心肺復(fù)蘇培訓(xùn)講義

1、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)講義國華中醫(yī)院心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)心臟驟停是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一， 表現(xiàn)為心臟機(jī)械活動突然停止，患者對刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或瀕死嘆息樣呼吸， 如不能得到及時有效救治， 常致患 者即刻死亡，即心臟性猝死 (sudden cardiac death ， SCD。我國SCD的發(fā)生率為每年 41. 84/10萬(0 . 04%)，以13 億人口推算，我國每年發(fā)生 SCD 54. 4萬例。心臟驟停的原因1. 心源性原因：冠心病-主要原因；非粥樣硬化性冠狀動脈病；心肌疾??；主動脈疾?。话昴ば孕呐K?。黄渌?。2. 非心源性疾?。汉粑Ｖ梗粐?yán)重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；藥物中毒

2、或過敏；麻醉和手術(shù)意外；意外事件：電擊、雷擊、溺水等；各種原因引起的休克和中毒；其它：臨床診療技術(shù)操作等。心臟驟停分類1. 心室顫動(Ventricular Fibrillation)最常見(77-84%)常見于急性心肌梗死，復(fù)蘇成功率高。ECG : QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波， 頻率為200-500次/分。2. 無脈室速(Pulseless Ventricular Tachycardia )3. 心室停頓較常見(16-26%)多見于麻醉、手術(shù)意外和過敏性休克；其心臟應(yīng)激性降低，復(fù)蘇成功率低。4. 心電機(jī)械分離(pulseless electrical activity)

3、ECG為寬大畸形、低振幅的 QRS波，頻率20-30次/分，但心臟并無有效的泵血功能，血壓和心音均測不到；極少(5-8%)常為終末期心臟病，心泵衰竭；心臟應(yīng)激性極差，復(fù)蘇十分困難。心臟驟停的臨床表現(xiàn)意識突然喪失或伴有短陣抽搐；大動脈搏動消失，血壓測不出；心音消失；瞳孔散大固定（常于心臟驟停后30-40S后開始出現(xiàn)擴(kuò)大， 4-6min后固定）；呼吸呈嘆息樣或停止（多發(fā)生在心臟驟停后30s內(nèi)）心臟驟停對心臟的影響心臟重量占體重0.4%，但耗氧量占全身代謝 7-20%。心肌內(nèi) 動脈血中攝氧量占動脈血氧含量的71%所以心臟是高耗氧、高耗能的器官。若心跳停止3-4分鐘內(nèi)恢復(fù)，心肌供血改善，心肌張力可以

4、很快完全恢復(fù)；8-10分鐘內(nèi)恢復(fù)供血，仍可恢復(fù)功能；10分鐘 以上恢復(fù)心跳，心肌損傷不能完全恢復(fù)。心臟驟停對腦的影響腦血流量高出全身肌肉和其他器官組織18-20倍，所以腦也是高耗氧器官。血液循環(huán)停止10秒鐘，大腦因缺氧喪失意識，10-15秒鐘 內(nèi)神經(jīng)功能損害，在4分鐘瞳孔散大固定。心臟停止后，在4-5分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆的腦損害，經(jīng)過數(shù)分鐘過度到生物學(xué)死亡。時間與搶救成功率（黃金四分鐘）開始時間成功率v 1min > 90%v 4min 50%10%4-6min> 6min 4%> 10min 0.09%心肺復(fù)蘇（CPR針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其 他

5、方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒并挽救生命的目的。心肺腦復(fù)蘇（CPCR心臟呼吸驟停病人的復(fù)蘇成功，并非僅指心搏和呼吸的恢 復(fù)，而必須達(dá)到神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。腦復(fù)蘇決定患者的生存質(zhì)量。心肺復(fù)蘇術(shù)分為三個階段1. 基礎(chǔ)生命支持（BLS2. 高級生命支持（ACLS一、基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持是心臟驟停后挽救生命的基礎(chǔ)?；緝?nèi)容包括識別心臟驟停、呼叫急救系統(tǒng)、盡早開始CPR迅速使用除顫器。心臟驟停的診斷突然意識喪失大動脈搏動消失（頸動脈、股動脈）呼吸停止、嘆息樣或抽泣樣呼吸。輕拍、呼喚患者有無反應(yīng)？動脈搏動：觸摸頸、股動脈是否有搏動

