如比較性和相關(guān)描述性的以及病例研究。病例報告和臨床舉例。等級 推薦等級ABCD類證據(jù)，或多項、類研究的一致發(fā)現(xiàn)、類證據(jù)和普遍一致的發(fā)現(xiàn)、類證據(jù)，但不一致很少或沒有系統(tǒng)的有經(jīng)驗的證據(jù)術(shù)前評價1、對病人是否適合手術(shù)應作出評價。當考慮造口時，術(shù)前應咨詢造口治療師。證據(jù)級別：級；推薦等級：B手術(shù)風險的評估在術(shù)前是必要的，尤其是伴心肺合并癥。病史和體格檢查是診斷評價的基礎(chǔ)，可促使進一步檢查和治療，盡可能降低手術(shù)風險。對一些病例，非外科治療是必要的，已發(fā)表的幾個圍手術(shù)期風險評估評分系統(tǒng)有助于指導外科醫(yī)師。根據(jù)病史和體格檢查需要再作輔助的實驗室檢查?；仡櫺匝芯空J為病人術(shù)前造口咨詢能改

3、善術(shù)后生活質(zhì)量，這樣術(shù)前造口的定位和咨詢有助于改善造口病人的效果。2、臨床評價應包括家庭史，以甄別家族性癌癥綜合征病人及評價家族風險。證據(jù)級別：級；推薦等級：B應采集直腸癌病人的家族史，以甄別患癌近親，并尋找與遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤病及家族性結(jié)直腸癌的基因綜合癥一致的臨床類型，因為會影響外科手術(shù)的選擇。家族成員患癌的危險性隨家族受累成員的增加而增加，與病人關(guān)系越近，發(fā)病年齡越早。但病人提供他們親屬的病史往往不準確，家族病史雖然有意義，但很難證實，因而從家族癌癥醫(yī)療中心獲得專家的幫助是合適的。3、需要作直腸指檢和直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查，以對腫瘤作出準確評價。證據(jù)級別：級；推薦等級：D直

4、腸指檢可估計中低位直腸腫瘤的大小和固定程度，雖然指檢的評價不準確，但可就直腸癌局部分期作出粗略估計。直腸乙狀結(jié)腸鏡可結(jié)合直腸指檢進行，可明確腫瘤部位和距肛緣的距離，這在理想的術(shù)前計劃中是很重要的。4、應作全面結(jié)腸鏡檢查以排除同時性新生物，對不能作全結(jié)腸鏡檢查的病人可作鋇灌腸檢查。證據(jù)級別：級；推薦等級：B結(jié)腸鏡檢查目前是篩查結(jié)直腸新生物最準確的方法，結(jié)腸鏡診斷結(jié)腸癌的敏感性為95%，可以取活檢和作出組織學診斷，還可發(fā)現(xiàn)同時性息肉，并作內(nèi)鏡下的息肉切除。美國國家息肉研究組的一項研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查診斷結(jié)直腸息肉較雙重對照鋇灌腸更準確。5、手術(shù)病人應作腹盆腔CT掃描和直腸腔內(nèi)超聲（TRUS）或磁共振

5、檢查（MRI）。證據(jù)級別：級；推薦等級：B直腸腔內(nèi)超聲是中低位直腸癌術(shù)前分期的診斷方法。腹盆腔CT掃描可提供進展期病變遠處轉(zhuǎn)移以及鄰近器官浸潤的有用證據(jù)，但對直腸癌局部分期是有限的。直腸腔內(nèi)超聲能準確評價腸壁的浸潤程度和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。MRI對腫瘤分期的準確性與直腸腔內(nèi)超聲相似，但評價T3和T4期腫瘤似乎更準確。而直腸腔內(nèi)超聲確定早期病變（T1、T2）更準確。兩者對淋巴結(jié)的分期是類似的。MRI的優(yōu)點可以看到多層面和直腸系膜的臟層筋膜，能準確預測獲得周邊切緣陰性的可能性。6、應作常規(guī)胸片或胸部CT掃描。證據(jù)級別：級；推薦等級：B直腸癌較結(jié)腸癌更易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而沒有肝轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)會改變病人的治療

