洲高血壓指南解讀

1、2007歐洲高血壓指南解讀歐洲高血壓指南解讀馬長生馬長生fhs：高血壓進(jìn)展情況：高血壓進(jìn)展情況( 3636歲歲* 心血管原因死亡；心血管原因死亡；mi；腦卒中；和；腦卒中；和chf理想血壓理想血壓(55 歲歲; w65 歲歲)吸煙吸煙血脂異常血脂異常tc5.0 mmol/l (190 mg/dl) orldl-c 3.0 mmol/l (115 mg/dl) orhdl-c:m 1.0 mmol/l (40 mg/dl), w 1.7 mmol/l (150 mg/dl)空腹血糖空腹血糖 5.6-6.9 mmol/l (102-125 mg/dl)糖耐量異常糖耐量異常腹型肥胖腹型肥胖 (腰圍腰

2、圍102cm (m), 88cm (w)早發(fā)早發(fā)cvd家族史家族史 (m55 歲歲, w 0.9 mm) 或斑塊或斑塊脈搏波傳導(dǎo)速度脈搏波傳導(dǎo)速度12 m/sec血漿肌酐水平輕度增高血漿肌酐水平輕度增高: m: 115-133 mol/l (1.3-1.5 mg/dl);w: 107-124 mol/l (1.2-1.4 mg/dl)gfr 60 ml/min/1.73 m 或或crcl60 ml/min)踝臂指數(shù)踝臂指數(shù) 11.0 mmol/l (198 mg/dl)心血管疾病或腎臟疾病心血管疾病或腎臟疾病腦血管疾?。喝毖阅X卒中，腦腦血管疾?。喝毖阅X卒中，腦出血，短暫性腦缺血發(fā)作出血，短

3、暫性腦缺血發(fā)作心臟病心臟病: 心肌梗死，心絞痛，冠心肌梗死，心絞痛，冠脈血運(yùn)重建，心衰脈血運(yùn)重建，心衰腎臟疾病腎臟疾病: 糖尿病腎病；腎功能糖尿病腎病；腎功能損害損害 (血清肌酐血清肌酐m 133, w 124 mmol/l); 蛋白尿蛋白尿 (300 mg/24 h)外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病視網(wǎng)膜疾?。撼鲅瑵B出，視乳視網(wǎng)膜疾?。撼鲅?，滲出，視乳頭水腫頭水腫影響預(yù)后的因素影響預(yù)后的因素高血壓患者的總體危險(xiǎn)評估高血壓患者的總體危險(xiǎn)評估注：注：rf，危險(xiǎn)因素；，危險(xiǎn)因素；ms，代謝綜合征；，代謝綜合征；dm，糖尿病；，糖尿??；od，亞臨床靶器官，亞臨床靶器官損害；損害；cvd，心血管疾病；，心血

4、管疾病；ckd，慢性腎臟疾病，慢性腎臟疾病 sbp180 mmhg和和/ /或或dbp 110 mmhg sbp 160 mmhg而而dpb0.9 mm) 或斑塊或斑塊 - 動(dòng)脈僵硬度增加動(dòng)脈僵硬度增加 - 血清肌酐輕度增高血清肌酐輕度增高 - gfr 60 ml/min/1.73 m 或或crcl60 ml/min - 微量蛋白尿或白蛋白尿微量蛋白尿或白蛋白尿人群人群所有所有糖尿病糖尿病高危和極高危高危和極高危目標(biāo)目標(biāo)至少至少140/90mmhg130/80mmhg130/80mmhgadler ai. bmj 2000;321:4121101201301401501601700102030

5、5060每年事件發(fā)生率（每年事件發(fā)生率（ ）messerli fh. ann intern med. 2006; 144: 884主要終點(diǎn)：死亡和主要終點(diǎn)：死亡和mibangalore s. ehj 2009; 30, 1395j型曲線型曲線脈壓脈壓主要終點(diǎn)：死亡、主要終點(diǎn)：死亡、mi和腦卒中和腦卒中 tnt研究：與研究：與130140/7080mmhg相比，相比，sbp 110 mmhg時(shí)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，倍，dbp60 mmhg時(shí)增加時(shí)增加3.3倍，倍，j型曲型曲線的低點(diǎn)為線的低點(diǎn)為 112/72 mm hg 2009年新指南建議高?；颊哐獕嚎刂频哪磕晷轮改辖ㄗh高

