急性心力衰竭的診斷與治療ppt課件

1、急性心力衰竭的診斷與治療 于漢力教授1;.2流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)疾病譜的改變：疾病譜的改變：60-70年代瓣膜病為主，年代瓣膜病為主，80年代以后冠心病、高血壓病為主年代以后冠心病、高血壓病為主人口老化：人口老化：AMI生存率改善生存率改善 急性心力衰竭中急性心力衰竭中60-70%是冠心病是冠心病 AMI合并急性心力衰竭合并急性心力衰竭12個(gè)月內(nèi)死亡率個(gè)月內(nèi)死亡率30%- 40% AMI合并急性肺水腫院內(nèi)死亡率合并急性肺水腫院內(nèi)死亡率12% 一年內(nèi)死亡率一年內(nèi)死亡率40% 一年內(nèi)再次住院率一年內(nèi)再次住院率45% 2個(gè)月內(nèi)住院死亡率達(dá)個(gè)月內(nèi)住院死亡率達(dá)30-60%3急性心衰的定義急性心衰的定

2、義臨床分類臨床分類急性心衰的病因急性心衰的病因急性心衰的分級(jí)急性心衰的分級(jí)急性心衰的診斷急性心衰的診斷急性心衰的治療急性心衰的治療4急性心力衰竭的定義急性心力衰竭的定義指急性心臟病變，引起心臟排血量嚴(yán)重和急劇的下降，導(dǎo)致淤血及組織器官嚴(yán)重指急性心臟病變，引起心臟排血量嚴(yán)重和急劇的下降，導(dǎo)致淤血及組織器官嚴(yán)重灌注不足的臨床綜合癥，可伴隨和不伴隨既往心臟病灌注不足的臨床綜合癥，可伴隨和不伴隨既往心臟病5臨床分類臨床分類急性左心功能不全，急性肺水腫，心源性休克急性左心功能不全，急性肺水腫，心源性休克急性右心功能不全急性右心功能不全心律失常和心律失常和/或心臟前后負(fù)荷異?；蛐呐K前后負(fù)荷異常收縮功能不全

3、，舒張功能不全收縮功能不全，舒張功能不全6病病 因因慢性心力衰竭失代償慢性心力衰竭失代償急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 l心肌梗死心肌梗死/ /大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛l急性心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)改變急性心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)改變 l右室梗死右室梗死 7病病 因因高血壓危象高血壓危象 急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動(dòng)過速）急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動(dòng)過速） 瓣膜反流瓣膜反流( (心內(nèi)膜炎、腱索斷裂、原有的瓣膜反流加重心內(nèi)膜炎、腱索斷裂、原有的瓣膜反流加重) ) 重度主動(dòng)脈瓣狹窄重度主動(dòng)脈瓣狹窄 重癥急性心肌炎重癥急性心肌炎 心包

4、填塞心包填塞 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 產(chǎn)后心肌病產(chǎn)后心肌病 8病病 因因非心血管因素非心血管因素 l對(duì)治療缺少依從性對(duì)治療缺少依從性 l容量負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重 l感染，敗血癥，嚴(yán)重的肺部感染感染，敗血癥，嚴(yán)重的肺部感染 l大手術(shù)后大手術(shù)后 l腎功能不全腎功能不全l哮喘哮喘 l濫用藥物濫用藥物l濫用酒精濫用酒精l嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 9病病 因因高心輸出量綜合征高心輸出量綜合征 l敗血癥敗血癥 l甲亢危象甲亢危象 l貧血貧血 l動(dòng)靜脈分流綜合征動(dòng)靜脈分流綜合征10急性心力衰竭的診斷臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)癥狀：突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難癥狀：突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難:30-40次次/ 分；強(qiáng)迫坐位，頻繁咳嗽，

5、白色，粉紅分；強(qiáng)迫坐位，頻繁咳嗽，白色，粉紅色泡沫樣痰，煩躁，大汗，面色灰白，發(fā)紺。色泡沫樣痰，煩躁，大汗，面色灰白，發(fā)紺。體征：頸靜脈怒張，交替脈，心率快，心音低鈍，體征：頸靜脈怒張，交替脈，心率快，心音低鈍，S1減弱，減弱，P2亢進(jìn)，奔馬律。原亢進(jìn)，奔馬律。原有心臟病雜音，兩肺野水泡音，哮鳴音有心臟病雜音，兩肺野水泡音，哮鳴音11急性心力衰竭的診斷急性心力衰竭的診斷心電圖：心電圖： 可確定心率、心律及幫助確定病因，評(píng)價(jià)心臟的負(fù)荷情況可確定心率、心律及幫助確定病因，評(píng)價(jià)心臟的負(fù)荷情況肺部肺部X線：線： 可評(píng)估心肺的原發(fā)病及鑒別左心衰或炎癥可評(píng)估心肺的原發(fā)病及鑒別左心衰或炎癥CT，超聲心動(dòng)圖，

