《CRRT的適應(yīng)癥及介入時(shí)機(jī)》

1、CRRT的適應(yīng)癥及介入時(shí)機(jī)CRRT的特點(diǎn)1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2、溶質(zhì)清除率高（分子量50KD）3、清除炎癥介質(zhì)，改善免疫調(diào)節(jié)功能4、便于液體管理小分子物質(zhì)中分子物質(zhì)大分子物質(zhì)CRRT適應(yīng)癥一一腎功能損害腎功能損害二二嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂與酸中毒嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂與酸中毒三三容量過負(fù)荷容量過負(fù)荷四四膿毒癥休克及膿毒癥休克及五五重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎六六擠壓綜合征擠壓綜合征七七急性腫瘤溶解綜合征急性腫瘤溶解綜合征八八頑固性心力衰竭頑固性心力衰竭九九中毒等中毒等急性透析質(zhì)量倡議急性透析質(zhì)量倡議(ADQI) RIFLE標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) AKI (2002) 分期 血肌酐(Scr)和腎小球?yàn)V過率標(biāo)準(zhǔn) 尿量標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)

2、(risk) Scr增至基線的1.5倍或GFR下降 25% 0.5ml/kg/h 時(shí)間超過6h損傷(injury) Scr增至基線的2倍或GFR下降50% 0.5ml/kg/h 時(shí)間超過12h衰竭(failure) Scr增至基線的3倍或GFR下降75% 0.3ml/kg/h 時(shí)間超過24h 或無尿12h 腎功能喪失(loss) 持續(xù)腎衰竭=腎功能完全消失4周 終末期腎病(ESRD)腎功能徹底喪失3月急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組(AKIN) 2005年AKI的分期標(biāo)準(zhǔn) 分期 血肌酐 尿量1期 Scr增加 26.4umol/L或增至基線的1.5-2倍 0.5ml/kg/h,時(shí)間超過6

3、h 2期 Scr增至基線2-3倍 0.5ml/kg/h,時(shí)間超過12h 3期 Scr增至基線3倍 或絕對(duì)值354 0.3ml/kg/h,時(shí)間超過24h umol/L且急性增高44umol/L 或無尿12h急性腎功能損害急性腎功能損害符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超過基線1.5倍確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生；尿量0.5ml/（kgh），且持續(xù)6小時(shí)以上。單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因2012 KDIGO AKI2012 KDIGO AKI指南指南AKIAKI的定義的定義2012腎臟疾病

4、：改善全球預(yù)后腎臟疾病：改善全球預(yù)后”（KDIGO）AKI指南指南 適當(dāng)早期進(jìn)行RRT，可減少AKI病人死亡率高鉀血癥：無/少尿、保守處理無效、6.5mmol/L 但一般 K160mmol/L（終末期腎病 或合并有補(bǔ)液禁忌）； 低鈉血癥=5 mmol/l，同時(shí)PH35ml/kg/h）2010 CRRT指南 33例全身感染患者隨機(jī)分為6hCVVH組(35 ml/kg/h)和6h HVHF組(100 ml/kg/h)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HVHF通過清除感染性休克患者血清內(nèi)IL-6、IL-1等炎癥介質(zhì)顯著改善SOFA和住院天數(shù)，其療效優(yōu)于常規(guī)的CVVH89級(jí)證據(jù)。這個(gè)研究表明，盡管兩個(gè)模式的機(jī)制均為對(duì)流，然

5、而劑量的差異帶來療效的不同。重癥急性胰腺炎早期重癥急性胰腺炎早期 不同研究者的療效不一，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是血濾開始的時(shí)間存在差異 一般認(rèn)為 適合非手術(shù)治療的適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早患者宜盡早（72h內(nèi)）內(nèi)）接受血液濾過接受血液濾過 是在四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，在擠壓解除后出現(xiàn)的以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點(diǎn)的急性腎衰癥候群 血肌酸肌酶增高， 75,000 U/L 是急性腎衰和死亡 率高的危險(xiǎn)因素肌紅蛋白：肌紅蛋白：腎小管阻塞、變性、壞死血管活性物質(zhì)：血管活性物質(zhì)：腎內(nèi)小血管發(fā)生痙攣性收縮低血容量休克：低血容量休克：腎血流量不足缺血再灌注損傷：缺血再灌注損傷：氧化損傷細(xì)

6、胞因子作用：細(xì)胞因子作用：全身過度炎癥反應(yīng)，致毛細(xì)血管滲出，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微血管栓塞，最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙、組織灌流不足，加重腎臟損害及其它器官功能損害 （20132013）擠壓綜合征）擠壓綜合征AKIAKI專家共識(shí)專家共識(shí)下列情況行HD：下列情況行CRRT：一、經(jīng)補(bǔ)液后無好轉(zhuǎn)： 1) 少尿、無尿、氮質(zhì)血癥 2）高血鉀 3）酸中毒及電解質(zhì)紊亂二、補(bǔ)液3L以上仍無尿，合并容量超負(fù)荷1）合并多器官損傷或MODS；2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；3）難以控制的液體超負(fù)荷4）嚴(yán)重的感染、膿毒血癥；5）難以糾正的電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；6）高分解代謝狀態(tài)：每日遞增SCr44.2mol/L，BUN3.57mmol/L，

7、K1mmol/L.頑固性心力衰竭頑固性心力衰竭對(duì)對(duì)利尿劑抵抗利尿劑抵抗及及利尿劑無反應(yīng)利尿劑無反應(yīng)的心衰，可以采用血濾清的心衰，可以采用血濾清除液體除液體2012ESC急慢性心衰診治指南急慢性心衰診治指南 血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯 著增加著增加，同時(shí)恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng)，同時(shí)恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng)。 中毒中毒 中毒損傷機(jī)制： 直接損傷 免疫損傷 CRRT在清除毒物及減少免疫損傷效果顯著珠江醫(yī)院分享病例 男，男，20歲，平素體健，無煙酒嗜好。歲，平素體健，無煙酒嗜好。 病史：病史：口服百草枯口服百草枯50ml后后14小時(shí)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)小時(shí)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給

8、予院，給予洗洗 胃、灌腸等治療胃、灌腸等治療后轉(zhuǎn)我院，暗后轉(zhuǎn)我院，暗紅色胃液紅色胃液 、尿少。、尿少。 查體：查體：T 37.7;P 83bpm;R 22 bpm;BP 149/79mmHg; PO2/Oi 400mmHg;胸片胸片:紋紋理增多理增多. 診斷：診斷：急性百草枯中毒，急性百草枯中毒，AKIBP+CRRT：血液灌流血液灌流3次次/天天9天天 + CRRT 11天天。甲強(qiáng)龍：甲強(qiáng)龍：1.0g/d3天80mg/d 11天。CTX ： 0.5g/d 30.2 g/d 11天?？寡趸?、抑酸護(hù)胃、預(yù)防感染等。抗氧化、抑酸護(hù)胃、預(yù)防感染等。 急性單純腎損傷者急性單純腎損傷者 急性重癥腎損害者急性重癥腎損害者血清肌酐354mol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上，無尿達(dá)12小時(shí)；肌酐增至基線水平23倍；尿量0.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)12小時(shí)非腎損傷者非腎損傷者膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)開始CRRT治療