神經(jīng)外科診療指南

1、-作者xxxx-日期xxxx神經(jīng)外科診療指南【精品文檔】神經(jīng)外科常見疾病診療規(guī)范一 頭皮裂傷頭皮裂傷是指由鋭器或鈍器傷所致。由于帽狀腱膜具有纖維小梁結(jié)構(gòu)的解剖特點，頭皮血管破裂后血管不易自行收縮而出血較多，可引起出血性休克?！驹\ 斷】（一）臨床表現(xiàn)1、活動性出血：接診后常能見到頭皮創(chuàng)口有活動性出血。2、休克：在創(chuàng)口較大，就診時間較長的病人可出現(xiàn)出血性休克。3、須檢查傷口深度、污染程度、有無異物、有無顱底骨折或碎骨片，如果發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏或腦組織外溢，須按開放性顱腦損傷處理。（二）輔助檢查 檢查應(yīng)在急診止血處置后進行。1、實驗室檢查：（1）血常規(guī)化驗：了解機體對創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況，有無繼發(fā)感染。（2）

2、血紅蛋白和血細胞比容持續(xù)下降標明出血程度嚴重。2、影像學檢查：（1）頭顱X線平片，包括正位、側(cè)位和傷口部位切線位平片。（2）必要時可考慮頭顱CT，以除外顱內(nèi)異常?！局?療】 頭皮血供豐富，其清創(chuàng)縫合的時限允許放寬至24小時。采用一期全層縫合，其后注射破傷風抗毒素，并根據(jù)創(chuàng)傷情況應(yīng)用抗生素、補液、輸血等。二、頭皮血腫頭皮血腫多因頭部鈍器傷所致，根據(jù)頭皮血腫的具體部位可以分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫?！驹\ 斷】（一）臨床表現(xiàn)1.局部包塊 皮下血腫一般體積較小，有時因血腫周圍組織膨隆，中央相對凹陷，易誤認為凹陷性骨折。帽狀腱膜下血腫，因帽狀腱膜組織疏松可漫及范圍廣。骨膜下血腫特點是局限于

3、某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界。2.休克或貧血 帽狀腱膜下血腫可漫及全頭部小兒及體弱者可導(dǎo)致休克或貧血。（二）輔助檢查（1）血常規(guī)檢查：了解機體對創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況，有無繼發(fā)感染。（2）血紅蛋白下降表明出血嚴重。（1）頭顱X線片：包括正側(cè)位和血腫部位切線片。（2）必要時可考慮行顱腦CT，以除外顱內(nèi)異常?！局?療】（一） 非手術(shù)治療 較小的頭皮血腫在1-2周內(nèi)左右可自行吸收，巨大的血腫可能需要4-6周吸收，采用局部適當加壓包扎，有利于防止血腫繼續(xù)擴大。為避免感染，一般不穿刺抽吸。（二） 手術(shù)治療 小兒的巨大頭皮血腫出現(xiàn)明顯波動時，為促進愈合，在嚴密消毒下可穿刺抽吸，其后加壓包扎。包扎的松緊要適當，過松起

4、不到加壓作用，過緊可能導(dǎo)致包扎以下疏松組織回流障礙，出現(xiàn)眶內(nèi)和耳后積血。三、顱蓋骨線狀骨折【診 斷】（1） 臨床表現(xiàn)1、 病史 有明確的頭部受傷史。2、 頭皮血腫 著力部位可見頭皮挫傷或頭皮血腫。（2） 輔助檢查1、 實驗室檢查(1)血常規(guī)化驗：了解機體對創(chuàng)傷的反應(yīng)狀況，有無繼發(fā)感染。(2)血紅蛋白下降表明出血嚴重。2、 影像學檢查(1)頭顱X線平片，包括正位、側(cè)位平片。(2)必要時可考慮行頭顱CT，以除外顱內(nèi)異常并經(jīng)CT骨窗像可明確骨折部位?！局?療】單純性顱蓋骨線裝骨折本身無須特殊處理，但應(yīng)警惕是否合并腦損傷；骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇所在部位時，要警惕硬腦膜外血腫發(fā)生的可能。需嚴密觀

