膿毒癥與感染性休克治療指引2016年

1、危通社中文翻譯版膿毒癥與感染性休克治療指南2016A. 早期復(fù)蘇1. 膿毒癥與感染性休克是醫(yī)療急癥，建議立即開(kāi)始治療與復(fù)蘇（BPS* ）。2. 對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的低灌注狀態(tài)，建議在開(kāi)始的3h內(nèi)給予至少30ml/Kg的晶體液（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。3. 完成初始液體復(fù)蘇后，建議通過(guò)頻繁地血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估以指導(dǎo)是否還需要輸液（BPS）。注：評(píng)估應(yīng)包括徹底的體格檢查、生理指標(biāo)的評(píng)價(jià)（心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他）及可獲得的有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)參數(shù)4. 如果臨床檢查無(wú)法確診，建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步評(píng)估（例如心功能評(píng)價(jià)）以判斷 休克的類型（BPS ）。5. 若預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性方面建議應(yīng)用可獲

2、得的動(dòng)態(tài)指標(biāo)，其優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)（弱推薦，低 證據(jù)質(zhì)量）。6. 對(duì)于感染性休克需血管加壓藥物的患者，推薦初始平均動(dòng)脈壓（MAP ）目標(biāo)為65mmHg （強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。7. 作為組織低灌注的標(biāo)志，乳酸升高的患者建議利用乳酸指導(dǎo)復(fù)蘇，使之正常化（弱 推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。B. 膿毒癥篩查以及質(zhì)量提高1. 建議醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)制定膿毒癥的質(zhì)量提高計(jì)劃，包括在急重癥患者、高危患者中進(jìn)行膿毒癥篩查（BPS）。C. 診斷1. 在不顯著延遲抗菌藥物啟動(dòng)的前提下，對(duì)疑似膿毒癥或感染性休克患者建議使用抗 菌藥物之前常規(guī)進(jìn)行合理的微生物培養(yǎng)（包括血培養(yǎng)BPS ）。注：合理的常規(guī)微生物培養(yǎng)應(yīng)至少包括兩種類型的血培

3、養(yǎng)（需氧和厭氧）D. 抗微生物治療1. 在確認(rèn)膿毒癥或者感染性休克后建議1h內(nèi)盡快啟動(dòng)靜脈抗菌藥物治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。2. 對(duì)于表現(xiàn)為膿毒癥或者感染性休克的患者，推薦經(jīng)驗(yàn)性使用一種或者幾種抗菌藥物 進(jìn)行廣譜治療，以期覆蓋所有可能的病原體（包括細(xì)菌以及潛在的真菌或者病毒強(qiáng) 推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3. 一旦微生物學(xué)確認(rèn)，藥敏結(jié)果明確和/或臨床癥狀體征充分改善，建議經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療轉(zhuǎn)為窄譜藥物（BPS ）。4. 對(duì)于無(wú)感染源的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)，不推薦持續(xù)全身性使用抗菌藥物預(yù)防感染（例如嚴(yán) 重胰腺炎，燒傷 BPS）。5. 膿毒癥或者感染性休克患者抗菌藥物的使用劑量應(yīng)該基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)/藥代

4、動(dòng)力學(xué)原則以及每種藥物的特性進(jìn)行優(yōu)化（BPS ）。6. 感染性休克的初始治療建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥（至少兩種不同種類的抗菌藥物）以針對(duì)最可能的細(xì)菌病原體（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。注：指南中對(duì)經(jīng)驗(yàn)性、靶向限定、廣譜、聯(lián)合、多藥治療均有明確定義（因篇幅原因，未做翻譯）。7. 多數(shù)其他類型的嚴(yán)重感染，包括菌血癥及未合并休克的膿毒癥不建議常規(guī)聯(lián)合用藥（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。注：此處不排除多藥治療以增加抗微生物活性。8. 對(duì)于中性粒細(xì)胞減少的膿毒癥 /菌血癥，不推薦常規(guī)進(jìn)行聯(lián)合治療（強(qiáng)推薦，中等證 據(jù)質(zhì)量）。注：此處不排除多藥治療以增加抗微生物活性。9. 對(duì)于初始啟動(dòng)了聯(lián)合治療的感染性休克，建議在臨床癥狀好轉(zhuǎn)