6、。胸片發(fā)現(xiàn)異常，常需要作胸部CT掃描。7、術(shù)前應檢查CEA的水平。證據(jù)級別：級；推薦等級：B當發(fā)現(xiàn)術(shù)前CEA水平高，而腫瘤切除術(shù)后CEA正常是最有意義的。隨后CEA水平提高預示著復發(fā)或轉(zhuǎn)移。由于缺少敏感性和特異性，作為篩選檢查，尚未證明其有效性。術(shù)前肝功能檢查可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但沒有特異性和敏感性，因而常規(guī)肝功能檢查沒有理由。治 療外科手術(shù)是治療直腸癌的主要方法。復發(fā)的危險性取決于TNM分期（表1）。早期癌單獨手術(shù)治療就能治愈。而進展期癌需要結(jié)合輔助治療來增加治愈的可能性。外科醫(yī)師是與并發(fā)癥、保肛率和局部復發(fā)有關(guān)的關(guān)鍵因素。Phillips發(fā)現(xiàn)不同的外科醫(yī)師報告的局部復發(fā)率5-15%。一項蘇格蘭研究

7、認為不同的外科醫(yī)師行根治手術(shù)后的手術(shù)死亡率和10年生存率分別為0-20%和20-63%。適當?shù)呐嘤柡屯饪剖中g(shù)量都是重要的因素。這些數(shù)據(jù)強調(diào)了直腸癌手術(shù)的技術(shù)因素和外科手術(shù)的標準化。外科治療切緣對大多數(shù)直腸癌2cm遠切緣是合適的。證據(jù)級別：級；推薦等級:B對于小的低位直腸癌，組織分化好，1cm遠切緣是可以接受的。外科治療重要的目的就是要達到干凈的切緣。近側(cè)切緣是根據(jù)血供來決定的。多項研究證明81-95%的直腸癌發(fā)生遠端壁內(nèi)播散1.0cm。直腸癌發(fā)生壁內(nèi)播散超過1cm多為高度惡性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。對于大多數(shù)病例，2cm遠切緣能切除所有的微型病灶。而進展期癌，可能會出現(xiàn)遠端壁內(nèi)微型播散，手術(shù)切

8、除是姑息性的，是因為還存在遠處隱性轉(zhuǎn)移的可能性。對低位直腸癌（距肛緣5cm），遠切緣至少1cm。對于較大的腫瘤，特別是組織分化不好的腫瘤，遠切緣應1.0cm。切緣的測量應是被釘住的新鮮標本，福爾馬林固定的標本會縮小50%。TNM定議分期分組Stage T N M O Tis N0 M0I T1 N0 M0T2 N0 M0A T2 N0 M0B T3 N0 M0A T1-T2 N1 M0B T3-T4 N1 M0C 任何T N2 M0 任何T 任何N M1原發(fā)腫瘤（T）TX 原發(fā)腫瘤不能評價TO 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 上皮內(nèi)原位癌或浸潤粘膜肌板T1 腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵及肌層T3 腫瘤侵

9、襲突破肌層達漿膜下，或侵入非腹膜覆蓋的腸周或直腸周圍組織T4 腫瘤直接侵襲其它器官或結(jié)構(gòu)和/或穿透臟層腹膜。區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX 區(qū)域淋巴結(jié)不能評價NO 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個N2 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個或以上遠處轉(zhuǎn)移（M）MX 遠處轉(zhuǎn)移不能評價MO 無遠處轉(zhuǎn)移M 1 有遠處轉(zhuǎn)移近端血管結(jié)扎的高度在直腸上動脈根部結(jié)扎淋巴血管對大多數(shù)直腸癌是合適的。證據(jù)級別：級；推薦等級：B適當?shù)牧馨颓谐腔谥鞲裳艿慕Y(jié)扎，腸系膜下動脈根部高位結(jié)扎未能提高生存率。獲得的證據(jù)認為對于沒有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌，在支配血管的根部結(jié)扎是適當?shù)摹τ谥蹦c癌，就是結(jié)扎直腸上動脈的根部，即位于左結(jié)腸動

10、脈根部的遠端。而對伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，建議切除腸系膜下動脈根部所有可疑的淋巴結(jié)。對可疑的主動脈旁淋巴結(jié)可以取活檢，以達分期目的。腸系膜下動脈的高位結(jié)扎有助于增加左結(jié)腸的移動度，是低位結(jié)直腸吻合或結(jié)腸J型造袋所需要的。周邊邊緣低位直腸癌應行全直腸系膜切除術(shù)（TME），對于高位直腸癌，切除腫瘤段所屬的直腸系膜是恰當?shù)?。證據(jù)級別：級；推薦等級：A直腸系膜是包繞直腸的脂肪組織，含有淋巴血管及神經(jīng)，沿直腸臟層筋膜與骶前筋膜間層面作銳性分離，完成直腸系膜的手術(shù)切除。直腸系膜組織周邊清掃確保直腸原發(fā)癌及其有關(guān)淋巴、血管或神經(jīng)周圍腫瘤灶的整塊切除。全直腸系膜切除的局部復發(fā)率最低。完整直腸系膜整塊切除的重要性

