手足口病分期

1、.湖南省腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治建議(2013年版)手足口病重癥病例多由腸道病毒71型(EV71)感染引起，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，病情兇險(xiǎn)，病死率高。部分嬰幼兒可引起腦炎、腦脊髓膜炎、腦干腦炎，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭時(shí)可在短期內(nèi)危及生命。為有效降低腸道病毒(EV71)感染重癥病例的死亡率，特制定本建議。一、臨床分期與診斷要點(diǎn)根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn),將EV71感染分為5期。第1期(手足口出疹期)。診斷要點(diǎn)為：發(fā)熱：多為不規(guī)則發(fā)熱,或一過性發(fā)熱，部分病例可不發(fā)熱；皮疹：手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥

2、狀。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)。診斷要點(diǎn)為：病程：多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)；發(fā)熱：可持續(xù)高熱或反復(fù)高熱；出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。第3期(心肺功能衰竭前期)。診斷要點(diǎn)為：病程：多發(fā)生在病程5天內(nèi)；年齡：以0-3歲為主；呼吸異常：呼吸增快，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分(按年齡)；循環(huán)功能

3、障礙：心率增快(140-150次/分，按年齡，排除體溫升高或哭吵)，出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(2秒)；血糖升高,外周血白細(xì)胞(WBC)升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第4期(心肺功能衰竭期)。診斷要點(diǎn)為：多發(fā)生在病程5天內(nèi)；呼吸異常：呼吸急促或窘迫、呼吸減慢或節(jié)律異常，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體；持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第5期(恢復(fù)期

4、)。診斷要點(diǎn)為：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。二、早期識(shí)別重癥病例3歲以下嬰幼兒，病程在4天內(nèi)，注意交感神經(jīng)亢進(jìn)表現(xiàn)。出現(xiàn)以下情況之一者，提示為重癥病例：(一)持續(xù)高熱：體溫(腋溫)39，常規(guī)退熱效果不佳；(二)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡不振或煩躁不安，嘔吐、易驚、頻繁驚跳、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等；(三)呼吸異常：呼吸增快，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分(按年齡)，需警惕神經(jīng)源性肺水腫；(四)循環(huán)功能障礙：心率增快(140-150次/分，按年齡，排除體溫升高或哭吵)，出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓

5、升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(2秒)；(五)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：超過15×109/L,除外其他感染因素；(六)血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖8.3mmol/L。(七)血BNP (B型尿鈉肽)檢測：BNP增高有臨床意義；BNP大于1500mp/ml，提示病情變化快，死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。三、轉(zhuǎn)入PICU指征重癥病例出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入PICU救治：(一)第2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)病例具有病情進(jìn)展迅速(從發(fā)病到出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累在48小時(shí)之內(nèi)者)、持續(xù)嗜睡或燥狂、頻繁驚跳與嘔吐者；(二)符合第3期(心肺功能衰竭前期)與第4期(心肺功能衰竭期)病例診斷條件者。四、PICU的監(jiān)護(hù)與管理(一

6、)PICU必須有經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)或進(jìn)修的兒科醫(yī)師與護(hù)士，配備小兒呼吸機(jī)、血?dú)夥治鰞x、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等必須的設(shè)備，有獨(dú)立設(shè)置的區(qū)域。(二)轉(zhuǎn)入PICU的患兒按病危病人進(jìn)行管理，需要專人特護(hù)，強(qiáng)化時(shí)間就是生命的意識(shí)，關(guān)注病情的隨時(shí)變化。(三)主管醫(yī)師必須是兒科醫(yī)師，與上級(jí)醫(yī)師共同查房會(huì)診確定病情，每日有三級(jí)查房或主任查房，每日業(yè)務(wù)院長巡視。(四)持續(xù)監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度，每小時(shí)測量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間一次，計(jì)24小時(shí)出人水量(尤其是尿量)。(五)詳細(xì)神經(jīng)學(xué)檢查(包括第6、7、9、10、11、12對(duì)腦神經(jīng)，瞳孔大小與對(duì)光反應(yīng))，小腦征候檢查。(六)根據(jù)病情每1-8小時(shí)測定動(dòng)脈血液氣體分析

