急性心肌梗塞急診pci治療新進展ppt課件

1、急性心肌梗塞急診急性心肌梗塞急診PCI治療新進展治療新進展1;.2【急性心肌梗塞(AMI)】n急性心肌梗塞：指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死急性心肌梗塞：指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死n臨床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及臨床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。輕者無明顯異常心電圖的改變。輕者無明顯異常n歐美多見，我國較少。北京、天津及華北地區(qū)較華南，華東稍多歐美多見，我國較少。北京、天津及華北地區(qū)較華南，華東稍多 3【發(fā)病機理】 冠狀動脈粥樣硬化造成管腔

2、狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時，下列原因加冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時，下列原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞n冠狀動脈完全閉塞冠狀動脈完全閉塞n心排血量驟降心排血量驟降n心肌需氧需血量猛增心肌需氧需血量猛增4STEMI急診急診PCI的現(xiàn)狀的現(xiàn)狀 n1983年年Hartzler首次對首次對STEMI實施急診實施急診PTCA取得良好效果取得良好效果2009年AHA/ACCST段抬高心肌梗死（STEMI）指南 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）指南 2009年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2009） 2010年中

3、國醫(yī)師協(xié)會心血管分會急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識5急性STEMI急診PCI的現(xiàn)狀 6胸痛中心胸痛中心(CPC)綠色通道綠色通道就診就診確診確診就診就診處理處理(door to needle)就診就診球囊球囊(door to balloon)7理想的治療方法應(yīng)該滿足以上4個方面的要求時間依賴的時間依賴的“開通血管開通血管” 假說假說8心肌梗死急性期的介入性治療n冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù)冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù)n冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)n急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)n急診急診PTCA+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS) 92009年急性

4、年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南直接直接PCI 類推薦：類推薦：n如果即刻可行，且能及時進行如果即刻可行，且能及時進行(就診就診-球囊擴張時間球囊擴張時間90 min)，對癥狀發(fā)病，對癥狀發(fā)病12 h內(nèi)的內(nèi)的STEMI或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCI。急診。急診PCI應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生由有經(jīng)驗的醫(yī)生(每年至少獨立完成每年至少獨立完成50例例PCI)，并在具備條件的導(dǎo)管室，并在具備條件的導(dǎo)管室(每年至少完成每年至少完成100例例PCI)進行進行(證據(jù)水平證據(jù)水平A)n年齡年齡7

5、5歲，在發(fā)病歲，在發(fā)病36 h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18 h內(nèi)完內(nèi)完成者，應(yīng)行直接成者，應(yīng)行直接PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌證和，除非因為患者拒絕、有禁忌證和(或或)不適合行有創(chuàng)治療不適合行有創(chuàng)治療(證據(jù)水平證據(jù)水平A)n癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作12 h、無癥狀、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接、無癥狀、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療治療(證據(jù)水平證據(jù)水平C)12 13新近出現(xiàn)的新近出現(xiàn)的 PCIPCI技術(shù)技術(shù)n易化易化PCI q溶栓易化溶栓易化PCI qGPb/a受體抑制劑易化受體抑制劑易化PCI q溶栓聯(lián)合溶

6、栓聯(lián)合GPb/a受體抑制劑易化受體抑制劑易化PCIn轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運PCI nPCI中遠端保護裝置中遠端保護裝置 應(yīng)用應(yīng)用n急診急診PCI聯(lián)合自體骨髓細胞移植聯(lián)合自體骨髓細胞移植 14 迅速、簡便迅速、簡便再通率再通率5085殘余狹窄明顯殘余狹窄明顯再堵塞率再堵塞率1525顱內(nèi)出血發(fā)生率顱內(nèi)出血發(fā)生率12部分病人不宜溶栓部分病人不宜溶栓 出血史出血史 過敏過敏 開通率開通率95以上以上無出血并發(fā)癥無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7）需要技術(shù)、人員、設(shè)備需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時間延遲開通時間延遲 直接直接PTCA 110分鐘分鐘 轉(zhuǎn)院病人轉(zhuǎn)院病人 221分鐘分鐘靜脈

7、溶栓與介入治療的比較靜脈溶栓與介入治療的比較15 發(fā)揮兩種方法的優(yōu)勢發(fā)揮兩種方法的優(yōu)勢 克服兩種方法的局限性克服兩種方法的局限性 希望聯(lián)合藥物和機械再灌注以達到更大的獲益希望聯(lián)合藥物和機械再灌注以達到更大的獲益易化PCI16聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用n抗血小板抗血小板n抗栓抗栓n和或減量溶栓治療和或減量溶栓治療 可充分利用藥物治療的普遍和迅速，同時利用可充分利用藥物治療的普遍和迅速，同時利用PCI進一步改善再灌注血流，防止血管進一步改善再灌注血流，防止血管再閉塞再閉塞 易化PCI策略17溶栓易化溶栓易化PCIPCInPACT試驗比較了直接試驗比較了直接PTCA和半量阿替普酶和半量阿替普酶 聯(lián)合聯(lián)合PTC