11、得到病理研究的支持，病理證實在直腸系膜中存在與原發(fā)腫瘤分離的腫瘤灶。病理檢查直腸系膜受累程度與復發(fā)和生存率有關(guān)。直腸癌標本的病理檢查發(fā)現(xiàn)直腸系膜內(nèi)的遠端播散可達距原發(fā)腫瘤4cm。這樣，大多數(shù)低位直腸癌應行全直腸系膜切除術(shù)。高位直腸癌可切除腫瘤段所屬的直腸系膜。病理研究已注意到周邊切緣和周邊清掃的重要性。Quirke等一項前瞻性研究認為切除標本側(cè)切緣陰性的局部復發(fā)率僅為3%。而側(cè)切緣陽性的局部復發(fā)率為85%。直腸系膜的病理研究也證實了這一發(fā)現(xiàn)。在周邊切緣陰性的情況下，直腸系膜標本完整或接近完整的總的復發(fā)率要低于標本不完整的復發(fā)率。在直腸系膜完整的情況下，周邊切緣受侵是預測局部復發(fā)和獨立于TNM分

12、類的重要因素，這一發(fā)現(xiàn)標志著進展期或侵襲性病變，而不是手術(shù)本身的因素。一項大宗隨機研究認為腫瘤距直腸系膜臟層筋膜的距離2mm（側(cè)切緣）被認為切緣陽性，局部復發(fā)率高，（16 vs. 5.8%；P0.001），而且側(cè)切緣1mm會增加遠處轉(zhuǎn)移的危險性（37.6 vs. 12.7%；P0.0001）。最后，Stockholm 的外科教學也支持直腸系膜切除的重要性。中低位直腸癌全直腸系膜切除的廣泛應用，使局部復發(fā)率減少50%以上，并降低了直腸癌死亡率。這些結(jié)果與最近荷蘭的研究一起證明標準化的外科手術(shù)能減少手術(shù)效果的差異性。除直腸系膜切除外，沒有足夠的證據(jù)支持常規(guī)行擴大側(cè)方淋巴結(jié)清掃。臨床上有可疑盆側(cè)壁淋

13、巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如技術(shù)可行，應予切除或取活檢。浸潤腫瘤（T4）的整塊切除直腸癌侵襲鄰近器官應予整塊切除。證據(jù)級別：級；推薦等級：B腫瘤與鄰近器官會發(fā)生惡性浸潤或炎性粘連。局部侵襲性直腸癌（T4）及其受侵組織應予整塊切除。如在局部浸潤處切除腫瘤，切除是不完整的，手術(shù)失敗率高。直腸腫瘤連同鄰近受侵器官的整塊切除，切緣陰性，其生存率與腫瘤沒有侵及鄰近器官的生存率相類似。術(shù)中直腸穿孔術(shù)中直腸的穿孔會影響腫瘤治療的效果。證據(jù)級別：級；推薦等級:B直腸癌分離過程中伴發(fā)的直腸穿孔會降低5年生存率，增加局部復發(fā)率，直腸癌部位的穿孔對生存率和局部復發(fā)的影響要遠大于遠離腫瘤部位的穿孔。術(shù)中直腸的意外穿孔產(chǎn)生的腫瘤細胞的

14、脫落在作術(shù)后輔助治療的決定和效果評定時應予說明和考慮。其它手術(shù)1、大體正常的卵巢不需要切除。證據(jù)級別：級；推薦等級：B直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率達6%，常伴有廣泛轉(zhuǎn)移，預后差。還沒有數(shù)據(jù)支持行預防性卵巢切除。卵巢的直接浸潤可以整塊切除。對卵巢大體異常的絕經(jīng)后婦女或術(shù)前接受盆腔放療的女性可考慮行卵巢切除術(shù)。如一側(cè)卵巢受侵，則需行兩側(cè)卵巢切除，因為對側(cè)卵巢存在隱性轉(zhuǎn)移的高危險。2、沒有足夠的證據(jù)推薦術(shù)中直腸沖洗。證據(jù)級別：級，推薦等級:C已證明在原發(fā)性直腸癌病人的腸腔內(nèi)存在活的脫落腫瘤細胞。許多外科醫(yī)師在行吻合前作術(shù)中直腸沖洗以減少局部區(qū)域性復發(fā)，但尚無足夠證據(jù)建議這種方法。3、根治性局部切除是治療慎重

