《抗高血壓藥》課件

1、第十七章第十七章 抗高血壓藥抗高血壓藥本章內(nèi)容本章內(nèi)容v抗高血壓藥的分類抗高血壓藥的分類v常用的抗高血壓藥常用的抗高血壓藥v其他類型抗高血壓藥其他類型抗高血壓藥v抗高血壓藥物的應(yīng)用原則抗高血壓藥物的應(yīng)用原則第一節(jié)第一節(jié) 抗高血壓藥的分類抗高血壓藥的分類高血壓：高血壓：以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表 現(xiàn)的一種臨床綜合癥現(xiàn)的一種臨床綜合癥高血壓分型：高血壓分型：原發(fā)性高血壓（原發(fā)性高血壓（95%95%）-病因不明病因不明繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓（ 5% 5%）-病因明確病因明確 高血壓分型高血壓分型 舒張壓（舒張壓（mmHgmmHg） 收縮壓（收縮壓（mmHgmmHg）

2、 正正 常常 6085 90130 6085 90 靜脈，冠脈最突出冠脈最突出 心絞痛心絞痛 腦血管：腦血管：腦血流量腦血流量腦缺血、腦血栓腦缺血、腦血栓外周血管外周血管:解痙解痙高血壓病、外周血管痙攣性疾病高血壓病、外周血管痙攣性疾病三、藥理作用及臨床應(yīng)用三、藥理作用及臨床應(yīng)用 阻鈣內(nèi)流阻鈣內(nèi)流1.1.心肌心?。海ㄕ┴?fù)性肌力負(fù)性肌力：心肌收縮性 擴(kuò)血管 血壓 負(fù)性頻率負(fù)性頻率： 竇房結(jié)自律性、 心率（ ） 負(fù)性傳導(dǎo)負(fù)性傳導(dǎo)： 房室傳導(dǎo) 耗氧量耗氧量 ver、dil-室上性心速室上性心速nif 2. 2. 平滑肌平滑肌：舒張舒張 （1）血管平滑肌血管平滑?。?A A V 冠脈冠脈：供血供血

3、心絞痛心絞痛 ( (變異型變異型- nif- nif、穩(wěn)定型穩(wěn)定型- -三代均可、不穩(wěn)定型三代均可、不穩(wěn)定型-ver;dil)-ver;dil) 腦血管腦血管：腦血流量腦血流量腦缺血、腦血栓腦缺血、腦血栓( (氟桂氟桂嗪嗪) ) 、 偏頭痛（偏頭痛（propro） 外周血管外周血管: :解痙解痙高血壓病（高血壓?。╪ifnif、aml）、外）、外 周周血管痙攣性疾?。ㄑ墀d攣性疾病（nifnif、nim）等）等。 （2 2）其它平滑肌）其它平滑?。?支氣管支氣管支氣管哮喘（支氣管哮喘（ nifnif ） 3.3.抗動脈粥樣硬化抗動脈粥樣硬化 4.4.抑制血小板聚集和增加紅細(xì)胞變形能力：改抑制血

4、小板聚集和增加紅細(xì)胞變形能力：改善組織供血，阻止冠脈損傷善組織供血，阻止冠脈損傷 5.5.腎臟：腎臟： 腎血流量，排鈉利尿，保護(hù)腎臟腎血流量，排鈉利尿，保護(hù)腎臟（尼卡地平、非洛地平）。（尼卡地平、非洛地平）?！静涣挤磻?yīng)不良反應(yīng)】 1. 顏面潮紅、頭痛、眩暈、惡 心、便秘 2.低血壓和心肌缺血及心絞痛 心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯 3. 低血壓- 禁用鈣拮抗藥二、鈣拮抗藥二、鈣拮抗藥 治療高血壓的一類重要藥物治療高血壓的一類重要藥物 阻滯鈣通道，松弛小動脈平滑肌阻滯鈣通道，松弛小動脈平滑肌 降低外周阻力降低外周阻力 亦能逆轉(zhuǎn)高血壓所致左心室肥厚亦能逆轉(zhuǎn)高血壓所致左心室肥厚 常用藥物硝苯地平、氨氯地平等