5、察或CT復(fù)查。開放性骨折可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，應(yīng)預(yù)防感染和癲癇。四、凹陷性骨折凹陷性骨折見于顱蓋骨骨折，好發(fā)于額骨及頂骨，呈全層內(nèi)陷。成人凹陷性骨折多為凹陷及粉碎性骨折，嬰幼兒可呈乒乓球凹陷樣骨折?！驹\ 斷】（一）臨床表現(xiàn)1.頭皮血腫 在受力點有頭皮血腫或挫傷。2局部下陷 急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷。3神經(jīng)功能障礙 當骨折片下陷較深時，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織而出現(xiàn)偏癱、失語和（或）局灶性癲癇。（二）輔助檢査1.實驗室檢査 同"頭皮血腫"。2.影像學檢查（1）X線平片；骨折部位切線位，可顯示出骨折片陷人顱內(nèi)深度。（2）掃描：CT掃描不僅可了解骨折情況，且可l了解有無合并腦損

6、傷?！局?療】(一）非手術(shù)治療對位于非功能區(qū)凹陷不足1cm的小面積骨折，無臨床癥狀者無須手術(shù)治療。(二）手術(shù)治療適應(yīng)證1.合并腦損傷或大面積骨折片陷人顱腔導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位、有腦疝可能者，應(yīng)行急診開顱去骨片減壓術(shù)。2.因骨折片壓迫腦重要部位，引起神經(jīng)功能障礙如偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。3開放粉碎凹陷性骨折，須行手術(shù)清創(chuàng)、去除全部骨片，修補硬腦膜，以免引起感染。4.在非功能區(qū)，下陷大于1cm者，視為相對適應(yīng)證，可考慮擇期手術(shù)。5位于大靜脈或靜脈瘻處的凹陷性骨折，即使下陷較深，如無明顯臨床癥狀，可經(jīng)觀察，待充分準備后擇期手術(shù)。五、顱底骨折顱底部線形骨折，多為顱蓋骨折延伸

7、，也可由近顱底平面的間接暴力引起。根據(jù)發(fā)生的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。由于硬腦膜與顱前窩、顱中窩粘連緊密，故不易形成硬膜外血腫。又由于顱底接近氣竇、腦底大血管各腦神經(jīng)，因此顱底骨折易出現(xiàn)腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷和頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺等并發(fā)癥。顱后窩骨折可伴有原發(fā)性腦干損傷。顱底水平的外力，頭部擠壓變形，和頭部垂直打擊、垂直墜落均可造成顱底骨折。臨床主要靠腦脊液耳、鼻漏來診斷。顱底骨折可僅限于某一顱窩，亦可橫行穿過兩側(cè)顱底或縱行貫穿前、中、后顱窩，骨折線常與鼻旁竇、巖骨或乳突氣房相通，而形成隱性開放性骨折，引起顱內(nèi)繼發(fā)感染是最嚴重的問題?！驹\ 斷】一.臨床表現(xiàn)。（1）顱前窩骨折累及眶頂和篩

8、骨，可伴有鼻出血、眶周廣泛淤血 （“熊貓眼”征）以及結(jié)膜下淤血。如硬腦血液及腦脊液自鼻腔、口腔流出，可出現(xiàn)腦脊液鼻漏，；可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。（2）顱中窩骨折（Fracture of middle fossa）：可出現(xiàn)腦脊液鼻漏，腦脊液耳漏，常合并第7、8對腦神經(jīng)損傷，如骨折通過蝶骨和顳骨內(nèi)側(cè)面，可能傷及垂體第2、3、4、5、6腦神經(jīng)。傷及頸內(nèi)動脈海綿竇段，可出現(xiàn)頸內(nèi)動脈海綿竇漏而出現(xiàn)搏動性突眼，及顱內(nèi)雜音，也可出現(xiàn)致命性鼻出血或耳出血。 （3）顱后窩骨折(Fracture of posterior fossa)： 乳突

9、和枕下可見皮下淤血（Battle征）。有時在咽后壁發(fā)現(xiàn)黏膜下淤血?？捎猩嘌?、迷走、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷表現(xiàn)，可出現(xiàn)咽后壁血腫，常出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽困難等。二、輔助檢查1. 實驗室檢查，可收集鼻部及耳道流出液行葡萄糖定量測定。2. 影像學檢查1. X片檢查:：頦頂位或湯氏位或柯氏位。2. 頭顱CT 掃描或CT顱底薄層掃描三維重建確診?；蜻M行腰穿注入美蘭試驗?！局?療】一、 非手術(shù)治療1單純性顱底骨折多數(shù)無需特殊治療，著重處理合并的腦損傷、腦脊液耳、鼻漏、氣腦和癲癇；神經(jīng)營養(yǎng)治療；順預(yù)防顱內(nèi)感染，耳鼻孔均不可填塞和沖洗，可于鼻孔內(nèi)滴人抗生素溶液。保持耳道清潔。囑傷員不要用力咳嗽，打噴嚏和擤鼻涕。一

