房顫的認(rèn)知和處理1

1、 房顫是一種常見的持續(xù)性心律失常，表現(xiàn)為心房顫是一種常見的持續(xù)性心律失常，表現(xiàn)為心房激動的紊亂。房激動的紊亂。 1）P波消失，代之為大小、形態(tài)、間期極不規(guī)波消失，代之為大小、形態(tài)、間期極不規(guī)則的則的 f 波。波。 2）R-R間期極不規(guī)則。間期極不規(guī)則。創(chuàng)編創(chuàng)編:P波最好見于 v1，f波最好見于2導(dǎo)。房顫的分類（房顫的分類（“三三P”法）法）陣發(fā)性陣發(fā)性(paroxysmal)房顫：房顫： 發(fā)作時間小于發(fā)作時間小于7天（大多數(shù)天（大多數(shù)24小時）可自行轉(zhuǎn)小時）可自行轉(zhuǎn)復(fù)，并反復(fù)發(fā)作。復(fù)，并反復(fù)發(fā)作。持續(xù)性持續(xù)性(persistent)房顫：房顫： 通常發(fā)作大于通常發(fā)作大于7天天(大多數(shù)大多數(shù)48

2、小時以上小時以上)，需要藥，需要藥物或非藥物干預(yù)才能轉(zhuǎn)復(fù)。物或非藥物干預(yù)才能轉(zhuǎn)復(fù)。永久性永久性(permanent)房顫：房顫： 發(fā)作持續(xù)幾天或幾年，藥物或非藥物干預(yù)不能發(fā)作持續(xù)幾天或幾年，藥物或非藥物干預(yù)不能轉(zhuǎn)復(fù)者。轉(zhuǎn)復(fù)者。First detectedParoxysmal1,4(self-termination)Persistent2,4(not self-terminating)permanent3Figure:Patterns of atrial fibrillation. (1)episodes that generally lastLess than or equal to 7 da

3、ys (most less than 24h; (2)Usually more Than 7 days; (3)Cardioversion failed or not atempted; and (4)eitherParoxysmal or persistent AF may be recurrent. 孤立性房顫孤立性房顫(“Lone AF”)： 年齡年齡60 500 據(jù)腎功能，體重和年齡調(diào)據(jù)腎功能，體重和年齡調(diào) 40-60 250 整劑量整劑量 20-40 125 468天天 69% 18%S or P 127（63%） 98天天 39% 11%P值值 0.001 0.001 =0.06R

4、oy Detal. N Engl J Med 2000,342:913-920 AFFIRM RACE 房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，維持竇律、防止房顫復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，維持竇律、防止房顫復(fù)發(fā)，對保護(hù)心功能、減少并發(fā)癥和改善生發(fā)，對保護(hù)心功能、減少并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量有重要意義?；钯|(zhì)量有重要意義。安全的用藥法則：安全的用藥法則： 1）避免臟器的毒性反應(yīng)（如肺纖維）避免臟器的毒性反應(yīng)（如肺纖維化等）；化等）； 2）避免致室性心律失常的作用。）避免致室性心律失常的作用。藥物維持竇律藥物維持竇律: 1） 無器質(zhì)性心臟病者無器質(zhì)性心臟病者-普羅帕酮、普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾、氟卡尼、索他洛爾、dofetilide。 2）

5、 有器質(zhì)性心臟病有器質(zhì)性心臟病-索他洛爾、胺索他洛爾、胺碘酮。碘酮。非藥物療法預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)：非藥物療法預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)：心臟起搏心臟起搏植入型心房除顫器（植入型心房除顫器（IAD）：）： 反復(fù)發(fā)作、藥物治療無效而癥狀明顯的房顫。反復(fù)發(fā)作、藥物治療無效而癥狀明顯的房顫。 同步放電、能量同步放電、能量6J。 價格昂貴，需同時服用抗心律失常藥物。價格昂貴，需同時服用抗心律失常藥物。多部位心房起搏：多部位心房起搏： 高位右心房和冠狀竇遠(yuǎn)端，雙心房同步觸發(fā)性高位右心房和冠狀竇遠(yuǎn)端，雙心房同步觸發(fā)性起搏（起搏（AAT方式）；右房雙灶起搏對有房內(nèi)阻滯的方式）；右房雙灶起搏對有房內(nèi)阻滯的陣發(fā)性房顫有預(yù)防作用。