8、A的效果的效果 50mg rt PA+即刻即刻PCI 與直接與直接PCI 的的IRA 開通率相仿開通率相仿,但前者更有利于左室功能的恢復(fù)，但前者更有利于左室功能的恢復(fù)，提示及早進行溶栓治療可以使提示及早進行溶栓治療可以使IRA 開通時間提前開通時間提前,更有利于心肌的保護和限制梗死面積更有利于心肌的保護和限制梗死面積18有利于治療組有利于治療組有利于對照組有利于對照組Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32.0.010.020.050.10.20.512510205010015,651合計20642002ESPRIT1072002T

9、amburino892002Petronio10462002CADILLAC-PCI10362002CADILLAC-支架3002001ADMIRAL4012000ISAR227921999EPILOG2251999ERASER16031999EPISTENT4831998RAPPORT21411998RESTORE12651997CAPTURE20991997EPIC患者數(shù)時間試驗GP b/a受體抑制劑易化PCI19溶栓聯(lián)合溶栓聯(lián)合GP b/aGP b/a受體抑制劑易化受體抑制劑易化PCIPCInGP b/ a受體抑制劑改善受體抑制劑改善AMI臨床后果的早期試驗，促使人們考慮聯(lián)合溶栓和臨床后

10、果的早期試驗，促使人們考慮聯(lián)合溶栓和GP b/a受體抑制劑受體抑制劑nTIMI-14、GUSTO-V、SPEED、INTRO-AMI等試驗分別聯(lián)合阿替普酶、瑞替普酶或鏈等試驗分別聯(lián)合阿替普酶、瑞替普酶或鏈激酶聯(lián)合阿昔單抗或依替巴肽。這些試驗結(jié)果顯示聯(lián)合用藥可獲得更多的激酶聯(lián)合阿昔單抗或依替巴肽。這些試驗結(jié)果顯示聯(lián)合用藥可獲得更多的TIMI 3級血級血流和更少的聯(lián)合終點事件流和更少的聯(lián)合終點事件20對在無對在無PCIPCI條件的醫(yī)院就診的患者，轉(zhuǎn)院行條件的醫(yī)院就診的患者，轉(zhuǎn)院行PCIPCI是否可行？是否可行？轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運PCIPCI21多項比較溶栓和轉(zhuǎn)院多項比較溶栓和轉(zhuǎn)院PCIPCI的試驗的試驗LI

11、MI、PRAGUE I&II、Air PAMI、DANAMI-II trials22轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運PCIPCIn一定范圍內(nèi)仍優(yōu)于溶栓一定范圍內(nèi)仍優(yōu)于溶栓n匯總分析顯示，與溶栓治療相比，急診匯總分析顯示，與溶栓治療相比，急診PCI可使患者早期獲益，改善臨床預(yù)后可使患者早期獲益，改善臨床預(yù)后nNRMI研究顯示研究顯示:急診急診PCI數(shù)量多、進入急診室至球囊擴張時間數(shù)量多、進入急診室至球囊擴張時間 50%50%并為心絞痛罪犯血管的患者，隨機分為并為心絞痛罪犯血管的患者，隨機分為PCIPCI術(shù)中使用術(shù)中使用 Guardwire Plus Guardwire Plus 的遠端球囊阻塞的遠端球囊阻塞/

12、/血栓抽吸裝置組（血栓抽吸裝置組（N=406 N=406 ）和傳統(tǒng)）和傳統(tǒng)0.014 0.014 inchinch導(dǎo)絲組導(dǎo)絲組 （N=395 N=395 ） n主要終點：主要終點：3030天內(nèi)死亡、心肌梗死、急診搭橋或靶病變再血管成形術(shù)的聯(lián)合終點天內(nèi)死亡、心肌梗死、急診搭橋或靶病變再血管成形術(shù)的聯(lián)合終點27SAFERSAFER試驗試驗28 急診PCI聯(lián)合自體骨髓細胞移植n盡快開通梗死相關(guān)血管是挽救盡快開通梗死相關(guān)血管是挽救AMI患者的生命患者的生命,進一步改善心功能，改善遠期預(yù)后的至進一步改善心功能，改善遠期預(yù)后的至關(guān)重要措施關(guān)重要措施n但在再灌注之前已有相當(dāng)數(shù)量的存活心肌壞死。這一過程啟動左