10、般不作腰椎穿刺。取頭高位，保持頭偏向不漏一側(cè)數(shù)天，多數(shù)可在2周內(nèi)自愈。超過1個月未停止漏液者，可考慮手術(shù)。二、 手術(shù)治療合并癥1. 超過1個月未停止漏液者，可考慮手術(shù)，在抗感染前提下，開顱手術(shù)修補硬腦膜，以封閉漏口。2.對傷后出現(xiàn)視力減退、疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，如果可能應(yīng)在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管減壓術(shù)。六、腦震蕩【概 述】 腦震蕩是腦損傷中最輕的一種，其特點是頭部外傷后短暫意識障礙，清醒后或有近事遺忘，無神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失表現(xiàn)。過去認為“僅屬一過性腦功能障礙而無確定的器質(zhì)性損害"。近代認為是腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)功能受損導(dǎo)致意識障礙，并伴有亞細胞結(jié)構(gòu)和分子水平的改變?！九R床表現(xiàn)

11、】1、輕度意識障礙：腦震蕩在傷后立即發(fā)生意識障礙，否則不能診斷。意識障礙短暫，往往是一過性的，亦可見一時的神志恍惚。重者持續(xù)幾十分鐘，但不超過半小時。意識清醒后恢復(fù)正常，部分病人表現(xiàn)不同程度的遲純，嗜睡數(shù)天恢復(fù)正常。2、逆行性健忘：這是腦震蕩最特殊的癥狀。不能記憶傷時或傷前的情況。3、自主神經(jīng)和腦干功能紊亂：皮膚蒼白、出冷汗、脈緩、微弱、惡心嘔吐、瞳孔縮小或散大、反射減退、四肢松弛等。4、頭痛頭暈：幾乎病人都有，但程度不同。頭痛因人漸輕。頭暈因體位變換而加重。5、精神癥狀：常有情緒不穩(wěn)，煩躁、癡呆、憂郁、恐懼等。少數(shù)人表現(xiàn)真正的精神病。有的有癔癥，注意力不集中、思維低下，重者尿失禁。6、CT多

12、無陽性發(fā)現(xiàn)【診斷要點】1、意識障礙大多不超過半小時。2、有逆行性遺忘，伴有頭痛、惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。3、傷后可有自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。4、無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。5、頭顱CT掃描和腰穿檢查均正常?！局委煼桨讣霸瓌t】1、對傷員以休息、觀察為主。2、對癥處理，必要時給予止痛和鎮(zhèn)靜劑以及改善腦供血的藥物。【處置】1、密切觀察意識、瞳孔及生命體征2448小時。2、諸多原因不能留觀，應(yīng)向家屬交代注意事項，如有異常迅速復(fù)診。3、臥床休息一周，勸說傷員不要過度緊張或有腦震蕩后遺癥的恐懼感，增強康復(fù)信心?！咀⒁馐马棥?、具有典型腦震蕩表現(xiàn)的傷員，仍有出現(xiàn)繼發(fā)性顱腦損傷的可能。2、注意腦震蕩與輕度腦挫裂傷有時較

13、難鑒別。3、觀察期間避免使用嗎啡類等影響較大的藥物。4、傷后出現(xiàn)的諸多癥狀應(yīng)注意心理疏導(dǎo)和解釋工作。七、硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫是指出血積聚于硬腦膜外腔與顱骨之間。出血來源與顱骨損傷關(guān)系密切，當顱骨骨折或顱骨在外力作用下瞬間變形，撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折端的板障出血。在血腫形成過程中，除原出血點外，由于血腫的體積效應(yīng)不斷使硬腦膜與顱骨分離，又可撕破另外一些小血管，使血腫體積不斷增大，最終出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦受壓的癥狀?！驹\ 斷】（一）臨床表現(xiàn)：1. 頭部外傷史：由于硬膜外血腫出血來源的特點，一般病史在傷后數(shù)小時至12日內(nèi)。2. 意識障礙：意識改變受原發(fā)性腦損傷及其后血腫形