5、/感染緩解的數(shù)天內(nèi)停止聯(lián)合治療，進(jìn)行降階梯。這一條對(duì)靶向（培養(yǎng)陽(yáng)性的感染）以及經(jīng)驗(yàn)性（培養(yǎng)陰性的感染）聯(lián)合治療均適用（BPS ）。10. 對(duì)于大多數(shù)嚴(yán)重感染相關(guān)膿毒癥以及感染性休克，7-10天的抗菌藥物治療療程是足夠的（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。11. 以下情況建議長(zhǎng)時(shí)程治療：臨床改善緩慢，無(wú)法引流的感染源，金黃色葡萄球菌相關(guān)菌血癥，部分真菌及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒細(xì)胞減少癥（弱推薦， 低證據(jù)質(zhì)量）。12. 以下情況建議短時(shí)程治療：有效感染源控制后，腹腔或者尿路感染相關(guān)膿毒癥以及非解剖復(fù)雜性腎盂腎炎的臨床快速緩解（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。13. 對(duì)于膿毒癥以及感染性休克患者，建議每日評(píng)估

6、抗菌藥物的降階梯可能（BPS）。14. 建議監(jiān)測(cè)PCT水平以縮短膿毒癥患者使用抗菌藥物的時(shí)間（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）PCT有助于支持停用經(jīng)驗(yàn)性抗菌15. 對(duì)最初疑似膿毒癥，但隨后感染證據(jù)不足的患者,藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。E. 感染源的控制1. 膿毒癥或感染性休克患者應(yīng)盡可能確定或排除需要緊急實(shí)施感染源控制的解剖診 斷；診斷確立后，只要符合醫(yī)學(xué)與邏輯實(shí)際，任何感染源控制的干預(yù)措施都應(yīng)及早 實(shí)施（BPS）。2. 若血管內(nèi)植入設(shè)備是膿毒癥與感染性休克可能源頭時(shí)，在其他血管通路建立的前提 下，應(yīng)積極盡早拔除（BPS ）。F. 液體治療1. 只要持續(xù)輸液時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不斷改善，建議應(yīng)用液體沖擊試驗(yàn)

7、（BPS ）。2. 對(duì)于膿毒癥以及感染性休克患者，在早期液體復(fù)蘇以及隨后的容量補(bǔ)充中，推薦首 選晶體液（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（弱3. 對(duì)于膿毒癥或者感染性休克患者，建議使用平衡晶體液或生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇 推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。4. 如患者需要大量晶體液，建議在早期復(fù)蘇及隨后的容量補(bǔ)充階段中除了晶體液還可 使用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。5. 對(duì)于膿毒癥或感染性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血管內(nèi)容量的擴(kuò)充（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。6. 對(duì)于膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇，建議使用晶體液而非明膠（弱推薦，低證據(jù) 質(zhì)量）。G. 血管活性藥物的使用1. 推薦去甲腎上腺素為首選的血管活性藥物（強(qiáng)

8、推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。，弱推2. 為達(dá)到目標(biāo) MAP值，建議去甲腎可加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min薦，中等證據(jù)質(zhì)量）或者腎上腺素（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量），或加用血管加壓素（最 大劑量0.03U/min ，弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）以降低去甲腎上腺素劑量。3. 對(duì)某些低危快速型心律失常、絕對(duì)或者相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的患者，多巴胺可替代去甲腎 上腺素（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。4. 不推薦低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。5. ?經(jīng)充分液體負(fù)荷及升壓藥物后，仍然存在持續(xù)低灌注的患者，建議使用多巴酚丁胺（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。注：用藥后，劑量要逐漸滴定到一個(gè)反映出灌注情況的 終點(diǎn),若低血壓惡

