腫瘤的外科治療及其發(fā)展趨向

1、腫瘤的外科治療及其發(fā)展趨向腫瘤的外科治療及其發(fā)展趨向 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的發(fā)展 功能保留性腫瘤外科功能保留性腫瘤外科 多學(xué)科綜合治療多學(xué)科綜合治療 腫瘤微創(chuàng)外科治療腫瘤微創(chuàng)外科治療 腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的發(fā)展一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展約在公元前約在公元前1600年，古埃及已有手術(shù)切除腫瘤的記載。我國東年，古埃及已有手術(shù)切除腫瘤的記載。我國東漢時(shí)代華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟腫瘤，漢時(shí)代華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟腫瘤，三國志三國志華佗傳華佗傳有載：有載：“若病結(jié)積在內(nèi)，針?biāo)幩荒芗埃?dāng)須刳割者，使飲其麻沸散，需若病結(jié)積在內(nèi)，針?biāo)幩荒芗埃?dāng)須刳割者

2、，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏臾使于醉死，無所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，摩，。”公元七世紀(jì)，我國也有切除腫瘤的記載，公元七世紀(jì)，我國也有切除腫瘤的記載，晉書晉書有有云：云：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”。但現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于但現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，年，mcdowell為一婦女切除為一婦女切除了了10.2公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了30年。年。 腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的發(fā)展時(shí)間（年）時(shí)間（年）1809184618671860189018781880s1890

3、18911896報(bào)道者報(bào)道者mcdowellwarrenlisterbillrothvolkmannkocherhalstedlckebeatson內(nèi)容內(nèi)容巨大卵巢腫瘤切除巨大卵巢腫瘤切除乙醚麻醉乙醚麻醉消炎抗菌藥物的臨床應(yīng)用消炎抗菌藥物的臨床應(yīng)用胃切除、喉切除、食管切除胃切除、喉切除、食管切除直腸癌切除直腸癌切除甲狀腺切除甲狀腺切除乳腺癌根治術(shù)乳腺癌根治術(shù)肝惡性腫瘤切除肝惡性腫瘤切除卵巢切除治療晚期乳腺癌卵巢切除治療晚期乳腺癌現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要近二十年來，隨著顯微外科技術(shù)、微近二十年來，隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉水平提高及抗菌藥物的創(chuàng)外

4、科技術(shù)、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使腫瘤外科更進(jìn)一步發(fā)展，除廣泛應(yīng)用，使腫瘤外科更進(jìn)一步發(fā)展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和了根治性切除外，更有器官移植、重建和康復(fù)手術(shù)得到應(yīng)用?？祻?fù)手術(shù)得到應(yīng)用。腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的發(fā)展二、腫瘤外科的生物學(xué)概念二、腫瘤外科的生物學(xué)概念 用外科手術(shù)治療腫瘤是最古老最有效和臨床應(yīng)用最用外科手術(shù)治療腫瘤是最古老最有效和臨床應(yīng)用最普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床所公認(rèn)。但普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床所公認(rèn)。但是，現(xiàn)在越來越多外科專家認(rèn)識(shí)到，單靠手術(shù)刀難以徹是，現(xiàn)在越來越多外科專家認(rèn)識(shí)到，單靠手術(shù)刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期

5、施行根治術(shù)，但術(shù)后底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術(shù)，但術(shù)后若干年仍會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這很大程度上取決于腫瘤本身若干年仍會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這很大程度上取決于腫瘤本身生物學(xué)特性、病人機(jī)體的免疫功能。生物學(xué)特性、病人機(jī)體的免疫功能。腫瘤外科的發(fā)展癌細(xì)胞的生物學(xué)特性：癌細(xì)胞的生物學(xué)特性： 自主性（自主性（autonomy） 可移植性（可移植性（transplantability） 侵襲性（侵襲性（invasiveness） 轉(zhuǎn)移性（轉(zhuǎn)移性（metastasis） 去分化或異常分化（去分化或異常分化（dedifferentiation） 腫瘤外科的發(fā)展 侵襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵，也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。侵

6、襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵，也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。臨床統(tǒng)計(jì)臨床統(tǒng)計(jì)有有80%以上的腫瘤病人死于侵襲和轉(zhuǎn)移。若果腫瘤沒有侵襲和轉(zhuǎn)移，以上的腫瘤病人死于侵襲和轉(zhuǎn)移。若果腫瘤沒有侵襲和轉(zhuǎn)移，預(yù)后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經(jīng)切除，病人就預(yù)后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經(jīng)切除，病人就完全康復(fù)。但是不足一個(gè)鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由完全康復(fù)。但是不足一個(gè)鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉(zhuǎn)移所致。一般認(rèn)為侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，是一個(gè)過程的兩侵襲和轉(zhuǎn)移所致。一般認(rèn)為侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，是一個(gè)過程的兩個(gè)階段，個(gè)階段，侵襲為轉(zhuǎn)移的前奏，轉(zhuǎn)移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。侵襲為轉(zhuǎn)移的前