15、選擇的T1期直腸癌的方法。證據(jù)級別：級；推薦等級：B直腸癌局部切除是有選擇治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性很小的直腸癌的合適的替代方法，這要取決于腫瘤浸潤的深度（T分期）、腫瘤的分化程度和淋巴血管的受侵情況。與腹會陰切除的比較研究支持對T1期、分化好、直徑3cm、腫瘤占腸壁周徑40%的直腸癌行根治性經(jīng)肛局部切除。腸壁浸潤的深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性有關(guān)。腫瘤局限在粘膜下層的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在6-11%；腫瘤侵及肌層的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10-20%；腫瘤侵及直腸周圍脂肪的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性增至33-58%。Brodsky和同事檢查了154份標本，發(fā)現(xiàn)T1和T2期腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為12%和22%。另外，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

16、率隨腫瘤惡性度增高而顯著增加，腫瘤分化差的淋巴結(jié)陽性率高達50%。腫瘤應行全層切除，確保切除完整和切緣陰性。標本應予定位和釘住，送全面病檢，如發(fā)現(xiàn)病理類型不好，追加根治性切除是合理的。經(jīng)肛內(nèi)鏡下微手術(shù)原則與經(jīng)肛局部切除相同，但可切除距肛緣高達近20cm的病變。經(jīng)肛局部切除和經(jīng)肛內(nèi)鏡下微手術(shù)，還可以作為全身情況差伴有轉(zhuǎn)移不能耐受根治性手術(shù)的直腸癌病人的姑息性治療。4、腔鏡輔助下的直腸癌切除是可行的，但需要專業(yè)的外科技能，但其效果目前仍不確定。證據(jù)級別：級；推薦等級：B應用腔鏡技術(shù)作直腸切除已經(jīng)確立，并且是可行的。兩項結(jié)腸癌的隨機研究認為腔鏡輔助下結(jié)腸切除的復發(fā)率與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似，但是腔鏡手術(shù)根

17、治直腸癌的效果尚未完全解決。一項單中心隨機研究認為腔鏡輔助下的乙直交界處癌切除是安全和有效的。腔鏡輔助切除廣泛應用的主要障礙就是陡直的學習曲線。在技術(shù)上中位直腸癌在腔鏡下行吻合是困難的。手輔助腔鏡技術(shù)可以擴大腔鏡切除的適應證，但現(xiàn)在還沒有足夠的證據(jù)支持這一觀點。5、急癥手術(shù)：推薦梗阻或穿孔癌行一期切除，除非有禁忌癥。證據(jù)級別：級；推薦等級：A出血、梗阻和腸道穿孔是直腸癌急癥手術(shù)最常見的適應證。治療選擇應個體化，包括切除吻合和近端造口、或先單獨造口再放療；其它方法包括腔內(nèi)支架或激光/電刀再通。應用自動擴張的金屬支架解除近端直腸癌引起的梗阻，這樣可以作腸道準備、擇期切除和吻合，是治療進展期轉(zhuǎn)移癌或

18、伴嚴重合并癥病人的方法。80-100%的病人能成功放置支架，其并發(fā)癥包括穿孔（5%）、支架移位（10%）、出血（5%）、疼痛（5%）和再梗阻（10%）。直腸癌穿孔的治療就是切除、大量的腹腔沖洗、盆腔引流和乙狀結(jié)腸端式造口。輔助治療期和期直腸癌病人應給予輔助放化療。證據(jù)級別：級；推薦等級：A期和期直腸癌病人應予輔助或新輔助化療和盆腔放療，多項研究顯示這些病人如單獨行手術(shù)治療，局療復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的危險性很高。文獻報告術(shù)前和術(shù)后輔助治療能改善癌癥生存率。術(shù)后輔助治療是局部進展期可切除直腸癌的治療標準。初步研究驗證了術(shù)后單獨放療可作為手術(shù)的輔助治療。結(jié)直腸癌協(xié)作組薈萃分析比較了手術(shù)加術(shù)后放療和單獨手術(shù)