6、？呼吸：視胸廓是否有起伏？是否有呼吸氣流？一旦發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救并同時檢查呼吸和脈搏（10s內(nèi)完成）頸動脈位于喉部甲狀軟骨兩側(cè)，胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)一手扶頭，另一手的食指、中指找準(zhǔn)喉頭，滑向氣管與乳突 肌間心肺復(fù)蘇的基本程序Defibrilation 電除顫Compressi ons 胸外按壓Airway開放氣道Breathing-人工呼吸先電擊還是先心肺復(fù)蘇？當(dāng)立即可以取得 AED時，對于有目擊的成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器。若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生心臟驟停， 或不 能立即取得AED時，應(yīng)該在他人前往獲取以及準(zhǔn)備 AED的時候開 始心肺復(fù)蘇，直到 AED可以分析患者心律。

7、C-胸外按壓除胸廓下陷擠壓心臟外，更重要是改變胸腔正負(fù)壓，通過虹吸作用增加靜脈回心血量及心臟排血量，心泵血占20%胸泵血占80%有效的按壓應(yīng)使大動脈脈搏可被觸及，SBP達(dá)到100mmHg平均血壓超40mmHg頸動脈血流量達(dá)到正常值的 535%按壓平面：仰臥位硬質(zhì)平面或地面按壓部位：胸骨中下段1/3交界處（男性兩乳頭連線中點的 胸骨上）。按壓手法：掌根著力，雙手緊扣，重疊上翹。按壓姿勢：雙臂垂直以髖關(guān)節(jié)為支點垂直向下。按壓深度：成人5cm 6cm。按壓頻率：100次/分，120次/分。按壓與放松比1:1，按壓間隙避免依靠在患者胸上，使胸廓 充分回彈。按壓與通氣比：成人：單人、雙人30:2，兒童、

8、嬰兒：單人30:2,雙人15:2 （無需因為人工呼吸而中斷胸部按壓）。對于沒有高級氣道接受心肺復(fù)蘇的成人心臟驟?；颊撸?盡量 提高胸部按壓在整個心肺復(fù)蘇中的比例，目標(biāo)比例為至少60%中斷時間限制在10s以內(nèi)。在心肺復(fù)蘇中使用高級氣道，醫(yī)護(hù)人員可每6秒進(jìn)行一次人 工呼吸（每分鐘10次），同時進(jìn)行持續(xù)的胸部按壓。持續(xù)胸外按壓優(yōu)點減少由于通氣造成的按壓中斷，保證重要器官的持續(xù)血供； 無需口對口通氣，減少目擊者實施 CPR的障礙和顧慮；簡化了 CPR程序，便于CPF技術(shù)的普及和應(yīng)用。但對于兒科SCA患者以及溺水、藥物中毒、氣道阻塞等引起 的SCA患者，仍應(yīng)采用傳統(tǒng)CPF方法。A-開放氣道（1）技術(shù)要點

9、首先清除異物，解除舌根后墜、異物阻塞（2）方法： 仰頭抬頦法 雙手抬頜法 托頸法仰頭-抬頦法：將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部 后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直，開放氣道。（優(yōu)點：簡單、迅速、有效）（要點： 去枕、仰頭、壓額、提頦）清除氣道異物：首先頭偏一側(cè)，用手指清除口咽部異物，注 意速度要快，取下義齒。開放氣道：如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物后上抬下頜骨， 解除舌根后墜造成氣道阻塞-開放氣道。托頜法：將雙手放在頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托用拇指把口唇頜持續(xù) 上托，用拇指把口唇分開，貼緊患者的鼻孔進(jìn)行

10、吹氣。托頜法，操作難度大，不能有效的開放氣道，易致脊髓損傷， 非專業(yè)者不建議采用。B-人工呼吸（口對口人工呼吸）吹氣口型：全口相對，完全吻合密閉吹氣壓力：防止漏氣，捏閉鼻孔（一捏一松）吹氣力度：自然吸氣，適力吹氣，避免過度通氣。吹氣時間：持續(xù)一秒。吹氣有效：胸廓起伏。吹氣頻率：每6-8秒進(jìn)行1次呼吸口對鼻呼吸當(dāng)不能進(jìn)行口對口呼吸時，應(yīng)給予口對鼻呼吸，如溺水、口 腔外傷等。球囊-面罩通氣體位：仰臥，頭后仰，搶救者位于患者頭頂端手法：EC手法固定面罩C法一左手拇指和食指將面 罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保 持面罩密閉無漏氣；E法一中指，無名指和小指放在病人下頜角處，向前上托起下頜， 保持氣道通暢

