MODS(多器官功能障礙綜合征)

1、第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述l導(dǎo)言一：導(dǎo)言一： modsmods舊稱舊稱msofmsof或或mofmof，19731973年由年由tilneytilney提出，提出，并受到醫(yī)學(xué)界的重視。因為并受到醫(yī)學(xué)界的重視。因為msofmsof與危重癥疾病與危重癥疾病的預(yù)后密切相關(guān)，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，的預(yù)后密切相關(guān)，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，認(rèn)識到認(rèn)識到msofmsof屬于全身病理性連鎖反應(yīng)，病變器屬于全身病理性連鎖反應(yīng)，病變器官病情處于變化之中，時輕時重，故官病情處于變化之中，時輕時重，故19911991年美年美國胸科醫(yī)師學(xué)院（國胸科醫(yī)師學(xué)院（accpaccp）/ /危重病監(jiān)護學(xué)會危重病監(jiān)護學(xué)會（sccm

2、sccm）將）將msofmsof改為改為modsmods，能夠説明器官功能，能夠説明器官功能障礙的動態(tài)發(fā)展過程。我國障礙的動態(tài)發(fā)展過程。我國19951995年采用年采用modsmods名名稱，以便與國際取得共識。稱，以便與國際取得共識。l導(dǎo)言二：導(dǎo)言二： modsmods是是icuicu最常見的死因。最常見的死因。腹腔感染腹腔感染后后發(fā)生率為發(fā)生率為3050%3050%。急癥手術(shù)急癥手術(shù) 后發(fā)病率為后發(fā)病率為722%722%，病死率與器官衰竭數(shù)目呈正相關(guān)。，病死率與器官衰竭數(shù)目呈正相關(guān)。 30%30% 60% 60% 80% 80% 100%100% （1 1個）個） （2 2個）個） （3

3、3個）個） （4 4個）個） 發(fā)病后發(fā)病后2424小時內(nèi)死亡屬于復(fù)蘇失敗，小時內(nèi)死亡屬于復(fù)蘇失敗，modsmods不包括慢性器官功能衰竭不包括慢性器官功能衰竭 。第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述n modsmods概念：概念： 指急性疾病過程中有指急性疾病過程中有2 2個個或或2 2個以上個以上的重要器官的重要器官/ /系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生急性功能障礙。其發(fā)病基礎(chǔ)是系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生急性功能障礙。其發(fā)病基礎(chǔ)是sirssirs，即：，即：sirs sirs mods mods msof msofn 病因病因 l 各種外科感染引起的膿毒癥；各種外科感染引起的膿毒癥；l 各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷

4、、燒傷或大手術(shù)致失血失水；各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血失水；l 各種原因的休克、心跳呼吸驟停復(fù)蘇后；各種原因的休克、心跳呼吸驟停復(fù)蘇后；l 各種原因?qū)е聶C體大面積組織、器官缺血各種原因?qū)е聶C體大面積組織、器官缺血- - 再灌注損傷；再灌注損傷；l 合并有臟器壞死或感染的急腹癥；合并有臟器壞死或感染的急腹癥；l 輸血、輸液、藥物或機械通氣等治療不當(dāng)；輸血、輸液、藥物或機械通氣等治療不當(dāng)；l 患某些重要器官疾病的病人更易發(fā)生患某些重要器官疾病的病人更易發(fā)生modsmods。第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述n 發(fā)病機制發(fā)病機制：目前尚未完全清楚目前尚未完全清楚 各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的參與加劇了各種炎

5、癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的參與加劇了sirssirs并導(dǎo)致并導(dǎo)致modsmods。 1 1胃腸道粘膜功能屏障功能障礙（腸道動力學(xué)說）胃腸道粘膜功能屏障功能障礙（腸道動力學(xué)說） 2 2過度炎癥反應(yīng)：過度應(yīng)激反應(yīng)過度全身炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)過度炎癥反應(yīng)：過度應(yīng)激反應(yīng)過度全身炎癥反應(yīng)失控導(dǎo) 致致modsmods。即。即“二次打擊學(xué)說二次打擊學(xué)說”。 3 3促炎和抗炎反應(yīng)的失衡：促炎和抗炎反應(yīng)的失衡：sirssirscarscars（代償性抗炎性反應(yīng)（代償性抗炎性反應(yīng) 綜合癥綜合癥) )。 第一次打擊第一次打擊組織損傷組織損傷sirssirs第二次打擊第二次打擊晚期晚期modsmods早期早期modsmods恢復(fù)恢

6、復(fù)逐漸放大逐漸放大l 是指原發(fā)急癥發(fā)病是指原發(fā)急癥發(fā)病24小時后有兩個或小時后有兩個或更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。 如如ards+arf、dic+ards+arf。l 此型的發(fā)生往往由于原發(fā)病重，病情此型的發(fā)生往往由于原發(fā)病重，病情發(fā)展快，及時發(fā)現(xiàn)、治療可好轉(zhuǎn)。發(fā)展快，及時發(fā)現(xiàn)、治療可好轉(zhuǎn)。l 發(fā)病發(fā)病24小時內(nèi)因器官衰竭死亡者，一小時內(nèi)因器官衰竭死亡者，一般歸于復(fù)蘇失敗，未列入般歸于復(fù)蘇失敗，未列入mods。l 是先發(fā)生一個重要系統(tǒng)或器官的功能障是先發(fā)生一個重要系統(tǒng)或器官的功能障礙（心血管、腎、肺），礙（心血管、腎、肺）， 經(jīng)過一段近似穩(wěn)經(jīng)過一段近似穩(wěn)定的

7、維持時間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)定的維持時間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙。功能障礙。l 特點是病情時好時壞，病程長。特點是病情時好時壞，病程長。l 形成原因往往由于繼發(fā)感染或病因未除形成原因往往由于繼發(fā)感染或病因未除去，存在持續(xù)的毒素或抗原。去，存在持續(xù)的毒素或抗原。n 臨床表現(xiàn)及診斷：臨床表現(xiàn)及診斷： 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚未統(tǒng)一，初步診斷標(biāo)準(zhǔn)見教材目前尚未統(tǒng)一，初步診斷標(biāo)準(zhǔn)見教材p53p53表表7-17-1：器官器官心心外周外周循環(huán)循環(huán) 肺肺 腎腎 病癥病癥急性心力急性心力衰竭衰竭 休克休克 ardsards arf arf臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心動過速，心律失常心動過速，心律失常無血容