6、食道超聲：，超聲心動(dòng)圖，食道超聲： 診斷主動(dòng)脈夾層，螺旋診斷主動(dòng)脈夾層，螺旋CT血管造影，診斷肺梗塞血管造影，診斷肺梗塞12急性心力衰竭的診斷急性心力衰竭的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲅獫{血漿B型腦鈉肽（型腦鈉肽（BNP），是心室釋放的，是對(duì)血管張力和容量負(fù)荷升高的反），是心室釋放的，是對(duì)血管張力和容量負(fù)荷升高的反應(yīng)，可用以鑒別心衰和呼衰及作為判定急性心衰嚴(yán)重程度的信息應(yīng)，可用以鑒別心衰和呼衰及作為判定急性心衰嚴(yán)重程度的信息有創(chuàng)檢測(cè)：有創(chuàng)檢測(cè)： 中心靜脈導(dǎo)管，有創(chuàng)心功，冠脈造影中心靜脈導(dǎo)管，有創(chuàng)心功，冠脈造影13急性心力衰竭的分級(jí)急性心力衰竭的分級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn)和胸片改變進(jìn)行根據(jù)

7、臨床表現(xiàn)和胸片改變進(jìn)行Killip分級(jí)：分級(jí)：級(jí)：無心力衰竭，無心功能失代償?shù)呐R床癥狀級(jí)：無心力衰竭，無心功能失代償?shù)呐R床癥狀級(jí)：符合心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：中下肺野濕羅音，室性奔馬律。胸片：肺靜脈高壓、級(jí)：符合心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：中下肺野濕羅音，室性奔馬律。胸片：肺靜脈高壓、肺充血肺充血級(jí)：嚴(yán)重心力衰竭：明顯肺水腫、滿布濕羅音級(jí)：嚴(yán)重心力衰竭：明顯肺水腫、滿布濕羅音級(jí)：心源性休克級(jí)：心源性休克14急性心力衰竭的分級(jí)急性心力衰竭的分級(jí)Forresten分級(jí)：分級(jí)：根據(jù)臨床特點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、外周低灌注特點(diǎn)及肺淤血特點(diǎn)根據(jù)臨床特點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、外周低灌注特點(diǎn)及肺淤血特點(diǎn)心臟指數(shù)降低（心

8、臟指數(shù)降低（2.1L/min/m2）肺毛細(xì)血管楔嵌壓升高（肺毛細(xì)血管楔嵌壓升高（18mmHg)15急性心力衰竭的分級(jí)急性心力衰竭的分級(jí)按照臨床嚴(yán)重性分級(jí)（根據(jù)末梢灌注情況及肺部羅音）按照臨床嚴(yán)重性分級(jí)（根據(jù)末梢灌注情況及肺部羅音）級(jí)：皮膚干、溫暖級(jí)：皮膚干、溫暖級(jí)：皮膚濕、溫暖級(jí)：皮膚濕、溫暖級(jí)：皮膚干、冷級(jí)：皮膚干、冷級(jí)：皮膚濕、冷級(jí)：皮膚濕、冷16急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)治療目標(biāo)首要目標(biāo)是改善癥狀首要目標(biāo)是改善癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)恢復(fù)供血功能恢復(fù)供血功能體重減輕或尿量增加體重減輕或尿量增加恢復(fù)血氧飽和度恢復(fù)血氧飽和度減少肝、腎功能的損害減少肝、腎功能

9、的損害保持電解質(zhì)平衡和保持電解質(zhì)平衡和BNP下降下降17急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療儀器監(jiān)測(cè)儀器監(jiān)測(cè)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)：無創(chuàng)監(jiān)測(cè)： 血壓、體征、呼吸、心率、心電、血離子、腎功、血糖等相關(guān)感染、代謝紊亂標(biāo)志血壓、體征、呼吸、心率、心電、血離子、腎功、血糖等相關(guān)感染、代謝紊亂標(biāo)志物物有創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查 動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈導(dǎo)管18急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的一般治療急性心力衰竭的一般治療感染感染糖尿病糖尿病監(jiān)測(cè)代謝狀態(tài)監(jiān)測(cè)代謝狀態(tài)腎功腎功19急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療氧和輔助通氣氧和輔助通氣 保持正常范圍血氧飽和度（保持正