7、奏，轉(zhuǎn)移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。所以手術(shù)所以手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周圍，就意味著術(shù)后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能，不管手時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周圍，就意味著術(shù)后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能，不管手術(shù)擴(kuò)大到何等程度，也難獲得滿意效果。這就是為什么必須強(qiáng)調(diào)多術(shù)擴(kuò)大到何等程度，也難獲得滿意效果。這就是為什么必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的綜合治療。除了手術(shù)切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、學(xué)科的綜合治療。除了手術(shù)切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。免疫治療等控制局部不再復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤外科的發(fā)展 最古老的治療方法最古老的治療方法 仍是大部分實(shí)體瘤治愈的方法（仍是大部分實(shí)體瘤治愈的方法（80） i期期 5ys

8、 90 iiiii期期 3060 iv期期 提高提高qol 預(yù)防、預(yù)防、診斷、分期診斷、分期、治療治療、重建與康復(fù)、重建與康復(fù) （90） （60） 綜合治療中的主導(dǎo)作用綜合治療中的主導(dǎo)作用目前腫瘤外科的地位腫瘤外科治療的局限1. “一刀切一刀切”治療腫瘤的局限性治療腫瘤的局限性 (1) 主要針對于早中期腫瘤主要針對于早中期腫瘤 (2) 手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)與生存率提高不成比例手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)與生存率提高不成比例2. 相悖于相悖于“腫瘤腫瘤”是一種全身性疾病的概念是一種全身性疾病的概念 腫瘤治療失敗的模型局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤治療失敗的模型局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3. 由于分子生物學(xué)及基因工程的發(fā)展對腫由于分

9、子生物學(xué)及基因工程的發(fā)展對腫 瘤生物學(xué)特性不斷的深入了解瘤生物學(xué)特性不斷的深入了解腫瘤外科治療發(fā)展趨向 1. 兼顧根治與功能，注重提高生活質(zhì)量兼顧根治與功能，注重提高生活質(zhì)量 2. 更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療3. 腫瘤外科微創(chuàng)化治療腫瘤外科微創(chuàng)化治療功能保留性腫瘤外科根治性切根治性切除腫瘤除腫瘤生活質(zhì)量生活質(zhì)量提高提高根治根治消除腫瘤消除腫瘤功能功能保持保持適應(yīng)腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變適應(yīng)腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變 微創(chuàng)外科：微創(chuàng)外科： 腔鏡手術(shù)腔鏡手術(shù) 移植修復(fù)外科：移植修復(fù)外科： 器官重建器官重建 器官移植器官移植功能保留性腫瘤外科乳腺癌手術(shù)演變?nèi)橄侔┦中g(shù)演變手術(shù)目的手術(shù)目的切除腫

10、瘤切除腫瘤挽救生命挽救生命根治性切除腫瘤根治性切除腫瘤挽救生命挽救生命延長生存延長生存根治根治挽救生命挽救生命延長生存延長生存提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量美容美容目前主導(dǎo)術(shù)式目前主導(dǎo)術(shù)式西方國家：乳腺癌局部切除放化療西方國家：乳腺癌局部切除放化療中國：多種術(shù)式并存，開始傾向于改良根治術(shù)放化療，中國：多種術(shù)式并存，開始傾向于改良根治術(shù)放化療， 少數(shù)少數(shù)局部切除局部切除發(fā)展趨向發(fā)展趨向 乳腺微創(chuàng)手術(shù)乳腺微創(chuàng)手術(shù)乳腺腔鏡外科乳腺腔鏡外科腔鏡下全乳腺切除腔鏡下全乳腺切除 假體植入假體植入腔鏡腋窩淋巴清除術(shù)腔鏡腋窩淋巴清除術(shù)腔鏡輔助前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)腔鏡輔助前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)功能保留性腫瘤外科直腸癌的手術(shù)演變直

11、腸癌的手術(shù)演變直腸癌挖出直腸癌挖出局部切除局部切除直腸切除直腸切除直腸切除直腸切除淋巴清掃淋巴清掃miles術(shù)術(shù)人工肛門人工肛門dixons術(shù)術(shù)保留自主神經(jīng)的保留自主神經(jīng)的tme + dixons功能保留性腫瘤外科功能保留性腫瘤外科發(fā)展的基礎(chǔ)功能保留性腫瘤外科發(fā)展的基礎(chǔ) 對外科解剖學(xué)更深一步認(rèn)識(shí)和理解對外科解剖學(xué)更深一步認(rèn)識(shí)和理解 對癌癥的生物學(xué)行為更深入研究對癌癥的生物學(xué)行為更深入研究 現(xiàn)代影像診斷學(xué)的發(fā)展，治療前對腫瘤侵犯范圍有現(xiàn)代影像診斷學(xué)的發(fā)展，治療前對腫瘤侵犯范圍有比較精確的估計(jì)比較精確的估計(jì) 多學(xué)科綜合治療的應(yīng)用多學(xué)科綜合治療的應(yīng)用 手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，修復(fù)手段多樣化手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，修復(fù)手