8、量不足的情況下無血容量不足的情況下血壓降低，肢端發(fā)涼，血壓降低，肢端發(fā)涼，尿少尿少呼吸加快、窘迫，發(fā)紺，呼吸加快、窘迫，發(fā)紺，需吸氧和輔助呼吸需吸氧和輔助呼吸無血容量不足的情況無血容量不足的情況下尿少下尿少檢測或監(jiān)測檢測或監(jiān)測 心電圖失常心電圖失常 平均動脈壓降低，平均動脈壓降低， 微循環(huán)失常微循環(huán)失常血氣分析有血氧降低，血氣分析有血氧降低， 監(jiān)測呼吸功能失常監(jiān)測呼吸功能失常尿比重持續(xù)尿比重持續(xù)1.0101.010， 尿鈉、血肌酐增多尿鈉、血肌酐增多器官器官胃腸胃腸 肝肝 腦腦凝血凝血功能功能病癥病癥應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍腸麻痹腸麻痹急性肝衰竭急性肝衰竭急性中樞神急性中樞神經(jīng)功能衰竭經(jīng)功能衰竭

9、dicdic臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)進展時嘔血、便血進展時嘔血、便血腹脹，腸鳴音弱腹脹，腸鳴音弱 進展時呈黃疸，進展時呈黃疸， 神志失常神志失常意識障礙，對語意識障礙，對語言、疼痛刺激等言、疼痛刺激等反應(yīng)減退反應(yīng)減退皮下出血、瘀斑、皮下出血、瘀斑、嘔血、咯血等嘔血、咯血等檢測或監(jiān)測檢測或監(jiān)測 胃鏡檢查見病變胃鏡檢查見病變 化驗肝功能失常，化驗肝功能失常， 血膽紅素增多血膽紅素增多血小板減少，凝血酶原血小板減少，凝血酶原時間和部分凝血活酶時時間和部分凝血活酶時間延長，其他凝血功能間延長，其他凝血功能試驗也可失常試驗也可失常目前尚未統(tǒng)一，初步診斷標(biāo)準(zhǔn)見教材目前尚未統(tǒng)一，初步診斷標(biāo)準(zhǔn)見教材p53p53表表7

10、-17-1： 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 診斷診斷modsmods注意事項注意事項：2、診斷器官系統(tǒng)功能障礙的病變，愈早愈好。危重、診斷器官系統(tǒng)功能障礙的病變，愈早愈好。危重 病人應(yīng)動態(tài)監(jiān)測心、肺和肝、腎功能病人應(yīng)動態(tài)監(jiān)測心、肺和肝、腎功能 ，一旦發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn) 有心動過速、有心動過速、r深快、紫紺、少尿等，按常規(guī)治療深快、紫紺、少尿等，按常規(guī)治療 無效時應(yīng)考慮已發(fā)生無效時應(yīng)考慮已發(fā)生mods 現(xiàn)在更重視器官功能障礙而不是衰竭，應(yīng)詳細(xì)現(xiàn)在更重視器官功能障礙而不是衰竭，應(yīng)詳細(xì) 分析病人所有資料，強調(diào)早期診斷、及時治療。分析病人所有資料，強調(diào)早期診斷、及時治療。1、熟悉引起、熟悉引起mods的常見疾病，警

11、惕的常見疾病，警惕mods的高危的高危 因素。如：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)因素。如：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù) 診斷診斷modsmods注意事項注意事項： 3、發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)器官有明顯的功能障礙時，即應(yīng)根、發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)器官有明顯的功能障礙時，即應(yīng)根據(jù)其對其他系統(tǒng)器官的影響，病理連鎖反應(yīng)的可能據(jù)其對其他系統(tǒng)器官的影響，病理連鎖反應(yīng)的可能性，監(jiān)測有關(guān)器官的功能變化。性，監(jiān)測有關(guān)器官的功能變化。mods多數(shù)是序貫出多數(shù)是序貫出現(xiàn)的。臨床上，現(xiàn)的。臨床上， 肺功能障礙常常是肺功能障礙常常是mods中最早被中最早被發(fā)現(xiàn)的，而肝衰竭最易并發(fā)腎衰竭。發(fā)現(xiàn)的，而肝衰竭最易并發(fā)腎衰竭。 4、熟悉、熟悉mods 診斷指標(biāo)

12、：器官功能障礙與衰竭是疾診斷指標(biāo)：器官功能障礙與衰竭是疾病的不同階段，器官衰竭容易診斷，但難以治愈；病的不同階段，器官衰竭容易診斷，但難以治愈；mods處于疾病發(fā)展階段，有較大的治愈可能。因處于疾病發(fā)展階段，有較大的治愈可能。因此，應(yīng)熟悉其診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便早期診斷、及時治療。此，應(yīng)熟悉其診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便早期診斷、及時治療。1.1.處理各種急癥時均應(yīng)有整體觀點，盡可能達到全面的診處理各種急癥時均應(yīng)有整體觀點，盡可能達到全面的診斷和治療，積極治療原發(fā)病。斷和治療，積極治療原發(fā)病。2.2.重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量、組重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量、組織低灌流和缺氧?？椀?/p>

13、灌流和缺氧。3.3.預(yù)防感染是預(yù)防預(yù)防感染是預(yù)防m(xù)odsmods極為重要的措施。極為重要的措施。4.4.盡可能改善全身情況，如體液、電解質(zhì)和酸堿度的平衡、盡可能改善全身情況，如體液、電解質(zhì)和酸堿度的平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、心理活動等，因為其與器官系統(tǒng)功能相關(guān)，營養(yǎng)狀態(tài)、心理活動等，因為其與器官系統(tǒng)功能相關(guān)，給予免疫調(diào)理治療。給予免疫調(diào)理治療。5.5.及早治療任何一個首先繼發(fā)的器官功能不全，阻斷病理及早治療任何一個首先繼發(fā)的器官功能不全，阻斷病理的連鎖反應(yīng)以免形成的連鎖反應(yīng)以免形成modsmods。6.6.保護腸粘膜的屏障作用：盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)，合并應(yīng)保護腸粘膜的屏障作用：盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)，合并應(yīng)用

14、谷氨酰胺和生長激素等，可增強免疫功能，減少感染用谷氨酰胺和生長激素等，可增強免疫功能，減少感染性并發(fā)癥。性并發(fā)癥。n modsmods的預(yù)防：的預(yù)防：n mods mods的治療：的治療：l 原則：祛除病因，綜合防治。原則：祛除病因，綜合防治。l 控制感染，止住觸發(fā)因子：控制感染，止住觸發(fā)因子：l 有效地抗休克，改善微循環(huán)：有效地抗休克，改善微循環(huán)：l 重視營養(yǎng)支持，維持機體內(nèi)環(huán)境平衡：重視營養(yǎng)支持，維持機體內(nèi)環(huán)境平衡： l 增強免疫力，防止并發(fā)癥：增強免疫力，防止并發(fā)癥：l 早期診斷，全力治療！早期診斷，全力治療！ 目前尚無有效治療方法，關(guān)鍵是預(yù)防目前尚無有效治療方法，關(guān)鍵是預(yù)防第二節(jié)第二節(jié)