11、，用左手?jǐn)D壓氣囊。首先保證氣道開放。面罩與面部充分吻合，減少漏氣。適度的按 壓頻率和深度。1 L 球囊的1/2 2/3,（潮氣量400-600ml）,胸廓擴(kuò)張，超過1s。應(yīng)能看到胸廓起伏D-電除顫院外目擊SCD且現(xiàn)場有AED可用時，應(yīng)盡早使用 AED除顫； 對于院內(nèi)SCD患者，應(yīng)立即進(jìn)行CPR 旦AED或除顫儀準(zhǔn)備就 緒，宜立即除顫；對于院外發(fā)生的 SCD且持續(xù)時間45min或無目擊者的 SCD患者，應(yīng)立即給予5個周期約2min的CPR（個CPR周期包 括30次胸部按壓和2次人工呼吸）后再除顫。強(qiáng)調(diào)每次電擊后立即 CPR盡早除顫！VF 是臨床上最常見的導(dǎo)致 SCD的心律失常，電除顫是終止 VF

12、最有效的方法；隨著時間的推移，除顫成功率迅速下降。在未同時實施心肺 復(fù)蘇的情況下，從電除顫開始到生命終止，每延遲1min, VF致SCD患者的存活率下降7%10 %;短時間內(nèi)VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。體位：患者平臥于病床上或地下， 將胸前衣物解開并移走其 它異物，特別是金屬類物品；電極板的準(zhǔn)備：電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊， 或包裹4-5層紗 布后在鹽水中浸濕；電極板的位置：一個電極板置于右鎖骨下方， 另一電極板置 于左乳頭的左下方，兩個電極的距離至少10cm除顫波形和能量水平：不能確定哪種波形對心臟驟停后的ROS（恢復(fù)自主循環(huán)）發(fā)生率或存活率更好；雙相波除顫150200J ,尚未確定第一次雙向波

13、形電除顫的曰仕厶匕口' 最佳冃匕量；單相波360J;如果首次雙相波電擊沒有成功消除VF,則后續(xù)電擊至少使用相當(dāng)?shù)哪芰考墑e，如果可行，可以考慮更高能量級別。推薦1次（而非3次）除顫方案。主要原因包括：動物實驗表明，單次電擊與 3次電擊相比，CPR中 斷時間減少，存活率增加；如果1次電擊未能終止 VF,則再次電擊增加的益處也很少，此時重新CPR或許比再次電擊更有價 值。除顫成功標(biāo)志電擊后5s內(nèi)VF終止。電擊后5s心電顯示心搏停止或非室顫無電活。電擊成功后 VF再發(fā)不應(yīng)視為除顫失敗。除顫時注意事項實施CPR期間，當(dāng)確認(rèn)患者發(fā)生 VF或無脈室速時，急救者 應(yīng)立即給予1次電除顫；電擊時所有人員應(yīng)

14、脫離患者。單人復(fù)蘇時，急救者應(yīng)熟練地聯(lián)合運用CPR和AED電除顫前后中斷胸部按壓的時間要盡可能短，胸部按壓和電擊間隔時間越短，除顫成功的可能性越大。應(yīng)在除顫器準(zhǔn)備放電時才停止胸部按壓， 急救者一旦完成電 擊，應(yīng)立即重新開始胸部按壓， 實施5個周期的CPF后再次檢查 脈搏或評估心律。CPR注意事項在5次按壓周期內(nèi)，應(yīng)保持雙手位置固定，不可將手從胸壁 上移開，每次按壓后讓胸廓回復(fù)到原來位置再進(jìn)行下一次按壓。急救者應(yīng)定時更換角色。如果有2名或更多急救者急救者在 場，應(yīng)每2min （或在5個比例為30: 2按壓與人工呼吸周期后） 更換按壓者，每次更換盡量在 5s內(nèi)完成。CPR應(yīng)在患者被發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場進(jìn)行，