14、成的繼發(fā)腦損傷的影響，常見有如下幾種類型： （1）原發(fā)性腦損傷較輕，如腦震蕩，有一過性意識障礙。而血腫形成得不是很快，因此在腦疝形成前可能有數(shù)小時的中間清醒期，形成受傷后立即昏迷-清醒-再昏迷過程。 （2）原發(fā)性腦損傷較重，加之血腫形成較為迅速，此時無中間清醒期，僅表現(xiàn)為意識障礙進行性加重。 （3）原發(fā)性腦損傷甚輕或原發(fā)性腦損傷很局限，不存在原發(fā)昏迷，當血腫增大、腦疝形成后出現(xiàn)昏迷。3. 頭皮血腫或挫傷：往往在血腫形成部位有受力點所造成的頭皮損傷。4. 瞳孔變化：在血腫形成后的早期，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之擴大，對光反射遲鈍或消失；同側(cè)眼瞼下垂。晚期對側(cè)瞳孔亦散大。5. 錐體束征：早期血腫對側(cè)

15、肌力弱，逐漸進行性加重。晚期出現(xiàn)雙側(cè)肢體的去大腦強直。6. 生命體征：表現(xiàn)為進行性血壓升高、脈搏緩慢以及體溫升高。7. 其他：昏迷前有頭痛、煩躁不安；嘔吐、遺尿和癲癇等。（二）輔助檢查：頭顱CT掃描：該項檢查可明確是否有血腫形成、血腫定位、計算出血腫量、中線結(jié)構(gòu)有無移位及有無腦挫裂傷等情況，骨窗像對骨折的認識更加明了。典型表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面有一雙凸鏡形密度增高影?！局?療】（一）非手術(shù)治療僅用于病情穩(wěn)定的小血腫，適應(yīng)證如下：1. 病人意識無進行性惡化。2. 無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征或原有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征無進行性加重。3. 無顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。4. 除顳區(qū)(20ml)外，大腦凸面血腫量30ml

16、，顱后窩血腫量10ml，無明顯占位效應(yīng)（中線結(jié)構(gòu)移位5mm）。治療方法基本同腦挫裂傷。但特別需要嚴密動態(tài)觀察病人的意識、瞳孔和生命體征變化，必要時行頭顱CT復(fù)查。若發(fā)現(xiàn)病情變化或血腫增大，應(yīng)立即行手術(shù)治療。（二）手術(shù)適應(yīng)證：1. 有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和局灶性體征的顱內(nèi)血腫。2. CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫。3. 幕上血腫量30ml、顳區(qū)血腫量20ml、幕下血腫量10ml。4. 病人意識障礙進行性加重或出現(xiàn)昏迷。八、慢性硬膜下血腫一、概述慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后三周以上出現(xiàn)癥狀者。目前對于血腫的出血來源和發(fā)病機理尚無統(tǒng)一的認識。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10，血腫常

17、發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達100-300毫升。二、診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)1病史多不明確，可有輕微外傷史；2慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3個月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無力和肢體抽搐等；3體征：精神智力癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等；局灶性癥狀：4由于血腫壓迫導(dǎo)致輕偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。（二）實驗室檢查1血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，血脂系列，凝血系列，乙肝五項，病毒四項。2心電圖，胸片檢查。3必要時行心臟彩超檢查。（三）影像檢查1頭顱CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側(cè)慢性硬腦膜下血腫

18、有中線移位，側(cè)腦室受壓；雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側(cè)側(cè)腦室受壓；必要時增強掃描。2頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。三、鑒別診斷1、慢性硬腦膜下積液：又稱硬腦膜下水瘤，多數(shù)與外傷有關(guān)，與慢性硬膜下血腫極為相似，甚至有診斷硬膜下水瘤就是引起慢性血腫的原因。鑒別主要靠CT或MRI，否則術(shù)前難以區(qū)別。 2、大腦半球占位病變：除血腫外其他尚有腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜下血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺雙側(cè)慢性硬膜下血腫損體征。確診亦需借助于CT、MRI或腦血管造影。 3、正常顱壓腦積水與腦萎縮：這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似，均有智能下降及/或精神障礙。不過上述兩種病變均無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，且影像學檢查都有腦室擴大、腦池加寬及腦實質(zhì)萎縮，為其特征。四、治療方案選擇根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科