15、 急性腎功能衰竭（急性腎功能衰竭（arfarf）l 急性腎衰竭急性腎衰竭 指各種原因引起雙側(cè)腎排泄功能在短期指各種原因引起雙側(cè)腎排泄功能在短期 內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）急劇減退，導(dǎo)致水、電內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）急劇減退，導(dǎo)致水、電 解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物 積聚及全身并發(fā)癥的一種嚴(yán)重的臨床綜合病征。積聚及全身并發(fā)癥的一種嚴(yán)重的臨床綜合病征。 n 一、概念：一、概念：l 全身性并發(fā)癥全身性并發(fā)癥高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫 中毒性心肌炎、尿毒性肺炎中毒性心肌炎、尿毒性肺炎 l 最突出的臨床表現(xiàn)是尿量明顯減少。最突出的臨

16、床表現(xiàn)是尿量明顯減少。 正常人正常人2424小時尿量為小時尿量為100010002000ml2000ml， 少于少于400ml400ml為少尿，少于為少尿，少于100ml100ml為無尿為無尿 第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能衰竭（急性腎功能衰竭（arfarf）n 二、病因：二、病因：l 腎前性：最常見。由于有效循環(huán)腎前性：最常見。由于有效循環(huán) 血量減少和腎血量減少和腎a a阻力增高所致阻力增高所致。 l 腎后性：由于尿路梗阻所致，腎后性：由于尿路梗阻所致， 時間過長可致腎實質(zhì)損害。時間過長可致腎實質(zhì)損害。l 腎性：由于腎缺血和腎中毒所造成的腎實質(zhì)損腎性：由于腎缺血和腎中毒所造成的腎實質(zhì)損害，約害，約

17、75%75%發(fā)生急性腎小管壞死。臨床上能引起腎缺發(fā)生急性腎小管壞死。臨床上能引起腎缺血和腎中毒的因素很多，如：休克、溶血、過敏反應(yīng)、血和腎中毒的因素很多，如：休克、溶血、過敏反應(yīng)、氨基糖甙類藥物、蛇毒、顯影劑等氨基糖甙類藥物、蛇毒、顯影劑等早期僅僅是早期僅僅是腎功能障礙腎功能障礙而無腎實質(zhì)而無腎實質(zhì)損害損害早期早期晚期晚期腎毒性物質(zhì)腎毒性物質(zhì)腎中毒腎中毒 抗生素抗生素重金屬重金屬化療藥化療藥有機溶劑有機溶劑生物類毒素生物類毒素l 由于雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全由于雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全 性梗阻所致腎功能急劇下降。性梗阻所致腎功能急劇下降。l 常見原因：結(jié)石、盆腔腫瘤壓迫輸尿管等。常

18、見原因：結(jié)石、盆腔腫瘤壓迫輸尿管等。 l 解除梗阻后腎功能即可恢復(fù)（早期）。解除梗阻后腎功能即可恢復(fù)（早期）。 腎后性因素腎后性因素n 三、發(fā)病機制：三、發(fā)病機制：目前仍未完全闡明，腎血目前仍未完全闡明，腎血管收縮和腎小管細(xì)胞變性管收縮和腎小管細(xì)胞變性壞死是主要原因。壞死是主要原因。腎血流量減少腎血流量減少腎入球動脈阻力增高腎入球動脈阻力增高再灌注損傷再灌注損傷腎缺血腎缺血腎小球濾過率降低腎小球濾過率降低腎小管損傷腎小管損傷腎小管堵塞腎小管堵塞 arfarf腎中毒腎中毒循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少 非少尿型腎衰：非少尿型腎衰：u 發(fā)病機制目前不清楚，認(rèn)為可能代表了腎小管損傷發(fā)病機制目前不清楚，認(rèn)為

19、可能代表了腎小管損傷的一種的一種較輕類型較輕類型。由于腎小管上皮細(xì)胞變性壞死和腎。由于腎小管上皮細(xì)胞變性壞死和腎小管堵塞僅發(fā)生于部分腎小管，而有些腎單位的血流小管堵塞僅發(fā)生于部分腎小管，而有些腎單位的血流并不減少，腎血管并無明顯收縮、血管阻力不高。因并不減少，腎血管并無明顯收縮、血管阻力不高。因此出現(xiàn)此出現(xiàn)非少尿型腎衰非少尿型腎衰。約占。約占arfarf的的1/5.1/5.u 臨床上常見于臨床上常見于手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)用造影劑和氨基糖甙手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)用造影劑和氨基糖甙類藥物后類藥物后，近年發(fā)生率有所上升，應(yīng)引起重視。，近年發(fā)生率有所上升，應(yīng)引起重視。n 四、臨床表現(xiàn)：四、臨床表現(xiàn)：u 少尿型腎衰：

20、臨床病程經(jīng)過少尿期（無尿少尿型腎衰：臨床病程經(jīng)過少尿期（無尿 期）和多尿期兩個階段。期）和多尿期兩個階段。 1、少尿或無尿期：少尿或無尿期： 是整個病程的主要階段。一般為是整個病程的主要階段。一般為7 71414天，有時天，有時可長達可長達1 1個月。個月。少尿期越長，病情越嚴(yán)重。少尿期越長，病情越嚴(yán)重。l 臨床表現(xiàn)主要有三個方面臨床表現(xiàn)主要有三個方面 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積 出血傾向及貧血出血傾向及貧血1 1、少尿或無尿期的臨床表現(xiàn)、少尿或無尿期的臨床表現(xiàn): : 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂亂 水中毒：水中毒：是是ar

21、farf病人主要的死因之一病人主要的死因之一高鉀血癥：高鉀血癥：是是arf病人死亡病人死亡最常見最常見的原因之一的原因之一 高鎂血癥：高鎂血癥：血鎂與血鉀呈平行改變，故高鉀必然伴血鎂與血鉀呈平行改變，故高鉀必然伴 有高鎂，可引起有高鎂，可引起n-mn-m傳導(dǎo)障礙，出現(xiàn)低傳導(dǎo)障礙，出現(xiàn)低bpbp、 r r抑制、麻木、抑制、麻木、 肌力減退、昏迷甚至心臟停跳。肌力減退、昏迷甚至心臟停跳。 高磷血癥和低鈣血癥：高磷血癥和低鈣血癥： 正常情況下正常情況下6080%的磷經(jīng)腎排泄，的磷經(jīng)腎排泄，arf時轉(zhuǎn)向腸道排泄，與時轉(zhuǎn)向腸道排泄，與鈣結(jié)合成磷酸鈣，引起低鈣血癥，并加重高鉀對心肌的損害。鈣結(jié)合成磷酸鈣，

22、引起低鈣血癥，并加重高鉀對心肌的損害。低鈉和低氯血癥：低鈉和低氯血癥：由水過多、鈉泵失調(diào)、由水過多、鈉泵失調(diào)、 腎小管功能障礙所致。腎小管功能障礙所致。 酸中毒酸中毒 1 1、少尿或無尿期的臨床表現(xiàn)、少尿或無尿期的臨床表現(xiàn): : 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積 氮質(zhì)血癥：氮質(zhì)血癥： l 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄，含氮物質(zhì)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄，含氮物質(zhì) （尿素氮、肌酐）積聚于血中，稱氮質(zhì)血癥。（尿素氮、肌酐）積聚于血中，稱氮質(zhì)血癥。l 如同時伴有發(fā)熱、感染、損傷，則血如同時伴有發(fā)熱、感染、損傷，則血bunbun、 血血crcr升高更快，預(yù)后差升高更快，預(yù)后差l 晚期伴有其他毒性物質(zhì)