6、?；颊哐獕嚎刂频哪繕?biāo)為標(biāo)為120130/7080mmhg esh 200920092009年新指南更新內(nèi)容年新指南更新內(nèi)容 生活方式改變生活方式改變 藥物治療藥物治療戒煙戒煙適量飲酒適量飲酒減輕體重減輕體重dash飲食飲食限制鈉鹽攝入限制鈉鹽攝入體力活動(dòng)體力活動(dòng)尼古丁替代或安非他酮尼古丁替代或安非他酮男男2030g/d，女，女1020g/d維持正常體重維持正常體重(bmi18.5-24.9)水果、蔬菜、低脂飲食水果、蔬菜、低脂飲食3.8 g/d每天每天3045 min運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)高血壓藥物治療的初始選擇高血壓藥物治療的初始選擇jnc-7 2003hypertension 2003;42:1206

7、j hypertens 2007;25:1751esc/esh 2007亞臨床靶器官損害亞臨床靶器官損害 lvh無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化微量白蛋白尿微量白蛋白尿腎功能不全腎功能不全臨床事件臨床事件腦卒中史腦卒中史心梗史心梗史心絞痛心絞痛心力衰竭心力衰竭房顫房顫 持久持久 陣發(fā)陣發(fā) esrd/蛋白尿蛋白尿外周血管病外周血管病 acei、ccb、arb ccb、acei acei、arb acei、arb 任何降壓藥任何降壓藥 bb、acei、arb bb、ccb 利尿劑、利尿劑、bb、acei、arb、醛固酮拮抗劑、醛固酮拮抗劑 arb、acei bb、非二氫吡啶類、非二氫吡啶類 c

8、cb arb、acei acei、arb、袢利尿劑、袢利尿劑ccb臨床情況臨床情況 ish（老年）（老年）代謝綜合征代謝綜合征糖尿病糖尿病妊娠妊娠黑人黑人青光眼青光眼acei咳嗽咳嗽利尿劑利尿劑 、ccb acei、arb、ccb acei、arb ccb、甲基多巴、甲基多巴、 bb 利尿劑、利尿劑、ccb bbarb聯(lián)合用藥的益處和必要性聯(lián)合用藥的益處和必要性bakris gl. am j kidney dis. 2000;36:646bp 92 sbp (mm hg)aask blacksdbp 80hot dmmbp 92mdrd crddbp 75abcd dmdbp 85ukpds

9、dm dbp/bp (mm hg) clinical trialsinvest 136convince 137 allhat 138 idnt 138 renaal 141 ukpds 144 abcd 132 mdrd 132 hot 138 aask 128 薈萃分析：聯(lián)合用藥的效果薈萃分析：聯(lián)合用藥的效果收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓0-5-10-5 mmhglaw mr, bmj 2003;326:1427單用一線藥物單用一線藥物單用二線藥物單用二線藥物聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥119隨機(jī)對照研究的薈萃分析隨機(jī)對照研究的薈萃分析在兩者中選擇在兩者中選擇低劑量單藥低劑量單藥低劑量二藥聯(lián)合低劑量二藥聯(lián)合原

10、單藥加足量原單藥加足量換低劑量不同藥換低劑量不同藥二至三種藥二至三種藥聯(lián)合至足量聯(lián)合至足量聯(lián)合足量聯(lián)合足量原聯(lián)藥加足量原聯(lián)藥加足量原聯(lián)藥加足量原聯(lián)藥加足量二至三種藥二至三種藥聯(lián)合至足量聯(lián)合至足量血壓未達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo)血壓仍未達(dá)標(biāo)血壓仍未達(dá)標(biāo)輕型高血壓輕型高血壓低危低危/中危常中危常規(guī)血壓目標(biāo)規(guī)血壓目標(biāo)2-3 級高血壓級高血壓高危高危/ 很高危很高危血壓目標(biāo)更低血壓目標(biāo)更低acei與與arb聯(lián)用未增加獲益聯(lián)用未增加獲益ontargetyusuf s . nejm 2008 358:1547主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)： cv死亡死亡, mi, 腦卒中和腦卒中和chfyears of follow-upcum

11、ulative hazard rates0.00.050.100.150.200.2501234ramipriltel. & ram.# at riskyr 1yr 2yr 3yr 4r85768214783274737095t&r85028134774073777023accomplish研究累積事件發(fā)生率累積事件發(fā)生率hr (95% ci): 0.80 (0.72, 0.90)風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低20%到達(dá)首發(fā)到達(dá)首發(fā)cv事件的時(shí)間事件的時(shí)間 (天天)p = 0acei / hctzccb / acei650526.000220%jamerson k. nejm. 2008;3