9、化或心律失常需要減量或停藥6. 如條件允許，建議所有使用升壓藥物的患者應(yīng)盡快行動(dòng)脈置管進(jìn)行連續(xù)性血壓測(cè)定（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。H糖皮質(zhì)激素1. 經(jīng)充分液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后，患者血流動(dòng)力學(xué)能夠恢復(fù)穩(wěn)定者不建議靜 脈使用氫化可的松。如果無(wú)法達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑 量建議為每天200mg （弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。I. 血制品1. 無(wú)以下原因者：心肌缺血，嚴(yán)重低氧血癥，或急性出血，血色素降至<7g/dl時(shí)建議輸注RBC （強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。2. 對(duì)于膿毒癥相關(guān)性貧血，不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3. 若無(wú)出血或計(jì)劃性侵入性操作，不建議

10、使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能（弱推薦， 極低證據(jù)質(zhì)量）。4. 以下情況建議預(yù)防性輸注血小板：血小板計(jì)數(shù)< 10,000/mm3 （10 X109/L）且無(wú)明顯出血征象；或 <20,000/mm3（20X109/L）同時(shí)伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)活動(dòng)性出血、外科手術(shù)或侵入性操作，血小板計(jì)數(shù)需50,000/mm3 50X109/L（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。J.免疫球蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。1. 膿毒癥或者感染性休克患者不建議靜脈輸注免疫球蛋白K.血液凈化1. 對(duì)于血液凈化技術(shù)，無(wú)相關(guān)推薦（無(wú)相關(guān)推薦）。L. 抗凝治療1. 對(duì)于膿毒癥以及感染性休克患者，不建議使用抗凝血酶治療（強(qiáng)推薦，中等證

11、據(jù)質(zhì) 量）。2. 關(guān)于膿毒癥或者感染性休克患者，對(duì)血栓調(diào)節(jié)蛋白或者肝素的使用無(wú)推薦意見(jiàn)（無(wú) 相關(guān)推薦）。M.機(jī)械通氣1. 成人膿毒癥誘導(dǎo)的 ARDS患者推薦潮氣量6ml/Kg （預(yù)計(jì)體重），而非12ml/Kg的 潮氣量（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。2. 建議成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者的平臺(tái)壓上限為 30cmH2O （強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3. 建議高PEEP用于成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。4. 建議肺復(fù)張手法用于成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。5. 對(duì)成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重 ARDS患者且PaO2/FiO2<150mmHg者推薦俯臥

12、位，而不是仰臥位（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。6. 成人膿毒癥誘導(dǎo)的 ARDS患者不建議使用高頻振蕩通氣（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）7. 對(duì)膿毒癥相關(guān)性 ARDS的無(wú)創(chuàng)通氣目前沒(méi)有推薦意見(jiàn)（無(wú)相關(guān)推薦）。8. 若成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重 ARDS患者PaO2/FiO2<150mmHg ,建議神經(jīng)肌肉阻滯 劑應(yīng)用w 48h （弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。9. 成人膿毒癥誘導(dǎo)的 ARDS若無(wú)組織低灌注證據(jù)， 建議保守的液體治療策略（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。10. 成人膿毒癥誘導(dǎo)的 ARDS患者若無(wú)支氣管痙攣，不建議使用B -2受體激動(dòng)劑（強(qiáng)推 薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。11. 不推薦成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者常

13、規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）12. 成人膿毒癥誘導(dǎo)的非 ARDS的呼吸衰竭患者建議使用低潮氣量通氣（弱推薦，低證 據(jù)質(zhì)量）。13. 機(jī)械通氣的膿毒癥患者建議床頭抬高30-45度以減少反流誤吸，防止 VAP的發(fā)生（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。14. 對(duì)準(zhǔn)備撤機(jī)的機(jī)械通氣膿毒癥患者建議進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。15. 對(duì)可耐受脫機(jī)的機(jī)械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者推薦建立脫機(jī)規(guī)程（強(qiáng)推薦，中等 證據(jù)質(zhì)量）。N.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛1. 對(duì)膿毒癥機(jī)械通氣患者建議根據(jù)特定的滴定目標(biāo)實(shí)施最小化的連續(xù)或間斷性鎮(zhèn)靜(BPS)。O.血糖控制1. 對(duì)ICU膿毒癥患者，建議使用基于規(guī)范流程的血糖管理方案，若兩