23、如胍、酚增加，則發(fā)展為晚期伴有其他毒性物質(zhì)如胍、酚增加，則發(fā)展為 尿毒癥，表現(xiàn)為嘔心、嘔吐、頭痛、煩躁、無力、尿毒癥，表現(xiàn)為嘔心、嘔吐、頭痛、煩躁、無力、 意識模糊甚至昏迷。意識模糊甚至昏迷。 出血傾向及貧血出血傾向及貧血 ： 血小板質(zhì)量下降，血小板質(zhì)量下降，各種凝血因子減少各種凝血因子減少 capcap脆性增加脆性增加促紅細(xì)胞生成促紅細(xì)胞生成素合成減少素合成減少出血傾向出血傾向 貧血貧血2 2、多尿期的臨床表現(xiàn)、多尿期的臨床表現(xiàn): :u 尿量尿量400ml/24h即為多尿期的開始。即為多尿期的開始。 一般持續(xù)一般持續(xù)14天左右，每日尿量可高達天左右，每日尿量可高達3000ml。u 多尿早期（

24、第一周）：由于腎小管上皮尚未完全恢復(fù)，多尿早期（第一周）：由于腎小管上皮尚未完全恢復(fù)， 血血bun、cr、血、血k水平仍然升高，尿毒癥癥狀并未改善。水平仍然升高，尿毒癥癥狀并未改善。u 多尿后期（第二周）：多尿后期（第二周）： 腎功能進一步恢復(fù)，尿量大幅度增加，則出現(xiàn)低腎功能進一步恢復(fù)，尿量大幅度增加，則出現(xiàn)低k、低、低鈉低鈣、低鎂和脫水現(xiàn)象。此期病人可因低鉀和感染而死亡。鈉低鈣、低鎂和脫水現(xiàn)象。此期病人可因低鉀和感染而死亡。u 尿量的增加有三種形式：尿量的增加有三種形式： 突然增加：突然增加： 逐步增加：逐步增加： 緩慢增加：若尿量增加一段時間后停滯不增，提緩慢增加：若尿量增加一段時間后停滯

25、不增，提 示腎有難以恢復(fù)的損害，預(yù)后差。示腎有難以恢復(fù)的損害，預(yù)后差。n 四、臨床表現(xiàn)：四、臨床表現(xiàn)：u 非少尿型腎衰：非少尿型腎衰： u 24小時尿量達小時尿量達800ml以上，但血以上，但血bun、cr呈呈 進行性升高。與少尿型進行性升高。與少尿型arf相比較，期升高相比較，期升高 的幅度低，臨床表現(xiàn)輕，進展緩慢。水電解的幅度低，臨床表現(xiàn)輕，進展緩慢。水電解 質(zhì)和酸堿平衡紊亂、胃腸出血及神經(jīng)系統(tǒng)癥質(zhì)和酸堿平衡紊亂、胃腸出血及神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀少見，感染發(fā)生率低，需要透析治療者少，狀少見，感染發(fā)生率低，需要透析治療者少， 預(yù)后較好，但臨床上仍需重視。預(yù)后較好，但臨床上仍需重視。n 五、診斷和鑒別

26、診斷：五、診斷和鑒別診斷：u診斷診斷 病史病史 及體及體 格檢格檢 查查尿量尿量 及尿及尿 液檢液檢 查查有無腎前性因素有無腎前性因素有無引起腎小管壞死的原因有無引起腎小管壞死的原因有無腎后性因素有無腎后性因素是否有腎病和腎血管病變是否有腎病和腎血管病變 詳細(xì)記錄詳細(xì)記錄24h24h尿量，必要時留置導(dǎo)尿管尿量，必要時留置導(dǎo)尿管 尿液檢查：尿色、比重、滲透壓尿液檢查：尿色、比重、滲透壓 腎前性腎前性arfarf尿液濃縮，尿比重和滲透壓高尿液濃縮，尿比重和滲透壓高 腎性腎性arfarf為等滲尿，尿比重為等滲尿，尿比重1.0101.0141.0101.014。 尿尿rtrt檢查：鏡下見到寬大的棕色管

27、型，檢查：鏡下見到寬大的棕色管型， 提示急性腎小管壞死，對提示急性腎小管壞死，對arfarf有診斷意義。有診斷意義。 大量紅細(xì)胞管型和蛋白提示急性腎小球大量紅細(xì)胞管型和蛋白提示急性腎小球 腎炎白細(xì)胞管型提示急性腎盂腎炎。腎炎白細(xì)胞管型提示急性腎盂腎炎。u診斷診斷 血液檢查血液檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查腎穿刺活檢腎穿刺活檢 血血rtrt：嗜酸性：嗜酸性cc提示間質(zhì)性腎炎提示間質(zhì)性腎炎 的可能的可能 血血bunbun和和crcr： 每日血每日血bunbun升高升高3.67.0mmol/l,3.67.0mmol/l, 血血crcr升高升高 44.288.444.288.4mmol/l,mmol/l,

28、提示有進行性提示有進行性arfarf或高分解代謝?；蚋叻纸獯x。 血清電解質(zhì)測定：血清電解質(zhì)測定：k k、nana 、clcl caca 、mgmg 、hcohco3 3 、phph值值主要用于診斷腎后性腎衰。主要用于診斷腎后性腎衰。 如：如：b b超、尿路平片、超、尿路平片、ctct； 懷疑尿路梗阻時可做逆行尿路造影，懷疑尿路梗阻時可做逆行尿路造影，但應(yīng)特別注意造影劑的腎毒性。對老但應(yīng)特別注意造影劑的腎毒性。對老年人、腎血液灌注不足和腎小球濾過年人、腎血液灌注不足和腎小球濾過率減少者，毒性更大，會加重急性腎率減少者，毒性更大，會加重急性腎衰竭衰竭用于沒有明確病因的腎實質(zhì)性用于沒有明確病因的腎

29、實質(zhì)性arfarf，如：腎小球腎炎、血栓性血小板減如：腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜等。少性紫癜等。n 五、診斷和鑒別診斷：五、診斷和鑒別診斷：u 鑒別診斷：鑒別診斷： l 1 1、腎前性和腎性、腎前性和腎性arfarf的鑒別的鑒別 補液試驗：按下頁示意圖進行，補液試驗：按下頁示意圖進行， 但心肺功能不全者不宜應(yīng)用。但心肺功能不全者不宜應(yīng)用。 血液及尿常規(guī)檢查：見表血液及尿常規(guī)檢查：見表2.l 2 2、腎性和腎后性、腎性和腎后性arfarf的鑒別的鑒別 u 腎后性腎后性arf常表現(xiàn)為突然無尿。常表現(xiàn)為突然無尿。u b型超聲型超聲檢查可顯示腎輸尿管積水。檢查可顯示腎輸尿管積水。u x線線平片