13、心室重塑，自我進展，但在再灌注之前已有相當(dāng)數(shù)量的存活心肌壞死。這一過程啟動左心室重塑，自我進展，最終導(dǎo)致心腔擴大，心力衰竭最終導(dǎo)致心腔擴大，心力衰竭n骨髓間充質(zhì)細胞是具有多分化方向能力的干細胞，進行自體移植無排異及來源的限制骨髓間充質(zhì)細胞是具有多分化方向能力的干細胞，進行自體移植無排異及來源的限制n動物實驗提示將骨髓細胞動物實驗提示將骨髓細胞(BMC)或骨髓來源的干細胞和前體細胞植入心肌梗死后的心或骨髓來源的干細胞和前體細胞植入心肌梗死后的心臟可改善心功能臟可改善心功能29nStrauer等的研究發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)動脈內(nèi)植入自體骨髓單核細胞可顯著縮小梗死區(qū)等的研究發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)動脈內(nèi)植入自體骨髓單核細

14、胞可顯著縮小梗死區(qū)(由由30% 13%降為降為12% 7% ，P=0005)，且顯著小于接受標(biāo)準(zhǔn)治療的急性心肌梗死患者，且顯著小于接受標(biāo)準(zhǔn)治療的急性心肌梗死患者(P=004)，每搏輸出量、左室收縮末期容積、收縮能力、梗死區(qū)心肌灌注都得到顯著，每搏輸出量、左室收縮末期容積、收縮能力、梗死區(qū)心肌灌注都得到顯著改善改善30nWollert設(shè)計了首個隨機對照臨床試驗，評價設(shè)計了首個隨機對照臨床試驗，評價MI后冠狀動脈內(nèi)自體骨髓細胞后冠狀動脈內(nèi)自體骨髓細胞(BMC)移植移植的效果。共入選的效果。共入選60例急性例急性STEMI患者，均成功進行了梗死相關(guān)動脈患者，均成功進行了梗死相關(guān)動脈PCI。隨機分為對

15、。隨機分為對照組照組(30例例)和和BMC移植組移植組(30例例)。結(jié)果顯示，對照組患者在。結(jié)果顯示，對照組患者在6個月時個月時MRI測量的左室功測量的左室功能能(LVEF)沒有改善沒有改善(51.3% VS 52% ，P=NS)，BMC移植組患者的移植組患者的LVEF則有則有6.7% 的增的增加加(50% VS 57%，P=0.0026)31無復(fù)流（no-reflow）防治n無復(fù)流是指急診無復(fù)流是指急診PCI術(shù)后機械性阻塞已經(jīng)消除，冠狀動脈造影顯示血管腔達到再通，無術(shù)后機械性阻塞已經(jīng)消除，冠狀動脈造影顯示血管腔達到再通，無顯著殘余狹窄或夾層，仍然存在前向血流障礙顯著殘余狹窄或夾層，仍然存在前

16、向血流障礙(TIMI血流血流2級級)。約有。約有1030的的STEMI患者在急診患者在急診PCI術(shù)中發(fā)生慢復(fù)流（術(shù)中發(fā)生慢復(fù)流（slow-reflow）或無復(fù)流現(xiàn)象）或無復(fù)流現(xiàn)象n其機制可能與血栓或斑塊碎片造成的微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管其機制可能與血栓或斑塊碎片造成的微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損、內(nèi)皮功能障礙、炎癥及心肌水腫等有關(guān)破損、內(nèi)皮功能障礙、炎癥及心肌水腫等有關(guān)n無復(fù)流可延長缺血時間，導(dǎo)致嚴重心律失常和嚴重血液動力學(xué)障礙，從而明顯增加臨無復(fù)流可延長缺血時間，導(dǎo)致嚴重心律失常和嚴重血液動力學(xué)障礙，從而明顯增加臨床并發(fā)癥床并發(fā)癥32無復(fù)流（no-refl

17、ow）防治 預(yù)防比治療更為重要預(yù)防措施n藥物藥物n遠端保護遠端保護/ /血栓抽吸裝置（主要用于橋血管血栓抽吸裝置（主要用于橋血管PCIPCI和和AMIAMI直接直接PCIPCI）n直接支架植入直接支架植入n準(zhǔn)分子激光消栓準(zhǔn)分子激光消栓33藥物預(yù)防PCIPCI術(shù)前或術(shù)中冠狀動脈內(nèi)或外周靜脈給藥術(shù)前或術(shù)中冠狀動脈內(nèi)或外周靜脈給藥 硝酸甘油硝酸甘油 腺苷腺苷 尼可地爾尼可地爾(KATP(KATP通道開放劑通道開放劑) ) 維拉帕米維拉帕米 地爾硫卓地爾硫卓 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑（GP IIb/IIIa receptor antagonist）等等均可減少無