10、常范圍血氧飽和度（95-98%）吸氧（去泡劑）：適合急性心衰時(shí)低氧血癥吸氧（去泡劑）：適合急性心衰時(shí)低氧血癥無創(chuàng)性正壓通氣，經(jīng)鼻間歇性正壓通氣使用無創(chuàng)性正壓通氣，經(jīng)鼻間歇性正壓通氣使用CPAP和和NIPPV，能明顯減少需，能明顯減少需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣氣管插管機(jī)械通氣氣管插管機(jī)械通氣20急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)癥氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 呼吸肌疲勞（少見）呼吸肌疲勞（少見） 作用：緩解呼吸窘迫作用：緩解呼吸窘迫 保護(hù)氣道免于胃返流損傷保護(hù)氣道免于胃返流損傷 改善肺部氣體交換改善肺部氣體交換 保證支氣管灌洗保證支氣管灌洗21急性心力衰竭

11、的治療急性心力衰竭的治療藥物治療藥物治療開辟靜脈通道，立即開辟靜脈通道，立即5%嗎啡，嗎啡，0.3mgiv,必要時(shí)可重復(fù)必要時(shí)可重復(fù)血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑對(duì)于大多數(shù)對(duì)于大多數(shù)AHF病人是一線藥病人是一線藥 硝普鈉硝普鈉15ug/kg/min 硝酸酯類硝酸酯類 奈西利肽奈西利肽(Nesritide)或或BNP（腦利鈉肽）（腦利鈉肽） 酚妥拉明酚妥拉明22急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療選擇血管擴(kuò)張劑的要求：選擇血管擴(kuò)張劑的要求：起效快，可迅速達(dá)峰起效快，可迅速達(dá)峰半衰期短，以防止蓄積半衰期短，以防止蓄積擴(kuò)張擴(kuò)張AV系統(tǒng)系統(tǒng)藥效平穩(wěn)藥效平穩(wěn)副作用小副作用小23急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療

12、硝酸鹽硝酸鹽 在急性左心衰特別是伴有急性冠脈綜合癥的病人，硝酸鹽可以緩解肺充血而不降低在急性左心衰特別是伴有急性冠脈綜合癥的病人，硝酸鹽可以緩解肺充血而不降低每博心輸出量或增加心肌耗氧量，小劑量只能擴(kuò)張靜脈，劑量逐漸增加時(shí)可擴(kuò)張每博心輸出量或增加心肌耗氧量，小劑量只能擴(kuò)張靜脈，劑量逐漸增加時(shí)可擴(kuò)張動(dòng)脈，包括冠狀動(dòng)脈。在適益的劑量硝酸鹽可以使靜脈擴(kuò)張和動(dòng)脈擴(kuò)張保持平衡，動(dòng)脈，包括冠狀動(dòng)脈。在適益的劑量硝酸鹽可以使靜脈擴(kuò)張和動(dòng)脈擴(kuò)張保持平衡，從而減少左室的前后負(fù)荷，而不減少組織灌注。硝酸鹽對(duì)心輸出量的作用依賴于從而減少左室的前后負(fù)荷，而不減少組織灌注。硝酸鹽對(duì)心輸出量的作用依賴于治療前的前后負(fù)荷及

13、心臟對(duì)壓力感受器引起的交感神經(jīng)張力升高的反應(yīng)能力治療前的前后負(fù)荷及心臟對(duì)壓力感受器引起的交感神經(jīng)張力升高的反應(yīng)能力24硝酸酯的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)硝酸酯的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)平滑平滑肌細(xì)胞舒張平滑平滑肌細(xì)胞舒張 擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管降低前負(fù)荷降低前負(fù)荷降低后負(fù)荷降低后負(fù)荷血管阻力冠脈痙攣抑制心臟輸出阻力tPCP / PAP心室舒張末壓舒張張力冠脈血流心輸出量靜脈擴(kuò)張靜脈 容量血管容量血管小動(dòng)脈擴(kuò)張外周阻力血管冠狀血管擴(kuò)張冠狀血管最佳O2平衡O2 消耗消耗O2 供供PCP = Pulmonary capillary pressurePAP = Pulmonary arterial pressure25硝酸酯硝酸