30、可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石影。平片可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石影。u 磁共振磁共振水成像可不應(yīng)用造影劑而顯示尿路梗阻部位及程度水成像可不應(yīng)用造影劑而顯示尿路梗阻部位及程度 u 輸尿管插管輸尿管插管既可進一步確定梗阻又有治療作用。既可進一步確定梗阻又有治療作用。正常正常中心靜脈壓中心靜脈壓低低高高 輸液輸液（30-60分鐘輸分鐘輸250500ml 5%葡萄糖或葡萄糖鹽水）葡萄糖或葡萄糖鹽水） 甘露醇甘露醇（12.5-25g，10-15分鐘內(nèi)輸入分鐘內(nèi)輸入）無反應(yīng)無反應(yīng) 利尿劑利尿劑 （呋塞米（呋塞米 4mg/kg 靜注）靜注） 有反應(yīng)有反應(yīng)（尿量超過（尿量超過40-60ml/h）繼續(xù)補液繼續(xù)補液 有反應(yīng)有反應(yīng)（尿量超過（

31、尿量超過40-60ml/h）繼續(xù)應(yīng)用繼續(xù)應(yīng)用5%甘露醇甘露醇有反應(yīng)有反應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用繼續(xù)應(yīng)用 利尿劑利尿劑無反應(yīng)無反應(yīng)按按arfarf處理處理 尿少，血尿少，血cr升高升高無反應(yīng)無反應(yīng)補液試驗：補液試驗： 項項 目目 尿比重尿比重尿滲透量（尿滲透量（mmol/l） 尿常規(guī)尿常規(guī)尿鈉（尿鈉（mmol/l）尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐fena（%）（濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)）（濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)）rfi（腎衰指數(shù)）（腎衰指數(shù)）血細(xì)胞比容（血細(xì)胞比容（hct）自由水清除率（自由水清除率（ml/h）腎前性腎前性arf 1.020 500 正常正常 20 30 1 1 1 升高升高 20腎性腎性arf 1.0101.014

32、 400 腎衰管型腎衰管型 40 20 1 1 1 下降下降 1自由水清除率自由水清除率每分鐘尿量每分鐘尿量 （1-尿液滲透濃度尿液滲透濃度 /血漿滲透濃度血漿滲透濃度 ） 濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)濾過鈉排泄分?jǐn)?shù) = 尿鈉尿鈉/血鈉血鈉 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐尿鈉尿鈉 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐100腎衰指數(shù)腎衰指數(shù) =表表2.2.腎前性腎前性arfarf與腎性與腎性arfarf的鑒別的鑒別n 六、治療：六、治療：u（一）少尿期的治療：（一）少尿期的治療：l 治療原則：維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。治療原則：維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。l 高血鉀為主要死亡原因，水中毒往往是醫(yī)師的高血鉀為主要死亡原因，水中毒往往是醫(yī)師的認(rèn)

33、識不足或處理不當(dāng)所致。認(rèn)識不足或處理不當(dāng)所致。1、嚴(yán)格限制水分和電解質(zhì)：、嚴(yán)格限制水分和電解質(zhì)：詳細(xì)記錄詳細(xì)記錄24小時出入量。小時出入量。 量出為入量出為入，以每天體重減少，以每天體重減少 0.5kg 為最佳，根據(jù)為最佳，根據(jù)“顯性失水顯性失水+非顯性失水內(nèi)生水非顯性失水內(nèi)生水”的公式為每日補液量的依的公式為每日補液量的依據(jù)，據(jù)，寧少勿多寧少勿多，以免引起水中毒。通過，以免引起水中毒。通過cvp監(jiān)護血容量狀況。監(jiān)護血容量狀況。嚴(yán)禁鉀的攝入，包括食物和藥物中的鉀。嚴(yán)禁鉀的攝入，包括食物和藥物中的鉀。 除了糾正酸中毒外，除了糾正酸中毒外，一般不補充鈉鹽，一般不補充鈉鹽，血鈉維持血鈉維持130mm

34、ol/l左右即可。左右即可。 注意鈣的注意鈣的補充。補充。 u（一）少尿期的治療：（一）少尿期的治療：2 2、防治高鉀：、防治高鉀：高血鉀是少尿期最高血鉀是少尿期最 主要的死亡原因。主要的死亡原因。l預(yù)防：預(yù)防：嚴(yán)格控制鉀的攝入，減少導(dǎo)致高血鉀的各種嚴(yán)格控制鉀的攝入，減少導(dǎo)致高血鉀的各種 因素，如控制感染、清除壞死組織、糾正酸中毒等。因素，如控制感染、清除壞死組織、糾正酸中毒等。 l治療：治療： 血鉀血鉀5.5mmol/l5.5mmol/l時：時：10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml20ml靜脈緩慢靜脈緩慢注射或加入葡萄糖液中滴注；或注射或加入葡萄糖液中滴注；或5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉10

35、0ml100ml靜靜脈滴注；或脈滴注；或25g25g葡萄糖葡萄糖+ +胰島素胰島素6u6u緩慢靜脈滴注。緩慢靜脈滴注。 血鉀血鉀6.5mmol/l6.5mmol/l或心電圖有高血鉀改變時：或心電圖有高血鉀改變時： 透析治療（血液透析，腹腔透析）透析治療（血液透析，腹腔透析）u（一）少尿期的治療：（一）少尿期的治療：3 3、糾正酸中毒：、糾正酸中毒： 一般情況下，一般情況下，arfarf所致酸中毒發(fā)展較慢，并可通過呼吸代償，所致酸中毒發(fā)展較慢，并可通過呼吸代償，往往并不需要緊急處理。當(dāng)血漿往往并不需要緊急處理。當(dāng)血漿hcohco3 3 低于低于15mmol/l15mmol/l時才應(yīng)時才應(yīng)用碳酸氫

36、鹽治療。用碳酸氫鹽治療。血液濾過是治療嚴(yán)重酸中毒的最佳方法。血液濾過是治療嚴(yán)重酸中毒的最佳方法。4 4、維持營養(yǎng)和供給能量：、維持營養(yǎng)和供給能量： l 目的：目的：減少蛋白分解代謝減少蛋白分解代謝至最低程度，減緩至最低程度，減緩bun和和cr的升高，的升高， 減輕代謝性酸中毒和高血鉀。減輕代謝性酸中毒和高血鉀。l 補充適量的碳水化合物（補充適量的碳水化合物（200g葡萄糖葡萄糖/日）能減少蛋白分日）能減少蛋白分 解解代謝。盡可能通過胃腸道補充。代謝。盡可能通過胃腸道補充。l 不必過分限制口服蛋白質(zhì)，每天攝入不必過分限制口服蛋白質(zhì)，每天攝入40g蛋白質(zhì)并不加重氮質(zhì)蛋白質(zhì)并不加重氮質(zhì)血癥，以血尿素