5、常用藥物硝苯地平、氨氯地平等二、鈣拮抗藥二、鈣拮抗藥 作用機(jī)制作用機(jī)制 抑制胞外抑制胞外CaCa2+2+內(nèi)流，血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離內(nèi)流，血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離CaCa2+2+ ，擴(kuò)張小動脈，降低外周血管阻力擴(kuò)張小動脈，降低外周血管阻力減弱縮血管物質(zhì)的升壓反應(yīng)減弱縮血管物質(zhì)的升壓反應(yīng)拮抗內(nèi)皮素對血管平滑肌的收縮反應(yīng)，增加拮抗內(nèi)皮素對血管平滑肌的收縮反應(yīng)，增加大血管的順應(yīng)性大血管的順應(yīng)性 硝苯地平硝苯地平降壓特點(diǎn)降壓特點(diǎn)作用強(qiáng)、快，臨床上使用該藥的緩釋劑或控釋劑作用強(qiáng)、快，臨床上使用該藥的緩釋劑或控釋劑反射性心率反射性心率，心輸出量，心輸出量，腎素活性，腎素活性 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 各型高血壓，尤以低

6、腎素性高血壓療效好各型高血壓，尤以低腎素性高血壓療效好可單用或與利尿藥、可單用或與利尿藥、受體阻滯藥、受體阻滯藥、ACEIACEI合用，以合用，以增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng) 硝苯地平硝苯地平 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、 踝部水腫踝部水腫 本品短效制劑可能會加重心肌缺血，故不本品短效制劑可能會加重心肌缺血，故不 應(yīng)用于伴心肌缺血癥應(yīng)用于伴心肌缺血癥氨氯地平氨氯地平 降壓特點(diǎn)降壓特點(diǎn) 起效和緩，漸進(jìn)降壓，維持持久起效和緩，漸進(jìn)降壓，維持持久 選擇性舒張血管平滑肌選擇性舒張血管平滑肌, , 無明顯心肌無明顯心肌抑制作用抑制作用

7、 常見不良反應(yīng)有頭痛、水腫、頭常見不良反應(yīng)有頭痛、水腫、頭 暈、惡心等暈、惡心等三、三、 - -腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 受體阻滯藥除用于治療心律失常、心受體阻滯藥除用于治療心律失常、心絞痛外，也是療效確切的抗高血壓藥，絞痛外，也是療效確切的抗高血壓藥，主要有普萘洛爾及美托洛爾、阿替洛爾、主要有普萘洛爾及美托洛爾、阿替洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾等納多洛爾、吲哚洛爾等 三、三、 - -腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 作用機(jī)制作用機(jī)制 阻斷心臟阻斷心臟1 1-R-R, ,抑制心肌收縮力，減慢抑制心肌收縮力，減慢HRHR，減少，減少COCO阻斷腎臟阻斷腎臟1 1-R, -R, 抑制腎

8、素釋放抑制腎素釋放，阻礙，阻礙RASRAS系統(tǒng)對血壓的調(diào)節(jié)系統(tǒng)對血壓的調(diào)節(jié)抑制外周交感神經(jīng)活性抑制外周交感神經(jīng)活性：阻斷突觸前膜的：阻斷突觸前膜的2 2-R-R，減少，減少NANA中樞性降壓中樞性降壓 ： 阻斷血管運(yùn)動中樞的阻斷血管運(yùn)動中樞的-R-R 作用于中樞作用于中樞 - -受體，改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制受體，改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制增加前列環(huán)素（增加前列環(huán)素（PGIPGI2 2）的合成）的合成 三、三、 - -腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾普萘洛爾降壓作用：降壓作用：口服口服2-32-3周，舒張壓降低周，舒張壓降低1015%1015%，合，合用利尿藥增加降壓效果。用利尿藥增加降

9、壓效果。特點(diǎn)特點(diǎn): : 不引起體位性低血壓不引起體位性低血壓 長期用藥不易產(chǎn)生耐受性長期用藥不易產(chǎn)生耐受性 降壓作用緩慢、溫和降壓作用緩慢、溫和 普萘洛爾普萘洛爾 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 對心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓對心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好療效較好對伴有心絞痛、心律失常、腦血管病變的高血對伴有心絞痛、心律失常、腦血管病變的高血壓病人也有顯著效果。不引起直立性低血壓壓病人也有顯著效果。不引起直立性低血壓較少引起頭痛和心悸較少引起頭痛和心悸與利尿藥合用對多數(shù)高血壓患者有效與利尿藥合用對多數(shù)高血壓患者有效心肌梗死后患者、高血壓伴心絞痛、焦慮癥心肌梗死后患者、高血壓伴心絞