12、段多樣化 醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造條件醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造條件 圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)質(zhì)量提高圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)質(zhì)量提高 術(shù)后康復(fù)治療的應(yīng)用術(shù)后康復(fù)治療的應(yīng)用功能保留性腫瘤外科根據(jù)病人的、腫腫瘤部位瘤部位、（病期）和，結(jié)合，/有、應(yīng)用現(xiàn)有的，以最適當(dāng)?shù)?取得，同時(shí)最大限度地改善病人的。多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary synthetic therapy)常見癌癥單一治療方法效果比較常見癌癥單一治療方法效果比較腫瘤腫瘤支氣管肺癌支氣管肺癌食管癌食管癌胃癌胃癌肝癌肝癌大腸癌大腸癌乳腺癌乳腺癌宮頸癌宮頸癌iii期期鼻咽癌鼻咽癌口腔癌口腔癌外科外科(5年生存率年生存率)22.9-47

13、.324-4430-5015-4540-6864-8168.7-96.5無無60放療放療(5年生存率年生存率)5-104.3-15.4輔助性輔助性輔助性輔助性直腸癌直腸癌5-1010-3768.2-88.242.5-49.527化療化療(中位生存月中位生存月)31-361.8-89-14?輔助性輔助性18-38輔助性輔助性輔助性輔助性多學(xué)科綜合治療結(jié)直腸癌術(shù)后結(jié)直腸癌術(shù)后5-fu/cf化療與單純手術(shù)隨機(jī)試驗(yàn)化療與單純手術(shù)隨機(jī)試驗(yàn)研究組（年份）研究組（年份）nsabp(1993)intergroup(1993)italian/canadian(1994)例數(shù)例數(shù)10813091493中位中位隨訪

14、隨訪48月月42月月37月月無瘤生存（無瘤生存（%）5fu/cf73*77*72*單純手術(shù)單純手術(shù)646463總生存（總生存（%）5fu/cf84*75*83*單純手術(shù)單純手術(shù)777178多學(xué)科綜合治療研究組研究組gitsgnsabp(r-01)ncctg例數(shù)例數(shù)227555240方方 案案對照組對照組術(shù)后放療術(shù)后放療術(shù)后化療術(shù)后化療(5-fu/me-ccnu)術(shù)后化療術(shù)后化療+放療放療對照組對照組術(shù)后放療術(shù)后放療術(shù)后術(shù)后mof術(shù)后放療術(shù)后放療術(shù)后放療術(shù)后放療+化療化療（5fu/me-ccnu）5年無病生存率年無病生存率（%）4755557130334242635年總生存率年總生存率（%）43

15、5652594341534758直腸癌術(shù)后輔助治療隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果直腸癌術(shù)后輔助治療隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果多學(xué)科綜合治療口腔癌不同治療效果比較（口腔癌不同治療效果比較（5年生存率）年生存率）單純手術(shù)單純手術(shù)60單純放療單純放療27術(shù)前放療術(shù)前放療81術(shù)后放療術(shù)后放療53多學(xué)科綜合治療mdt的基本原則局部局部與與全身全身并重的原則并重的原則分期治療分期治療的原則的原則個(gè)體化個(gè)體化治療的原則治療的原則生存率生存率與與生活質(zhì)量生活質(zhì)量并重并重的原則的原則不斷求證不斷求證（循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)）的原則的原則成本成本與與效果兼顧效果兼顧的原則的原則中西醫(yī)中西醫(yī)并重的原則并重的原則效果成本多學(xué)科綜合治療mdt成員的組成診斷（影象學(xué)等）病理臨床醫(yī)生（外科、放療、化療.）護(hù)士康復(fù)指導(dǎo)人員心理咨詢醫(yī)生營養(yǎng)師單病種治療組多學(xué)科綜合治療 微創(chuàng)治療即應(yīng)用腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行腫瘤的診斷和綜合治療。腫瘤微創(chuàng)外科 在遵守腫瘤治療原則（根治性）的前提下，腹腔鏡手術(shù)具有傳統(tǒng)開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后無需或減少鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)、腸道功能恢復(fù)快、美容效果好等，尤其適用于高齡、合并較多基礎(chǔ)疾病、全身狀況虛弱的腫瘤病人。腹腔鏡下全胃切除術(shù)總總 結(jié)結(jié)迄今腫瘤外科手術(shù)在腫瘤治療中仍占有極其