37、氮和肌酐之比不超過血癥，以血尿素氮和肌酐之比不超過10 1為準(zhǔn)。為準(zhǔn)。l 透析時應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的補充。注意維生素的補充。透析時應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的補充。注意維生素的補充。5 5、控制感染：、控制感染：是減緩是減緩arfarf發(fā)展的重要措施發(fā)展的重要措施 u（一）少尿期的治療：（一）少尿期的治療： 合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素 ：應(yīng)避免應(yīng)用有腎毒性及含鉀藥物，應(yīng)避免應(yīng)用有腎毒性及含鉀藥物， 并根據(jù)其半衰期調(diào)整用量和治療次數(shù)。并根據(jù)其半衰期調(diào)整用量和治療次數(shù)。 加強對各種導(dǎo)管的護理：加強對各種導(dǎo)管的護理：導(dǎo)尿管、靜脈導(dǎo)管等。6 6、血液凈化：、血液凈化：是救治是救治arfarf有效的手段。有效的手

38、段。 l 當(dāng)保守治療無效而出現(xiàn)以下情況，應(yīng)采用血液凈化技術(shù)：當(dāng)保守治療無效而出現(xiàn)以下情況，應(yīng)采用血液凈化技術(shù)： 血肌酐血肌酐442umol/l442umol/l，血鉀，血鉀6.5mmol/l6.5mmol/l，嚴(yán)重代謝性酸中毒，嚴(yán)重代謝性酸中毒， 尿毒癥癥狀加重，出現(xiàn)水中毒癥狀和體征。尿毒癥癥狀加重，出現(xiàn)水中毒癥狀和體征。l 常用的方法有：常用的方法有： 血液透析（血液透析（hd） 腹膜透析（腹膜透析（pd） 續(xù)性的腎替代療法（續(xù)性的腎替代療法（crrt）（1 1）血液透析（）血液透析（hemodialysishemodialysis）l 優(yōu)點：優(yōu)點：能能快速清除快速清除過多的水分、電解質(zhì)和代

39、謝過多的水分、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物。產(chǎn)物。l 缺點：缺點：需要建立血管通路，抗凝治療回加重出需要建立血管通路，抗凝治療回加重出血傾向，透析對血液動力學(xué)有影響，需特殊設(shè)備。血傾向，透析對血液動力學(xué)有影響，需特殊設(shè)備。l 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：高分解代謝的高分解代謝的arf，病情危重，病情危重，心功心功能尚穩(wěn)定能尚穩(wěn)定，不宜行腹膜透析者。，不宜行腹膜透析者。6 6、血液凈化、血液凈化： 6 6、血液凈化、血液凈化： （2 2）腹膜透析（）腹膜透析（peritoneal dialysisperitoneal dialysis）l 優(yōu)點：優(yōu)點：不需特殊設(shè)備，不會影響循環(huán)動力的穩(wěn)不需特殊設(shè)備，不會影響循環(huán)動力的穩(wěn)

40、定性，不用抗凝劑，不需要血管通路。定性，不用抗凝劑，不需要血管通路。l 缺點：缺點：對水、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物的清除相對較對水、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物的清除相對較慢，會引起腹腔感染和漏夜。慢，會引起腹腔感染和漏夜。l 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：非高分解代謝型非高分解代謝型arfarf，有心血管功能，有心血管功能異常，建立血管通路有困難，全身肝素化有禁忌及異常，建立血管通路有困難，全身肝素化有禁忌及老年患者。老年患者。l 禁忌癥：禁忌癥：近期有腹部手術(shù)史，腹腔廣泛粘連、近期有腹部手術(shù)史，腹腔廣泛粘連、肺功能不全和置管有困難者肺功能不全和置管有困難者 6 6、血液凈化、血液凈化： （3）連續(xù)性）連續(xù)性動靜脈動靜脈血液

41、濾過（血液濾過（cavh）或連續(xù)性動靜）或連續(xù)性動靜脈血液濾過和透析（脈血液濾過和透析（cavhd）；連續(xù)性）；連續(xù)性靜脈與靜脈靜脈與靜脈血液濾過（血液濾過（cvvh）或連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過和）或連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過和透析（透析（cvvhd） 原理：利用患者自身血壓（靜脈或動脈）將血液原理：利用患者自身血壓（靜脈或動脈）將血液送入血液濾過器，通過送入血液濾過器，通過超濾超濾清除水分和溶質(zhì)。血液清除水分和溶質(zhì)。血液及替代液體再回輸入體內(nèi)。若動脈血不足以維持血及替代液體再回輸入體內(nèi)。若動脈血不足以維持血液流動，可應(yīng)用血液透析機的外部血泵提供動力，液流動，可應(yīng)用血液透析機的外部血泵提供動力，

42、進行由靜脈到靜脈的濾過。進行由靜脈到靜脈的濾過。 u（二）多尿期的治療：（二）多尿期的治療：l 治療原則：治療原則： 保持水、電解質(zhì)平衡保持水、電解質(zhì)平衡，增進營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的，增進營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補充，增強體質(zhì)，預(yù)防治療感染注意合并癥的發(fā)生。補充，增強體質(zhì)，預(yù)防治療感染注意合并癥的發(fā)生。 補液量一般為前一天補液量一般為前一天尿量的尿量的2/32/3或或1/21/2，呈呈輕度負(fù)輕度負(fù)平衡平衡又不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象即可；尿量又不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象即可；尿量1500ml/24h,1500ml/24h,可口可口服補鉀，服補鉀，3000ml/24h,3000ml/24h,應(yīng)補應(yīng)補3-5g/d,3-5g/d,并

43、適當(dāng)補充膠體。并適當(dāng)補充膠體。 多尿期初，尿量雖有所增加，但腎的病理改變并未多尿期初，尿量雖有所增加，但腎的病理改變并未完全恢復(fù)，病理生理改變?nèi)耘c少尿期相仿完全恢復(fù)，病理生理改變?nèi)耘c少尿期相仿 當(dāng)尿量明顯增加時，又面臨水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)，當(dāng)尿量明顯增加時，又面臨水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)，全身情況仍差，蛋白質(zhì)不足，虛弱，易于感染全身情況仍差，蛋白質(zhì)不足，虛弱，易于感染 n 六、預(yù)防：六、預(yù)防：arfarf的治療比較困難且死亡率較高，的治療比較困難且死亡率較高，采取有效的預(yù)防措施十分重要。采取有效的預(yù)防措施十分重要。 （一）預(yù)防腎缺血：注意高危因素，積極抗休克治療（一）預(yù)防腎缺血：注意高危因素，積極抗休