10、痛、焦慮癥支氣管哮喘、嚴(yán)重心衰竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用支氣管哮喘、嚴(yán)重心衰竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 影響代謝：影響代謝：中度升高血漿三酰甘油，降低中度升高血漿三酰甘油，降低HDLHDL，不，不 改變血漿總膽固醇改變血漿總膽固醇突然停藥使心絞痛加劇，甚至誘發(fā)急性心肌梗死突然停藥使心絞痛加劇，甚至誘發(fā)急性心肌梗死支氣管哮喘、心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯者，胰島支氣管哮喘、心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯者，胰島依賴型糖尿病患者應(yīng)避免使用依賴型糖尿病患者應(yīng)避免使用普萘洛爾普萘洛爾內(nèi)在擬交感活性的內(nèi)在擬交感活性的 -受體阻斷藥，受體阻斷藥，兼有兼有 -受體阻斷作用的受體阻斷作用的 -受體阻斷藥，

11、受體阻斷藥，如拉貝洛爾對血脂質(zhì)代謝無顯著影響。如拉貝洛爾對血脂質(zhì)代謝無顯著影響。 在在受體阻斷藥中，選擇性受體阻斷藥中，選擇性11受體阻斷藥受體阻斷藥 美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的們在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾患者相對安全些影響小，對伴有阻塞性肺疾患者相對安全些腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素血管緊張素（ Ang ）受體拮抗藥）受體拮抗藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ ACEI ）血管緊張素元血管緊張素元血管緊張素血管緊張素

12、I血管緊張素血管緊張素IIAT1受體受體AT2受體受體血管收縮血管收縮交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮細(xì)胞生長增殖細(xì)胞生長增殖血管再生血管再生醛固酮醛固酮緩激肽緩激肽失活肽失活肽緩激肽受體緩激肽受體激肽酶激肽酶IINO，前列環(huán)素，前列環(huán)素腎素腎素ACEACEIACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 作用特點(diǎn)作用特點(diǎn) 不伴有反射性心率加快，對心排血量無明顯影不伴有反射性心率加快，對心排血量無明顯影響響防止或逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚、心肌肥防止或逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重構(gòu)大和心肌重構(gòu)增加腎血流量，保護(hù)腎臟增加腎血流量，保護(hù)腎臟改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代改

13、善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變謝改變久用不易產(chǎn)生耐受性久用不易產(chǎn)生耐受性, , 停藥無反跳現(xiàn)象停藥無反跳現(xiàn)象卡托普利卡托普利 【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】 口服口服F F約約 7070，空腹服用增加其吸收。口，空腹服用增加其吸收?？诜蠓?51530min30min開始降壓，降壓維持續(xù)開始降壓，降壓維持續(xù)8 812 h12 h，主要以原形中尿排出。不易透過血，主要以原形中尿排出。不易透過血腦屏障。腦屏障?？ㄍ衅绽ㄍ衅绽芫o張素原血管緊張素原 腎素腎素 Ang ACEACE AT（Ang）收縮血管，促進(jìn)收縮血管，促進(jìn)NANA釋放，醛固酮分泌。釋放，醛固酮分泌。（- -）卡托普利卡托普

14、利 五五. . 血管緊張素血管緊張素受體拮抗藥受體拮抗藥氯沙坦氯沙坦 1. 1. 對對ATAT1 1受體選擇性為對受體選擇性為對ATAT2 2受體的受體的 1000010000倍。倍。 2.2.口服有口服有14%14%在體內(nèi)代謝成其活性代在體內(nèi)代謝成其活性代 謝物謝物EXP3174EXP3174，對，對ATAT1 1受體作用比氯受體作用比氯 沙坦強(qiáng)沙坦強(qiáng)10-4010-40倍。倍。血管緊張素元血管緊張素元血管緊張素血管緊張素I血管緊張素血管緊張素IIAT1受體受體血管收縮血管收縮交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮細(xì)胞生長增殖細(xì)胞生長增殖血管再生血管再生醛固酮醛固酮腎素腎素AT2受體受體細(xì)胞分化、再生細(xì)胞