6、抗房顫程序（陣發(fā)性房顫有預(yù)防作用?？狗款澇绦颍―AO）可預(yù)）可預(yù)防房早合并長間隙的陣發(fā)性房顫。防房早合并長間隙的陣發(fā)性房顫。起搏預(yù)防房顫的可能機制：起搏預(yù)防房顫的可能機制： 房顫的外科治療：房顫的外科治療： 左房隔離術(shù)左房隔離術(shù)(Williams, 1980年年) 走廊術(shù)走廊術(shù)(Guiraudor, 1985年年) 心房迷宮手術(shù)（心房迷宮手術(shù)（Cox, 1989年）年）I-III型型 心房隔離術(shù)（心房隔離術(shù)（1996年）年） 單純左房術(shù)（單純左房術(shù)（1997年）年） 放射手術(shù)（放射手術(shù)（radial approach, 1999年）年）外科手術(shù)治療房顫的目標(biāo)是：外科手術(shù)治療房顫的目標(biāo)是： 1）

7、消除房顫；）消除房顫； 2）保持竇房結(jié)功能；）保持竇房結(jié)功能； 3）保持房室傳導(dǎo)功能；）保持房室傳導(dǎo)功能；4）恢復(fù)心房收縮功能；）恢復(fù)心房收縮功能；心房顫動的導(dǎo)管消融治療心房顫動的導(dǎo)管消融治療 線性消融（線性消融（Swartz 1994年）年） 單點消融局灶性房顫（單點消融局灶性房顫（Haissaguerre 1994年）年） 肺靜脈隔離術(shù)（肺靜脈隔離術(shù)（1998年）年） 設(shè)設(shè) 計：計：隨機、開放（華法林）、雙盲隨機、開放（華法林）、雙盲(ASP)，安慰劑，安慰劑 對照對照病病 例：例：1007例（例（335 Warfarin,336 ASP,336 Placebo)慢慢 性非風(fēng)心性非風(fēng)心Af

8、隨隨 訪：訪：2年年治療方案：治療方案：Warfarin INR 2.8-4.2 ASP 75mg/d, or P結(jié)結(jié) 果：果：栓塞并發(fā)癥（栓塞并發(fā)癥（TIA、Stroke、栓塞事件）發(fā)生率：、栓塞事件）發(fā)生率： Warfarin 2.0%/年年 ASP 5.5%/年年 Placebo 5.5%/年年 相對危險性（相對危險性（RR）W比比Asp減少減少 71% 出血發(fā)生：出血發(fā)生：W 21例例 Asp 2例例 P 0例例 設(shè)設(shè) 計：計：隨機、開放隨機、開放隨隨 訪：訪：3年年病病 例：例：1）100例（男例（男59例），年齡例），年齡51-85歲，房顫病人歲，房顫病人 2）677例，年齡例，年

9、齡44-89歲歲治療方案：治療方案：低劑量華法林，低劑量華法林，1.25mg/d 低劑量華法林低劑量華法林1.25mg/d+ASP300mg/d Aspirin 300mg/d 或華法林調(diào)整或華法林調(diào)整INR 2.0-3.0結(jié)結(jié) 果：果：3年后，低劑量華法林年后，低劑量華法林+ASP組，出血并發(fā)癥高組，出血并發(fā)癥高 （P0.01)，累積出箅發(fā)生率據(jù)，累積出箅發(fā)生率據(jù)INR調(diào)整劑量調(diào)整劑量 Warfarin組高（組高（P=0.003)評價低劑量華法林預(yù)防非風(fēng)心病房顫的中風(fēng)發(fā)評價低劑量華法林預(yù)防非風(fēng)心病房顫的中風(fēng)發(fā) 生率。生率。隨機、開放、對照，隨訪隨機、開放、對照，隨訪2.2年。年。420病人（