44、克治療 （二）保持腎小管通暢：嚴(yán)重擠壓傷、溶血反應(yīng)等應(yīng)（二）保持腎小管通暢：嚴(yán)重擠壓傷、溶血反應(yīng)等應(yīng) 及時堿化尿液、利尿及時堿化尿液、利尿（三）藥物預(yù)防：某些影響腎血流的手術(shù)前（腹主（三）藥物預(yù)防：某些影響腎血流的手術(shù)前（腹主a a瘤瘤 腎移植手術(shù)）充分?jǐn)U容，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露腎移植手術(shù)）充分?jǐn)U容，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露 醇或速尿利尿，以保護腎功能，應(yīng)用多巴胺擴醇或速尿利尿，以保護腎功能，應(yīng)用多巴胺擴 張腎血管，以增加腎小球濾過率及腎血流量。張腎血管，以增加腎小球濾過率及腎血流量。 第三節(jié)第三節(jié) 急性呼吸窘迫綜合癥（急性呼吸窘迫綜合癥（ardsards） 因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷（病變）導(dǎo)致的急

45、性因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷（病變）導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭（不全）。臨床表現(xiàn)以進行性呼吸困缺氧性呼吸衰竭（不全）。臨床表現(xiàn)以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥（難和頑固性低氧血癥（paopao2 260mmhg)60mmhg)為特征為特征. .該病起該病起病急、發(fā)展快，預(yù)后極差。常常導(dǎo)致多器官功能障礙病急、發(fā)展快，預(yù)后極差。常常導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。死亡率為或衰竭。死亡率為4875%4875%（20-50%20-50%）。）。u 一、一、ardsards概念概念 急性肺損傷（急性肺損傷（aliali）和）和ardsards是疾病的兩個發(fā)展階段，是疾病的兩個發(fā)展階段，早期表現(xiàn)為早期表現(xiàn)為ali

46、ali，而，而ardsards是最為嚴(yán)重的階段。是最為嚴(yán)重的階段。（1 1）急性起?。唬┘毙云鸩?； （2 2）氧合指數(shù)氧合指數(shù)（動脈血氧分壓（動脈血氧分壓/ /吸入氧濃度吸入氧濃度paopao2 2/fio/fio2 2） 40kpa40kpa（300mmhg300mmhg）（無論無論pacopaco2 2是否正?；蚴鞘欠裾；蚴欠穹?應(yīng)用呼氣末正壓通氣即應(yīng)用呼氣末正壓通氣即peeppeep）；）； （3 3）肺部）肺部x x線片顯示有線片顯示有雙肺彌漫性浸潤；雙肺彌漫性浸潤； （4 4）肺毛細(xì)血管楔壓（）肺毛細(xì)血管楔壓（pcwppcwp）18mmhg18mmhg（正常）（正常）或無或無 心源

47、性肺水腫的臨床證據(jù)；心源性肺水腫的臨床證據(jù)； （5 5）存在誘發(fā)）存在誘發(fā)ardsards的的危險因素危險因素 l ali的診斷標(biāo)準(zhǔn)為的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：l ards的診斷標(biāo)準(zhǔn)為的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 在以上在以上aliali的診斷基礎(chǔ)上，只要的診斷基礎(chǔ)上，只要paopao2 2/fio/fio2 226.7kpa26.7kpa （200mmhg200mmhg），（無論），（無論pacopaco2 2是否正?；蚴欠駪?yīng)用是否正?；蚴欠駪?yīng)用peeppeep） 即可診斷為即可診斷為ardsards。 u 二、二、ards ards 病因：病因：1 1、直接原因：包括誤吸綜合癥、溺水、吸入毒氣、直接原因：包括誤吸綜

48、合癥、溺水、吸入毒氣 或者煙霧、肺挫傷、肺炎及機械或者煙霧、肺挫傷、肺炎及機械 通氣引起的肺損傷通氣引起的肺損傷 2 2、間接原因：包括各類休克、膿毒癥、急性胰腺炎、間接原因：包括各類休克、膿毒癥、急性胰腺炎、 大量輸庫血、脂肪栓塞及體外循環(huán)等。大量輸庫血、脂肪栓塞及體外循環(huán)等。 以全身性感染、以全身性感染、sirssirs、膿毒癥、膿毒癥、modsmods 時時ardsards發(fā)生率最高。發(fā)生率最高。u 三、病理三、病理 生理：生理：各種誘因各種誘因肺泡、肺血管內(nèi)皮受損肺泡、肺血管內(nèi)皮受損多種介質(zhì)和因子、多種介質(zhì)和因子、c3a、 c5a、tnf、paf 換氣功能障礙換氣功能障礙 低氧血癥低氧

49、血癥 非心源性肺水非心源性肺水（漏出性肺水腫）（漏出性肺水腫）是是ardsards的特征性改變的特征性改變u 四、臨床表現(xiàn)：四、臨床表現(xiàn)： ardsards一般在肺損傷后一般在肺損傷后12721272小時小時發(fā)生。臨床主表現(xiàn)發(fā)生。臨床主表現(xiàn)為為嚴(yán)重的呼吸困難和頑固性低氧血癥；嚴(yán)重的呼吸困難和頑固性低氧血癥； 血流動力學(xué)表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管楔壓（血流動力學(xué)表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管楔壓（pcwppcwp）正常）正常（18mmhg18mmhg），而肺血管阻力（），而肺血管阻力（pvrpvr）和肺動脈壓（）和肺動脈壓（papa）升高；升高； x x線顯示雙肺有線顯示雙肺有彌漫性片狀浸潤彌漫性片狀浸潤和非心源性肺水

50、腫。和非心源性肺水腫。早期的肺順應(yīng)性變化不大，發(fā)病一周后肺順應(yīng)性明顯早期的肺順應(yīng)性變化不大，發(fā)病一周后肺順應(yīng)性明顯降低，死腔通氣明顯增加，并可出現(xiàn)進一步的肺損傷、降低，死腔通氣明顯增加，并可出現(xiàn)進一步的肺損傷、繼發(fā)感染和器官功能障礙。一般在繼發(fā)感染和器官功能障礙。一般在2 2周后開始逐漸恢復(fù)周后開始逐漸恢復(fù)2-42-4周內(nèi)死亡率最高，致死原因多為難以控制的感染和周內(nèi)死亡率最高，致死原因多為難以控制的感染和多器官功能衰竭。多器官功能衰竭。臨床過程可大致分為三期：臨床過程可大致分為三期： u 四、臨床表現(xiàn)：四、臨床表現(xiàn)：l （三）末期（三）末期：昏迷、心律失常、心跳緩慢甚至停跳?；杳?、心律失常、心