14、酯劑量效應(yīng)關(guān)系劑量效應(yīng)關(guān)系V(容量血管容量血管)A(傳導(dǎo)血管傳導(dǎo)血管)小小A(阻力血管阻力血管)基線基線硝酸脂劑量26血流動(dòng)力學(xué)的強(qiáng)度和作用部位均是劑量依賴性的。小劑量時(shí)ISDN通過擴(kuò)張V血管平滑肌產(chǎn)生擴(kuò)張V,隨著劑量增加，動(dòng)脈和小動(dòng)脈血管也受到影響，從而導(dǎo)致更明顯的低血壓效應(yīng)。27硝酸酯可能的有益作用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈降低心臟前、后負(fù)荷使血流向心內(nèi)膜的易損區(qū)重新分布可用于高血壓危象治療用于成人呼吸窘迫綜合征改善心室重構(gòu)抑制血小板聚集抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮保護(hù)血管內(nèi)皮防止過氧化抑制LDL過氧化28硝酸酯藥物硝酸甘油NG/GTN二硝酸異山梨酯ISDN(消心痛)5-單硝酸異山梨酯5ISMN（ISMN）

15、29常常 用用 硝硝 酸酸 酯酯 的的 分分 類類 GTN ISDN ISMN T1/2 3-5min 30-40min 4-5h 脂脂 溶溶 性性 活活性性代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物 No Yes IS-2-MN IS-5-MN No 口服首過代口服首過代謝謝 Yes Yes No 30急性肺水腫：減少發(fā)病率和死亡率急性肺水腫：減少發(fā)病率和死亡率Influence of different doses of Isoket i.v. on the outcome of patients suffering from acute pulmonary oedemaCotter G. et al. (1998

16、a), Lancet 351, 389-393Acute pulmonary oedema:Reduction of morbidity and mortality13%13%40%40%17%17%37%37%2%2%6%6%0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%45%45%組A 組A組B 組B需要機(jī)械通氣需要機(jī)械通氣心梗心梗死亡死亡31急性肺水腫急性肺水腫: :改善氧飽和度改善氧飽和度Change in oxygen saturation during treatment with high-dose Isoket i.v. a

17、nd low-dose Isoket i.v.Cotter G. et al. (1998a), Lancet 351, 389-39332急性肺水腫急性肺水腫: :改善脈率和呼吸頻率改善脈率和呼吸頻率Improvements in pulse rate and respiratory rate in patients treated with different doses of Isoket i.v.Cotter G. et al. (1998a), Lancet 351, 389-39333速尿和異舒吉異舒吉對(duì)伴有左心室衰竭的急性 心肌梗塞患者的血液動(dòng)力學(xué)作用：Cardiac ouput

18、(litres/min/m?Pulmonary arteryoccluded pressure(mmHg)Nelson GIC et al., Z Kardiol. 72 (Suppl. 3); 141-6, 19833.02.52.0262422201816速尿IsoketIsoket Control306090306090ControlMinutesMinutes34抗心肌缺血治療硝酸酯I I IIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I IIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I IIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaI

19、IaIIbIIbIIbIIIIIIIIIESC ESC 急性心力衰竭指南急性心力衰竭指南20052005年年硝酸酯用于急性心衰以及急性心衰合并高血壓，小劑量可擴(kuò)張靜脈，硝酸酯用于急性心衰以及急性心衰合并高血壓，小劑量可擴(kuò)張靜脈，隨劑量增大可特別擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。隨劑量增大可特別擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。推薦用法：推薦用法： 硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯：1-10mg/h1-10mg/h，1mg/h1mg/h起步，可逐步增加劑量至療效起步，可逐步增加劑量至療效滿意滿意 硝酸甘油：硝酸甘油：2020g/ming/min起步，可增加至起步，可增加至200200g/ming/min直至療效滿意直至療效滿意Class I

20、: 必須給予必須給予治療的藥物，利益治療的藥物，利益大于風(fēng)險(xiǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)證據(jù) B：有單個(gè)隨：有單個(gè)隨機(jī)臨床證據(jù)支持機(jī)臨床證據(jù)支持35抗心肌缺血治療硝酸酯ESC ESC 急性心力衰竭指南急性心力衰竭指南 20082008年年 在在ACSACS導(dǎo)致的急性心衰的治療中，硝酸導(dǎo)致的急性心衰的治療中，硝酸 酯優(yōu)于硝普納，由于硝普納會(huì)導(dǎo)致冠脈酯優(yōu)于硝普納，由于硝普納會(huì)導(dǎo)致冠脈 竊血竊血硝普鈉指征：高血壓危象，應(yīng)用正性肌力藥仍有心源性休克硝普鈉指征：高血壓危象，應(yīng)用正性肌力藥仍有心源性休克或二尖瓣反流或二尖瓣反流中使用硝普鈉中使用硝普鈉(SNP)(0.3g/kg/min(SNP)(0.3g/kg/min逐漸