12、59:2417主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率 有效降壓,特別對老年和低腎素活性患者有較好降壓療效; 降壓達(dá)標(biāo)率高,尤其是亞洲人種,高鈉攝入不影響降壓療效; 非類固醇類抗炎藥不干擾降壓作用; 對嗜酒患者有顯著降壓作用; 適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者; 具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用； 不影響糖脂代謝 合并用藥（acei）達(dá)標(biāo)率高； 耐受性好，提高病人的依從性 藥物之間相互作用少 療效的個(gè)體差異較小，只有相對禁忌證，沒有絕對禁忌證ccb的優(yōu)勢的優(yōu)勢聯(lián)合用藥推薦聯(lián)合用藥推薦噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑acei阻斷阻斷劑劑arb鈣拮抗劑鈣拮抗劑阻斷劑阻斷劑噻嗪類利尿劑噻嗪

13、類利尿劑acei阻斷阻斷劑劑arb鈣拮抗劑鈣拮抗劑阻斷劑阻斷劑2003年指南年指南2007年指南年指南 accomplish, advance, hyvet, ascot 和和ontarget研究結(jié)果，進(jìn)一步確認(rèn)了高危研究結(jié)果，進(jìn)一步確認(rèn)了高?；颊呗?lián)合用藥快速降壓的益處患者聯(lián)合用藥快速降壓的益處 目前證據(jù)更支持目前證據(jù)更支持acei/arb與與ccb/利尿劑聯(lián)用，利尿劑聯(lián)用，但其他組合仍可應(yīng)用但其他組合仍可應(yīng)用 arb和和acei聯(lián)合仍可用于蛋白尿的患者聯(lián)合仍可用于蛋白尿的患者20092009年新指南更新內(nèi)容年新指南更新內(nèi)容 降壓目標(biāo)：降壓目標(biāo)：140/90mmhg 起始用藥：噻嗪類利尿劑、鈣

14、拮抗劑、起始用藥：噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、acei、arb和和阻斷劑阻斷劑 80歲以上的降壓治療尚無定論歲以上的降壓治療尚無定論 2009年指南根據(jù)年指南根據(jù)hyvet研究結(jié)果明確了老研究結(jié)果明確了老年人降壓治療的益處年人降壓治療的益處老年人老年人老年人降壓獲益明顯老年人降壓獲益明顯020.10.20.5acc 2008貝尼地平對老年人的臨床療效貝尼地平對老年人的臨床療效動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測arzneimittel-forsch 2008; 58:505 降壓目標(biāo)：降壓目標(biāo)：130/80mmhg 微量白蛋白尿以及血壓在正常高值的糖尿微量白蛋白尿以及血壓在正常高值的糖尿病患者應(yīng)該開始降壓藥物治療病患者應(yīng)

15、該開始降壓藥物治療 出現(xiàn)蛋白尿首選出現(xiàn)蛋白尿首選acei或或arb或作為聯(lián)合治或作為聯(lián)合治療用藥之一療用藥之一糖尿病糖尿病ruggenenti p. nejm 2004;351:1941p=0.016.0%11.9% 降壓目標(biāo)：降壓目標(biāo)：1克，克，則應(yīng)更低則應(yīng)更低 首選首選arb、acei或兩者聯(lián)合或兩者聯(lián)合腎功能不全腎功能不全 降壓目標(biāo)：降壓目標(biāo)：50歲，肌酐中度升高或高危患者也應(yīng)歲，肌酐中度升高或高?；颊咭矐?yīng)接受小劑量阿司匹林治療接受小劑量阿司匹林治療 抗血小板治療應(yīng)在血壓控制之后開始抗血小板治療應(yīng)在血壓控制之后開始抗血小板治療抗血小板治療 控制血糖對于合并糖尿病的高血壓患者控制血糖對于合

16、并糖尿病的高血壓患者至關(guān)重要至關(guān)重要 血糖控制目標(biāo)為空腹血糖血糖控制目標(biāo)為空腹血糖108mg/dl，糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白6.5%控制血糖控制血糖 告知患者高血壓的風(fēng)險(xiǎn)和治療獲益告知患者高血壓的風(fēng)險(xiǎn)和治療獲益 提供書面或口頭治療指導(dǎo)提供書面或口頭治療指導(dǎo) 選擇適合患者生活方式和需求的降壓藥物選擇適合患者生活方式和需求的降壓藥物 簡化治療方案簡化治療方案 告知患者家庭成員相關(guān)的信息和治療方案告知患者家庭成員相關(guān)的信息和治療方案 家庭自我血壓監(jiān)測和行為干預(yù)策略家庭自我血壓監(jiān)測和行為干預(yù)策略 嚴(yán)密監(jiān)測藥物副作用及時(shí)調(diào)整劑量和類型嚴(yán)密監(jiān)測藥物副作用及時(shí)調(diào)整劑量和類型 了解患者用藥情況和存在的問題了解

