外傷入院登記表_第1頁(yè)
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外傷入院登記表_第3頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

附件 1：外傷病人入院登記表患者姓名：性別：年齡：社保編碼：工作單位：聯(lián)系電話：家庭住址：入院時(shí)間:診斷：住院號(hào)（醫(yī)生填寫 ）:外傷發(fā)生經(jīng)過 （時(shí)間、地點(diǎn)、原因、診治過程）：陳述人：與患者的關(guān)系：填表人 :患者簽名 （捺印） ：附件 2：申請(qǐng)書本人因外傷住院治療， 現(xiàn)就此次住院所發(fā)生的診療費(fèi)用向成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局提出報(bào)銷申請(qǐng)，請(qǐng)對(duì)以下事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)：一、確認(rèn)身份；二、外傷發(fā)生經(jīng)過；三、診療費(fèi)用的真實(shí)性及合理性；調(diào)查以上事項(xiàng)時(shí)， 可對(duì)本人病歷及相關(guān)資料進(jìn)行查閱、摘抄、復(fù) 制。如需詢問相關(guān)情況或提供證明材料，本人愿積極配合。特此申請(qǐng)！申請(qǐng)人（患者）：身份證號(hào)碼：年月日身份證復(fù)印件粘貼欄附件 3：外傷費(fèi)用報(bào)銷承諾書患者姓名： 社保編碼： 聯(lián)系電話：外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因：請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)：一、是否有責(zé)任方（）二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商（）三、是否得到相應(yīng)賠償（）四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷（）五、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷六、是否因工作原因受到傷害 （ ） 現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實(shí)， 如有虛假陳述或弄虛作假行為， 本人愿退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后 果。承諾人：年月日此文檔可自行編輯修改，如有

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