51、跳緩慢甚至停跳。l （二）進展期：（二）進展期：病人有明顯的呼吸困難和發(fā)紺，肺病人有明顯的呼吸困難和發(fā)紺，肺 部聽診有濕啰音，部聽診有濕啰音，x x線胸片有廣泛的線胸片有廣泛的 點、片狀陰影，意識障礙，體溫升高點、片狀陰影，意識障礙，體溫升高 wbcwbc計數(shù)升高。此時必須行氣管插管計數(shù)升高。此時必須行氣管插管 加以機械通氣支持才能緩解癥狀。加以機械通氣支持才能緩解癥狀。l （一）初期（一）初期：病人呼吸深快，有呼吸窘迫感，但無明病人呼吸深快，有呼吸窘迫感，但無明 顯的呼吸困難和發(fā)紺，肺部聽診和顯的呼吸困難和發(fā)紺，肺部聽診和x x線無線無 異常。此時用一般吸氧不能改善。異常。此時用一般吸氧不能

52、改善。u 五、診斷：五、診斷：1 1、有原發(fā)病的基礎(chǔ)；、有原發(fā)病的基礎(chǔ)；2 2、在原發(fā)病搶救過程中或病情已經(jīng)穩(wěn)定數(shù)小時、在原發(fā)病搶救過程中或病情已經(jīng)穩(wěn)定數(shù)小時、 數(shù)天后，出現(xiàn)呼吸急促（數(shù)天后，出現(xiàn)呼吸急促（r r 2828次次/ /分）、明顯分）、明顯 缺氧，不能用原發(fā)病解釋，常規(guī)氧療無效，心缺氧，不能用原發(fā)病解釋，常規(guī)氧療無效，心 肺體檢無異常。肺體檢無異常。 3、x線胸片早期無異常，中、晚期有點、片狀陰影線胸片早期無異常，中、晚期有點、片狀陰影。 4、動脈血氣分析：動脈血氣分析：paopao2 2 60mmhg,paco60mmhg,paco2 2 35mmhg35mmhg， 吸入純氧吸入

53、純氧1515分鐘后，分鐘后，paopao2 2 /fio /fio2 2 300mmhg 300mmhg。u六、治療：六、治療： 對對ardsards目前尚無有效地治療方法，關(guān)鍵在于早期目前尚無有效地治療方法，關(guān)鍵在于早期 預(yù)防、早期診斷、及時治療。預(yù)防、早期診斷、及時治療。 治療原則：消除原發(fā)病因、支持呼吸、改善循治療原則：消除原發(fā)病因、支持呼吸、改善循環(huán)、維護肺和其它器官功能，防治并發(fā)癥。環(huán)、維護肺和其它器官功能，防治并發(fā)癥。（一）原發(fā)病的治療：（一）原發(fā)病的治療： 在在ardsards發(fā)生之前常常存在發(fā)生之前常常存在血容量不足血容量不足、感染感染等因素，等因素， 膿膿毒癥是毒癥是ards

54、ards的常見病因，的常見病因，且且ardsards發(fā)生后又可并發(fā)肺部感染，因發(fā)生后又可并發(fā)肺部感染，因此抗感染療法是必要的。故重視原發(fā)病的治療，尤其是此抗感染療法是必要的。故重視原發(fā)病的治療，尤其是控制全控制全身感染身感染和和糾正血容量不足糾正血容量不足，對預(yù)防和治療，對預(yù)防和治療ardsards十分重要。十分重要。u六、治療：六、治療：（二）循環(huán)支持治療：（二）循環(huán)支持治療： 目的是為恢復(fù)和提高組織器官的氧供和氧耗，即血液氧合目的是為恢復(fù)和提高組織器官的氧供和氧耗，即血液氧合充分充分（sao2 90%）和增加心輸出量（和增加心輸出量（co） 。l 液體治療提高有效循環(huán)血量；液體治療提高有效

55、循環(huán)血量；l 應(yīng)用正性肌力藥物增加應(yīng)用正性肌力藥物增加coco和心臟指數(shù)（和心臟指數(shù)（cici）；）；l 目標(biāo)：收縮壓目標(biāo)：收縮壓100mmhg100mmhgl 加強呼吸治療，改善肺的通氣和氧合功能。加強呼吸治療，改善肺的通氣和氧合功能。 l 因此，早期主張積極補充血容量，以保證組織灌流和氧因此，早期主張積極補充血容量，以保證組織灌流和氧供，促進受損組織的恢復(fù)；但在晚期應(yīng)限制入水量并適當(dāng)供，促進受損組織的恢復(fù)；但在晚期應(yīng)限制入水量并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，以減輕肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓，或許對減輕肺應(yīng)用利尿劑，以減輕肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓，或許對減輕肺間質(zhì)水腫有利。應(yīng)加強對循環(huán)功能的監(jiān)測，以指導(dǎo)治療。間質(zhì)水腫有

56、利。應(yīng)加強對循環(huán)功能的監(jiān)測，以指導(dǎo)治療。u六、治療：六、治療：l 主要方法是利用主要方法是利用氧氣氧氣和和呼吸機呼吸機，施行，施行定容定容、定壓定壓的人工呼吸，以糾正低氧血癥和改善肺泡的人工呼吸，以糾正低氧血癥和改善肺泡換氣功能換氣功能 。 l 目的：維持良好的氣體交換，充分的組織氧合。目的：維持良好的氣體交換，充分的組織氧合。 應(yīng)避免或減輕應(yīng)機械通氣引起的心輸出量降應(yīng)避免或減輕應(yīng)機械通氣引起的心輸出量降 低、肺損傷和氧中毒。低、肺損傷和氧中毒。l 機械通氣的意義：是治療通氣功能障礙和呼吸機械通氣的意義：是治療通氣功能障礙和呼吸 衰竭的有效方法，也是衰竭的有效方法，也是ardsards 重要的

57、支持治療措施。重要的支持治療措施。（三）呼吸支持治療：（三）呼吸支持治療：（三）呼吸支持治療：（三）呼吸支持治療： ardsards初期初期，可用戴面罩的持續(xù)氣道正壓通氣可用戴面罩的持續(xù)氣道正壓通氣（cpapcpap），），使肺泡復(fù)張，增加換氣面積，并增加吸入使肺泡復(fù)張，增加換氣面積，并增加吸入氧濃度。氧濃度。 缺點：胃內(nèi)容物誤吸，缺點：胃內(nèi)容物誤吸，co2co2潴留潴留 機械通氣還有其他方式的呼吸機機械通氣還有其他方式的呼吸機 ，如高頻正，如高頻正壓通氣（壓通氣（hfppvhfppv）、高頻射流通氣（）、高頻射流通氣（hfjvhfjv）等。）等。 ards ards進展期進展期，需，需插入氣管導(dǎo)管插入氣管導(dǎo)管，多選用，多選用呼氣末正呼氣末正壓通氣（壓通氣（peeppeep），以恢復(fù)肺泡功能和功能性殘氣量。，以恢復(fù)肺泡功能和功能性殘氣量。 l正壓通氣的并發(fā)癥：正壓通氣的并發(fā)癥： 1.1.氣胸：為肺泡破裂所致。氣胸：為肺泡破裂所致。 2.2.促使心排出量減少，影響肝、腎等器官功能。促使心排出量減少，影響肝、腎等器官功