19、治療，表明術(shù)后放療顯著減少局部復發(fā)近1/3，但總的生存率未改變，第2項薈萃分析共分析了8項研究，也報告了同樣的結(jié)果。幾項隨機控制研究進行了術(shù)后單獨化療的應用研究。GITSG7175比較了術(shù)后單獨輔助化療和直腸癌切除手術(shù)，應用化療沒有明顯改善無癌生存率。NSABP R-01研究包括555例病人，比較了術(shù)后化療和單獨手術(shù)或術(shù)后單獨放療的效果，發(fā)現(xiàn)應用化療能顯著改善無瘤生存率和總的生存率。這些研究和日本研究的薈萃分析認為化療能明顯改善生存率，但局部復發(fā)沒有差異。第2項薈萃分析包括了三項隨機研究，共4960例結(jié)直腸癌病人，比較了術(shù)后輔助口服氟尿嘧啶化療（5-Fu、喃氟啶、卡莫氟）和單獨手術(shù)，在一組23

20、10例直腸癌病人中，接受術(shù)后輔助口服化療的病人改善了死亡率和無瘤生存率。最后，Sakmoto和同事進行的一項薈萃分析包括三項研究，比較了術(shù)后口服卡莫氟和單獨手術(shù)，證明術(shù)后輔助口服化療對改善Dukes C期直腸癌的無瘤生存率和總的生存率有明顯效果。NSABP R-02研究對694例期和期病人進行隨機分組，一組接受術(shù)后單獨化療，一組接受術(shù)后化療加放療，盡管增加放療沒有改善無瘤生存率和總的生存率，但能減少局部區(qū)域性復發(fā)。因為單獨化療不能減少局部復發(fā)，所以化療的單獨應用不是直腸癌的標準治療。兩項研究比較了術(shù)后綜后放化療和單獨手術(shù)治療期和期直腸癌，單獨手術(shù)組的局部復發(fā)率分別為20%和30%，表明術(shù)后綜合

21、放化療顯著減少了局部復發(fā)率，改善了總的生存率。Krook等將204例高危直腸癌病人隨機分組，一組接受術(shù)后單獨放療，一組接受綜合放化療，綜合放化療組的復發(fā)率低，癌死亡和其它原因死亡也顯著減少。術(shù)后輔助治療會引起明顯的并發(fā)癥，在丹麥、荷蘭和MRC術(shù)后輔助治療研究中，20%以上的病人因并發(fā)癥或拒絕不能完成治療，而且術(shù)后綜合放化療會損害患者的功能。在兩項NSABP研究的回顧中，病人會出現(xiàn)嚴重腹瀉，特別是前切除的病人。其它急性副作用包括膀胱炎、皮膚反應和疲勞。Ooi等強調(diào)了急性和慢性副作用，包括放射性腸炎、小腸梗阻和直腸狹窄。術(shù)前或新輔助治療是替代術(shù)后輔助治療的有效方法，在理論上和實踐上有很多優(yōu)點。術(shù)前

22、給予短療程放療（2500 cGy 5天）或長療程放療（5040 cGy 42天）加化療。三項薈萃分析比較了術(shù)前輔助放療和單獨手術(shù)治療可切除直腸癌，其中兩項分析發(fā)現(xiàn)總的死亡率明顯下降，將三項薈萃分析綜合起來，術(shù)前輔助放療與單獨手術(shù)相比，局部復發(fā)率減少近50%，生存率增加15%，局部復發(fā)絕對減少8.6%，5年死亡率絕對減少3.5%。盡管術(shù)前單獨輔助放療對局部復發(fā)有明顯的效果，但在改善生存率方面沒有術(shù)后放化療效果好。因此，如果術(shù)前應用短療程放療，術(shù)后應追加化療，至少是期病變。薈萃分析包含的很多研究報告的單獨手術(shù)組的局部復發(fā)率要遠高于TME手術(shù)。問題是完成理想的手術(shù)后是非需要輔助治療。一項近期的隨機研究，比較了實施TME手術(shù)結(jié)合術(shù)前5天短療程放療和單獨行TME手術(shù)，表明術(shù)前放療能降低理想手術(shù)后的局部復發(fā)率，平均隨防2年的總的生存率沒有顯著差異。但術(shù)前放療對