17、患者用藥情況和存在的問題 醫(yī)療保險(xiǎn)和合理的價(jià)格醫(yī)療保險(xiǎn)和合理的價(jià)格劉力生劉力生.中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南heart disease and stroke statistics. 2009 update%l-typet-typen-type抑制后的臨床作用降低血壓抑制心絞痛發(fā)作降低腎小球內(nèi)壓減輕心動(dòng)過速等副作用抑制交感神經(jīng)活性作用有較強(qiáng)抑制作用的ccb可力洛，氨氯地平，硝苯地平，非洛地平，西尼地平可力洛米貝地爾可力洛西尼地平各種dhp類ccb抑制鈣通道的類型可力洛 可較強(qiáng)地抑制l、t、n3種亞型的鈣通道3亞型亞型ccb 貝尼地平貝尼地平 的特點(diǎn)的特點(diǎn)服用貝尼地平服用貝尼地平8mg8m

18、g后血漿濃度和效果后血漿濃度和效果1 2 4 7 24 (hr)4 3 2 1 0 -10- 20mean s.e.n=6血漿濃度血漿濃度(ng/ml)平均血壓平均血壓(mmhg)noda h.jpn pharmaool ther 1990; 18, 703貝尼地平對合并貝尼地平對合并2型型dm腎病患者的影響腎病患者的影響（與除（與除acei以外的降壓藥物比較）以外的降壓藥物比較）schrader j. stroke. 2005;36:1218idr95%cip值值0.790.660.960.0140.750.551.020.0610.750.580.970.028%robert w. kid

19、ney int 2002;61:1086.p=0.43p=0.03p=0.78p=0.80強(qiáng)化組平均血壓強(qiáng)化組平均血壓129/75mmhg適度組平均血壓適度組平均血壓138/81mmhg研究研究目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓臨床獲益臨床獲益progress138/82中風(fēng)減少中風(fēng)減少28%，mace減少減少26%hot142145/82 心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%europa128/78心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低20%action137/77死亡和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低死亡和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低11%camelot124/76心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低31%peace129/7

20、4未見明顯獲益未見明顯獲益julius s. lancet. 2004;363:202203 m36 m12 m24 m48 m結(jié)束結(jié)束纈沙纈沙坦坦149.2 84.8 143.2 82.1 142.3 81.7 140.0 80.4 137.9 78.8 139.3 79.2 氨氯地氨氯地平平145.4 82.6 140.980.4 140.380.2 138.279.2 136.677.5137.5 77.7 主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)1.78 (1.222.60)1.32 (0.891.96)0.93 (0.691.26)0.99 (0.801.24)0.93 (0.7451.15)0.98 (0

21、.741.29)腦卒中腦卒中 1.94 (1.103.42)1.50 (0.822.72)1.18 (0.711.95)1.03 (0.731.45)1.13 (0.791.61)0.75 (0.451.25)mi mi 1.74 (0.943.22)1.47 (0.762.83)1.19 (0.741.90)1.30 (0.941.80)1.20 (0.861.67)1.07 (0.721.59)死亡死亡2.84 (1.515.34)1.12 (0.701.81)1.30 (0.931.83)0.98 (0.781.23)0.95 (0.781.15)0.87 (0.701.09)progr

22、ess：聯(lián)合用藥更有效：聯(lián)合用藥更有效tests for homogeneity (combination vs single drug): both .001.events (no.)risk reduction(95% ci)activeplacebo腦卒中腦卒中單藥單藥2272374% (-15%-20%)favorsactivefavorsplacebo0.52.0 hazard ratio1.0聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥15025543% (30%-54%)聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥23136740% (29%-49%)全部全部45860426% (16%-34%)單藥單藥1571655% (-19%-23%)全部全部30742028% (17%-38%)主要血管事件主要血管事件acei+利尿劑聯(lián)合降低血壓利尿劑聯(lián)合降低血壓12/5mmhg；acei單藥降低單藥降低血壓血壓5/3mmhgmacmahon s. lancet. 2001;358:1033jama. 2000;283:1967p0.001p=0.04p=0.56p=0.71%lancet. 2005;366:895p0.0001p0.0001p=0.1052p=0.0003例例數(shù)數(shù)