14、次血糖> 180mg/dL則啟用胰島素治療。目標(biāo)是血糖上限w180mg/dL ，而不是w 110 mg/dL（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。2. 建議每1-2h實(shí)施血糖監(jiān)測(cè)，直到血糖水平及胰島素劑量達(dá)到穩(wěn)定，隨后改為每4h的血糖監(jiān)測(cè)（BPS ）。3. 慎重解釋床旁毛細(xì)血管血糖值，這種測(cè)量方法可能無(wú)法準(zhǔn)確地估計(jì)動(dòng)脈血或者血漿 的血糖水平（BPS ）。4. 若患者有動(dòng)脈置管，建議使用動(dòng)脈血而非毛細(xì)血管血進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)（弱推薦，低證 據(jù)質(zhì)量）。P.腎臟替代治療（RRT）1. 建議膿毒癥AKI患者的治療連續(xù)性 RRT或間斷性RRT均可（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì) 量）。2. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者建議使用持

15、續(xù)治療以達(dá)到液體平衡的管理（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。3. 肌酐升高或少尿的 AKI膿毒癥患者若無(wú)明確透析指證則不建議使用RRT （弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。Q.碳酸氫鈉的使用1.對(duì)PH >7.15的因低灌注導(dǎo)致的乳酸酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉用于改善血流動(dòng)力學(xué)或者減少血管活性藥物的劑量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。R.靜脈血栓預(yù)防1. 對(duì)于沒(méi)有禁忌癥的患者，推薦使用肝素或者低分子肝素進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。2. 如果沒(méi)有低分子肝素的禁忌癥，推薦低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的預(yù)防（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3. 任何情況下都建議藥物聯(lián)合機(jī)械措施預(yù)防VTE

16、 （弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。4. 當(dāng)藥物預(yù)防存在禁忌癥時(shí)，建議使用機(jī)械性VTE預(yù)防（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。S.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防1. 膿毒癥或者感染性休克的患者若存在消化道出血的危險(xiǎn)因素，推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。2. 當(dāng)存在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指證時(shí)，建議使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）。BPS）。3. 無(wú)消化道出血危險(xiǎn)因素的患者不推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防治療（T.營(yíng)養(yǎng)1. 能夠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者不建議早期單純腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（除非啟動(dòng) 的是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。2. 對(duì)不可早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的膿毒癥或感染性休克危重患者，反對(duì)在前7天內(nèi)單

17、純腸外營(yíng)養(yǎng)或聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（除非啟動(dòng)的是葡萄糖輸注與可耐受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。強(qiáng)推薦，中等 證據(jù)質(zhì)量）。3. 對(duì)能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的膿毒癥或者感染性休克患者建議早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而非禁食 或單純輸注葡萄糖（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。4. 對(duì)膿毒癥或者感染性休克的重癥患者，早期低喂養(yǎng)與早期足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均可；若初 始的喂養(yǎng)模式為早期低喂養(yǎng)，則需根據(jù)患者的耐受度增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量（弱推薦，中 等證據(jù)質(zhì)量）。5. 對(duì)膿毒癥或者感染性休克的重癥患者不建議使用Omega-3 脂肪酸增強(qiáng)免疫（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。6. 對(duì)膿毒癥或者感染性休克的重癥患者不建議常規(guī)檢測(cè)胃殘余量。但對(duì)不耐受喂養(yǎng)或 存在反流性誤吸的高風(fēng)險(xiǎn)者，建議監(jiān)測(cè)胃殘余量。注：本條款指的是非外科的重癥 患者。弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。7. 對(duì)膿毒癥或者感染性休克的喂養(yǎng)不耐受的危重患者，建議使用促胃腸動(dòng)力藥物（弱 推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。8. 對(duì)喂養(yǎng)不耐受或者存在反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥或感染性休克患者建議留置幽門后喂養(yǎng)管（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。9. 對(duì)膿毒癥或者感染性休