10、病人（212W，208C），平均年齡），平均年齡63歲歲 （允許加（允許加ASP）低劑量華法林（低劑量華法林（PT：1.2-1.5倍）或非治療組倍）或非治療組 （允許加（允許加ASP）結(jié)果：結(jié)果：華法林組華法林組0.45%/年年 ASP組組3.9/年年 非治療組非治療組1.8%/年年 Warfarin/ASP 0.135 ASP/非治療組非治療組 1.95 Warfarin/非治療組非治療組 0.263 Warfarin組：組：2.25% 出血出血38例例 對照組：對照組：5.97% 21例例目目 的：的：評價華法林減少非瓣膜房顫病人腦卒中危險評價華法林減少非瓣膜房顫病人腦卒中危險設(shè)設(shè) 計：計

11、：隨機、雙盲、安慰劑對照隨機、雙盲、安慰劑對照病病 例：例：378例例治療方案：治療方案：華法林用量據(jù)華法林用量據(jù)INR（2.0-3.0)調(diào)整調(diào)整 安慰劑安慰劑結(jié)結(jié) 果：果：事件年發(fā)生率事件年發(fā)生率 3.5%(W) vs 5.2%（P） 致命性或大出血發(fā)生率致命性或大出血發(fā)生率2.5%(W) vs 0.5(P)說說 明：明：由于由于AFASAK和和SPAF研究結(jié)果已證實華法林研究結(jié)果已證實華法林 有效而終止試驗。有效而終止試驗。 設(shè)計：隨機、開放口服抗凝劑，雙盲設(shè)計：隨機、開放口服抗凝劑，雙盲ASP，安慰劑對照，安慰劑對照 有抗凝劑禁忌證者隨機入有抗凝劑禁忌證者隨機入ASP組或安慰劑組組或安慰

12、劑組隨訪：最少隨訪：最少1年，最多年，最多4.6年（平均年（平均2.3年）年）病例：病例：1007例非風(fēng)心房顫且近期有缺血性或小的腦卒中例非風(fēng)心房顫且近期有缺血性或小的腦卒中 史，史，669例服抗凝藥例服抗凝藥抗凝者（華法林）抗凝者（華法林）INR 2.5-4.0(靶目標(biāo)靶目標(biāo)3.0) ASP 300mg/d，安慰劑，安慰劑年事件發(fā)生率：抗凝組年事件發(fā)生率：抗凝組 8%，安慰劑組，安慰劑組17%, RR0.34 阿斯匹林組阿斯匹林組15% 抗凝劑比阿斯匹林明顯有效，但抗凝組出血抗凝劑比阿斯匹林明顯有效，但抗凝組出血 發(fā)生率高（發(fā)生率高（2.8% vs 0.9%) 抗凝組：抗凝組：INR2-3.

13、9有效，有效，INR75歲）。歲）。治療方案：治療方案：Warfarin INR 2.0-4.5 ASP 325mg/d結(jié)結(jié) 果：果：75歲組，事件發(fā)生率歲組，事件發(fā)生率W1.3% A1.9% P=0.24 75歲組，歲組， 事件發(fā)生率事件發(fā)生率W3.6% A4.8% P=0.39 出血發(fā)生率出血發(fā)生率W1.6% A4.2% P=0.04 目的：目的：1）評價高危房顫病人固定低劑量華法林）評價高危房顫病人固定低劑量華法林 + 阿斯匹林組阿斯匹林組 是否比據(jù)是否比據(jù)INR 調(diào)整華法林用量組有效，但是安全和調(diào)整華法林用量組有效，但是安全和 耐受性好。耐受性好。2）阿斯匹林在低危房顫病人中可接受的腦

14、卒中發(fā)生率）阿斯匹林在低危房顫病人中可接受的腦卒中發(fā)生率 （60歲）持續(xù)或間斷性房顫病人歲）持續(xù)或間斷性房顫病人治療方案：治療方案：華法林據(jù)華法林據(jù)INR分為分為2組：組：INR 2.5-3.5或或1-1.6，阿斯，阿斯 匹林匹林150mg/d結(jié)結(jié) 果：果：總死亡率總死亡率2%，阿斯匹林組和低劑量華法林組共為，阿斯匹林組和低劑量華法林組共為 10%。 Framingham研究：研究： 非風(fēng)濕性房顫非風(fēng)濕性房顫5.6倍倍 風(fēng)心病房顫風(fēng)心病房顫17.6倍倍 風(fēng)心病換瓣后，絕對抗凝。風(fēng)心病換瓣后，絕對抗凝。 非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的8個高危因素個高危因素有：有：高血壓、糖