15、 CPR過程中不應(yīng)搬動患者 并盡量減少中斷，除非患者處于危險環(huán)境，或者存在其創(chuàng)傷需要 緊急處理的情況。5 個循環(huán)CPRB（ 2分鐘），檢查循環(huán)體征（10秒）無恢復(fù) 繼續(xù)下個循環(huán)CPR（ 1個循環(huán)指30次按壓和2次人工呼吸）。1次電擊后立即按壓，勿急于檢查心跳。強(qiáng)調(diào)實施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇A. 按壓速率100次/分,120次/分B. 成人按壓幅度5cm 6cm嬰兒和兒童的按壓幅度至少為 胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）C. 保證每次按壓后胸部回彈，D. 盡可能減少胸外按壓的中斷E. 避免過度通氣BLS效果的判斷（復(fù)蘇有效的指征）A.瞳孔（是否瞳孔縮小，有對光反射）B.面色（是

16、否面色及口唇紅潤）C.神志（是否神志漸清）D.呼吸（是否有自主呼吸）E.脈搏（是否有脈搏）F. 血壓若有，則表明CPR有效二、高級生命支持是指專業(yè)急救、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用急救器材和藥品所實施的一系 列復(fù)蘇措施，主要包括：1. 人工氣道的建立；2. 機(jī)械通氣；3. 循環(huán)輔助設(shè)備；4. 藥物和液體的應(yīng)用；5. 病情和療效評估；6. 復(fù)蘇后臟器功能的維持等人工氣道的建立氧氣面罩（呼吸道通暢的前提下暫時使用）氣管插管術(shù)緊急環(huán)甲膜穿刺或切開（臨時應(yīng)急）球囊面罩球囊面罩由球囊和面罩兩部分組成，球囊面罩通氣是CPR最為基本的人工通氣技術(shù)，所有的急救者都應(yīng)熟練掌握其使用。球囊面罩可為復(fù)蘇開始數(shù)分鐘內(nèi)不能及時應(yīng)用高級

17、氣道或應(yīng)用失敗的患者提供通氣支持。潮氣量（67ml/kg或500600ml）使得胸廓擴(kuò)張超過1s, 該通氣量可使胃脹氣的風(fēng)險最小化。氣管插管術(shù)經(jīng)口氣管插管/經(jīng)鼻氣管插管/經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管；優(yōu)點：能長時間維持氣道開放；能長時間維持氣道開放；方便抽吸呼吸道分泌物；可進(jìn)行高濃度供氧和潮氣量可調(diào)的通氣；提供備選的藥物輸入途徑；避免誤吸的發(fā)生。氣管插管時注意事項氣管內(nèi)插管時應(yīng)盡可能縮短胸部按壓的中斷時間。插管時間限制在10s以內(nèi)一旦氣管導(dǎo)管通過聲門，馬上開始 胸部按壓。臨床評估導(dǎo)管位置體格檢查評估：觀察兩側(cè)胸廓起伏，在上腹部聽診（應(yīng)聽不見呼吸音）和兩側(cè)肺野聽診（呼吸音對稱和足夠）；儀器確認(rèn)（呼氣二氧化碳

18、探測儀、食管探測儀等）；如懷疑導(dǎo)管不在位，用喉鏡觀察導(dǎo)管是否通過聲帶；若仍有懷疑，應(yīng)拔除管并給予球囊面罩通氣， 直到重新插管 氣管插管。藥物使用用藥目的：增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡早恢復(fù)心跳；提高室顫閾為電擊除顫創(chuàng)造條件；控制心律失常；糾正酸中毒。心臟驟停時，CPR和早期除顫極為重要，用藥其次！ ！給藥途徑1. 中心靜脈與外周靜脈給藥：與中心靜脈給藥相比，外周靜脈給藥到達(dá)中心循環(huán)需要 1 2分鐘，藥物峰濃度低、循環(huán)時間長。復(fù)蘇時大多數(shù)患者不需要置入中心靜脈導(dǎo)管，復(fù)蘇時大多數(shù) 患者不需要置中靜脈導(dǎo)管只需置入一根較粗的外周靜脈導(dǎo)管。建立外周靜脈通道時無需中斷 CPR操作簡單，并發(fā)癥少， 也可