21、滴定至逐漸滴定至1g/kg/min1g/kg/min，直至，直至5g/kg/min)5g/kg/min)。I IIIaIIbIIII IIIaIIbIIII IIIaIIbIIIIIaIIbIII36靜脈應(yīng)用硝酸酯的禁忌癥靜脈應(yīng)用硝酸酯的禁忌癥AMIl心動(dòng)過速伴低血壓心動(dòng)過速伴低血壓l左室充盈壓正常左室充盈壓正常如：下壁心梗伴右心梗塞，常依賴充盈壓維持心排血量，如用后左室充盈如：下壁心梗伴右心梗塞，常依賴充盈壓維持心排血量，如用后左室充盈壓下降則不利壓下降則不利其他：貧血，頭部創(chuàng)傷，青光眼，妊娠或哺乳期婦女，營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝腎功能其他：貧血，頭部創(chuàng)傷，青光眼，妊娠或哺乳期婦女，營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝

22、腎功能不良不良。37AHFAHF時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的指征和劑量時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征指征劑量劑量主要副作用主要副作用其它其它硝酸甘油，硝酸甘油，5-單單硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯AHF，當(dāng)血壓適當(dāng)，當(dāng)血壓適當(dāng)時(shí)時(shí)開始時(shí)開始時(shí)20ug/min增加至增加至200ug/min低血壓，頭低血壓，頭痛痛持續(xù)使用耐持續(xù)使用耐受受硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯AHF，當(dāng)血壓適當(dāng)，當(dāng)血壓適當(dāng)時(shí)時(shí)開始開始1mg/h，增至，增至10mg/h低血壓，頭低血壓，頭痛痛持續(xù)使用耐持續(xù)使用耐受受硝普鈉硝普鈉高血壓危象、心源高血壓危象、心源性休克，聯(lián)合使用性休克，聯(lián)合使用intoropes0.3-5ug

23、/kg/min低血壓，氰低血壓，氰化物中毒化物中毒藥物對(duì)光敏藥物對(duì)光敏感感Nesiritide急性失代償心衰急性失代償心衰2ug/kg IV，0.015-0.03ug/kg/min低血壓低血壓38硝普鈉硝普鈉 靜點(diǎn)后立即起效靜點(diǎn)后立即起效 停藥后可維持停藥后可維持1-10分鐘分鐘 同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈 較易控制較易控制 需監(jiān)測(cè)血壓需監(jiān)測(cè)血壓慎用：慎用： 肝腎功能不全肝腎功能不全 心腦血管供血不足心腦血管供血不足 高顱壓高顱壓 肺功能不全肺功能不全 甲功不全甲功不全 VB12缺乏癥缺乏癥39利尿劑利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀和體征即可應(yīng)用利尿劑 類建

24、議，B 級(jí)證據(jù)40利尿劑利尿劑袢利尿劑：速尿，特舒尼，丁尿胺，利尿酸，靜脈袢利尿劑：速尿，特舒尼，丁尿胺，利尿酸，靜脈30分鐘起效，分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰小時(shí)達(dá)高峰噻嗪類：氫氯噻嗪，美托拉宗，噻嗪類：氫氯噻嗪，美托拉宗，1-2小時(shí)起效，持續(xù)小時(shí)起效，持續(xù)6-12小時(shí)小時(shí)腦利鈉肽腦利鈉肽(BNP)腺苷受體拮抗劑腺苷受體拮抗劑41利尿劑利尿劑用法：用法：持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用

25、比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行?，并產(chǎn)生較少的副作用增加利尿劑劑量更有效，并產(chǎn)生較少的副作用 bb類建議，類建議，C C 級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)42利尿劑利尿劑液體潴留的嚴(yán)重性利尿劑 劑量（mg）解釋少量呋噻咪，或20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜注布美他尼，或0.5-1.0靜注劑量根據(jù)臨床反應(yīng)拖拉噻咪10-20監(jiān)測(cè)K+、Na+、肌酐和血壓重度呋噻咪，或40-100靜注呋噻咪靜點(diǎn)5-40mg/h