15、尿病、充血性心衰、既往血栓高血壓、糖尿病、充血性心衰、既往血栓栓塞或一過性腦缺血病史、高齡（栓塞或一過性腦缺血病史、高齡（75歲）尤歲）尤其是女性、冠心病、左房擴(kuò)大（其是女性、冠心病、左房擴(kuò)大（50mm）、）、左室功能下降（左室功能下降（LVEF0.40）。）。 幾個大規(guī)模臨床試驗（幾個大規(guī)模臨床試驗（BAAT、AFASAK、SPAF、SPAFII），綜合結(jié)果顯示華法林降低腦），綜合結(jié)果顯示華法林降低腦卒中危險性卒中危險性68%，阿斯匹林降低，阿斯匹林降低21%。 歐美心臟病學(xué)會建議：歐美心臟病學(xué)會建議： 1）對）對65歲，無高危因素的永久性或持續(xù)性歲，無高危因素的永久性或持續(xù)性非瓣膜病房顫可

16、用阿斯匹林非瓣膜病房顫可用阿斯匹林, 1個高危因素者則個高危因素者則用華法林。用華法林。 2）65-75歲，無高危因素者，仍首選華法林，歲，無高危因素者，仍首選華法林，也可用阿斯匹林，有高危因素者應(yīng)用華法林。也可用阿斯匹林，有高危因素者應(yīng)用華法林。 3）75歲者，一律用華法林，若不能耐受則可歲者，一律用華法林，若不能耐受則可用阿斯匹林。用阿斯匹林。 抗血栓藥物的主要并發(fā)癥是出血，與劑量有關(guān)?？寡ㄋ幬锏闹饕l(fā)癥是出血，與劑量有關(guān)。華法林用量據(jù)華法林用量據(jù)INR調(diào)整。一般調(diào)整。一般INR2-3。Class I: 1)Administer antithrombotic therapy (oral

17、 anticoagulation or aspirin) to all patients with AF, except those with lone AF, to prevent thromboembolism. (Level of evidence:A) 2)Individualize the selection of the antithrombotic agent, based upon assessment of the absolute risks of stroke and bleeding and the relative risk and benefit for a par

18、ticular patient. (Level of evidence:A)3)Chronic oral anticoagulant therapy in a dose adjusted to achieve a target intensity INR of 2 to 3 in patients at high risk of stroke, unless con-traindicated. (Level of evidence:A) (a)The need for anticoagulation should be reevaluated at regular intervals. (Le

19、vel of evidence:A) (b)INR should be determined at least weekly during the initiation of oral anticoagulation therapy and monthly when the patient is stable. (Level of evidence:A)4)Aspirin in a dose of 325 mg daily as an alternative in low-risk patients or in those with certain contraindications to o

20、ral anticoagulation. (Level of evidence:A)5)Oral anticoagulation for patients with AF who have rheumatic mitral valve disease or prosthetic heart valves (mechanical or tissue valves). (Level of evidence:B) (a)Base the target intensity of anticoagulation on the particular type of prosthesis, but not

21、less than INR 2 to 3. (Level of evidence:B)Class IIa: 1)Target a lower INR of 2 (range 1.6 to 2.5) for primary prevention of ischaemic stroke and systemic embolism in patients over 75 years old considered at increased risk of bleeding complication but without frank contraind- ications to oral antico

22、agulant therapy. (Level of evidence:C) 2)Manage antithrombotic therapy for patients with atrial flutter, in general, as for those with AF. (Level of evidence:C) 3)Select antithrombotic therapy using the same criteria irrespective of the pattern of AF (I.e., for patients with paroxysmal, persistent,

23、or permanent AF) (Level of evidence:B)Class IIb: 1)Interrupt anticoagulation for a period or up to 1 week for surgical or diagnostic procedures that carry a risk of bleeding, without substituting heparin in patients with AF who do not have mechanical prosthetic heart valves. (Level of evidence:C) 2)Administer unfractionated or low-molecular-weight heparin intraven-ously or subcutaneously, respectively in selected high-risk patients or when a series of procedures requires interruption of oral anticoagulant therapy for a period longer than 1 week. (Level of evide