19、滿意地使用藥物和液體。首選給藥途徑，從外周靜脈注射復(fù)蘇藥物，應(yīng)在用藥后再靜 脈注射20ml液體并抬高肢體1020s，促進(jìn)藥物更快到達(dá)中心 循環(huán)。2. 氣管內(nèi)給藥某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管內(nèi)給予（如果靜脈無法完成）。利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮和血管加壓素經(jīng)氣管 內(nèi)給藥后均可吸收。同樣劑量的復(fù)蘇藥物，氣管內(nèi)給藥比靜脈給藥血濃度低。氣管內(nèi)給藥產(chǎn)生的低濃度腎上腺素，可能產(chǎn)生B -腎上腺素 能作用，這種作用是有害的，能導(dǎo)致低血壓和低冠脈灌注壓，有 潛在降低自主循環(huán)恢復(fù)的風(fēng)險。因此，復(fù)蘇時最好靜脈給藥；一般情況下氣管內(nèi)給藥量應(yīng)為 靜脈給藥量的22.5倍。氣管內(nèi)給藥時應(yīng)用注射用水或生理鹽 水稀釋至510m

20、l，然后直接注入氣管。3. 骨內(nèi)給藥（10）骨內(nèi)中空的未塌陷的靜脈叢，能起到與中心靜脈給藥相似的 作用，如果靜脈通道無法建立，可以考慮10。治療藥物與使用方法1腎上腺素：由于腎上腺素可刺激a -腎上腺素能受體，產(chǎn)生縮血管效應(yīng)， 增加CPR時冠狀動脈和腦的灌注壓，在搶救VF和無脈性VT時能 產(chǎn)生有益作用。因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予腎上腺素。建議劑量：1mg靜脈內(nèi)推注，每3-5mi n 次。如果IV通道延誤或無法建立，可用腎上腺素22.5mg氣管 內(nèi)給藥2. 血管加壓素（2015版指南）證據(jù)表明，心臟驟停時給予腎上腺素和加 壓素都可以改善 ROSC對現(xiàn)有證據(jù)的審查顯示，這兩種藥物的

21、效果類似聯(lián)合使用腎上腺素和加壓素相比類似，聯(lián)合使用腎上腺素和加壓素，相比單獨使用腎上腺素沒有優(yōu)勢。為了簡單起見， 已從成人心臟驟停流程中去除加壓素。3. 胺碘酮靜脈胺碘酮影響鈉、鉀、鈣通道，并有阻斷a和B腎上腺素 能特性。可以考慮用于對除顫、CPR和血管加壓藥無反應(yīng)的 VF或無脈VT患者的治療。首劑300mg iv ,若無效可重復(fù)追加 150mgVF 終止后，可用胺碘酮維持量靜脈滴注。 最初6h以1mg/min 速度給藥，隨后18h以0.5mg/min速度給藥，第一個24h用藥總 量應(yīng)控制在2.02.2g以內(nèi)。第二個24h及以后的維持量根據(jù)心 律失常發(fā)作情況酌情減量。注意事項：靜脈應(yīng)用胺碘酮可

22、產(chǎn)生擴(kuò)血管作用，導(dǎo)致低血壓，使用胺碘 酮前給予縮血管藥可以預(yù)防低血壓發(fā)生。注意用藥（胺碘酮）不應(yīng)干擾 CPR和電除顫。4. 利多卡因不推薦常規(guī)使用。若是因VF/無脈VT導(dǎo)致的心臟驟停，恢復(fù)自助循環(huán)后，可 以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因。初始計量1-1.5g/kg iv，如果VF/無脈VT持續(xù)，每隔5-10min 可再用0.5-0.75mg/kg iv ，直到最大量為3mg/kg。5. 硫酸鎂不推薦常規(guī)使用。靜脈注射硫酸鎂能有助于終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速（ TDP與長 QT間期相關(guān)的不規(guī)則/多形性VT）對治療正常QT間期的不規(guī)則 /多形性），對治療正常Q間期的不規(guī)則/多形性VT無效。用法：當(dāng)VF/無脈VT與TDP相關(guān)時，可給予12g硫酸鎂 稀釋后IV （520min）。如果TDP發(fā)作時不能觸及脈搏，可先給 予負(fù)荷劑量，然后用12g硫酸鎂加入100250ml液體中靜脈 滴注，給藥速度要慢。6. B -受體阻滯劑不推薦常規(guī)使用；因VF/無脈VT導(dǎo)致心臟驟停入院后，可以考慮盡早開始或 繼續(xù)口服或靜脈注射B -受體阻滯劑。7. 不推薦常規(guī)使用的措施阿托品（2010指南）碳酸氫鈉：用適當(dāng)?shù)挠醒跬饣謴?fù)氧含量、用高質(zhì)量的胸外按壓維持組 織灌注和心排出量然后盡快恢外按壓維持組織灌注和心排出量， 然后盡快恢復(fù)自助循環(huán)，是恢復(fù)