15、分化、再生抗細(xì)胞增生、凋亡抗細(xì)胞增生、凋亡 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 血管緊張素原血管緊張素原 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素 （）ACE抑制劑抑制劑 ACE 卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利 血管緊張素血管緊張素 洛沙坦洛沙坦 + + PD123319 AT1受體受體 AT2受體受體 血壓血壓 細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖 細(xì)胞分化、再生細(xì)胞分化、再生 細(xì)胞外液容積細(xì)胞外液容積 抗細(xì)胞增生、凋亡抗細(xì)胞增生、凋亡 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張第三節(jié)第三節(jié) 其他抗高血壓藥其他抗高血壓藥一、交感神經(jīng)抑制藥一、交感神經(jīng)抑制藥CNS內(nèi)存在著控制外周交感神經(jīng)興奮或抑制的神經(jīng)內(nèi)存在著控制外周交感神經(jīng)興奮或抑制的神經(jīng)元。元。“抑制性神

16、經(jīng)元抑制性神經(jīng)元”興奮興奮外周交感神經(jīng)功能外周交感神經(jīng)功能下降下降血壓血壓。一. 中樞性降壓藥中樞性降壓藥可樂定甲基多巴莫索尼定可樂定甲基多巴莫索尼定 -甲基多巴甲基多巴 可樂定可樂定 莫索尼定莫索尼定 選擇性選擇性 非選擇性非選擇性 選擇性選擇性 2受體受體 1咪唑啉受體咪唑啉受體唾液腺唾液腺 藍(lán)斑核藍(lán)斑核 NTS RVLM口干口干 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 抑制交感神經(jīng)活性抑制交感神經(jīng)活性 抑制去甲腎上腺素釋放抑制去甲腎上腺素釋放 擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管 降壓降壓二、血管擴(kuò)張藥二、血管擴(kuò)張藥肼屈嗪肼屈嗪1.降壓作用降壓作用:直接擴(kuò)張小動脈血管平滑肌，降低外直接擴(kuò)張小動脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓。降壓機(jī)制可

17、能是干預(yù)血管平滑周阻力而降壓。降壓機(jī)制可能是干預(yù)血管平滑肌細(xì)胞肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流。內(nèi)流。 2. 降壓時伴有反射性心率降壓時伴有反射性心率，心輸出量，心輸出量，血漿腎，血漿腎素活性素活性及水鈉潴留及水鈉潴留，從而減弱其降壓作用。，從而減弱其降壓作用。故一般不單獨(dú)使用。合用利尿藥和故一般不單獨(dú)使用。合用利尿藥和受體阻滯受體阻滯藥可增效。藥可增效。 硝普鈉硝普鈉 （亞硝基鐵氰化鈉）（亞硝基鐵氰化鈉）作用機(jī)制：在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生作用機(jī)制：在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生NONO，與血，與血管舒張因子（管舒張因子（EDRFEDRF）相似，）相似，NONO激動鳥苷酸環(huán)化激動鳥苷酸環(huán)化酶，使酶，使cGMPcGMP

18、增加而舒張血管。增加而舒張血管。降壓作用：快、強(qiáng)、短降壓作用：快、強(qiáng)、短 。擴(kuò)張小。擴(kuò)張小A A、小、小V V血管血管平滑肌，減少心臟前后負(fù)荷，利于改善心功能。平滑肌，減少心臟前后負(fù)荷，利于改善心功能。 硝普鈉硝普鈉 （亞硝基鐵氰化鈉）（亞硝基鐵氰化鈉）3. 3. 口服不吸收，需靜脈注射?？诜晃眨桁o脈注射。4.4.用于高血壓危象，用于高血壓危象，亦用于高血壓合并難治性亦用于高血壓合并難治性心衰、嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓等。心衰、嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓等。5. 5. 不良反應(yīng)不良反應(yīng): :過度降壓引起嘔吐、出汗、頭痛、過度降壓引起嘔吐、出汗、頭痛、心悸。心悸。6.6.該藥遇光易破壞，故滴注的