7、、血糖一次。每天檢測血常規(guī)、電解質(zhì)。動(dòng)態(tài)復(fù)查胸片。每1-3天檢測肝腎功能、心肌酶一次。(七)在每日動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)狻⒀?、血象的基礎(chǔ)上，選擇性地實(shí)行心電圖、心臟超聲波、腦脊液、腦電圖、MRI等檢查項(xiàng)目。(八)及時(shí)送檢病原學(xué)標(biāo)本并確定病原。五、危重病例的救治(一)早期強(qiáng)化三大措施。1.早期降顱內(nèi)壓：出現(xiàn)持續(xù)驚跳等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)，限制入量，60ml-80ml/kg.d,給予以下脫水藥物：(1)甘露醇：0.5g/(kg.次)，每46小時(shí)一次，靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。嚴(yán)重顱高壓或腦疝時(shí)可加大劑量至12g/(kg.次)，24h 1次；(2)10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8

8、h1次，快速靜脈滴注；(3)利尿劑：有心功能障礙或肺水腫者，宜首先應(yīng)用速尿1-2mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再使用其他脫水劑或其他救治措施(如氣管插管使用呼吸機(jī))。(4)人血白蛋白：提高膠體滲透壓，減輕腦水腫。用法：0.4g/(kg.次)，常與利尿劑合用。2.早期氣管插管：(1)氣管插管指征：具備以下指標(biāo)2條者，建議及早進(jìn)行氣管插管：持續(xù)呼吸急促(排除哭鬧、體溫升高等影響因素)；心率增快：嬰兒期180次/分,幼兒期160次/分，年長兒童140次/分，并排除哭鬧、體溫升高等影響因素)；循環(huán)不良改變：面色差、肢端涼、濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒；胸部X線檢查提示肺部有滲出性病灶；血?dú)夥治霎惓＃篜aCO2

9、30mmHg示過度換氣。(2)機(jī)械通氣模式：常用壓力控制通氣，也可選用其他模式，有氣漏或頑固性低氧血癥者，可使用高頻振蕩通氣。(3)機(jī)械通氣調(diào)節(jié)參數(shù)：目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓(PaCO2)在35-45mmHg，控制肺水腫和肺出血。有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP 20-30cmH2O(含PEEP)，PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣

10、量穩(wěn)定。僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP15-25cmH2O(含PEEP)，PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。呼吸道管理：避免頻繁、長時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。此外,適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/(kg·h)，芬太尼1-4g/(kg·h)；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。(4)撤機(jī)指征：自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；氧合指數(shù)(OI=PaO2/FiO2×100)300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)；意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；循環(huán)穩(wěn)定；無其他威脅生

11、命的并發(fā)癥。(5)體外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)應(yīng)用：雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經(jīng)驗(yàn)很少。當(dāng)EV71感染重癥病例經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO。3.早期抗休克處理：按照膿毒性休克早期表現(xiàn)的6條標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合3條以上者及時(shí)擴(kuò)充血容量，應(yīng)用生理鹽水510ml/kg快速靜脈滴入(0.51小時(shí))，之后進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)腦水腫、肺水腫的具體情況邊補(bǔ)邊脫，決定再次快速靜脈滴入和24小時(shí)的需要量，及時(shí)糾正休克和改善循環(huán)。(二)把握三項(xiàng)基本處

12、理。1.及時(shí)使用腎上腺糖皮質(zhì)激素：指征：第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療，第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/(kg·d)，氫化可的松3-5mg/(kg·d)，地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)。病情穩(wěn)定后，盡早停用。2.掌握靜脈注射免疫球蛋白的指征：建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分(按年齡)；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋,心率增快140-150次/分(按年齡)?？砂凑?.0g/(kg·d)(連續(xù)應(yīng)用12天)應(yīng)用，注意輸注速度，810小時(shí)勻速靜脈輸入。第4期不

13、推薦使用。3.合理應(yīng)用血管活性藥物：(1)第3期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75g/kg，維持量0.25-0.75g/(kg·min)，一般使用不超過72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/(kg·min)，或硝普鈉0.5-5g/(kg·min)，一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。(2)第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物。可給予多巴胺(5-15g/kg·min)、多巴酚丁胺(2-20g/kg·min)、腎上腺素(0.05-2g/kg·min)、去甲腎上腺素(0.05-2g/kg·min)等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦(起始以12-24g/kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1g/kg·m