18、復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生均可減少無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生34A：LAD閉塞，閉塞，B：球囊擴張后：球囊擴張后TIMI2級血流，級血流，C：支架植入后無血流，：支架植入后無血流，D：沿導(dǎo)絲送入灌注導(dǎo)管至支架遠端，注入維拉帕米：沿導(dǎo)絲送入灌注導(dǎo)管至支架遠端，注入維拉帕米1mg，E：保留灌：保留灌注導(dǎo)管造影注導(dǎo)管造影TIMI3級，級，F(xiàn)：15MIN后造影后造影Cathet Cardiovasc Intervent 002;57:444451.35慢復(fù)流或無復(fù)流現(xiàn)象的治療：如鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉冠狀動脈內(nèi)注射，可部分如鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉冠狀動脈內(nèi)注射，可部分逆轉(zhuǎn)無復(fù)流。鈣拮抗劑常用維拉

19、帕米逆轉(zhuǎn)無復(fù)流。鈣拮抗劑常用維拉帕米0.5-1.O mg冠狀動脈內(nèi)注射冠狀動脈內(nèi)注射(b，C)。硝酸酯類。硝酸酯類作為一氧化氮的供體，主要擴張內(nèi)徑大于作為一氧化氮的供體，主要擴張內(nèi)徑大于300um的微血管，在無復(fù)流時冠狀動脈內(nèi)注的微血管，在無復(fù)流時冠狀動脈內(nèi)注入硝酸酯類藥物對微血管作用很小，但可預(yù)防、治療無復(fù)流伴隨的冠狀動脈痙攣入硝酸酯類藥物對微血管作用很小，但可預(yù)防、治療無復(fù)流伴隨的冠狀動脈痙攣是一種嘌呤核苷，具有廣泛心血管效應(yīng)。通過導(dǎo)管內(nèi)彈丸注射腺苷是一種嘌呤核苷，具有廣泛心血管效應(yīng)。通過導(dǎo)管內(nèi)彈丸注射腺苷(30-60ug)可使部分患者血流恢復(fù)至可使部分患者血流恢復(fù)至TIMI 3級級(b，

20、C)在嚴重?zé)o復(fù)流患者可穩(wěn)定血液動力學(xué)在嚴重?zé)o復(fù)流患者可穩(wěn)定血液動力學(xué)36左主干病變左主干病變(1eft main coronary artery(1eft main coronary artery，LMCA)LMCA)防治防治n左主干病變是指冠狀動脈造影左主干狹窄程度左主干病變是指冠狀動脈造影左主干狹窄程度50%的病變的病變n在冠脈造影異常的患者中，左主干病變約占在冠脈造影異常的患者中，左主干病變約占3537左主干病變左主干病變(1eft main coronary artery，LMCA)防治防治n分為和指曾經(jīng)行冠狀動脈搭橋術(shù)，目前冠狀動脈一支或多支血管主干的血指曾經(jīng)行冠狀動脈搭橋術(shù)，目前冠

21、狀動脈一支或多支血管主干的血管橋通暢；或管橋通暢；或LMCA病變自身存在右冠向左冠的良好側(cè)支循環(huán)病變自身存在右冠向左冠的良好側(cè)支循環(huán)指不存在移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)指不存在移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)38n隨著藥物洗脫支架廣泛應(yīng)用于介入治療，隨著藥物洗脫支架廣泛應(yīng)用于介入治療，LMCA病變已不是病變已不是CABG的的“絕對領(lǐng)地絕對領(lǐng)地”nPark等研究表明，經(jīng)嚴格選擇等研究表明，經(jīng)嚴格選擇(LVEF40)的的ULMCA病變患者支架術(shù)是安全和可行的，病變患者支架術(shù)是安全和可行的，他們對他們對42例患者例患者100支架置入成功，無亞急性血栓并發(fā)癥，再狹窄發(fā)生率支架置入成功，無亞急性血栓并發(fā)癥，再狹

22、窄發(fā)生率22n從從2002年到年到2004年歐美國家年歐美國家LMCA病變患者接受病變患者接受PCI治療的比例明顯升高，其中美國治療的比例明顯升高，其中美國從從17上升到上升到21，DES的使用率高達的使用率高達74.539n然而，盡管介入治療使一部分非保護性然而，盡管介入治療使一部分非保護性LMCA病變患者病變患者1年內(nèi)主要心血管不良事件發(fā)生年內(nèi)主要心血管不良事件發(fā)生率顯著降低。但對于左室功能不全率顯著降低。但對于左室功能不全(左室射血分數(shù)左室射血分數(shù)40)，LMCA較短較短(8 mm)，嚴重，嚴重鈣化，鈣化，LMCA遠端分叉病變伴左室功能不全的患者遠期療效仍不能令人滿意遠端分叉病變伴左室功能不全的患者遠期療效仍不能令人滿意n2009 年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南將經(jīng)選擇的無保護左主干病變列為年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南將經(jīng)選擇的無保護左主干病變列為b 類適應(yīng)