26、優(yōu)于單次大劑量布美他尼，或1-4口服或靜注拖拉噻咪 20-100口服43引起利尿劑抵抗的原因引起利尿劑抵抗的原因血管內(nèi)容量減少血管內(nèi)容量減少 神經(jīng)激素作用神經(jīng)激素作用 容量減少后容量減少后Na+Na+吸收反彈吸收反彈 遠(yuǎn)端腎單位肥大遠(yuǎn)端腎單位肥大 腎小管分泌減少（腎衰，腎小管分泌減少（腎衰，NSAIDsNSAIDs） 腎灌注減少（低心輸出量）腎灌注減少（低心輸出量） 口服利尿劑腸道吸收減少口服利尿劑腸道吸收減少 與藥物或飲食無關(guān)（高鈉吸收）與藥物或飲食無關(guān)（高鈉吸收）44利尿劑抵抗治療利尿劑抵抗治療限制限制Na+/Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查水吸收及遵從電解質(zhì)檢查 低血容量時(shí)補(bǔ)充血容量低血容

27、量時(shí)補(bǔ)充血容量 增加利尿劑劑量和增加利尿劑劑量和/ /或頻繁給予利尿劑或頻繁給予利尿劑 靜脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比靜脈大劑量給藥更有效）靜脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比靜脈大劑量給藥更有效） 聯(lián)合利尿劑治療聯(lián)合利尿劑治療 l呋噻咪呋噻咪+HCTZ +HCTZ l呋噻咪呋噻咪+ +螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 lMetalozone+Metalozone+呋噻咪（此聯(lián)合在腎衰時(shí)同樣有效）呋噻咪（此聯(lián)合在腎衰時(shí)同樣有效） 利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用 減少減少ACE ACE 抑制劑的劑量或應(yīng)用極低劑量的抑制劑的劑量或應(yīng)用極低劑量的ACE A

28、CE 抑制劑抑制劑 若上述治療措施無效考慮超濾過或透析若上述治療措施無效考慮超濾過或透析45正性肌力藥正性肌力藥有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥la a 類建議，類建議，C C 級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)荷，故有潛在的危害性正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)荷，故有潛在的危害性46正性肌力藥正性肌力藥洋地黃類洋地黃類機(jī)制：抑制機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶，從而

29、增加酶，從而增加Ca2+-Na+交換，減低交換，減低受體活性。常用西地蘭。受體活性。常用西地蘭。用法：用法：0.20.21.2mg/24h1.2mg/24h。禁忌癥：竇緩，禁忌癥：竇緩， AVB AVB，頸動(dòng)脈竇綜合征，預(yù)激綜合征，肥厚梗阻型心肌病，低，頸動(dòng)脈竇綜合征，預(yù)激綜合征，肥厚梗阻型心肌病，低血鉀及高鈣血癥。血鉀及高鈣血癥。47正性肌力藥正性肌力藥多巴胺多巴胺低濃度低濃度2 2g/kg/ming/kg/min，作用于外周血管上的多巴胺受體，直接和間接地降低外周阻，作用于外周血管上的多巴胺受體，直接和間接地降低外周阻力（心、腦、腎、冠脈）力（心、腦、腎、冠脈）中等濃度中等濃度 2 2g/

30、kg/ming/kg/min，激活，激活腎上腺素能受體，可增加心肌收縮力腎上腺素能受體，可增加心肌收縮力高濃度高濃度 5 5g/kg/ming/kg/min，作用于，作用于腎上腺素能受體，使外周血管阻力增加，對(duì)于心衰腎上腺素能受體，使外周血管阻力增加，對(duì)于心衰患者有害，低血壓者可用患者有害，低血壓者可用48正性肌力藥多巴酚丁胺多巴酚丁胺 興奮興奮1 1、2 2受體，產(chǎn)生劑量依賴性的正性肌力作用和變時(shí)作用，反射性地降低受體，產(chǎn)生劑量依賴性的正性肌力作用和變時(shí)作用，反射性地降低交感神經(jīng)緊張性，從而降低血管阻力。小劑量可緩和地使血管擴(kuò)張，大劑量可交感神經(jīng)緊張性，從而降低血管阻力。小劑量可緩和地使血管擴(kuò)張，大劑量可使血管收縮，但有個(gè)體差異。使血管收縮，但有個(gè)體差異。用法：用法： 開始劑量：開始劑量：2 23 g/kg