19、藥液應(yīng)新鮮配制該藥遇光易破壞，故滴注的藥液應(yīng)新鮮配制和和避光避光 （二）（二） 降壓機(jī)制降壓機(jī)制 選擇阻斷選擇阻斷11受體受體血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張BpBp，對，對22受受體無阻斷作用，故無反射性地心率體無阻斷作用，故無反射性地心率 特點(diǎn)特點(diǎn) 降壓作用中等偏強(qiáng)，口服易吸收，降壓作用中等偏強(qiáng)，口服易吸收，F(xiàn) F為為60% 60% 降血脂：降低血漿降血脂：降低血漿TGTG、TCTC、LDLLDL、VLDLVLDL、增加、增加HDLHDL，減輕冠脈病變。，減輕冠脈病變。抗高血壓藥的應(yīng)用原則抗高血壓藥的應(yīng)用原則確切平穩(wěn)持續(xù)降壓確切平穩(wěn)持續(xù)降壓 以藥物治療為主，力求將血壓控制在以藥物治療為主，力求將血壓控制在

20、138/83mmhg138/83mmhg以下，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、死以下，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率。從小劑量開始，避免降壓過快、過劇，亡率。從小劑量開始，避免降壓過快、過劇，而損害靶器官而損害靶器官長期用藥長期用藥 高血壓病的治療需要長期系統(tǒng)用藥甚至終生高血壓病的治療需要長期系統(tǒng)用藥甚至終生用藥，應(yīng)堅持按醫(yī)囑用藥，即使血壓趨向正用藥，應(yīng)堅持按醫(yī)囑用藥，即使血壓趨向正常也不能隨便停藥常也不能隨便停藥 抗高血壓藥的應(yīng)用原則抗高血壓藥的應(yīng)用原則根據(jù)高血壓程度選用藥根據(jù)高血壓程度選用藥 輕度輕度-應(yīng)選擇作用比較溫和的降壓藥，如氫氯噻應(yīng)選擇作用比較溫和的降壓藥，如氫氯噻嗪、卡托普利、硝苯地平等中的一種

21、或兩種合用嗪、卡托普利、硝苯地平等中的一種或兩種合用 中度中度-可采用兩種藥物聯(lián)合治療，如氫氯噻嗪合可采用兩種藥物聯(lián)合治療，如氫氯噻嗪合用用 受體阻滯藥、可樂定、哌唑嗪中的一種或三種受體阻滯藥、可樂定、哌唑嗪中的一種或三種藥聯(lián)用藥聯(lián)用 重度重度-可采用三藥聯(lián)用，如氫氯噻嗪可采用三藥聯(lián)用，如氫氯噻嗪+ +鈣離子阻滯鈣離子阻滯藥藥+受體阻滯藥受體阻滯藥 抗高血壓藥的應(yīng)用原則抗高血壓藥的應(yīng)用原則根據(jù)合并癥選藥根據(jù)合并癥選藥合并室性心動過速，宜用合并室性心動過速，宜用受體阻斷藥受體阻斷藥合并消化道潰瘍，宜用可樂定，禁用利舍平合并消化道潰瘍，宜用可樂定，禁用利舍平 合并精神抑郁，不宜用利血平或甲基多巴合

22、并精神抑郁，不宜用利血平或甲基多巴合并心衰，心臟擴(kuò)大者，宜用氫氯噻嗪，硝苯地平、合并心衰，心臟擴(kuò)大者，宜用氫氯噻嗪，硝苯地平、ACEACE等，不宜用等，不宜用受體阻斷藥受體阻斷藥 抗高血壓藥的應(yīng)用原則抗高血壓藥的應(yīng)用原則合并腎功能不全，宜用卡托普利，合并腎功能不全，宜用卡托普利，硝苯地平、甲基多巴硝苯地平、甲基多巴合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜合并哮喘，慢性阻塞性肺疾病，不宜用用受體阻斷藥受體阻斷藥合并糖尿病或痛風(fēng)，不宜用噻嗪類合并糖尿病或痛風(fēng)，不宜用噻嗪類抗高血壓藥的應(yīng)用原則抗高血壓藥的應(yīng)用原則劑量個體化劑量個體化 : : 根據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病根據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情、并發(fā)癥等情況，采用個體化治療情、并發(fā)癥等情況，采用個體化治療方案方案改變生活方式改變生活方式: :減輕體重減輕體重,